Sindromul Acut Respirator Sever (SARS)

Introducere
ncepand de la sfaritul lunii februarie 2003, OMS a semnalat existena mai multor focare de pneumonie atipic de etiologie necunoscut,ce evoluau n zona de sud a Asiei China, Vietnam, Hong Kong Singapore. n 11 februarie, Ministrul sntii din China raportase la OMS, un focar de mbolnvire respiratorie ce evolua din noiembrie 2002 ?? n provincia Guandong din sudul rii i care nsumase 305 cazuri cu 5 decese. Boala era caracterizat ca un sindrom acut respirator cu un tablou clinic sever a crei caracteristic esenial era transmiterea facil la personalul medical de ngrijire i la contacii de familie ai bolnavilor. Anchetele epidemiologice au relevat c toate focarele aveau la origine ceteni chinezi provenind din aceast zon sau ceteni strini care calatoriser n regiune. Peste tot unde au fost asistai, pacienii suferind de noua maladie au determinat mbolnviri secundare n randul personalului medical (Hanoi, Hong Kong). Ulterior extinderea a devenit ngrijortoare, dezvoltandu-se focare sporadice n diferite ri dar mai ales n Canada (Toronto).

Ce este SARS ? SARS este o boal respiratorie acut,recent identificata in Asia,America de Nord si Europa,cu evolutie sever de multe ori i cu mortalitate ridicat. Care sunt semnele si simptomele bolii ? Perioada de incubaie este obinuit de 2-7 zile,totusi cazuri izolate au relevat perioade de incubaie mai mari de 10 zile (maxim ntre 1-11 zile,n medie 5 zile). Boala ncepe n mod obinuit cu febr (>38),deseori foarte nalt,asociat uneori cu frisoane sau alte simptome,cum ar fi cefalee,alterarea strii generale,i mialgii.Unii pacieni dezvolt simptome respiratorii medii.Lipsesc rash-ul i tulburrile neurologice i gastrointestinale.Totui diareea a fost prezent la caiva pacieni n perioada prodromal.

Dup 3-7 zile, ncepe faza respiratorie joas cu tuse seac, neproductiv, puternic, care se nsoete de dispnee i progreseaza catre hipoxemie.n 10-20% din cazuri,pacienii necesit intubaie i ventilaie mecanic.Mortalitatea este de aproximativ 3%.

Radiografia pulmonar poate fi normal pe perioada prodromului febril,totui,la o mare proporie a pacienilor,faza respiratorie se caracterizeaz radiologic prin apariia infiltratelor interstiiale focale progresand tot mai mult spre generalizare,opaciti ntinse. n ultimul stadiu al bolii radiografia evideniaz arii ntinse de fuziune a leziunilor (fig.1 A,B,C).

LABORATOR: La nceputul bolii numrul absolut al limfocitelor este deseori scazut, Numrtoarea total a elementelor sanguine a fost n general normal sau uor sczut. n varful bolii respiratorii,majoritatea pacienilor au avut leucopenie i trombocitopenie (50000-100000/mm3). La nceputul fazei respiratorii,au fost nregistrate nivele crescute ale creatinfosfokinazei(CPK) (pan la 3000 UI/L) i a transaminazelor(de pan la 2-6 ori limitele normale). Funcia renal a fost neafectat la majoritatea pacienilor.

A fost facut i o evaluarea a factorilor ce influeneaz polimorfismul manifestrilor clinice:-predispoziia genetic -varsta>55 ani -afeciuni asociate (coronariene,HTA,diabetul zaharat tipII) -fumatul -imunitatea scazut -coinfecia cu ali patogeni.

