BU Curs L.Tofan 29 10 2013

BOALA ULCEROAS
CONF. UNIV. L. TOFAN-SCUTARU
STOMACUL. DATE DE ANATOMIE. REGIUNI ANATOMICE Regiuni anatomice - repere anatomice cardia
marea tuberozitate gastric

corpul gastric unghiul gastric antrul pilorul mica curbur marea curbur
PATOLOGIA STOMACULUI. STOMACUL. ANATOMIE -HISTOLOGIE

Structura anatomic a peretelui stomacului Structura histologic normal: 1.Mucoasa
2. Musculara mucoasei (constituit din fibre musculare netede) 3. Submucoasa (din esut conjunciv i reea arterio-venoas)
4. Musculara propria (din

3 strat.: longitudinale, circulare, plexiforme) 5. Stratul seros (mezoteliul
peritoneului visceral) i subseros
Mucoasa Constituit din epiteliu, ce repauzeaz pe un corion vascular, lamina propria. Mai groas n regiunea fundic (5 mm) Epiteliul Unistratificat nalt Din loc n loc se nfund n corion, formnd criptele gastrice, mai mici la nivelul corpului stomacului, mai adnci la cardie i foarte adnci la pilor. n captul criptelor se deschid glandele gastrice: Principale sau fundice Cardiale Antrale
VASCULARIZAREA I INERVAREA STOMACULUI

Bogat vascularizat Irigarea arterial asigurat n baz de trunchiul celiac prin 4 ramuri principale: a. gastric S. i D. - pentru mica curbur i a. gastroepiploice D. i S.- p/u marea curbur. Circulaia venoas gastric e paralel i omonim cu cea arterial. Sistemul venos se dreneaz n v. portae. V. gas. S. n v. portae, v. gastro-epiploic D n v. mezenteric superior, v.
gastro-epiploic S n v splenic.
La nivelul stomacului exist o reea anastomotic extins de tip porto-cav.
FIZIOLOGIA STOMACULUI
MOTILITATEA GASTRIC Intervine n asigurarea proceselor de digestie, propulsie i absorbie Cuprinde 3 aspecte fiziologice: 1. Relaxarea adaptativ acomodare la prnzul ptruns n stomac, prin creterea relativ a presiunii intralumenale 2. Activitatea contractil, responsabil de amestecul alimentelor cu sucul gastric i micorarea particulelor alimentare 3. Evacuarea gastric, produs difereniat p/u solide i lichide Motilina stimuleaz motilitatea gastric VIP, NO i gastrina ntrzie evacuarea gastric
Structura mucoasei gastrice

Funcional 3 zone:
Cardial se extinde pe o arie de 1 cm n jurul orificiului cardioesofagian

Fundic (oxintic) - se extinde n corpus Antral
Structura mucoasei gastrice
Epiteliul gastric conine 5 tipuri de celule: 1. Epiteliale de suprafa produc mucus 2. Istmice ce reprezint celule stem, precursoare p/u toate celulele epiteliului gastric 3. Parietale (oxintice) secret acid clorhidric i factor intrinsec 4. Principale (zimogene) secret pepsinogenul 5. Endocrine, care secret diveri hormoni polipeptidici implicai n reglarea secreiei de HCl.
Structura mucoasei gastrice Mucoasa gastric este acoperit de epiteliul de suprafa care formeaz foveole n care se deschid 4-5 glande gastrice, forma i structura crora difer de la o regiune la alta.
Glandele cardiale sub 5%, formate din celule productoare de mucus i celule endocrine
Glandele din zona oxintic (principale) 75%, includ mai multe tipuri de celule:
istmice (epiteliale),
parietale, produc HCl (N:1,09 x 109 B i 0,89 x 109 F), zimogene, produc pepsinogen care se transform n pepsin la nivelul criptelor, pe msura scderii pH-luui gastric endocrine, n principal celule D prod. de somatostatin Glandele antrale formate din celule epiteliale de tip mucos i endocrine: G prod. de gastrin, D - de somatostatin, EC (enterocromafine) i EC-like.
BOALA ULCEROAS (BU) DEFINIIE

BU cu localizare gastric sau duodenal este o afeciune plurifactorial, caracterizate cronic, prin evolund unui clasic cu acutizri, leziune prezena crater ulceros
anatomo-patologic susceptibil de a se complica cu hemoragie, perforaie sau stenoz (Dan Pospai, 2002). BU - o boal cronic recidivant, caracterizat prin perioade alternante de exacerbare, manifestat prin formarea unui defect (ulcer) localizat n mucoasa stomacului i/sau a duodenului, care ptrunde (spre deosebire de eroziune), n stratul submucos. Terminologie:
Boal ulceroas (BU)

Ulcer gastric i ulcer duodenal Ulcer gastro-duodenal (UGD) Ulcer peptic (UP)
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena global a bolii ulceroase: n medie 10%; 6-14% UGD din populaia mondial; 10% UGD din populaia Rusiei [11, 12]. n Republica Moldova: 2008 39051 cazuri; 2009 38753 cazuri.
Prevalena BU la aduli:
10% ulcerul duodenal SUA.
Incidena general a BU:
incidena anual 0,2%. 1 caz la 1000 locuitori pe an n Japonia; 1,5 cazuri la 1000 locuitori n Norvegia; 2,7 cazuri la 1000 locuitori n Scoia. n Republica Moldova, incidena ulcerului gastric i duodenal, printre 10 000 populaie adult, n ultimii 5 ani este n descretere.
EPIDEMIOLOGIE
UD este mai frecvent dect UG n a. 1950 raportul UD/UG era=5:1, Actualmente: UD/UG = 1,5/1, la tineri, sub 40 ani i la brbai UD/UG=4:1. UG - mai frecvent la vrstnici. Tendina de scdere a incidenei bolii, nregistrat mai ales pentru UD, la tineri i pentru UGD Hp-pozitive. Raportul B/F al bolii este n medie de 1,5 / 1, diferena fiind mai evident n cazul UD. UGD se atest la orice vrst, incidena maxim este n decada a 4-a pentru UD, preponderent vrsta 25 75 ani, UG prevaleaz dup decadele a 5-a i a 6-a: la 55 65 ani.
EPIDEMIOLOGIE
Spitalizarea pentru UGD necomplicat a scazut
Spitalizarea pentru UGD complicat cu hemoragie sau perforaie se menine ridicat, la vrstnici, determinat de adm. AINS.
Mortalitatea
s-a
redus
modest
ultimele
decenii
este
aproximativ de 1 2 decese la 100000 cazuri. Rata spitalizrii este de circa 30 pacieni la 100000 cazuri.
Mortalitatea prin UGD a manifestat o tendina de scdere.

Riscul de mortalitate asociat cu vrsta avansat, cu
pluriorganopatiile i cu ulcerul gastric.
Factorii cei mai importani care moduleaz epidemiologia

UGD sunt reprezentai de infecia cu HP (n scdere) i consumul de AINS (n cretere).
ETIOPATOGENEZA
Apariia ulcerului este asociat cu ruperea echilibrului dintre factorii de aprare i cei de agresiune ai mucoasei, fie prin creterea factorilor de agresiune, fie prin scderea capacitii de aprare
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA
ETIOPATOGENEZ Principala verig n patogeneza bolii ulceroase se consider disbalana ntre factorii de agresiune i cei de aprare a mucoasei interaciune ntre acestea. gastrice i de duodenale, sistemul coordonat
neuroendocrin, care menine echilibru

Hipotalamusul acioneaz prin intermediul : SN parasimpatic - asupra factorului acidopeptic SN simpatic - asupra proceselor trofice (protectorii) Hipotalamusul controleaz aciunea hormonilor gastrointestinali, avnd n componena sa celule, care produc hormonii corespunztori. Rolul regulator al hormonilor gastrointestinali este multiplu. Gastrina, bombezina i histamina intensific secreia acidului clorhidric, mrind capacitatea agresiv a sucului gastric. Tot odat, gastrina intensific i factorii de protecie, acionnd pozitiv asupra troficei mucoasei.
Somatostatina frneaz secreia gastric, blocnd secreia gastrinei de celulele G,

Secretina, ca reacie la acidifierea duodenului, contribuie creterii producerii de bicarbonai de pancreas.
Scoara cerebral Hipotalamusul SN parasimpatic

Factorii de agresiune: Acidul clorhidric Pepsina Dereglri de motilitate gastric Refluxul duodenogas. (acizii biliari) Helicobacter pylori AINS
SN simpatic
Hormonii gastrointestinali: Gastrina Bombezina Somatostatina VIP Secretina Colecistochinina Motilina Encefalinele Etc. Helicobacter Pylori (enzime, toxine, inflamaie) Ali factori de risc: Dieta, Fumatul, Stress-ul
Factorii protectori (procesele trofice): Formarea mucusului Secreia de bicarbonai Prostaglandinele Vascularizarea adecvat Regenararea epiteliului Aprarea imun Factorul de cretere epidermal (EGF); NO
Intensificarea
Reducerea
Ulcerul
Factorii de agresiune principali Dictonul lui Schwartz (1910) "no acid - no ulcer Dictonul lui Tytgat "no HP - no ulcer"

n BU debitul secreiei acide /24 h - de dou ori m. mare, att diurn, ct i nocturn, n special, n perioadele interdigestive. Ulcer Duodenal Hiperproducie de HCl. Creterea secreiei nocturne HCl (vagusul crete eliberarea de histamin endogen din mucoasa gastr.)
Densitate sporit a receptorilor muscarinici n corpus.

Numr aproape dublu de celule parietale (vs N). Masa celulelor parietale coreleaz cu secreia gastric acid maximal. Creterea masei de celule parietale: de origine genetic; secundar unei hipergastrinemii cronice, indus de un tabagism excesiv.
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA n dezvoltarea UD rol - metaplazia gastric (MG).

mucosecretoare de tip gastric.
MG n bulbul duodenal - prezena n epiteliul duodenal a celulelor
Prevalena MG n UD: 70 i 90%.

MG apare ca rspuns la cantitile importante de acid, care invadeaz duodenul i dispare dup inhibiia constant i prelungit a secreiei acide sau chiar prin remisiunea spontan i de lung durat a ulcerului. Numai n zonele cu MG se dezvolt infecia cu HP - (colonizeaz doar epiteliul de tip gastric) cu dezvoltarea ulterioar a inflamaiei. Colonizarea preferenial a MG cu HP poate fi explicat astfel: suele de HP Cag
A pozitive sunt semnificativ mai frecvente n bulbul D;

Extinderea MG n mucoasa duodenal trebuie s depeasc un anumit prag situat ntre 30-40%, pentru a permite colonizarea.

Secreia de pepsin Pepsina - enzim proteolitic secretat de mucoasa gastric i cea duodenal (segmentul proximal). Poate produce leziunile mucoasei gastrice sau accentua efectele nocive ale acidului clorhidric. Sunt 7 forme de pepsinogen: formele 1 5 au structur similar i sunt incluse n pepsinogen, tip I (PG I), iar formele 6, 7 sunt numite pepsinogen, tip II (PG II). Activitatea peptic - influenat de pH-ul gastric, de care depinde transformarea pepsinogenului n pepsin (proteaz activ). Secreia de pepsin activ : n acutizare debitul sporit, iar n remisiune - normal. n UD, activitatea mucolitic a pepsinei la pH 4 este de ase ori mai mare fa de normal, ceia ce, posibil, depinde de prezena unei mai mari cantiti de pepsin, tip I.
La pacienii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ de UD crete de 3 ori.
La pacienii cu UG se constat creterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II n ser scade.
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA Secreia de gastrin UD - concentraie seric de gastrin crescut n 50% cazuri,
ndeosebi dup alimentaia proteic.

La ulceroi - hiperplazia antral a celulelor G (secretante de gastrin) cu eliberarea formelor mai potente i cu o
aciune mai prelungit (G-17 i G-34).

Infecia antral cu HP sporete gastrinemia, n special postprandial.
Originea hipergastrinemiei din gastrita cu HP: citokinele,

eliberarea crora este indus de TNF-, scad secreia somatostatinei i stimuleaz direct celulele G.
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA Histamina Histamina din mucoasa gastric stimuleaz secreia
de acid clorhidric.
La pacienii cu BU crete sensibilitatea celulei parietale gastrice la histamin, ce duce la o eliberare
sporit de histamin, mediat vagal.

