NGRIJIREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT

Alistar Elena

DIABETUL ZAHARAT
DEFINIIE: boal metabolic cu evoluie cronic, datorat carenei relative sau absolute de INSULIN eficient, caracterizat prin tulburarea primar a metabolismului glucidic i secundar a metabolismelor lipidic, proteic, acido-bazic i hidromineral, a crei evoluie este grevat de riscul dezvoltrii complicaiilor acute i cronice.

Clasificarea DZ
DZ tip 1=DZ insulinodependent DZ tip 2= DZ noninsulinodependent Scderea toleranei la glucoz DZ gestaional DZ asociat cu alte condiii sau sindroame

Criterii de diagnostic pozitiv

1) Suspiciune clinic: tablou clinic clasic (cei 3 P=polifagie,
polidipsie, poliurie). forme atipice. complicaie acut inaugural.

2)Confirmare biochimic: glicemie a jeun (repetat)126 mg/dl;

glicemie postprandial/la 2 ore TTOG200mg/dl. Hemoglobina A1c >6%

Diagnosticul funcional
DZ echilibrat= control metabolic terapeutic
optim: glicemie a jeun 126 mg/dl i glicozurie absent/24 ore.

DZ dezechilibrat = control metabolic

terapeutic neadecvat: glicemie a jeun126 mg/dl cu glicozurie prezent.

DZ compensat =fr cetoacidoz DZ decompensat = cu acido-cetoz.

Diagnosticul complicaiilor
1) Complicaii acute; Complicaii acute metabolice: Coma diabetic acido-cetozic; Coma hipoglicemic; Coma hiperlactacidemic; Coma hiperosmolar. Complicaii acute infectioase: Infecii bacteriene (specifice i nespecifice); Infecii fungice; Infecii de focar-un organ; Infecii sistemice.

Diagnosticul complicaiilor
2) Complicaii cronice (degenerative): Microangiopatia diabetic: Nefropatia diabetic; Retinopatia diabetic Macroangiopatia diabetic: Cord; Creier; Membre inferioare. Neuropatia diabetic: Somatic; Autonom. Complicaii viscerale specifice induse de hiperglicistie.

PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU DIABET ZAHARAT 1. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE DIABET ZAHARAT: Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor; Precizarea diagnosticului pozitiv de diabet zaharat (glicemie, glicozurie, TTGO); Precizarea tipului de diabet zaharat (insulinodependent; insulinoindependent; insulinonecesitant); Precizarea eficienei terapeutice a controlului meta bolic (diabet echilibrat/dezechilibrat); Evaluarea complicaiilor acute i cronice; Aprecierea profilului psiho-social al pacientului (grad de instrucie, credine religioase, tip de perso nalitate, aderena la planul terapeutic).

OBIECTIVELE TERAPEUTICE:
Obinerea controlului metabolic optim prin mij loace dietetice i farmacologice; Prevenirea apariiei complicaiilor metabolice acute; Prevenirea apariiei complicaiilor infecioase acute; Prevenirea apariiei complicaiilor cronice; Reducerea anxietii; Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adaptat a cauzei bolii, strii prezente, a complicaiilor posibile, a importantei dietei i terapiei farmacologice); Obinerea complianei pacientului i familiei aces tuia la programul terapeutic.

ETAPELE PRACTICE:
Obinerea controlului metabolic optim prin mij loace dietetice i farmacologice: Explicarea i nsuirea principiilor dietetice ale alimentaiei diabeticului Calculul individualizat al necesarului caloric; Estimarea necesarului zilnic difereniat al principiilor alimentare n realizarea raiei alimentare: Glucide = 40-50%; Lipide-30-40%; Proteine - 20-30% Cunoaterea coninutului glucidic al principalelor alimente; Alimente permise la discreie, permise cntrite i interzise diabeticului

 Cunoaterea foii de echivalene alimentare; Calculul repartiiilor diferitelor alimente eseniale dup valoarea caloric, a repartiiei pe prnzuri, a glucidelor n cadrul fiecrui prnz; Noiuni despre edulcorante i meniuri i tehnici speciale ale buctriei diabeticului. Explicarea principiilor, necesitii, avantajelor i riscurilor insulinoterapiei i nsuirea practic de ctre pacient i anturaj a modalitii de administrare a insulinei. Reducerea anxietii pacientului si familiei acestuia. Educaie calificat i avizat: Evitarea stresurilor.

EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI CU DIABET ZAHARAT

1.Dieta: Acceptarea restriciilor dietetice ntreruperea fumatului (FR cardiovascular): Evitarea consumului de alcool; Orar regulat de via. 2.Respectarea strict a tratamentului medicamentos prescris i individualizat: Diet i insulinoterapie sau medicaie hipoglicemiant oral?

 Urmarea corect a tratamentului cu Insulina (con form schemei individuale i a orarului terapeutic); Evitarea schimbrii tipului de Insulina fr re comandare medical: Tehnic corect de administrare a insulinei: 3. Cunoaterea manifestrilor clinice ale hipogli cemiei, Cunoaterea circumstanelor favorizante/ declanatoare ale hipoglicemiei i ale cetoacidozei diabetice 4. Evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeutice; Respectarea vizitelor medicale programate; Control riguros al echilibrului glucidic i statusului ponderal.

5) OBINEREA COMPLIANEI BOLNAVULUI I APARINTORILOR FA DE PLANUL TERAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTULUI

Respectarea programului individual de supraveghere medical i a vizitelor periodice programate; Semnalarea rapid a oricrei modificri semnificative a strii clinice; Sesizarea i semnalarea rapid a factorilor precipitani/ agravani ai dezechilibrului metabolic al pacientului diabetic.

EDUCAIA BOLNAVULUI DIABETIC PRIVIND TEHNICA INSULINOTERAPIEI

Pregtirea materialelor necesare: Cunoaterea tipului de insulina recomandat: firma productoare, tipul de insulina i concentraia preparatului fo losit (U-100); Schimbarea tipului de preparat insulinic se va face numai cu recomandare i sub supraveghere medical (necesitatea adaptrii supravegheate a dozelor de insulina); Verificarea valabilitii preparatului insulinic admi nistrat; Conservare la rece (+4 C), n condiii corespun ztoare de mediu; Alegerea siringii potrivite pentru insulina (l ml, cu
subdiviziuni de 0,1 ml sau 0,5 ml cu subdiviziuni de 0,05 ml);

nainte de administrarea insulinei:

Cunoaterea exact a profilului farmacodinamic al tipului de Insulina administrat (momentul nceperii aciunii hipoglicemiante, vrful maxim, durat total de aciune) i adaptarea administrrii n funcie de orarul meselor;

Injectarea insulinei:
Alegerea locului de administrare subcutan (bra, coaps, abdomen, fes); Alternarea locului de administrare pentru prevenirea lipodistrofiei; Alternarea regiunii de administrare pentru a preveni variaiile de absorbie si riscul hipoglicemiilor tardive; Evitarea administrrii insulinei n regiuni ce urmeaz a fi solicitate imediat prin efort fizic intens (creterea absorbiei insulinei, cu risc de hipoglicemie);

Fisura l - Zonele de administrare s.c. a Insulinei

Figura 2 - Modul de administrare s.c. a Insulinei

Dup injectare:
1. Prevenirea eventualelor hipoglicemii (zahr, bom boane); 2. n caz de dubiu privind hipo- sau hiperglicemia este preferabil tratarea cazului ca hipoglicemie; 3. n cazul pacienilor hipoglicemici care nu pot nghii se va administra Glucagon s.c., folosind siringa de Insulina; 4. Pacientul va purta ntotdeauna asupra sa un docu ment medical care l identific drept diabetic i menioneaz tipul i dozele de Insulina necesare.

