ORIGINAL

9. Numele §i adresa aslgUratulul (sau a uflizatorului vehicululu))

1. CARTE INTERNATIONALADE ASIGURARE PENTRU 2.EMISA SUB AUTORITATEk
AUTO VEHICULE 2.ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: Name and address of the Policyholder (or User of the vehicle)
1 INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD BIROULUI ASIGURATORILOR DE
1. CARTE INTERNAIIONALE DASSURANCE AUTOVEI4ICULE DIN ROMANIA
AUTOMOBILE (BAAR.) MACHEDON LARISA STEFANA
3. VALABILITATE -VALID 4. Codul jirii I Codul asigurdtenIui 1 Nuorbrul 1
DC LA - FROM PAHA LA - TO Country code! Insurer's code! Number
ZnmVo Lara?1orA MYem ZoreDay LrAMriI1 Paotfynor Loc, Tulcea; Jud. Tulcea; Str. RAHOVEI; Nr. 41;
=05 1 2022 11 05 1 2023 R0119/A19/PD
10. AceastS carte verde a fost eliberata de:
This Card has been issued by
11. SemnStura
aslguratorulul / Signature of
022033774 Insurer

5. Hr. iomatdculare/inregisftare, (sau in tpsd)or. He 6. Categoria vehiculului/ 7. Marca cehisululuil Groupama Asigurãri S.A.
idenh6care/Registrahon No (or if none) Chassis or Engine No Category of Vehicle Make of vehicle Str. Mihai Eminescu nr. 45. sector 1.
TL19WTW A NISSAN 010513 BuuretI Romania
aAa
B. VALABILITATEA TERITORIBLA

AceastI carte cole ealabilbin tootle in care cisuta corespunziteare He real jos flu este barati (pentnr mat multe Alo Groupama: 0374110110: .
ntorma)ii, vi rugim Si accesati www.cobo.org ). Fax 00402131099671 t
www.groupama.ro . oftice©groupama.ro
In fiecme )ari vizitati, Biroul acelei tari garanteazi acoperirea pun asigurare pentnu prejudiciul cauzat pun utilizarea .
vetocututul mentionat mat sus, in contormitate cu legea din acea ;ari privind asigurarea obligatoeie.

Pecth'j ideatificarea Bireuluj relevant, vi njgim sit veniticati verso-uI cmli.

Informal) utile optional pentru piafa naionaIà sã indice informai suplimentare]

B BC CY CZ B OK E EST F FIN

SE H HR I IRL IS L LT LV M

PPL RO S SK SLO CH

SRB

()Ros.r -nn vau6:re-.itu peni n documentele de asigurare elrberale pentru Republicile Azerbaidjan. Cipre or Serbia 'Codut categonilon He vehicule:
eute - taiv n v- a aucaaAzit a n:aew sru:e care este sub centrelul guuemeto respective. Penlru mar unulle inforunati, AAutoterism CAutocarnioe oau Tractor E itutnbuz GAItele
cmroois i. x-ro ,, ,-tha. :x, B MotocicletiHatoped D &ciclehI cu motor F Remoecit

CONTRACT DE ASIGURARE DE RASPUNDERE CMLA AUTO RCA Seria RO/l 9/Al 9/PD nr. 022033774
GROUFNAAAS(GURARI S.A. Tel.: 0374 110 110 RO. .4-0I2857/20 1;10 CUt. 6291812
Broker/Agent TRANSILVANLA BROKER DE ASIGURARE SA
SucrsaI&enba Centrul ServiCii Vanzari Broker) Cod RBK-374
Nume / Denumire MACHEDON LARISA STEFANA Fel, Tip, Marcä, Model VehiCul: Autoturii -i (<=9 locuri, =<3,5t), NISSAN,
Agurat/ Proprietar QASHQAI
C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 2920701360038 Nr, irimatricularellnregistrare: TL19WT\N
Nume / Denumire Nr. idenficare - Serie CIV/ SJNFCAJ1OU2354773
Astgurat/ Utthzator Nr. de inventar Al23232
C U.I /C.N.P. Uthizator: Capacitate cilindric/Putere: 1461/81
Adresa Asigurat/Uhlizator: Loc. Tulcea; Jud. Tulcea: Str. RAHOVEI; Nr. 41;; tel. Nr. locuri/masS totalS maximS 5/1930
Tel: 0722336178 autorizatS:
E-mail:

ConducStori auto deClarath

(N e, Prenume, C.N.P.)

Valabilitate Contract de la 12-05-2022 panS Ia 11-05-2023 Contract emis in data de 11-05-2022

Prima de asigurare 823.51 LEI, ClasS Bonus-Malus: B7
Tarifde decontare directS - LEI
Nr. rate 1 Valoare rate Ri: 823.51 Lei; Date scadente RI: 11-05-2022.
IncasatS cu CHIT TBK9570599 In data de 11-05-2022
Limita de despàgubire pentru vStSmSri corporale §i deoes: 6.070.000 euro
Limita de desoSaubire oentru oaaube materiale: 1.220.000 euro
Acoperiri §i servicii suplimentare:
I
Observaii: Canalul de comunicare agreat este urmStoru!: corespondenta adresS asigurat: Loc. Tulcea, Jud. Tulcea, St. RAHOVEI, Nr. 41,

CondIIIe contraCtuale sunt cele prevSzute prin dispoziile Leg)) nr. 132/2017 privind asigurarea obligatorie de rSspundere CivilS auto pentru prejudicii produse tertilor
prin accidente de vehicule §i tramvaie i cele ale IegisIaiei secundare emise de cSlre A.S.F. in aplicarea aCesteia. Acestea pot fi completate i cu alte prevederi Ce sunt
stabilite de comun acord de cStre asigurat §j asigurStor §j sunt prevSzute Intr-un act additional la prezentul contract.
Contractal RCA, inclusiv once act adionaI sau anexS la acesta, constituie tiBu executoriu pentru ratele scadente §i neachitate, In conformitate cu prevederile art. 5 aIm.
(3) din Legea nr. 132/2017 privind asiqurarea obliqatorie de rSspundere civilS auto pentru preludicii produse terIor prin accidente de vehicule si lramvaie.