Receptorii pentru: histamin (H2), gastrin, acetilcolin (M1, M2, M3), prostaglandin, somatostatin, receptorii B, etc.
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA Factorii de protecie: complex anatomic i funcional la nivelul mucoasei Anatomic - integritatea stratului epitelial, capacitatea de regenearre a mucoasei gastrice.
Funcional - fluxul sanguin, secreia de mucus, HCO3,

PG, factor epidermal de cretere -EGF, NO Rolul factorilor de protecie dou concepte : bariera mucoasei gastrice i citoprotecia
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ETIOPATOGENEZA Bariera mucoasei gastrice (Davenport, 1960) capacitatea mucoasei gastrice de a rezista retrodifuziunii ionilor de H+ i
de a menine o mare concentraie de HCl n lumenul gastric

i, astfel, o mare diferen de pH ntre lumenul gastric (pH=2) i mucoas (pH=7). Citoprotecia (Robert) - capacitatea de aprare a straturilor profunde ale mucoasei mpotriva leziunii i este mediat
esenial de PG.
Factorii de risc:
Dereglrile n alimentaie Stresul Alcoolul Fumatul de agresiune: Factorii
Exacerbare
Diminuare
Hipersecreia de acid clorhidric: *creterea masei de celule parietale *creterea tonusului vagal *creterea sensibilitii masei celulare parietale la gastrin
Factorii de aprare/reparare
a mucoasei gastrice i duodenale: Factori preepiteliali: bariera de mucus i bicarbonat fosfolipidele tensioactive Factori epidermali: Rezistena celular Metabolismul celular normal Meninerea pH-ului intracelular Factori de cretere (factorul epidermal de cretere) trefoil-peptidele, poliaminele, prostaglandinele, NO mecanismul de reparaie a leziunilor epiteliale Factori postepiteliali: Debit sangvin adecvat n mucoas Imunitatea local i general adecvat
*hiperplazia i hiperfuncia celulelor G antrale

*hipersecreia acid nocturn Hipersecreia de pepsin: *hiperpepsinogenemia Tulburri de motilitate: *evacuare gastric ntrziat sau accelerat *refluxul duodeno-gastric *Bacteria Helicobacter pylori (tulpinile genotip Cag A Ia i Vag A Ib) Factorii de risc: *AINS Dereglrile n alimentaie Stresul Alcoolul Fumatul
U L C E R O G E N E Z
FACTORII DE REPARARE
Prostaglandinele (PG). Procesele de reparaie - strns legtur cu producerea de PG. PG sunt sintezate pe baza acizilor grai eseniali: linoleic i arahidonic. PG inhib secreia de HCl, pepsin, gastrin. PG stimuleaz sinteza de mucus, bicarbonat i amelioreaz microcirculaia sanguin din stomac i duoden. Sinteza prostaglandinei E2, F2 i a prostaciclinei la bolnavii cu ulcer este mai sczut dect la persoanele sntoase. PG - meninerea integritii celulare. Acizii biliari, AINS, fumatul, alcoolul inhib secreia prostaglandinelor endogene.
FACTORII DE RISC N ULCERUL PEPTIC I CEI CARE POT CONDIIONA RECIDIVA BU

Infecia cu Helicobacter pylori Utilizarea AINS i a aspirinei Alte medicamente (de exemplu, clorur de potasiu, utilizarea concomitent a steroizilor cu antiinflamatoare nesteroidiene, bifosfonai, sirolimus, micofenolatul de mofetil, fluorouracil) Neoplazia Afeciuni ce determin hipersecreie acid (de exemplu, sindromul Zollinger-Ellison) Hiperparatiroidismul Boala Crohn Sarcoidoza Tulburri mieloproliferative Mastocitoza sistemica Alte infecii rare (de exemplu, citomegalovirus, herpes simplex, tuberculoz) Pacienii n stare critic cu arsuri grave, traumatism cranian, traume fizice, sau insuficienta multipl de organ
FACTORII DE RISC N ULCERUL PEPTIC I CEI CARE POT CONDIIONA RECIDIVA BU Predispoziia genetic: HLA B-5 este de 3 ori mai frecvent la UG; HLA B-12 - mai frecvent observat la UD;
creterea masei celulelor parietale cu i hipersensibilitatea lor la gastrin,

cu hiperaciditate gastric; exces a pepsinogenului I cu determ. fenotipului A a pepsinogenului n urin; concentraii sangvine mari de pepsinogen (50%), chiar dac nu prezint manifestri clinice; la pacienii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ de UD crete de 3 ori. n UD, activitatea mucolitic a pepsinei la pH 4
este de ase ori mai mare fa de normal, ceia ce, posibil, depinde de
prezena unei mai mari cantiti de pepsin, tip I. la pacienii cu UG se constat creterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II n ser scade;
FACTORII DE RISC N ULCERUL PEPTIC I CEI CARE POT CONDIIONA RECIDIVA BU
Predispoziia genetic: tulburrile de motilitate gastroduodenal; scderea produciei locale de bicarbonat; deficitul fucomucoproteidelor mucusului, insuficiena Ig A secretorii, insuficiena vascularizrii arteriale a mucoasei gastroduodenale. grupul sanguin I (0), statutul nonsecretor de antigene de grup sangvin i fenotipul Lewis (a, b), configuraie care crete de la 1,5 pn la 2,5 riscul relativ de ulcer duodenal ; grupul sanguin A(II) este asociat cu risc elevat pentru ulcerul gastric.
ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC
Predispoziia genetic
Se HP, realizeaz n cazul aciunii
nefavorabile a altor factori de risc:
stresurile psihoemoionale,
dereglrile n alimentaie, fumatul, alcoolul, administrarea AINS.

Medicamentele
Att aspirina, ct i alte antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS), sunt implicate n ulcerogenez prin mecanisme complexe. Mecanismele de aciune nociv a AINS la nivelul tractului gastroduodenal sunt diverse: aciunea nemijlocit a
dependente de inhibarea ciclooxigenazei (COX); independente de funcia COX preparatului asupra mucoasei.
AINS acioneaz asupra barierei de protecie a mucoasei GD, schimbnd componena calitativ i cantitativ a mucusului prin inhibarea sintezei de prostaglandine endogene.
n mecanismul aciunii AINS, ce determin att eficacitatea, ct i toxicitatea lor, rol important are suprimarea activitii COX.
Sinteza de prostaglandine este guvernat de ciclooxigenaze.

Medicamentele
COX prin intermediul fospolipazei A2 transform acidul
arahidonic ntr-o varietate de prostaglandine.
COX - trei izotipuri de COX.

Rolul COX-1 i COX-2 n condiii normale i patologice este diferit.
COX-1 - enzim costitutiv (structural), sinteza sub aciunea

stim. Fiziologici, e prezent permanent n celul; ea catalizeaz sinteza prostaglandinelor, a prostaciclinei i tromboxanului. Acestea regleaz tonusul vaselor i intensitatea microcirculaiei,
nmulirea celulelor mucoasei tractului gastrointestinal, secreia

de mucus protector i de bicarbonai, etc. Se realizeaz aprarea mucoasei gastrice de leziunea provocat de factorii de agresiune din coninutul gastric.
ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC Medicamentele De inhibarea COX-1 i micorarea rolului
fiziologic al prostaglandinelor sunt legate n

baz efectele adverse ale AINS, mai ales, din partea tractului gastrointestinal. Ele sunt datorate a micorrii funciei E, gastroprotectorii prostaglandinei
reducerii
celulelor
capacitii
mucoasei
proliferative
tractului
ale
digestiv,
nrutirii microcirculaiei n mucoas.

COX-2 n organismul sntos este prezent n cantiti foarte mici; este o enzim inductibil de ctre stimulente incriminate n procesul inflamator. Expresia COX-2 crete esenial sub aciunea mediatorilor imuni (citokine), care particip n dezvoltarea rspunsului imun, inflamaiei, proliferrii celulare, etc. Anume COX-2 joac rolul cheie n formarea aa numitor prostaglandine proinflamatorii, de aceia de inhibarea ei este legat aciunea terapeutic a AINS. Actualmente sunt create AINS, care inhib selectiv COX-2, avnd efecte adverse reduse asupra mucoasei gastroduodenale.
Recent s-a relatat despre a treia izoform a ciclooxogenazelor: COX-3, care s-a detectat n SNC i se privete ca int a aciunii analgeticului-antipiretic paracetamol.
ETIOPATOGENEZA. BACTERIA HELICOBACTER PYLORI HP -descoperit n 1983 de R. Warren i B. Marshall, a. 2005 menionai cu premiul Nobel n fiziologie i medicin HP - bacterie gramnegativ, microaerofil, de form spiralat sau arcuit, cu 2 6 cili la un pol. HP se depisteaz n antru, corp i duoden (n zonele cu metaplazie gastric a mucoasei duodenale), n zona jonciunilor intercelulare i ale coletelor glandelor, sub stratul de mucus ntre celulele epiteliale i n jurul criptelor gastrice (este adaptat la pH de la 4,0 pn la 7,0 8,0).
Posed un bogat echipament enzimatic (ureaz, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A etc.), ceea ce-i confer o anumit patogenitate. Aceste enzime altereaz bariera mucoasei gastrice cu posibilitatea retrodifuziunii ionilor de H+ n interstiiu.
Rolul HP n dezvoltarea bolii ulceroase este cert.
ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI Rolul HP n patologia gastro-duodenal (1982) gastrita acut gastrita cronic 60-80% din cazuri ulcerul gastric 70 85% ulcerul duodenal 90 95% din cazuri factor de risc pentru carcinomul gastric (1-2%), (grupa I a factorilor de risc - OMS) limfomul gastric MALT (1%) 90% din cazuri Dispepsia non-ulceroas malabsorbtie Fe, B12 manifestri extra-gastrointestinale?!: cardiopatia ischemic, urticarie, acnee rosacee, alopecie, sindrom Raynaud, migren, etc.
ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI
Efecte adverse ale HP la nivelul mucoasei - diverse.

HP produc: o serie de enzime (ureaza, proteaza, fosfolipaza), ce afecteaz bariera de protecie a mucoasei; diferite citotoxine.
Tulpinile de HP mai patogene: Cag-A i Vac-A pozitive. Ele exprim gena asociat cu citotoxina, i produc citotoxina vacuolizant (duc la formarea de vacuolelor citoplasmatice i
la distrugerea celulelor epiteliale).

Gena Cag-A codifica sinteza proteinelor cu o greutate de 128 kDa, are un efect direct negativ asupra mucoasei. H. pylori contribuie la eliberarea n mucoasa gastric de interleukine, enzime lizozomale, factor de necroz tumoral. Acest lucru conduce la dezvoltarea inflamaiei n mucoasa gastric.
ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI

Colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori - nsoit de dezvoltarea
gastritei antrale superficiale i a duodenitei. HP induce modificri n secreia gastric. Formnd amoniul din uree n procesul activitii, permanent alcalinizeaz regiunea antral gastric, ceia ce duce la hipersecreia gastrinei; se reduce producia de somatostatin. Urmeaz secreie crescut de acid clorhidric.
Cantitatea n exces de acid clorhidric, intrat n lumenul duodenului, n

condiiile unui deficit relativ de bicarbonat pancreatic contribuie la progresia duodenitei i provoac, de asemenea, formarea unor zone duodenale de metaplazie gastric (reconstrucia epiteliului duodenal pe tip gastric) rapid populat H. pylori. n cazul n care exist factori etiologici genetic, grupa suplimentari (predispoziie 0 (I) de sange, fumatul, stresul), n zonele de
metaplazie ale mucoasei se formeaz defectul ulceros.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ETIOPATOGENEZA . HELICOBACTER PYLORI

Prevalena HP n populaia general pe plan mondial In medie 50%
Tri n curs de dezvoltare 80-90%, deja de la 20 ani

Tri dezvoltate <20%, rar la tineri, mai frecvent la vrstnici Transmitere- fecal-oral, oral-oral
Reinfecia dup eradicare (1 an):

Tri n curs de dezvoltare:20-30% Tri dezvoltate 5%
IMPORTANA DIFERITOR FACTORI N ETIOPATOGENIA ULCERULUI CRONIC GASTRIC I DUODENAL

Factorii De mediu Factorii implicai n etiopatogenia bolii ulceroase: AINS Fumatul Alcoolul Genetici Grupul sanguin I (0) Status nesecretor de Ag de grup sangvin n saliv i suc gastric Hiperpepsinogenemia I Fiziopatologici, de agresiune, care contribuie hiperproducerii de acid clorhidric Populaia de celule parietale crescut Tonusul nervului vagus crescut Hipergastrinemia Hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrin Hipersensibilitatea celulei parietale la histamin Motilitatea gastric De agresiune Prezena inflamaiei Fiziopatologici, protectori Substanele de reflux duodeno-gastral Inflamaia mucoasei UG +++ +++ +++ + redus +++ UD + +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ rapid -
Bariera mucobicarbonic sczut Fluxul sanguin redus Inhibiia postprandial a secreiei gastrice redus
gastrita duoden ita +++ ++ ++ +/+ +++
UC GD MORFOPATOLOGIE
Ulcerul cronic este o pierdere localizat de substan (numit crater) care depete musculara mucoasei, se extinde n profunzime, prin musculara mucoasei, interesnd submucoasa
i stratul muscularei propria sau penetrnd ntregul perete

gastric sau duodenal. Craterul este profund, rotunjit sau oval, cu margini nete.
El este acoperit de membrane false de fibrin i intereseaz

musculara proprie, care, de obicei, este transformat ntr-un bloc fibros. n funcie de profunzimea unei leziuni parietale, ulcerul adevrat trebuie deosebit de abraziuni, eroziuni i ulceraii. Dimensiunile sunt variabile.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGIC Ulcerul cronic - pierdere de substan
interesnd submucoasa i stratul muscularei propria sau penetrnd ntregul perete gastric sau duodenal.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGIC. HISTOLOGIE