ACIDOCETOZA DIABETIC -DATE TEORETICE

Definiie: Acidocetoza diabetic este o complicaie metabolic acut (survenit la un pacient diabetic cunoscut sau anterior ignorat), de gravitate variabil, de la cetoza simpl pn la aspectul clinic extrem al comei diabetice. Circumstane favorizante/declanatoare Situaii ce cresc necesarul de insulina: Infecii acute febrile; Intervenii chirurgicale; Traumatisme; Arsuri: Sarcin; Stres psihic; Efort fizic susinut; Inaniie.

 Erori terapeutice: Sistarea nejustificata a insulinoterapiei; Scderea nemotivat a dozelor de Insulina; Administrarea Insulinei n zone de lipoatrofie. Diagnosticul pozitiv: Tabloul clinic: 1) Instalarea decompensrii (cetoza simpl - sta
diul precomatos):

2)Manifestri neurologice i psihice; 3)Tulburri digestive (vrstura = semn de alarm); 4)Polipnee superficiala, zgomotoas; 5)Halen cetozic.

2) Coma acidocetozic (hiperglicemic, diabetic): Com calm, fr agitaie psihomotorie. Respiraie Kussmaul cu halen cetozic intens; Semne de deshidratare global marcat; Pareze digestive metabolice.

Tabloul de laborator:

- Hiperglicemie (> 400 mg%); - Acidoz(< 15mEq/l;pH<7,2); - Cetoza cu cetonurie (corpii cetonici = acetoacetat, acid p-hidroxibutiric, aceton); - Hiponatriemie (Na" < 120 mEq/1); - Hiperkaliemie (K+ 5,5 mEq/1); - Retenie azotat ( uree, creatinin).

Diagnosticul diferenial al acidocetozei diabetice: Com hipoglicemic; Coma hiperosmolar i lactacidemic; Com neurologic; Alte come metabolice (uremic, hepatic); Come toxice (alcoolic i hipoglicemic, barbituric). Tabel 1 - Diagnosticul diferenial al comelor la diabetici

Parametru Corpi cetonici

RA Glicemie

Com acidocetozic +

Com hiperosmolar N

Com lactacidemic

- ndeprtarea cauzei declanante/ favorizante a acidocetozei; - Corectarea deficitului de Insulina; - Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice si acidobazice. 1) Insulinoterapia n acidocetoza diabetic: Obligatorie. Insulina cristalin/rapid administrare i.v. Metoda dozelor mici de Insulina Monitorizare clinic, biochimic, electrocardiografic 2) Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice si acidobazice Soluii izotone: ser fiziologic (4-6 l/ 24 ore); ser bi carbonatat; Ser glucozat 10 % (cnd glicemia dup insulinote rapie scade 230 mg%); Soluie KCI 10%.

PRINCIPII TERAPEUTICE IN ACIDOCETOZA DIABETIC:

Recomandrile ghidului terapeutic OMS n acidocetoza diabetic:

Insulinoterapia: 6 UI/ or i.v. pe tub (monitorizare orar a glicemiei); La 2 ore: lipsa rspunsului metabolic impune dublarea dozei de insulina. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice: Ser fiziologic p. i. v: 2000 ml n primele 4 ore, 2000 ml n urmtoarele 8 ore, 1000 ml la fiecare 8 ore; - Soluie KCl 10% (solvit n serul fiziologic): 2 g = 20 ml; - Ser glucozat 10 % (cnd glicemia dup insulinoterapie scade < 230 mg%): 500 ml, tamponata cu Insulina cristalin 16-24 UI i adaus de KCl 10% 20 ml (Soluie GIK).

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACIDOCETOZ DIABETIC

Pregtirea condiiilor de ngrijire: Microclimat; Pat de reanimare; Saltea pneumatic; Prevenirea escarelor

Pregtirea instrumentarului pentru recoltarea pro belor de laborator si instituirea primelor msuri terapeutice

Recoltarea probelor de snge pentru determinarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei i parametrilor ASTRUP, cetonemiei, ureei i creatininei, hematocritului i/sau altor analize recomandate de medic: Recoltarea urinei (emise spontan sau dup instalarea sondajului vezical) pentru determinarea glicozuriei, corpilor cetonici, examenului sumar de urin; Instalarea unui cateter venos periferic; Pregtirea soluiilor perfuzabile (ser fiziologic, bicarbonatat, glucozat 10%, KCl 10%);

