SOCUL

Mariana Ungur

18/02/2013

DEFINITIE
este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat prin scaderea fluxului tisular oxigenat sub nivelul critic necesar desfasurarii normale a proceselor metabolice celulare. Elementul fiziopatologic esential comun tuturor formelor de soc si care defineste socul este hipoxia consecutiva hipoperfuziei.

18/02/2013

FORME CLINICE DE SOC

SOCUL HIPOVOLEMIC CARDIOGEN SEPTIC ANAFILACTIC

18/02/2013

SOCUL HIPOVOLEMIC
Este forma de soc cel mai frecvent intalnita si care realizeaza prototipul sindromului hemodinamic al socului. Hipoperfuzia tisulara este consecinta reducerii relative sau absolute a volumului circulant. Consecintele sunt: -scade debitul cardiac -cresc frecventa cardiaca si rezistenta vasculara periferica (compensator) 18/02/2013 4

ETIOPATOGENIE. SITUATII CLINICE GENERATOARE DE SOC HIPOVOLEMIC.

Traumatismul Hemoragia Arsura Ocluzia Pancreatita Deshidratarea prin: - diaree - varsaturi - fistule sau - pierderi lichidiene excesive pe cale renala

In raport cu lichidele pierdute (sange, plasma, lichide digestive) se realizeaza una din variantele socului hipovolemic: Hemoragic Traumatic 18/02/2013 Combustional Ocluziv, prin deshidratare

FIZIOPATOLOGIE
Modificarea fiziopatologica primara este reducerea volemiei.
Scaderea cu peste 25% a volemiei declanseaza mecanisme compensatorii hemodinamice initiate de o reactie neuroendocrina.
18/02/2013 6

RASPUNSUL NEURO ENDOCRIN LA HIPOVOLEMIE

Volumul intravascular

Activitatea baroreceptorilor Activitatea mecanoreceptorilor Raspuns nervos central

Stimularea hipofizei ACTH

Stimularea sistemului nervos simpatic Adrenalina Noradrenalina Renina/angiotensina/aldosteron R R Vasoconstrictie periferica R Retentie Na/apa

Vasoconstrictie

Stimulare cardiaca

ADH Cortizol Retentie de Na/apa 18/02/2013

ACTIVAREA SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC determina :

Constrictia arteriolara periferica (tegument, muschi, rinichi, teritoriul splahnic) rezultand o redistributie a fluxului sangvin si centralizarea circulatiei Cresterea frecventei si contractilitatii cordului Contractia vaselor de capacitate, in principal splanhnice, cu cresterea intoarcerii venoase Stimularea medulosuprarenalei cu eliberare de adrenalina Activarea sistemului renina-angiotensina
18/02/2013 8

TABLOUL CLINIC
Hipotensiune arteriala , care la adulti inseamna in general o tensiune arteriala medie sub 60 mm Hg Manifestarile clinice generale frecvente in soc sunt : - tahicardia - oliguria - starea generala alterata - extremitati reci si palide indicand reducerea fluxului sangvin in piele. - acidoza metabolica , datorata adesea nivelului sangvin al acidului lactic, reflecta scaderea de durata a fluxului sangvin spre tesuturi. Manifestarile clinice specifice in socul hipovolemic-pacientii cu soc hipovolemic au frecvent un istoric de: - sangerari gastro-intestinale - hemoragii cu alta localizare sau - dovezi clare ale unor pierderi masive de lichide prin diaree si/sau varsaturi
18/02/2013 9

ABORDAREA PACIENTULUI IN SOCUL HIPOVOLEMIC

Evaluare initiala bazata pe o anamneza scurta si un examen clinic scurte in vederea initierii unor proceduri diagnostice specifice pentru determinarea cauzei si a severitatii socului.

Testele intiale de laborator includ in general: - radiografie toracica - electrocardiograma - masurarea gazelor si a electrolitilor din sangele arterial - o hemograma completa - alte teste sugerate de problemele descoperite dupa examinarea initiala
Cateterizarea inimii drepte cu un cateter cu balonas directionat de flux(Swan-Ganz) la pacientii cu soc hipovolemic moderat sau sever permite: - evaluarea diagnostica a starii hemodinamice - monitorizarea raspunsului la terapie, deoarece evaluarea noninvaziva este adesea incorecta in a estima presiunea de umplere si debitul cardiac
18/02/2013 10

PRINCIPII DE ABORDARE TERAPEUTICA A SOCULUI

Scopurile tratamentului socului sunt : - mentinerea presiunii arteriale medii - asigurarea unei perfuzii adecvate cu oxigen si alti nutrienti a organelor vitale. O reducere a nivelului seric ridicat de acid lactic este un bun indicator al unei resuscitari reusite si este adesea utilizat ca scop terapeutic

Forme specifice de soc necesita un tratament tintit asupra proceselor fiziopatologice caracteristice

18/02/2013

11

Anomalie
Hipotensiune

SCHEMA TERAPEUTICA A SOCULUI Interventie Obiectiv terapeutic

Monitorizare ATI Expansiune volemica Agenti presori Monitorizare ATI Expansiune volemica Agenti vasopresori Agenti inotropi Monitorizare ATI Expansiune volemica Vasopresori Agenti inotropi Tensiune arteriala medie de cel putin 6o mm Hg Presiunea de blocare capilara pulmonara intre 14 si 18 mm Hg Hemoglobina peste 10 g/dl Saturatia in oxigen peste 92% Index cardiac peste 2,2(l/min)/m2 Conc. sangvina de lactat normala Valori normale sau anularea dovezilor de disfunctie in urmatoarele sisteme: -renal-ureea,creatinina sangvina si diureza -hepatic-bilirubina -pulmonar-PO2 arteriala si gradientul alveolo-capilar -SNC-starea mentala Eradicarea infectiei