Leziuni acute (eroziuni, ulceraii, ulcere) - multiple, cu minim infiltrat inflamator i fibroz
Leziuni cronice - ulcerul cronic

4 zone histologice: 1. 2. 3. fibrin i exudat - superficial necroz fibrinoid esut de granulaie
4.
fibroz
Unic - de regul Multiplu - n 5-20% din cazuri
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGIC. CICLUL UGD
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. CICLUL UGD: ACTIV CICATRICE LINEARA CICATRICE STELATA/LINEARA
Stadiul acut (activ) A1 - acut Nia apare rotund cu margini bine tiate i mucoasa din vecintate pronunat hiperemiat i edemaiat, ceea ce nu permite vizualizarea convergenei pliurilor. Depozitul fibrinoleucocitar este extrem de gros. A2 - subacut Diminuarea edemului i scderea grosimii depozitului din crater, ceea ce face marginile ulcerului s fie foarte clare. Stadiul de epitelializare H1 Dispariia total a edemului mucoasei nconjurtoare, ce se gsete la un nivel cu marginile niei. Dimensiunile niei se micoreaz, iar depozitul fibrinoleucocitar este suficient de redus, pentru a lsa s se observe baza craterului. Mucoasa nconjurtoare este hiperemiat, fr edem, convergena pliurilor este bine vizibil.
H2
STADIILE DE EVOLUIE ENDOSCOPIC A ULCERULUI GASTRIC, DUP SAKITA-MIWA
S1 cicatrice roie
Nia este mult mai mic (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul hiperemic obine un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutrii epiteliului de regenerare. Pliurile convergente sunt bine vizibile. Stadiul de cicatrice Nia este total disprut i nlocuit cu un epiteliu de regenerare puternic vascularizat. Cicatricea poate fi punctiform sau liniar, pliurile convergente sunt bine vizibile. Cicatricea roie este instabil, iar stoparea tratamentului antiulceros n acest stadiu favorizeaz recurena ulcerului.
Reprezint cicatrice definitiv. esutul fibros dispus liniar sau convergent are un aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducnd la deformrile cicatriciale cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului perioadei acute.
S2 cicatrice alb
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGIC Observaii:
*ulcerul cronic este de regul o leziune unic, dei

mucoasa este difuz alterat factor vascular?
*localizarea UG este modulat de extinderea

gastritei atrofice; cu ct gastrita atrofic este mai
extins, localizarea este mai nalt
FORMELE CLINICE ALE UG I UD (DUP A. OPROIU, 1999) Dup vrsta de debut: 1) la tineri; 2) la vrstnici. Ulcere cu etiologie special: ulcerele endocrine
sindromul Zollinger-Ellison
sindromul de neoplazie endocrin multipl. Ulcere cu patogenie genetic: ulcere din sindroamele genetice rare; ulcerele cu markeri subclinici. Ulcere asociate cu alte afeciuni Formele clinico-patogenice, ce determin o anumit atitudine terapeutic: ulcerele gastrice: a) HP+; b) HP+, AINS+; c) HP-, AINS-; ulcerele duodenale: a) HP+; b) HP+, AINS+; c) HP-, AINS(hipersecreie); d) AINS +; e) asociat cu alte afeciuni
ULCERELE HELICOBACTER PYLORI NEGATIVE

Reprezint 5 - 10% din ulcerele duodenale i 1015% UG. Factorii patogenetici implicai sunt aspirina, AINS, factorii genetici (creterea masei celulare parietale, creterea secreiei gastrice acide bazale, hipersecreia acid nocturn, hiperpepsinogenemia, etc.), unii factori ecologici (fumatul, factorii de stres), care determin amorsarea mecanismelor fiziopatologice, fr intervenia HP.
CLASIFICAREA BU CONFORM (CIM-10)

Ulcer gastric K 25 Ulcer duodenal K 26 K 26. 0 acut cu hemoragie;
K 26. 1 acut cu perforare;

K 26. 2 acut cu hemoragie i perforare; K 26. 3 acut fr hemoragie i fr perforare; K 26. 4 cronic sau neclarificat, cu hemoragie; K 26. 5 cronic sau neclarificat, cu perforare; K 26. 6 cronic sau neclarificat, cu hemoragie i cu perforare; K 26. 7 cronic, fr hemoragie i fr perforare; K 26. 9 neclarificat ca acut sau cronic fr hemoragie i fr perforare. K 28. - Ulcerul gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei)
CLASIFICAREA DE LUCRU A BOLII ULCEROASE (DUP A. V. CALININ, 2007)

Caracteristica general a bolii: boal ulceroas, ulcer cronic gastric; boal ulceroas, ulcer cronic duodenal; ulcer peptic gastrojejunal dup rezecia gastric. Forma clinic: acut sau primar depistat; cronic. Evoluie:
latent;
uoar sau cu recidive rare (>1/an); de gravitate medie sau cu recidive (1 2 ori/an); grav sau cu recidive frecvente (3/an), cu dezvoltarea complicaiilor. Faza: 1) acutizare (recidiv); 2) remisiune incomplet; 3) remisiune. Caracteristica funciilor sistemului gastroduodenal (se indic doar dereglrile importante ale funciilor de secreie, motorie i de evacuare).
CLASIFICAREA DE LUCRU A BOLII ULCEROASE (DUP A. V. CALININ, 2007) Caracteristica substratului morfologic al bolii:
Tipul ulcerului: acut, cronic; mic (<0,5cm), mediu (0,5 1cm), mare (1,1 3cm), gigant (>3cm).
Stadiul ulcerului: a) activ, b) de cicatrizare, d) de cicatrice alb, e) ulcer cu cicatrizare ndelungat.
Dimensiunile ulcerului: c) de cicatrice roie,
CLASIFICAREA DE LUCRU A BOLII ULCEROASE (DUP A. V. CALININ, 2007) Caracteristica localizrii ulcerului:
Stomac A: cardia, regiunea subcardial, corpul stomacal, regiunea antral, canalul piloric. B: peretele anterior peretele posterior curbura mare curbura mic.
Duoden A: bulbul duodenal regiunea postbulbar. B: peretele anterior peretele posterior curbura mare curbura mic.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. CICLUL UGD

Observaii:
*Cicatrizarea UGD din profunzime suprafa

*Epitelizarea epiteliu metaplaziat cu MI n UG, cu MI atrofic n UD "epitelizare cu defect morfologic", care poate reprezenta veriga ce predispune la redeschiderea
ciclului morfologic ulceros

*Redeschiderea UGD - pe acelai loc / sus
TABLOU CLINIC AL BOLII ULCEROASE.

Sindromul dureros Durerea este cel mai tipic semn clinic. Particularitile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, epizodicitatea i
periodicitatea.
Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de ingerarea alimentelor i este diferit n ulcerul
duodenal (UD) i n ulcerul gastric (UG).

Epizodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive (pe durata acutiz.).
Periodicitatea intercalarea fazelor dureroase cu perioade

de remisiune. La pacienii cu BU recidivele apar sezonier, UD - mai fr. Primv. i toamna, la cei cu UG vara i iarna.
CARACTERISTICILE DURERII N BU
Se evalueaz: Tipul durerii n funcie de timpul scurs de la debut: acut/cronic Sedlui durerii (Localizarea) Iradierea Caracterul durerii : descries ca chinuitoare, scitoare, plictisitoare , senzaie de " gol " sau de " foame, greu de suportat, dar posibil i continu; "lovitura de pumnal", etc. Intensitatea Periodicitatea Ritmicitatea, legtura cu ingestia de alimente, condiiile de apariie sau de intensificare, condiiile de diminuare sau de dispariie.
SINDROMUL DOLOR ABDOMINAL:
Durerile epigastrice - simptom clasic asociat cu

acutizarea bolii: prezena ulcerului gastro-
duodenal.
Durerile abdominale pot fi absente n peste 30 % dintre pacienii mai in varst, cu ulcer peptic observat endoscopic.
Ritmicitatea, legtura cu ingestia de alimente.
Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la 0,5 1,0 ore dup mncare, treptat cresc ca intensitate, se menin timp de 1,5 2 ore, se micoreaz i dispar odat cu tranzitul coninutului gastric n duoden. La afectarea zonei cardiei, sub-cardiei i a celei fundale senzaiile dureroase apar imediat dup ingerarea alimentelor. Ulcerele regiunii pilorice a stomacului i ulcerele bulbului duodenal: durerile tardive, ce apar peste 2 3 ore dup mncare, treptat se accentueaz concomitent cu evacuarea coninutului gastric. Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile pe foame, ce apar peste 2 3 ore dup mncare, dispar dup urmtoarea alimentaie. Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD. mbinarea durerilor precoce i celor tardive se observ n ulcerele combinate i multiple. Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente n UD i cel piloric sau agravate de ingestia de alimente n ulcerul gastric.
Intensitatea durerii se estimeaz ca moderat n 50% cazuri i intensiv n pn la 30%, poate depinde de vrst (mai pronunat la persoanele tinere), de prezena complicaiilor, etc. Caracterul arsur, greu de suportat, dar
posibil i scitor
Localizarea durerii este n mare msur dependent de situarea ulcerului. Cea mai tipic proiecie a durerii n dependen de localizarea procesului ulceros se consider: n ulcerele regiunii cardiei i sub-cardiei gastrice zona procesului xifoid; n ulcerele corpusului gastric regiunea epigastric la stnga de linia median; n ulcerele regiunii pilorice a stomacului i n cele duodenale
regiunea epigastric la dreapta de linia median;

n ulcerele postbulbare n spate sau zona subscapular dreapt.
Iradierea durerii. Durerile pot iradia n jumtatea stng a toracelui, spre omoplatul stng, chiar spre regiunea coloanei
vertebrale, segmentul dorsal i lombar ale acesteia.

BU primar, fr complicaii, poate evolua fr semne specifice, dar lipsa caracterului tipic al durerilor nu exclude
diagnosticul de boal ulceroas.

Durerea ulceroas rezult din interaciunea mai multor elemente: secreia acid, starea histologic a mucoasei, tulburrile de motilitate gastroduodenal, funcionalitatea receptorilor, mediatorilor i antagonitilor durerii (endorfine, prostaglandine), starea psihic a pacientului.
Cele mai informative simptoame sunt:
n UD: dureri nocturne, ameliorate dup alimentaie sau dup administrare de antiacide,
posibilitatea de a mnca imediat dup vrsturi,

perforaie n anamnez, punct dureros fix.
n UG: durere zilnic, vrsta peste 56 ani, accentuarea de alimente.
ULCERUL GD. MANIFESTRI CLINICE

Caractere particulare ale durerii ulceroase Ulcer cu localizare nalt, fornix - disfagie, arsuri retrosternale, sughi, durere pseudo-anginoas. Ulcer piloric - durere intens n epigastru, +vrsturi la 2-3h postalim. (spasm piloric, cu insuficien evacuatorie funcional). Ulcer postbulbar - durere intens, localizat periombilical, greu de influenat terapeutic. Ulcere endocrine - ZE - multiple, localizri atipice, postbulbar, jejun, rezistente la tratament, recidive frecvente. Ulcer + gastrit asociat - durere aproape continu, vrsturi precoce postalimentar Ulcer calos, vechi - durere permanent n epigastru, rezistent la trat. Ulcer penetrant - durere intens, caracter lancinant, iradiere posterioar, vertebre T10-12, calmat parial de tratamentul uzual.
BU. MANIFESTRI CLINICE. COMPORTAMENTUL DURERII N UD SI UG
Caractere particulare ale durerii ulceroase: Localizare atipic a durerii: ulcere cu localizare nalt, pilorice, postbulbare, ulcere complicate Ulcere hiperalgice: la copii, adolesceni, femei Ulcere indolore: la persoane vrstnice, utilizatori de AINS, corticoizi Durere permanent: gastrita asociat
Durere ulceroas mascat: ulcer coincident cu o alt patologie (biliar, boala de reflux gastro-esofagian, intestin iritabil)
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTRI CLINICE Caractere particulare ale durerii ulceroase Ulcer la btrni - forme silenioase clinic, tind s fie mari, caloase, se vindec greu. UGD silenoase = 1-3%, se ntlnesc la vrstnici i post AINS (50%). Ulcer la copii - forme hiperalgice, dureri periombilicale, crize frecvente. Ulcere la adolesceni - forme hiperalgice. Ulcere la femei - forme capricioase, durere intens, iradieri bizare - fosa iliac dr., flanc stng. Ulcer + coafectare biliar - simptomatologie intricat, durerea din hipocondrul dr. poate masca ulcerul. Simptome atipice - indigestie, anorexie, slbire, balonare, greuri, vrsturi dispepsie funcional de dismotilitate? Refluxul g-e simptomatic poate coincide cu un ulcer i s dea manifestarea clinic dominant. Sindromul de intestin iritabil poate coincide cu un ulcer i s dea manifestarea clinic dominant
SINDROMUL DISPEPTIC.
Pirozisul (arsura) prezent n 60 80% cazuri, se ntlnete concomitent sau alternativ cu durerea, dar poate preceda boala ulceroas cu civa ani. Este caracterizat de periodicitate.
Nu este semn patogmonic bolii ulceroase, dar

poate fi relevat ca unic semn clinic al bolii.
Eructaiile, regurgitri acide,
preponderent
acide semn nespecific, dar ntlnit la 50% bolnavi, pot fi asociate cu hipersalivare.
Greuri, uneori urmate de vome, sunt posibile n faza de acutizare a bolii.
Vrsturi acide i alimentare adesea nsoesc

crizele dolore, pot apare n timpul digestiei. Dup vom starea general se amelioreaz, de
aceea muli bolnavi ncearc s-i provoace voma.