Care este tratamentul medical recomandat ? CDC recomand n mod curent ca pacienii cu SARS,s primeasc acelai tratament ca cei cu pneumonii comunitare atipice severe de cauz necunoscut. Cateva scheme terapeutice au fost folosite pentru pacienii cu SARS,dar nu exist suficient experien asupra evalurii beneficiilor terapeutice.Regimurile terapeutice includ antibioticele cu activitate asupra agenilor bacterieni prezumptivi ai pneumoniilor atipice. Terapia a inclus de asemenea ageni antivirali precum oseltamivirul sau ribavirina,sau chiar antiretrovirale-inhibitor de proteaza(Kaletra). Steroizii de asemenea au fost administrai pe cale oral i intravenoas n combinaie cu ribavirina i alte antimicrobiene. Nu se cunoate pan n acest moment un tratament foarte eficace.

Rspndirea SARS Principala cale de rspandire a SARS este contactul direct,transmiterea fcandu-se prin picaturile rspandite prin tuse sau stranut.Este posibil transmiterea aerogen,sau prin obiecte contaminate.
Informaiile au artat c pacienii sunt contagioi atata timp cat dureaz simptomele principale :febra i tusea.nc nu se cunosc date certe privitoare la cat timp nainte i dup ce apar aceste simptome,pacientul cu SARS este transmitor al bolii. Cazurile de la nceput au fost raportate printre pacienii care au avut contact direct apropiat cu persoane infectate care fac parte din familiile ce au pacieni cu SARS i personal medical care nu a utilizat procedurile de control a infeciei n timpul ngrijirii pacienilor cu SARS.

Cauza mbolnvirii Cercettorii de la CDC i de la alte laboratoare au detectat la pacienii cu SARS un coronavirus anterior necunoscut. S-a propus a fi botezat Urbani-SARS,n memoria dr.Carlo Urbani,expert OMS(46 ani),ce a lucrat la definirea SARS,(decedat 29 martie 2003). Dac coronavirusul rmane ipoteza principal a cauzei SARS,i alte virusuri sunt cercetate ca posibile cauze.Cateva laboratoare au raportat identificarea unui paramyxovirus-like (Germania i Hong Kong),familie ce include virusurile paragripale umane, virusul sinciial respirator, henipavirusurile, metapneumovirusurile. Ce sunt coronavirusurile? Coronavirusurile sunt un grup de virusuri care microscopic evideniaz un halou asemntor unei coroane (Fig.2).Ele reprezint o cauz comun de boli respiratorii uoare i medii la om,i sunt asociate mbolnvirilor respiratorii,gastrointestinale,hepatice i neurologice la animale.Ele pot supravieui n mediu o perioad de trei ore.

Ce teste de laborator pot fi utilizate n diagnostic? Diagnosticul etiologic se adreseaz evidenierii virusului n produsele patologice fie direct, prin izolarea SARS-CoV n culturile de celule, urmat de confirmarea prin PCR, fie indirect prin efectuarea PCR n diverse produse (exsudat nazofaringian, lavaj bronhoalveolar, eventual materii fecale) i prin metode serologice, evideniind seroconversia prin ELISA sau imunofluorescena. Deoarece SARS este o nou boal uman, anticorpii SARS-CoV nu pot fi gsii la populaia care nu a fost expus virusului. Desigur,este lesne de neles c diagnosticul etiologic este deocamdat apanajul laboratoarelor de cercetare,ultraspecializate ale OMS i CDC i a celor abilitate de acestea,n diverse centre ale globului,considerate laboratoare de referin.. Diagnosticul pozitiv de laborator are la baz interpretarea testelor pozitive pentru SARS,astfel: 1) izolarea virusului SARS-CoV din produsele patologice recoltate,urmat de confirmarea prin PCR; 2) PCR pozitiv n cel puin 2 produse patologice diferite(ex.aspirat nazofaringian i materii fecale),sau acelai produs patologic recoltat in 2 sau mai multe zile n timpul evoluiei bolii (ex.aspirat nazofaringian) sau 2 metode diferite sau repetarea PCR din produsul patologic original; 3) Seroconversia evideniat prin ELISA sau IFA cu testul negativ(absena anticorpilor) n serul acut urmat de pozitivarea acestora (prezena anticorpilor)n convalescen,sau cresterea de cel puin 4 ori a titrului anticorpilor ntre faza acut i cea de convalescen.