 Pregtirea Insulinei cristaline (rapide): Pregtirea medicamentelor din aparatul de urgen; Verificarea i instalarea aparatelor de monitorizare (la recomandarea medicului); Verificarea i instalarea oxigenoterapiei pe sond nazal; Pregtirea containerului de depozitare a materialelor sanitare folosite; Pregtirea instrumentarului i materialelor necesare pentru realizarea sondajului vezical, splturii gastrice i/sau clismei evacuatorii (la recomandarea medicului),

Supravegherea si monitorizarea clinic i de laborator a bolnavului cu acidocetoz diabetic; Supraveghere clinic permanent; Urmrirea TA, pulsului, respiraiei, strii de contient; Termometrizare; Colectarea i msurarea atent a diurezei (anuria dup primele dou ore impune verificarea prezenei globului vezical i instituirea sondajului vezical demeure cu sond Folley); Supravegherea vrsturilor (msuri de precauie i ngrijire); Supravegherea tranzitului pentru materii fecale i gaze (eventual clism evacuatorie i/sau tub de gaze, la recomandarea medicului): Monitorizarea electrocardiografic (risc aritmogen prin hiper- sau hipokaliemie); Repetarea recoltrii probelor de laborator, la interval de 1- 2 ore (la recomandarea medicului),

Msuri generale de igien:

Poziia pacientului, eventuala imobilizare (n situaii speciale); Extragerea protezelor dentare; Prevenirea escarelor de decubit; Toaleta general zilnic n pat, repetat la nevoie; Toaleta cavitii bucale i buzelor; Prevenirea conjunctivitei la pacienii comatoi cu abolirea reflexului de clipire; Toaleta regiunii perineale.

 Alimentarea i hidratarea bolnavului cu acidocetoz diabetic:

Parenteral pe durata comei diabetice: Mixt dup reluarea contientei; Exclusiv oral dup dispariia cetozei i restabilirea toleranei digestive. Hidratare oral: 30- 45 ml/kg/zi; Diet hidric i glucidic (250- 300 g glucide/ 24ore). - Asistarea psihic a pacientului si aparintorilor acestuia - Cooperarea cu membrii anturajului personal al pacientului

COMA HIPOGLICEMICA -DATE TEORETICE

Definiie: Coma hipoglicemic este o complicaie metabolic acut survenit la un pacient diabetic, caracterizat prin scderea glicemiei < 45-50 mg%, nsoit de manifestri generale i neurologice, potenial letal n absena interveniei terapeutice. Circumstane declanatoare/favorizante: Creterea dozei de Insulina administrat; Lipsa alimentaiei corespunztoare dup administrarea Insulinei; Consumul de alcool: Lipsa alimentaiei corespunztoare dup administrarea antidiabeticelor orale.

Diagnosticul pozitiv:
Criterii clinice: Manifestri clinice induse de reacia hipersimpaticoton adrenergic: - Transpiraii profuze; - Foame imperioas; - Tahicardie. Manifestri clinice induse de suferina hipoglicemic cerebral: - Astenie fizic i psihic; - Cscat, somnolen - Cefalee; - Agitaie psiho-motorie, iritabilitate, agresivitate; - Com nsoit de convulsii. Criteriu de laborator: - Glicemie 45- 50 mg%

Msuri terapeutice n coma hipoglicemic: Recoltarea glicemiei (confirmare retroactiv a di agnosticului); Administrare parenteral i.v. de Glucoza 33% (3050 ml); Supraveghere atent a pacientului, pentru constatarea sechelelor neurologice; Lipsa rspunsului clinic prompt (5- 10 min) dup administrarea glucozei 33% impune instituirea unei perfuzii i.v. cu ser glucozat 10% + manitol/ furosemid (antiedematoase cerebrale), Alternativ terapeutic: Glucagon 1 mg i.m.