Din stomac se elimin sucul gastric i, mai ales, acidul n exces. Dac e dereglat evacuarea
gastric, voma conine alimente ingerate n ajun;

n caz de complicaii HDS hematez (vom ca zaul de cafea).
Constipaii se relev la 50% ulceroi, sunt accentuate n faza de acutizare.
Pofta de mncare, de obicei, este pstrat sau

chiar crescut, dar la asocierea durerii intense poate fi sczut. Este posibil sitofobia (reinere de la alimentaie de teama durerilor). Scderea n greutate i anorexia sunt prezente, mai des, la pacienii cu UG. Scderea n pondere poate fi ntlnit i la bolnavii cu UD, fiind cauzat de sitofobie sau de un regim alimentar strict, nejustificat.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTRI CLINICE. COMPORTAMENTUL DURERII N UD SI UG

Caracteristici UD UG ---------------------------------------------------------------------------------------caracter visceral visceral intensitate localizare iradiere apariie dispariie mare epigastru inf. spre dr. pe foame , nocturn mare/variabil epigastru med spre stg. postalim la 1h
postalimentar/alcaline +-
mica periodicitate
marea periodicitate perioada dureroas simptome asociate
pstrat
pstrat ~ 2 spt. pirozis, regurgitri vrsturi acide,
++2-4 spt. ++-
constipaie
apetit scdere din G recurene pstrat nu frecvente
+capricios da mai rare
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTRI CLINICE Observaii: Duodenita poate fi unica manifestare a unei dureri de tip ulceros
Asincronism durere / leziune: dispariia durerii nu = vindecarea leziunii nchiderea UGD nu = dispariia durerii (40%)
Hipersensibilitate visceral, dismotilitate?
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE

I. Acute, cu risc vital (hemoragia i perforarea). II. Care apar treptat, evolueaz cronic (penetrarea, periviscerita, stenozarea piloroduodenal i malignizarea).
Hemoragia
Perforarea ulcerului Penetrarea ulcerului
Stenoza piloric ulcerocicatriceal : a) compensat, b) subcompensat, c) decompensat;

Malignizarea. Dup gravitate: uoare, de gravitate medie, grave, extrem de grave.
COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRODUODENAL (dup Lapina T., 2003)

Complicaii Hemoragia Inciden, Tablou clinic % 10 15 Vom cu snge n za de cafea, melen, simptome generale de hemoragie acut 6 20 Manifestarea tipic este durerea acut de cuit n epigastru, semnele de pneumoperitoneu i peritonit 15 Tabloul clinic depinde de profunzimea penetrrii i organul afectat
Perforaia
Penetrarea
Stenoza bulbului duodenal
6 15
Vom cu alimentele ingerate n ajun, regurgitaii, scdere n pondere
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE

Hemoragia din ulcer - 15-20% pac. cu BU (mai frecvent UG). Se manifest prin vrsturi cu coninut tip de za de cafea
(hematemeza) sau scaune negre lucioase (melen).

n caz de hemoragie masiv i secreia de HCl sczut, de asemenea la localizarea ulcerului n cardia gastrica, n voma pot fi
observate urme de snge nemodificat.

Uneori, n prim-planul tabloului clinic al HDS pot domina simptome comune (oboseal, ameeli, lipotimie, reducerea tensiunii arteriale, tahicardie), n timp ce melena poate sa apar peste cteva ore.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE Hemoragia gastroduodenal Predomin la brbai (80%). Poate fi de 3 tipuri: unimomentan, ce se cupeaz repede;
recidivant, care se repet de cteva ori pe parcursul a 24 ore;

continu.
Grade de gravitate a hemoragiei (Gorbaco A. I., 1982)

Indicii
Uor Cantitatea Eritrocite Nivelul hemoglobinei, g/L Frecvena PS / min TA Sitolic de Hemoragia gastroduodenal Gradul hemoragiei Mediu Grav
>3,5x1012/l >100 <80 >110 >30 <20
>2,5x1012/l 83100 80100 11090 2530 2030 (1000-1500)
<2,5x1012/l <83 >100 <90 <25
Mm Hg
Hematocrit, % Deficitul V. globular, % din N (singe circ.)
(500-1000)
30 (1500-2500)
SISTEMUL FORREST DE CLASIFICARE A HDS

Folosit p/u stratificarea severitii hemoragiei, aprecierea riscului de re-sngerare i stabilirea tipului trat. Endosc.
Clasificarea Forrest include 6 tipuri de imagini endosc. de HDS: Hemoragie acut
Forrest Ia - hemoragie activ, n jet

Forrest Ib- hemoragie difuz, n pnz Stigmate de sngerare recent Forrest II a -vas vizibil n craterul ulceros, nesngernd Forrest II b- cheag aderent la baza leziunii Forrest II c - puncte negre n baza lez Leziuni fr sngerarea activ Forrest III - leziuni potenial sngernde, dar fr semne de hemoragie recent Pentru: Ia, IIa, IIb trat. endosc. Riscul de resng. 90-100% - Ia; 20-25% -Ib;
40-50-II a; 20-30% -II b; 5 -10% II c; 2-3% - III.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE PENETRAREA
Penetrarea ulcerului n organele adiacente Decurge n trei stadii:
1. penetrare (necroz) a ulcerului peste toate straturile peretelui stomacal sau duodenal;
2. Aderare fibrotic cu organul adiacent;
3. Penetrare propriu-zis n organul adiacent.

Ulcerele localizate n peretele posterior i lateral al bulbului duodenal i ulcerele postbulbare penetreaz, de obicei, n capul pancreatic, cile biliare, ficat, ligamentul hepato-gastric sau duodenal, intestinul gros. UG penetreaz n corpul pancreatic i n omentul mic.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE PENETRAREA

Manifestrile clinice - proporionale cu profunzimea penetrrii n organul afectat. Durerea devine permanent, intensiv, dispare legtura cu ingerarea alimentelor, iar administrarea antiacidelor nu cupeaz durerea. Apare grea, vom, semne de periviscerit, infiltrat inflamator n zona de penetrare. La penetrare n pancreas durerea din epigastru iradiaz n regiunea lombar, poate fi de tip cingtoare, se intensific dup alimentare i n timpul nopii, nu se cupeaz cu spasmolitice. La penetrare n omentul mic durerea din epigastru iradiaz sub rebordul costal drept, iar la penetrare n mezenterul intestinului subire (ulcer postbulbar), durerea din epigastru iradiaz n regiunea ombilicului i n hipogastru. Ulcerul regiunii cardiale i subcardiale a stomacului, ptrunznd spre diafragm, provoac iradierea durerii n sus i spre stnga, uneori, imitnd stenocardia.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE PERFORAREA

Perforarea UGD - n 10%, sezon. Mai frecvent - la brbai (10 : 1). Perforarea: UD - la tineri, iar a UG la vrsta naintat. n 90 95% cazuri ulcerele perforante se localizeaz pe peretele anterior stomacal i duodenal i numai n 5 10% cazuri pe peretele posterior. Perforarea UD se depisteaz n 60 70% cazuri, iar a UG n 30 40%. Clinica perforrii UGD se instaleaz acut, apare brusc o durere ascuit, tip lovitura de cuit, continu, localizat iniial n epigastru, apoi, rspndindu-se difuz pe abdomen. n 30 40% cazuri durerile iradiaz sub omoplat, supraclavicular, n umr (din dreapta: ulcerele piloroduodenale, din stnga ulcerele gastrice).
Defansul musculaturii abdominale.

Greuri, vom reflectorie, transpir rece, respiraie superficial i frecvent, subfebrilitate (iniial), apoi febr pn la 38 39C. Este caracteristic poziia bolnavului: pe spate sau n decubit cu picioarele flexate i aduse spre abdomen, faa suferind.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE PERFORAREA

Obiectiv: Pozitive semnele peritoneale, abdomenul nu particip n actul de respiraie. Percutor - timpanism n epigastru, submatitate n regiunile laterale ale abdomenului i un semn important dispariia sau micorarea matitii hepatice. Auscultativ se determin lipsa peristalticii intestinale, se auscult zgomotele cardiace pn la nivelul ombilicului (simptom Ghiusten), respiraia aspr n regiunea superioar a abdomenului (simptom Kenisberg). Diagnosticul perforrii UGD este confirmat de examenul radiologic de ansamblu a abdomenului (se determin aer liber n cavitatea abdominal).
Exist situaii cnd perforaia este mic i acoperit rapid de peritoneu perforare acoperit.
Debutul este tot violent, cu contractur abdominal, ns cu evoluie spre un abces localizat (mai frecvent abces subfrenic); durerea rmne localizat; bolnavul are frisoane i febr; prezint starea general i semnele de laborator ale unei supuraii. Mai trziu, acest abces poate evolua spre resorbie cu procese adereniale sau se poate rupe i provoca o peritonit generalizat. Aceti bolnavi trebuie supravegheai permanent i atent, urmrindu-se aspectul lor, pulsul, tensiunea arterial, temperatura, vrsaturile, emisiile de gaze.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE STENOZA

Se atest n 6 15 % cazuri. Ulcerele recente, mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fr s lase cicatrice importante. Ulcerele cronice, mai ales cele caloase, se vindec tardiv, prin procese cicatriceale nsemnate, care pot provoca stenozri la nivelul stomacului, pilorului sau al duodenului. Acestea sunt stenozele cicatriceale sau organice. Stenozele aprute n timpul acutizrii i datorate unor spasme sau unui edem persistent la nivelul orificiului piloric, stenozele funcionale. Stenozele funcionale au o simptomatologie moderat: senzaie de
plenitudine,
medicamente organic.
vrsturi
alimentare
sau
acide,
balonri,
de
eructaii.
examenul
Simptomele cedeaz spontan sau dispar dup administrarea unor antispastice, recomandate nainte radiologic, pentru a putea diferenia o stenoz funcional de una

Stenozele organice sunt mediogastrice, pilorice i duodenale.
Stenoza medio-gastric apare n ulcerele micii curburi

a stomacului, cnd procesul de cicatrizare poate provoca ngustri, care la examenul radiologic dau imagini caracteristice de stomac n ceas de nisip", stomac bilocular", de stomac n melc" sau ca o
pung de tutun".
Stenozele organice ale pilorului i ale duodenului se caracterizeaz prin tabloul clinic al stenozei pilorice.

Tablou clinic: Dureri epigastrice, caracter continuu, senzaie de plenitudine, greuri, eructaii, regurgitri alimentare cu gust acru. Vrsturile uureaz starea pacientului i bolnavii le provoac singuri. Pe msur progres., vrsturile devin mai abundente i conin resturi de alimente consumate cu 6 12 sau chiar cu 2 3 zile nainte; bolnavul nu se mai poate hrni dect cu lichide, slbete, se deshidrateaz, acuz sete, devine oliguric, starea general alterat, apar semne de alcaloza (pierde HC1); poate s se instaleze o uremie extrarenal. Examenul obiectiv relev bolnavul slbit, astenic. La examenul abdomenului se observ, uneori, micrile peristaltice ale stomacului; se pune n eviden clapotajul epigastric; n cazurile avansate, se poate constata o mare dilataie a stomacului.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE STENOZA DIAGNOSTIC

Examen radiologic: stomac dilatat, cu mult lichid de secreie pe nemncate, cu aspect de fulgi care
cad", uneori cu resturi alimentare.