Hipoperfuzie tisulara

Disfunctie de organ

Infectie

Antibioterapie adecvata si drenaj ch.la nevoie Inhibitori ai mediatorilor

Mediatori cu efect toxic 18/02/2013

Anularea efectului toxic

12

TRATAMENTUL SOCULUI HIPOVOLEMIC

Refacerea volemiei reprezinta principalul obiectiv al terapiei

18/02/2013

13

CONDUITA TERAPEUTICA

Terapia cu lichide Medicatia inotropica Ventilatia si oxigenarea Corectarea dezechilibrelor electrolitice si acido-bazice Tratamentul insuficientei de organ Alte masuri terapeutice

18/02/2013

TERAPIA CU LICHIDE
Pentru inceput se utilizeaza solutii coloidale pentru cresterea volemiei.
Ulterior se continua cu perfuzarea de solutii cristaloide pentru refacerea volumului interstitial si al apei celulare.
18/02/2013 15

SOLUTIILE COLOIDALE UTILIZATE

Sangele integral Solutia stabila de proteine plasmatice Plasma proaspata congelata Dextranul Haemacelul Hidroxietil amidonul
16

18/02/2013

SANGELE INTEGRAL
Se administreaza in socul hemoragic sever urmat de reducerea cu 1/3 a volumului sangvin circulant. Scopul transfuziei este sporirea la maximum a furnizarii de oxigen tesuturilor prin mentinerea unui hematocrit de cel putin 30%. O alta indicatie de administrare este socul hemoragic prin tulburari de coagulare; pentru aportul de factori ai coagularii (V, VIII) se asociaza masa eritrocitara cu plasma proaspata congelata.
18/02/2013 17

SOLUTIA STABILA DE PROTEINE PLASMATICE(SPPS)

Este o solutie 5% de proteine plasmatice, stabilita prin incalzire la 600 C timp de 10 ore pentru a distruge virusul hepatitei. Contine 88% albumina si este cunoscuta sub denumirea de solutie de albumina 5%. Are timp de injumatatire intravasculara de 16 ore. Pretul de cost ridicat ii limiteaza utilizarea la starile de soc asociate de hipoproteinemie severa. 18/02/2013 18

PLASMA PROASPATA CONGELATA

Contine toti factorii coagularii si este utila cand hipovolemia se asociaza cu alterarea coagularii. La bolnavii care necesita transfuzie masiva (inlocuirea volumului circulant in 24 de ore) este preferabila sa se administreze masa eritrocitara si plasma proaspata congelata in locul sangelui integral conservat.

Prezinta dezavantajul ca expune bolnavii la riscul transmiterii virusului hepatitei si HIV.

18/02/2013

19

DEXTRANUL 70
Este un coloid sintetic care se utilizeaza sub forma de solutie 6% dextran cu greutatea moleculara 70000 preparata in solutie de glucoza 5%sau solutie salina 0,9%. Exercita o presiune coloid-osmotica mai mare decat plasma cu efect de plasma expander prin atragerea apei din interstitiu si celule(20 ml pentru 1 gram de dextran). Pentru refacerea volemiei se recomanda o cantitate limitata la 2 g/kg/24 ore din cauza riscului de sangerare. Administrat in cantitate mare, dextranul 70 produce scaderea fibrinogenului si a factorilor VIII si V si a functiei de agregare trombocitara.
20 18/02/2013

HAEMACELUL
Este o solutie 3,5% de gelatina , cu greutatea moleculara 35000, preparata prin hidroliza colagenului animal. Este un plasma expander mai slab decat dextranul, intrucat este izoosmotic fata de plasma si are timp de injumatatire intravasculara de 4 ore. Nu produce complicatii hemoragice. Reactiile alergice sunt mai frecvente ,detrminate de eliberarea de histamina prin actiunea directa a gelatinei pe mastocit.
18/02/2013 21

HIDROXIETIL AMIDONUL
Este o solutie 6% de amidon si consta din molecule de glucoza legate prin unitati hidroxietil. Exista 3 preparate comercializate cu greutatea moleculara mare(450.000), medie(200.000) si mica(40.000). Dupa administrare, moleculele cu greutate mare sunt hidrolizate de amilazele corpului si, in final, greutatea moleculara se reduce la 40.000-100.000;astfel, calitatile de plasma expander sunt apropiate de ale dextranului. Daca este administrat in cantitati mari (peste 1500ml/zi) 22 poate altera hemostaza la fel ca si dextranul.

18/02/2013

SOLUTII CRISTALOIDE
Reprezinta solutii de electroliti in apa care difuzeaza in intreg compartimentul extracelular si nu raman decat partial in patul vascular(ex.-sol.NaCl 0,9%, sol. glucoza 5%, sol. Hartmann). Solutiile saline izotone (NaCl 0,9%) administrate in cantitati mari pot reface volemia pentru timp scurt(25% din volumul infuzat ramane in spatiul intravascular timp de o ora) si au fost utilizate singure pentru terapia volemica a socului.
Solutiile saline hipertone (3% sau 7,5%) cu eficienta dovedita in refacerea volemiei si ameliorarea microcirculatiei sunt utilizate in terapia socului combustional sau a celui traumatic asociat cu traumatism cranian reducand edemul tisular. Necesarul de lichide si ritmul de administrare se stabileste in raport cu raspunsul hemodinamic apreciat prin masurarea 18/02/2013 23 frecventa a TA, PVC si a diurezei.

18/02/2013

24