Substana de contrast se depune la fund, crend un aspect de farfurie; peristaltismul stomacului este
viu,
iar
prezena
antiperistaltismului
este
considerat ca un semn sigur de stenoz. Examenul radiologic se face repetat, la diferite intervale de timp, pentru c poate arta prezena bariului n stomac pn la peste 24 de ore.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE MALIGNIZAREA

Uneori ulcerul benign al stomacului se poate maligniza, mai ales la localizare n poriunile orizontale a micii curburi, n antrum i pe marea curbur. Suspectare: cnd se modific simptomele caracteristice: dispare periodicitatea i ritmicitatea durerii, ingestia de alimente nu uureaz totdeauna durerile (foamea dureroasa nu este, deci, caracteristic), uneori alimentele chiar agraveaz durerile, care sunt mai difuze, localizate (de obicei, mezogastric i n hipocondrul drept). Tulburrile dispeptice (inapetena, greuri, vrsturi) sunt relativ frecvente, bolnavul slbete, devine anemic. Examenul sucului gastric - prezena anaciditii.
COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE MALIGNIZAREA.

Radiologic, alturi de ni, predomin semnele indirecte (convergena pliurilor pn n apropierea niei, incizura marei curburi n dreptul unei nie a micii curburi, retracia micii curburi). Difereniere: nia benign de cea malign. Nia benign se proiecteaz n afara curburii gastrice, iar cea
malign n interiorul conturului gastric (nu iese din contur).

Nia benign este rotund, ovoid, cu baza neted, iar cea malign neregulat, cu baza larg, nodular.
Pliurile gastrice converg pn la ni n forma benign i rmn

la distan, fiind neregulate, n nia malign. Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la FEGDS, citologie exfoliativ, biopsie dirijat, intervenie chirurgical.
ULCERELE SIMOPTOMATICE (US)

Formele de baz: De stres Medicamentoase Endocrine Ulcere, asociate maladiilor organelor interne. Leziunea din US poate avea diverse caracteristici morfologice: 1) erozie; 2)ulceraie; 3) ulcer acut; 4) ulcer cronic. Defectele mucoasei un cazul ulcerelor simptomatice pot fi unice sau multiple. Dimensiunile leziunilor, de asemeni, pot fi variabile: mici (0,5 cm), medii (0,5 1 cm), mari (1,1 3 cm) sau gigante ( >3 cm).
ULCERELE SIMOPTOMATICE
Frecvent se complic cu hemoragie i n aceste cazuri letalitatea se atinge 60 80%. Ulcerele de stres se dezvolt, posibil, din cauza hipersecreiei gastrice acide, hipotensiunii arteriale sistemice, coagulopatiei din sindromul de stres, defectelor barierei mucoasei gastrice,
produse, n principal, prin ischemie.
Ulcerele medicamentoase includ leziuni ulcero-erozive ale mucoasei GD secundare utilizrii de medicamente, n primul rnd AINS. Similar altor forme de US, pot evolua asimptomatic, frecvent se complic cu hemoragie. Medicamentele cu efect ulcerogen frecvent provoac recidiva BU sau realizeaz susceptibilitatea genetic la aceasta, dar pot provoca i leziuni acute, care se refer la ulcerele simptomatice. Ulcerele la toxicomani sunt legate, probabil, de vasoconstricia produs de cocain.
US endocrine includ leziunile ulc. gastrice i duodenale din: sindromul Zollinger-Ellison sindromul de neoplazie endocrin multipl (SNEM) hiperparatireoz. hipersecreie de gastrin de origine tumoral, ce antreneaz o hipersecreie acid, care st la originea ulcerului. n 15-30% cazuri s. Zollinger-Ellison este una din manifestrile SNEM, tip I (sindromul Verner) boal, care evolueaz cu afectare adenomatoas suprarenalelor. UGD la bolnavii cu hiperparatireoz primar se ntlnesc de 10 ori mai frecvent comparativ cu boala ulceroas n populaie; de obicei, sunt cronice, localizate n duoden, evoluiaz perseverent. a pancreasului, glandelor paratiroide, hipofizei, Ulcerele din s. Zollinger-Ellison 0,5% din t ulc., cauzate de
SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON GASTRINOMA

Gastrinoma - o tumoare, neuroendocrin ce secret un hormon de tip gastrin, care stimuleaz secreia gastric acid, responsabil de apariia ulcerului.
Recent s-a stabilit, c la 70 80% bolnavi gastrinoma se depisteaz n peretele duodenal (submucoas), mai rar n pancreas, la 60% multifocal.
Se manifest prin ulcere peptice duodenale (rareori gastrice) solitare sau multiple, cu localizare postbulbar, refractare la tratament, cu recidive postoperatorii, asociate de diaree pe fonul secreiei acide enorme.
Durere epigastric, mai intens ca n BU, durata mai ndelungat. Administrarea de secretin, care la individul normal inhib eliberarea de gastrin, n aceasta boal crete gastrinemia. Asocierea hiperaciditii bazale cu hipergastrinemie (200 10000 ng/l la norma <150 ng/l) presupune gastrinomul. Identificare tumora Endo, eco-endo, RMN pancreas, Scintigrafie cu Somatostatin marcat (Octreoscan), angiografie selectiv Tratamentul - chirurgical (gastrectomie?), extirparea tumorii fiind aproape imposibil; medical: somatostatina/IPP timp ndelung.
US asociate maladiilor organelor interne putem suspecta cnd exist o relaie patogenetic cert n apariia ulcerului cu acutizarea unei boli de fon i se relev cicatrizarea ulcerului concomitent cu remisiunea patologiei de baz. US n bolile sistemului cardiovascular (ulcere trofice) se pot forma n cadrul decompensrii cardiace, a dereglrilor circulaiaei sangvine pe fonul hipertensiunii arteriale, leziunilor aterosclerotice ale aortei abdominale i ramurilor ei viscerale, etc. Asociere US cu bolile cronice nespecifice pulmonare constituie 9 30%; rol n declanarea lor se atribuie hipoxiei i dereglrilor circulatorii.
Frecvena ulcerelor hepatogene la bolnavii de ciroz hepatic este de 2 6 ori mai mare dect boala ulceroas n populaie. Formarea lor se explic prin inactivarea redus a stimulatorilor endogeni ai secreiei gastrice i dereglrile trofice ale mucoasei gastroduodenale secundare ipertensiunii portale.
Ulcerele asociate pancreatitei cronice se dezvolt n insuficiena pancreatic sever i apariia lor se explic prin micorarea secreiei de bicarbonat. US secundare insuficienei renale cronice se relev n 4 12% cazuri, sunt provocate de intoxicaia uremic, hipergastrinemia, legat de reducerea metabolismului gastrinei n rinichiul inapt.
BU. DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic
Diagnosticul instrumental Examnri morfologice: endoscopie + biopsie Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast Testri pentru HP, inclusiv bacteriologice, la necesitate Alte examnri Studii de secreie gastric gastrinom, aclorhidrie
Gastrinemie gastrinom
Cerc. De laborator (complicaii) Alte examinri diagnostic diferenial
DIAGNOSTICUL BU
Examenul obiectiv - puine date. Starea de nutriie este bun (n maj. caz.); habitusul subponderal, cu pomeii proemineni - rar, n deosebi, n vrsta mijlocie. Simptomul Mendel: durere localizat, la percuie n epigastru
Palparea abdomenului - sensibilitatea epigastric cu 2 3 cm deasupra ombilicului, preponderent la bolnavii cu UG.

n UD sediul durerii este deplasat cu 1 cm deasupra i la dreapta ombilicului. Zona de sensibilitate epigastric mai vast poate fi depistat la pacienii cu ulcerele mari sau cu complicaii (perforaie).
DIAGNOSTICUL BU Cercetrile de laborator semne
patognomonice pentru boala ulceroas nu prezint.
Sunt necesare cercetri n scopul excluderii

complicaiilor, n primul rnd, a hemoragiei:
hemoleucograma, hematocrit
analiza maselor fecale la snge ocult, etc.
DIAGNOSTICUL BU
Diagnosticul instrumental.
1. FEGDS - obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. Endoscopic se evideniaz craterul ulceros (forma, dimensiuni.) Craterul poate fi curat sau pe albul fibrinei se observ un mic cheag. Profunzimea ulcerelor este greu de apreciat. FEGDS permite: diagnosticul cert i caracteristica veridic a defectului ulceros,
controlul cicatrizrii ulcerului,

preluarea biopsii p/u evaluarea histologic i morfologic a mucoasei gastrice,
excluderea caracterului canceros a exulceraiei.
DIAGNOSTICUL BU 2. Endoscopie + biopsie Scop: 1. evideniere ulcer, alte modificri ale mucoasei 2. diagnostic diferenial BU/Cr prin biopsie + histol. 3. Diagnostic inf. HP Strategie aplicare
- UG - obligatorie, toate UG i la fiecare manifestare a bolii

- UD - Endoscopie, repetat, dac exist discordane clinico-terapeutice diagnostic HP, dac nu s-au folosit alte metode i pacientul n-a folosit recent IPP.
DIAGNOSTICUL BU
Diagnosticul instrumental. FEGDS.
Prezena UG - biopsia (circa 6 bioptate) din craterul ulceros i din marginea ulcerului, efectuat n mai multe zone ale circumferinei cu cercetarea ulterioar histologic a
bioptatelor pentru excluderea cancerului gastric. Biopsia UD nu se efectueaz, dar se realizeaz prelevarea a nu mai puin de 5 biopsii ale mucoasei gastrice: cte dou din
antrumul i fundusul gastric i unul din zona angular gastric

pentru detectarea infeciei cu HP (testul ureazic rapid sau cerc. histologic).
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. DIAGNOSTIC
1. Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast Valoare diagnostic: UG peste 90% , UD pn la 90% Scop: identificare - semne directe de ulcer - nia ulceroas semne de ulcer cicatriceal - deformare stomac, bulb duodenal
elemente de diagnostic diferenial (boal malign) n UG.
DIAGNOSTICUL BU DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.

Metoda radiologic cu dublu contrast permite depistarea defectului ulceros, dar dup sensibilitate i specificitate cedeaz celei endoscopice. Au valoare semnele directe": Simptomul niei umbra masei de contrast, care a umplut craterul ulceros. Silueta ulcerului poate fi observat n profil - nia de contur
sau n anfas pe fonul pliurilor mucoasei - nia de relief.

Ulcerele sub 3 mm n diametru nu se depisteaz, de obicei, radiologic.
DIAGNOSTICUL BU DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL

Metoda radiologic cu dublu contrast Conturul ulcerelor mici este neted i clar. n ulcerele mari configuraia devine ne uniform din cauza dezvoltrii esutului granulos, acumulrii de mucus, de cheaguri de snge. Nia de relief are forma rotund sau oval din acumularea durabil a masei de contrast pe suprafaa intern a stomacului sau duodenului. Semnele indirecte convergena pliurilor, deformarea cicatriceal a organului, prezena lichidului n stomac pe foame, tranzit accelerat al masei de contrast n zona ulcerului, etc.

Radiologic UD se manifest prin prezena niei, pliurile duodenale sunt lrgite, bulbul duodenal este
frecvent deformat, n trifou pot fi pseudodiverticuli,

ngustarea lumenului duodenal, ce face dificil descoperirea ulcerului. UG apare sub forma niei Haudek, caracterizat printr-un plus de umplere n afar conturului gastric n partea superioar a cruia exist ncarcerat aer. Pliurile sunt convergente, iar undele peristaltice intereseaz i nia (trec prin ni).

Pentru nia benign sunt caracteristice urmtoarele semne radiologice:
1)linia Hampton, care const ntr-un contur radiolucent extrem de subire, care separ substana baritat din stomac de substana baritat din ni; 2)gulerul (coletul) niei imaginea edemului mucoasei gastrice nconjurtoare, prezent n stadiul acut al ulcerului i care apare ca o band mai puin opac situat ntre lumenul gastric i nia;
3)gura ulcerului zona de inflamaie, care depete craterul ulcerului.
Metoda radiologic, n deosebi, cu dublu contrast depisteaz UG n peste 90%. La ulcerul malign nia nu iese din conturul gastric, pliurile sunt voluminoase i se opresc la distana de nia printr-o ngroare terminal: pliurile n mciuca, marginile sunt neregulate, cu infiltraie evident n jur ni n lacun.
DIFERENIEREA NIEI MALIGNE DE CEA BENIGN

Malign Benign
Situaia niei n raport cu coninutul stomacului
Retras din contur
Proeminen
Forma niei
n menisc, lacun, sau platou Relief anarhic, pliuri ntrerupte
Pediculat
Modificri periulceroase
Digul ulcerului linia Hampton
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. DIAGNOSTIC. ENDO + BIOPSII. 1. UG 2. ADENOCARCINOM GASTRIC 3. LIMFOM GASTRIC
Metoda diagnostic
METODE DE DIAGNOSTIC A INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI

Indicaiile principale
Sensib. %
Spec., %
Histologic, Diagnostic citologic Bacteriologic Sensibilitatea HP la antibiotice Testul rapid la ureaz Diagnostic rapid, de rutin, n sala de endoscopie Serologic Scrining i diagnostic n situaii speciale Testul antigen HP din Diagnosticul HP pn la tratament i materii fecale (SAT ) pentru confirmarea eradicrii
Testul respirator cu uree marcat cu C13 (UBT ) Reacia PCR de determinare a HP n fecalii
98
80 90 90 90 94%
95
95 90 90 92%
Diagnosticul HP pn la tratament i 88-95% pentru confirmarea eradicrii Diagnostic; determinarea molecular a tip. HP, n special rezistente la antibiotice
95%100%
<80
100
MANAGEMENTUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI Diagnosticul cu teste non-invazive 1: Precizia de diagnostic a testului antigenului HP n materii fecale (SAT) - echivalent cu UBT n cazul n care este utilizat testare de laborator validat pe baza de anticorpi monoclonali. Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A
MANAGEMENTUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI Diagnosticul cu teste non-invazive Cel mai bun test pentru a diagnostica H pylori rmne utilizarea n esen a testul respirator cu uree marcat [C13], are o precizie mare i este uor de efectuat. Noi forme ale testului antigen HP din materii fecale utiliznd anticorpi monoclonali n loc de anticorpi policlonali, ceea ce conduce la o calitate constant a reactivilor.
MANAGEMENTUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI Diagnosticul cu teste non-invazive 2: Testele serologice nu sunt toate echivalente.
Ar trebui s fie utilizate numai testele serologie

Validate - IgG din cauza variabilitii exactitii
diferitor teste comerciale.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B.
MANAGEMENTUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI

Diagnosticul cu teste non-invazive
3: O serologie validat pentru IgG poate fi utilizat n caz

de stabilire a consumului recent de medicamente
antimicrobiene * i antisecretorii sau hemoragie din

ulcer, atrofie gastric i tumori maligne.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B

* Avizul experilor (5D).
MANAGEMENTUL INFECIEI CU HP
Diagnosticul cu teste non-invazive Serologia este a treia metod frecvent utilizat. Fiind o infecie cronic, este luat n considerare numai detectarea IgG i metoda favorizat este ELISA. Serologia este singurul test care nu este afectat de modificrile locale n stomac, care ar putea duce la o ncrctur mic cu bacterii i la rezultatele fals-negative ale altor teste.
MANAGEMENTUL INFECIEI CU H PYLORI
Diagnosticul cu teste non-invazive Anticorpii mpotriva Helicobacter pylori i, n
special, mpotriva acelui mai specific antigen

Cag A, rmn ridicai n ciuda reducerii
tranzitorii a ncrcturii bacteriene i chiar

pentru perioade lungi de timp (luni, chiar
ani), dup dispariia H pylori din stomac.
RECOMANDRILE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI PROPUSE DE GRUPUL EUROPEAN DE STUDIERE (CONSENSUSUL MAASTRICHT III-IV)
Diagnosticul pn la tratamentul de eradicare: *Cercetarea serologic (determinarea coninutului anticorpilor antiHP clasa Ig G n ser) se poate de utilizat n calitate de test diagnostic
pentru HP doar n urmtoarele situaii: ulcere cu hemoragie, atrofie

gastric, MALT-limfom gastric, indicarea IPP i a antibioticelor. Aceast poziie este actual n legtur cu faptul, c IPP sunt principalele surse a rezultatelor fals-negative pentru toate testele de diagnostic al HP, cu excepia testului serologic, i administrarea acestora trebuie s fie ntrerupt minimum cu 2 sptmni pn la efectuarea altor teste.

Diagnosticul cu teste non-invazive
Scderile ncrcturii bacteriene gastrice cu pylori H provin din cauza utilizrii de agenti antimicrobieni, de medicamente antisecretorii i din cauza hemoragiei din ulcer.
ncrctura bacterien poate fi scazut permanent n leziunile premaligne i maligne, inclusiv metaplazia intestinal extins sau MALT lymfom. Serologia pentru H pylori, combinat cu raportul pepsinogen I / II n ser poate constitui o metod noninvaziva pentru a detecta condiii premaligne, dei are o sensibilitate limitat.

Diagnosticul infeciei HP la pacienii tratai cu IPP
: La pacienii tratai cu IPP: (1) dac este posibil, tratamentul cu IPP ar trebui s fie oprit cu dou sptmni nainte de testare:
prin cultur, histologie, test rapid ureazic, testul respirator cu uree marcat cu C13 sau testul antigen HP din materii fecale.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A (2) n cazul n care nu este posibil stoparea tratamentului cu IPP, poate fi efectuat serologie validat pentru IgG. Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B Antagonitii H2receptorilor histaminici pot duce, de asemenea la unele rezultate fals-negative, dar pentru a afirma sigur exit mult mai puine cercetri.

Strategia bazat pe endoscopie
1) Este important s se efectueze cultura i testarea standard a sensibilitii la ageni antimicrobieni ntr-o regiune sau n o populaie cu rezisten
ridicat la claritromicin nainte de prescrierea tratamentului de prima linie

standard n cazul cnd este luat n considerare tripl terapie ce conine claritromicin. n plus, cultura i testarea sensibilitii ar trebui s fie luate n considerare n toate regiunile nainte de a doua linie de tratament n cazul n care se efectueaz endoscopie pentru un alt motiv, i, n general atunci cnd un tratament de linia a doua nu a reuit. Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D 2) n cazul n care testele de sensibilitate standard nu sunt posibile, pot fi utilizate testele moleculare pentru a detecta H pylori i rezistena la claritromicin i / sau fluorochinolone direct pe biopsii gastrice.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

(1) n cazul n care H pylori este cultivat din probe gastrice prin biopsie, testarea sensibilitii la antibiotic ar trebui s includ metronidazolul. Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A (2) n cazul n care sensibilitatea pentru claritromicin este evaluat prin teste moleculare, adugarea de cultur pentru evaluarea rezistenei la metronidazol nu este justificat. Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D Motivul este c nu exist nici o alternativ reproductibil n testarea molecular standard a susceptibilitii metronidazole (107). A fost demonstrat, ns, c la nivel global rezistena la metronidazol, determinat, este asociat cu rate mai mici (de la 5% la 25%) de eradicare a Helicobacter pylori (96), de asemenea, n tratamentul secvenial (108) n comparaie cu cazurile n care tulpina este metronidazol sensibil i c creterea dozei de metronidazol i a duratei de tratament poate depi parial rezistena.
BU. DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL Etapa clinic (anamneza, examen obiectiv): -identificarea simptomelor sugestive pentru UGD n contextul simptomatic al pacientului -Simptomele complexe evocarea altor probleme de diagnostic
Etapa paraclinic: - explorri diagnostice pentru confirmarea UGD - explorri pentru excluderea altor cauze, n raport alte probleme de diagnostic evocate la pacient
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnostic diferenial - durere a) alte afeciuni eso-gastro-duodenale: ER, gastrita cronic, tumori
b) alte afeciuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia

mezenteric c) tulburri dispeptice funcionale, dispepsia post-medicamentoas
c) afeciuni toracice - angina pectoral, pericardita acut, pleurezia

diafragmatic dr. d) afeciuni parietale abdominale - hernii pe linia alb, i.c. e) DD al durerii acute din complicaiile UGD cu: colica biliar, PA, ocluzia intestinal, IMA, disecia de Ao, infarctul intestinomezenteric nevralgii
ULCERUL GD: DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnostic diferenial al leziunii (histologic) UG: cu cancerul gastric exulcerat; leziuni exulcerate cu alt substrat (tumori benigne i maligne, localizare gastric a bolii Crohn, etc)
UD: pune rareori probleme de diagnostic diferenial cu

varianta malign; rareori, trebuie luate n considerare
cauze rare de ulceraie duodenal: tumori benigne i

maligne, localizarea duodenal a bolii Crohn, etc.
BU. TRATAMENTUL
Scopul tratamentului: mbuntirea calitii vieii Dispariia simptomelor Cicatrizarea ulcerului Prevenirea recidivelor
BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Principiile farmacoterapiei bolii ulceroase: Tratamentul este similar la pacienii cu UG i UD. Necesitatea terapiei antisecretorii de baz.
Alegerea preparatului antisecretor, ce ar menine pH gastric >3 4

circa 18h/zi. Prescripia preparatului antisecretor cu o doz strict determinat. Durata terapiei antisecretorii n dependen de termenul cicatrizrii ulcerului. Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi. Controlul obligator al eficacitii tratamentului anti HP peste 46 s.
Tratament repetat pentru infecia cu HP, dac anterior a fost ineficace.

Tratament antirecidivant cu preparat antisecretor n ulcer non-HP ?. Influena asupra factorilor de risc a rspunsului negativ la tratament (nlocuirea AINS cu paracetamol, cu inhibitori selectivi ai COX-2).

Principiile farmacoterapiei bolii ulceroase: Tratamentul medicamentos al bolii
ulceroase se recomand dup principiile

STEPS- terapiei: safety (inofensivitate), tolerability (tolerabilitate), efficacy (eficacitate), price (pre), simplicity (simplitatea administrrii).
BU. TRATAMENTUL
PRINCIPII DE
TRATAMENT: 1. ANTISECRETORII 2. ANTIACIDE
3. PROTECOARE ALE
MUCOASEI GASTRICE 4. TRAT. H PYLORI
BU. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

Mijloace de tratament I. Regimul igieno-dietetic II. Tratamentul medicamentos: A. Antisecretorii 1. Inhibitori ai ATP-azei H+/K+ dependente (IPP) 2. Antagoniti ai receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H) 3. Antigastrinice Somatostatina 4. Anticolinergice selective- Pirenzepine 5. Antidepresive triciclice B. Antiacide C. Protectoare ale mucoasei gastrice D. Tratamentul infeciei cu Hp III. Tratamentul chirurgical
BU. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

I. Regimul igieno-dietetic n faza de acutizare a ulcerului regimul crutor, cu excluderea efortului fizic Evitarea stresului emoional Se fac recomandri pentru schimbarea modului de via. Excluderea consumului de alcool, de cafea i a fumatului. Evitare medicamente cu potential gastrotoxic (aspirina,AINS) Ulcer necomplicat Recomandri dietetice opinii diferite Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente, conservate Dieta este n principal liberal, pacienii mnnc mese regulate, frecven obinuit. Se recomand s i fac singuri meniul, dar s evite intoleranele individuale.
BU. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL
Regimul igieno-dietetic
Ulcer complicat i pacieni cu ulcer necomplicat, dar cu vrsturi: repaus digestiv care dureaz pn la rezolvarea complicaiei.
Alimentaia dietetic: ritmic (ultima priz nu mai trziu dect cu 3 ore pn

la culcare), fracionat (5 6 ori/zi), mecanic, termic i chimic crutoare, cu excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor, care provoac sau accentueaz manifestrile clinice ale boli. Valoare fiziologic complet, cu mrirea cotei de proteine fiziologic valoroase, cu coninut normal de lipide, cu micorarea cotei de glucide uor asimilabile i cu scderea cantitii de sare de buctrie. Se indic succesiv dieta nr. 1b, 1 (varianta pasat sau nepasat) dup Pevzner.
BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS INHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)

Sunt cele mai active antisecretoare. Inhib etapa final a secreiei de HCl, indiferent de stimulul iniial. Acest mecanism a fost definit pompa de acid sau H+/K+ -ATPaza. La o spt. dup finisarea trat. inhibarea HCl este de 20 26%.
IPP sunt cumulai selectiv n canalicule secretante ale celulei parietale.

Pe suprafaa enzimei IPP sufer conversia (catalizat de acid) n substane reactive sulfenamid tiofilic sau acid sulfenic (care permanent are catione). Rata conversiei variaz n funcie de compoziie, de pKa i alte detalii structurale: rabeprazolul omeprazolul = lansoprazolul pantoprazolul.
BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS INHIBITORII POMPEI DE PROTONI

Forma activ a IPP reacioneaz cu cysteina de pe suprafaa enzimei, inhibnd-o covalent prin formarea legturii disulfidice. Grupul sulfhidril al cysteinei 813 din partea luminal a lanului al H+/K+-ATP-azei - rol n inhibiia enzimei. Formarea cysteinsulfenamidei duce la blocarea canalelor ionice implicate n eliberarea H+ (H3O+). Creterea pH intragastric provoac creterea nivelului de gastrin n ser, stimulnd eliberarea histaminei din celule enterocromofin-like. Histamina activeaz celulele parietale, stimuleaz RNA (mesagerul subunitii al H+/K+-ATP-azei), inducnd sinteza lanului al pompei de protoni. Inserarea lanului , nou sintetizat, n membrana apical frneaz efectul inhibitor al IPP.
Necesitatea acumulrii i activrii IPP induce ntrzierea instalrii efectului de inhibiie. Restabilirea secreiei acide la fel este ntrziat din cauza formrii legturilor covalente ntre IPP i enzim i depinde de turnoverul proteinelor pompei i de reversibilitatea biologic a legturilor disulfide. Sunt necesare 24 48 ore pentru restabilirea capacitii maximale de secreie de acid. IPP au eficien maximal cnd celula parietal este stimulat a secreta acid, de aceia aceste medicamente - necesar de administrat numai nainte mesei i sa nu fie folosit concomitent n combinaie cu: H2-blocani histaminici, prostoglandine sau ali ageni antisecretorii. Fiindc secreia acid este stimulat cu maxim eficacitate dup o perioad de post mai mare (8 ore, noaptea), IPP este preferat se fie administrai naintea primei mese a zilei.
IPP acioneaz direct asupra Helicobacter pylori (mecanismul exact de aciune nu este clar). IPP blocheaz activitatea ureazic a HP i inhib bacteria prin mecanisme ureaz-independente. Administrarea de lung durat a antisecretoarelor n BU - neraional, deoarece influeneaz procesul de secreie n condiii patologice.
Se discut posibilitatea malignizrii i formarea

carcinoidului din celule enterocromatofine.
Caracteristici Doza standard
Omeprazol 20 mg
Lansoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
Ezomeprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg
Particulariti de farmacodinamic Constanta de disociere (pKa) Constanta de inhibaare H+/K+ATP (K50) 4 0,47mcM 4 4 4 0,47mcM 5 0,07mcM
Particulariti de farmacokinetic Metabolosmul IPP Enzimatic: prepon. prin CYP2C19CYP3A4 Enzimatic: egal prin CYP2C19CYP3A4 Enzimatic: interac mai slab cu CYP2C19CYP3A4 Enzimat: CYP2C19CYP3A4 Preponderent Neenzimatic (80%)
Activitatea antisecretorie pH mediu la administrarea dozei unice standard Durata medie de meninere a pH>4 n timpul nopii, (%) Activitatea antisecretorie a dozelor echivalente n comparare cu Omeprazolul 1,9 2,9 2,2 3,4
17%
32,4%
1,0
0,9
0,23
1,6
1,82
IPP
Toi IPP sunt metabolizai prin CYP2C19, dar n grade diferite. Interaciunea medicamentoas nu are efect de clas. n studiile recente - ngrijorarea precum c IPP ar putea reduce eficacitatea clopidogrelului prin inhibarea competitiv a isoenzimei 2C19 a citohromului P-450. S-a stabilit, c omeprazolul semnificativ reduce efectul antiplachetar al clopidogrelului. Rabeprazolul i pantoprazolul, fiind inhibitori slabi ai izoenzimei CYP2C19 pot fi administrate cu siguran pacienilor tratai cu dubl terapie anti-trombotic (aspirin+clopidogrel) pentru a reduce riscul hemoragiilor gastrointestinale, deoarece eficacitatea antiplachetar a clopidogrelului se menine.
BU. MEDICAMENTELE ANTISECRETORII

ANTAGONITII RECEPTORILOR H2 HISTAMINICI
Antagonitii receptorilor H2 histaminici inhib secreia de HCl prin blocarea receptorilor H2 histaminici de pe membrana celulei parietale. Concentraia seric max. este la 1 3 ore de la administrare. Traverseaz bar. hematoencefalic, eliminare pe cale hepatic i renal. Cimetidina 300 mg, generaia 1
Ranitidina gen. 2 , de 5 ori mai activ dect cimetidina. Doza: 300 mg/ zi, n 2 prize sau n o priz seara Nizatidina (nizotin), gen. 2, doz de 300 mg seara sau 150 mg de 2 ori de zi. Famotidina (quamatel, ulfamid) generaia a treia; este de 2 ori mai activ dect ranitidina, deci de 4 ori mai activ ca cimetidina. Roxatidina - generaia a patra, este de 6 ori mai activ dect cimitedina i aproximativ egal ca aciune cu ranitidina. Se administreaz n doza de 150 mg ntr-o singur priz seara.
BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS MEDICAMENTELE ANTISECRETORII ANTICOLINERGICELE

Anticolinergicele selective blocheaz selectiv receptorii M1 ai celulelor parietale gastrice provocnd inhibarea produciei
de HCl; scade prod de pepsin, micor. secr. Gastrinei.

Pirenzepina (Gastrozepina) nu influeneaz motilitatea gastric i esofagian.
Se pot indica n UGD cu reflux gastroesofagian.

Gastrozepina poate fi asociat cu blocani ai receptorilor H2 histaminici. Doza este de 100 150 mg/zi. Durata tratamentului: 4 6 sptmni, rata de vindecare 65 90%. n aceast grup se include un analog al pirenzepinei, care este de 10 25 ori mai activ telenzepina (doza 3 mg/zi).
BLOCAREA MESAGERILOR SECUNDARI DE STIMULARE A ACIDITII
Blocarea
adenilciclazei.
Adenilciclaza
este
mesagerul secundar care transmite stimulul de la receptorii H2 ctre pompa de protoni. Blocarea sa se face de ctre prostaglandine i prin somatostatin.
Antigastrinicele. Proglumida este un preparat antagonist antigastrinic. neconvingtoare. Rezultatele terapeutice sunt nc

MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE
(enprostil, misoprostol, Prostaglandinele rioprostil,
arbaprostil) sunt substane endogene, ce au ca precursor acidul arahidonic i linoleic. Efectele citoprotectoare i aciune antisecretoare. Indicaia de elecie - trat. i profilaxia ulcerului indus de AINS. Enprostilul este derivat de prostaglandina E2, se recomand n doza de 3,5 mg de 2 ori n zi. Misoprostolul, derivat de prostoglandina E1, n doz de 400 mg de 2 ori pe zi. Cele mai frecvente efecte secundare sunt:
bronhospasmul, aritmiile cardiace, crampele abdominale i

diareea. Contraindicate la gravide.

MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE
Sucralfatul - sare de aluminiu cu sucroz. Mecanisme: citoprotecie, inactivarea izolecitinei, pepsinei i a acizilor biliari, creterea coninutului de prostaglandine n mucoasa gastric, creterea formrii de mucus gastric. Doza 1 g de 4 ori n zi cu o or pn la mas i nainte de somn timp de 4 8 sptmni. Carbenoxolona (caved's, biogastrona, ulcogan) - derivat al acidului glicerizinic. Stimularea sintezei de mucus, de PG n mucoasa gastric; prelungete durata vieii celulelor epiteliale. Caved's reprezint extract de licviriie. Se administreaz n doz de 100 mg/zi de 3 ori timp de o sptmn, apoi 50 mg/zi de 3 ori. Dup 6 sptmni UD se cicatrizeaz la 65 75% dintre bolnavi. Durata tratamentului: 4 8 sptmni. Efecte secundare: retenie hidrosalin, hipocaliemie, hipertensiune arterial.

Blocarea mecanismelor centrale: antidepresive triciclice: amitriptilina,
0,025 g, 1 2 ori/zi, sulpirid, 0,05 g de 1 2 ori/zi, timp de 3 4 sptmni. Asocierea bolii ulceroase cu refluxul duodenogastral impune administrarea att a tratamentului antiulceros clasic, ct i a tratamentului prochinetic. Metoclopramida (cerucal, pylomid) - blocant al receptorilor dopaminergici (centrali i periferici). Doza: 10 mg de 3 4 ori/zi, cu 30 de min nainte de mas. Efecte secundare: manifestri extrapiramidale, fatigabilitate,
anxietate, halucinaii vizuale, secreie de prolactin, manifestri ce dispar

la ntreruperea tratamentului. Domperidona (motilium) nu traverseaz bariera hematoencefalic, blocheaz numai receptorii periferici ai dopaminei. Nu are efectele secundare ale metoclopramidei. Doza: 10 mg de 3 ori n zi, cu 30 minute nainte de mas.
BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS CONDUITA TERAPEUTICA N ULCERUL ASOCIAT CU AINS
Dac este posibil, suspendarea AINS i msuri viznd vindecarea ulcerului, printr-un tratament clasic.
Dac este obligatorie continuarea AINS - tratament

specific cu: antisecretorii (IPP tratamentul de elecie) sau/i citoprotectoare (sunt preferabile prostaglandinele sintetice).
Administrarea AINS de noua generaie - inhibitori
specifici de COX-2 (celecoxibul i rofecoxibul) au o

eficacitate antiinflamatorie comparabil cu AINS clasice i o gastrotoxicitate redus.
BU. CONDUITA TERAPEUTIC N UG

Principiul important al farmacoterapiei BU este lipsa diferenei dintre tactica tratamentului UD i UG. UG - tratamentul acelai ca i la UD, doar durata mai mare . Tratamentul de ntreinere, de manier continu se recomand la pacienii de peste 65 ani, n caz de complicaii anterioare, la ulceroii cu boli concomitente, care necesit medicaie permanent cu steroizi, anticoagulante sau AINS, sau la bolnavii cu recidive frecvente (>2 ori pe an). Tratamentul de ntreinere, poate fi sezonier, dac ulcerul prezint o periodicitate evident (UD, HP-), continuu (UG, AINS+). Antisecretoriile (preferabile IPP, i blocatorii H2-receptorilor histaminici) sunt indicate n doze njumtite de la cele standard.
TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN
Conferinele de consens n lumea ntreag au decis eradicarea HP la toi ulceroii dovedii HP pozitivi. Antibioticele care au fost selectate i s-au impus sunt, n special amoxicilina, claritromicina i tetraciclina. Ele nu pot fi administrate ca monoterapie deoarece rata de eradicare este practic nul.
TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN
Amoxicilina Activitatea antibacterian se mbuntete cnd pH intragastric se
apropie de 7.
Amoxicilina se absoarbe n stomac i intestinul subire. Comprimatele i suspensia se distribuie mai uniform n stomac. Eficiena amoxicilinei crete n cazul administrrii prandiale. Rezistena primar la amoxicilin apare extrem de rar. Efectele adverse: alergie, candidoz, diaree, colit pseudomembranoas.
TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN.
Tetraciclina HP este foarte sensibil n vitro la tetraciclin.
Activ n pH acid.
Inhib sinteza proteinelor bacteriene. Rezistena la tetraciclin nu este raportat. Macrolidele constituie un grup de antibiotice cu ciclu lactonic. Claritromicina (fromilid, klacid) - folosit n tratamentul de eradicare a infeciei HP. Aproximativ 20% dintre tulpinile HP sunt rezistente la claritromicin.
SRURILE DE BISMUT
Srurile de bismut n schemele de eradicare a infeciei HP se utilizeaz dou preparate: subcitrat de bismut (de-nol) i subsalicilatul de bismut. Subcitrat de bismut posed efecte bactericide asupra HP, ducnd la dezintegrarea microorganismului i pierderea proprietilor de aderare HP de celula epitelial, el formeaz cu glicoproteinele mucoasei alterate un complex, cu efect protector (previne difuziunea acidului clorhidric), stimuleaz sinteza prostoglandinei E2, inhib degradarea factorului epidermal de cretere, ce duce la accelerarea regenerrii epiteliului alterat. De-nol se recomand cte 120 mg de 4 ori pe zi, (sau 240mgx 2 ori/zi), cu 30 de min naintea mesei i nainte se somn.
CHIMIOTERAPICELE
Metronidazol Este activ secretat n sucul gastric i saliv, eficiena nu depinde de pH. dup metalic, euarea diaree,
Rezistena apare frecvent tratamentelor de scurt durat. Efecte adverse: cefalea. grea, gust
Tinidazolul se administreaz cte 2000 mg pe zi (cte 2 tab de 500 mg n 2 prize) Furazolidonul 400 mg pe zi (cte 2 tab de 100 mg n 2 prize).
SCHEMELE DE TERAPIE HP RECOMANDATE , MAASTRIHT 4, 2012 I. Terapia tripl standard (7-14 zile):
a) IPP+Claritromicin+Amoxicillin b) IPP+Claritromicin+Metronidazol II. Schem de tratament secvenial", care include o perioad de 5 zile, cu IPP + amoxicilin, urmat de o perioad de 5 zile, cu IPP+ claritromicin + metronidazol (sau tinidazol) III. Quadruploterapia fr preparate de bismut: IPP+A+C+M (10 zile) IV. Quadruploterapia cu preparate de bismut: IPP+bismut tricaliu dicitrat+Tetraciclina+Metronidazol (10 zile) V. Terapia tripl pe baz de levofloxacin: IPP+L (500 mg/zi) +A (10 zile)
METODELE DE EFECTUARE A TRATAMENTULUI DE ERADICARE A H. PYLORI:
Terapia tripl standard recomand combinarea standard a trei remedii medicamentoase (7 - 14 z):
1. Inhibitor al pompei de protoni n doza standard dublat

(rabeprazol cte 20 mg de 2 ori pe zi, sau pantoprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi, sau esomeprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi, sau
lansoprazol cte 30 mg de 2 ori pe zi, sau omeprazol cte 20

mg de 2 ori pe zi + 2. Claritromicina cte 500 mg de 2 ori pe zi + 3. Amoxicillina: 1000 mg de 2 ori pe zi sau Metronidazol: 500 mg de 3 ori pe zi.
TRATAMENTUL INFECIEI CU H PYLORI

Utilizarea metronidazolului n loc de
amoxicilin ca al doilea antibiotic

Regimurile IPP-claritromicin-metronidazol
(PCM) i IPP-clarithromycin-amoxicillin
(PCA) sunt echivalente.
Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A
TRATAMENTUL INFECIEI CU H PYLORI Terapia tripl standard Date recente arat c aceast terapie a pierdut din eficacitate i permite rezultat la numai un maxim de 70% din pacieni, care este mai mic dect rata de 80% desemnat de la nceput i este departe de ceea ce ar trebui s fie de ateptat pentru o boal infecioas.
Terapia tripl ce conine IPP-claritromicin, fr testarea prealabil a sensibilitii ar trebui s fie abandonat atunci cnd rata de rezisten la claritromicina n regiune este mai mare de 15-20%. Nivelul dovezilor: 5 Grad de recomandare: D.

Au fost propuse regimuri cu diferite moduri de mbuntire a shemei IPP-claritromicin-amoxicilin / metronidazol: 1. Creterea dozei de IPP. Utilizarea dozelor mari de IPP (de dou ori pe zi) crete eficacitatea triplei terapii. Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

Ratele de vindecare n tripla terapie standard, depind de disponibilitatea IPP, care depinde, la rndul su, de polimorfismul MDR i CYP2C19. Metabolizatorii IPP rapizi au dat rate mai joase de eradicare, n timp ce diferena a fost vzut numai cu omeprazolul. Mai mic rat de eradicare a fost, de asemenea, obinut atunci cnd MDR, T / T genotipul a fost prezent comparativ cu T / C i C / C genotipuri . Dovezi directe provin dintr-o meta-analiz care arat c doze mari de IPP cresc ratele de vindecare cu aproximativ 6-10% n comparaie cu doze standard . O subanaliz a acestor date a artat c efectul maxim a fost observat n studiile de comparare a dozelor mari de IPP, mai potente, din a doua generaie de IPP, 40 mg de dou ori pe zi de esomeprazol, cu o doz standard de IPP de prima linie, de asemenea, de dou ori pe zi.
Motivele pentru aceast constatare sunt c diferena ntre brae n gradul de secreie gastric este mult mai important atunci cnd se utilizeaz dou doze de IPP mai puternice. Conform datelor din aceast ultim subanaliz, creterea dozei de IPP de la, de exemplu, 20 mg omeprazol dou ori pe zi pn la 40 mg de esomeprazol sau rabeprazol de dou ori pe zi poate crete ratele de vindecare cu 8-12%.

Creterea duratei tratamentului. Extinderea duratei terapiei triple care conine IPPclaritromicin de la 7 la 10-14 zile mbuntete succesul de eradicare cu aproximativ 5%, i poate fi luat n considerare. Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A Un tratament care este, de 10 zile mbuntete rata de eradicare cu 4% i un tratament de 14 zile mbuntete rata de eradicare cu 5-6%, n comparaie cu un tratament de 7 zile. Nu a fost nici o diferen n ceea ce privete rata de efecte secundare.
Quadrupla terapie cu bismut include combinarea (10 zile):

1. Inhibitor al pompei de protoni n doza standard dublat: rabeprazol cte 20 mg de 2 ori pe zi, sau omeprazol cte 20 mg de 2 ori pe zi, sau esomeprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi, sau lansoprazol cte 30 mg de 2 ori pe zi, sau pantoprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi;
+ concomitent
2. Bismut subsalicilat /subcitrat: 120 mg de 4 ori pe zi;
concomitent 3. Tetraciclin 500 mg de 4 ori pe zi;
+ concomitent
4. Metronidazolul 500 mg de 3 ori pe zi.
Non-bismut terapia cvadrupl (10 zile) concomitent:
1. Inhibitor al pompei de protoni n doza standard dublat

(rabeprazol cte 20 mg de 2 ori pe zi, sau pantoprazol cte 40 mg de 2 ori pe zi, sau esomeprazol cte 40 mg de 2
ori pe zi, sau lansoprazol cte 30 mg de 2 ori pe zi, sau

omeprazol cte 20 mg de 2 ori pe zi + 2. Amoxicillina: 1000 mg de 2 ori pe zi + 3. Claritromicina cte 500 mg de 2 ori pe zi + 4. Metronidazol: 500 mg de 3 ori pe zi.
Schem de rezerv de eradicare a HP se indic n unele situaii dificile. Se recomand combinarea unui inhibitor al pompei de protoni, doza standard dublat, cu amoxicilina, n doze mai mari (750 mg de 4 ori
pe zi) i cu cu levofloxacina (500 mg/zi).
Terapia de eradicare a HP bazat pe determinarea sensibilitii la antibiotice (se efectuaz o cultur a HP cu antibioticogram). Se utilizeaz n cazul, cnd dou cursuri succesive de eradicare a HP s-au dovedit a fi neefective; n caz de recidiv ulceroas duodenal HP pozitiv prin dou eecuri de eradicare.

Regimuri disponibile Medicamente noi nu a fost dezvoltate Cele mai multe date s-au obinut cu aa-numita "schem de tratament secvenial Sa propus, de asemenea, c cele trei antibiotice ar trebui s fie luate simultan mpreun cu un IPP (non-bismut terapia cvadrupl) A fost, de asemenea, o rennoire a recetei vechi: terapia ce conine bismut de patru ori ca urmare a dezvoltrii unei formule gallenice inclusiv cu saruri de bismut, tetraciclin i metronidazol n acelai pilul.
Adugarea unui tratament adjuvant 12: Anumite probiotice i prebiotice arat rezultate promitoare, ca un tratament adjuvant n reducerea efectelor secundare. Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D O meta-analiz privind utilizarea boulardii Saccharomyces ca adjuvant la terapia tripla a avut rezultate promitoare

Ali factori Tratamente care conin IPP-claritromicin nu trebuie s fie adaptate la factorii pacientului, cu excepia pentru dozare. Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D.
n afar de polimorfismele CYP2C19 i MDR1, care pot afecta disponibilitatea de administrate a IPP, i polimorfismul interleukinei (IL)-1b, care afecteaz aciditatea gastric prezent n stomac n cazul infeciei cu HP, ali factori au fost luai n considerare: tipul de boal, IMC i statutul de fumtor.
Regiuni sau populaii cu rezisten redus la claritromicin
Regiuni sau populaii cu rezisten ridicat la claritromicin
Trat empiric de I-a linie: IPP+C+M/A sau Ter quadrupl cu bismut (alternativ)
Trat empiric de I-a linie: Ter quadrupl cu bismut, dac nu-i posibil Ter non bismut quadrupl sau Ter secvenial
A II-a linie: Ter quadrupl cu bismut , sau Ter tripl cu coninut de levofloxacin: IPP+Lev.+Am.
A II-a linie: Ter tripl cu coninut de levofloxacin: IPP+Lev.+Am.
Terapia bazat pe sensibilitate ghidat de testarea sensibilitii antimicrobiene
Alergie la penicilin + rezisten redus la claritromicin
Alergie la penicilin cu rezisten ridicat la claritromicin
Trat empiric de I-a linie: combinaie de IPPclaritromicin-metronidazol
Trat empiric de I-a linie: terapia cvadrupl cu coninut de bismut
A II-a linie: Ter tripl cu coninut de levofloxacin (n zonele cu rezisten sczut la fluorochinolone ) + IPP +Clar.
A II-a linie: Ter tripl cu coninut de levofloxacin: IPP+Lev./Clar.
Terapia bazat pe sensibilitate ghidat de testarea sensibilitii antimicrobiene
FOLLOW-UP DUP TRATAMENTUL H. PYLORI
UBT sau un test de laborator, monoclonal validate n materii fecale sunt recomandate ca teste noninvazive pentru determinarea succesului tratamentului de eradicare.
Nu exist nici un rol pentru serologie. Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.
Timpul pentru testarea succesului de eradicare a Helicobacter pylori - trebuie s fie de cel puin patru sptmni dup ncheierea tratamentului. Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B
(1) n ulcerul duodenal necomplicat (UD),

prelungirea inhibrii secreiei acide cu IPP nu
este recomandat dup tratamentul H pylori.

Nivel: 1a. Grad de recomandare: A.
(2) n ulcere gastrice (UG) i UD complicate, este

recomandat prelungirea IPP.
Nivel: 1b. Grad de recomandare: A.
Eradicarea HP - att pentru UD, ct i pentru UG

realizat n mod eficient duc la ratele de vindecare a ulcerului (fr recidiv) > 90% . Prelungirea inhibrii secreiei acide cu IPP nu este solicitat dup eradicarea cu succes a H pylori n UD necomplicat. Datele privind necesitatea de a prelungi IPP pentru vindecarea UG dup eradicarea cu succes sunt
controversate.
UG necesit pentru vindecare inhibarea acidului mai

mult dect UD i follow-up prin endoscopie este
necesar pentru a ne asigura c vindecarea UG a fost

complet. Eradicarea H pylori ar trebui s fie confirmat n UG. Cu toate acestea, prelungit IPP este, de asemenea, benefic pentru mbuntirea vindecrii atunci cnd eradicarea a euat.
n mod similar, studii privind UD i UG complicate

recomand, de asemenea, prelungit de
tratament cu IPP dup eradicarea HP (157158).

Prin urmare, tratamentul cu IPP trebuie
continuat i dup tratamentul de eradicare n UG

pn se realizeaz vindecarea complet i n UD
complicat pn la eradicarea H pylori confirmat.
Tratamentul de eradicare H pylori ar trebui s fie

nceput la reintroducerea hrnirii pe cale oral n
cazuri de hemoragie din ulcer.

Hemoragia este o complicatie frecvent i sever a

BU. Este bine stabilit faptul c eradicarea eficient a H
pylori poate preveni reapariia hemoragiei n pacienii

infectai.
SUMAR STRATEGII MAASTRICHT IV - FLORENCE NIVELE DOVEZI. GRADE DE RECOMANDARE: Terapie tripl care conine Inhibitor de pompa de protoni (IPP) + claritromicin, fr testarea sensibilitii prealabil ar trebui s fie abandonat atunci cnd rata de rezistenta la claritromicin in regiune este de peste 15 -20 %. 5 D.
n zonele de rezisten sczut la claritromicin, sunt recomandate pentru tratamentul de prima linie empiric tratamente care conin claritromicin. O alternativ este ter. Cvadrupl, cu Bismut. n zonele de rezisten ridicat la claritromicin, tratamente cvadruple ce conin bismut sunt recomandate pentru prima linie empiric. n cazul n care acest regim nu este disponibil , un tratament secvenial sau un tratament cvadruplu non-bismut se recomand.
H PYLORI, ASPIRINA I AINS

H pylori este asociat cu un risc crescut de ulcer
gastroduodenal
necomplicat
complicat
la
utilizatorii de AINS i de doze mici de aspirin.
Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B.

Eradicarea HP reduce riscul de ulcere gastroduodenale
complicate i necomplicate asociate fie cu utilizarea

AINS sau doze mici de aspirin. Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

Eradicarea H pylori este benefic nainte de nceperea tratamentului cu AINS. Acesta este obligatorie la pacienii cu antecedente de ulcer peptic. Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A Cu toate acestea, numai eradicarea H pylori nu reduce incidena de UGD la pacienii care primesc deja tratament pe termen lung cu AINS. Ei au nevoie de continuat tratamentul cu IPP, precum i de tratament de eradicare. Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

Testarea pentru H pylori ar trebui s fie efectuat la
utilizatorii de ASA, cu o istorie de UGD. Incidena pe

termen lung a hemoragiei din ulcerul peptic este
sczut
aceti
pacieni
dup
primirea
tratamentului de eradicare, chiar i n absena tratamentului gastroprotectiv. Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

HP i utilizarea AINS - factori de risc independent pentru dezvoltarea BU i a hemoragiei asociate
A fost demonstrat c exist o cretere a riscului atunci cnd aceti factori sunt ambii preseni (26). Exist o diferen n beneficiile de eradicare a H pylori ntre utilizatorii naivi i cei care au primit pe termen lung tratament cu AINS. Pentru utilizatorii naivi, eradicarea HP este sigur benefic Pentru cei care sunt deja utilizatori pe termen lung de AINS nu exist un beneficiu clar (29-31). O meta-analiz a artat, ns, c pentru prevenirea ulcerelor asociate cu AINS eradicarea H pylori pare mai puin eficace dect tratamentul de ntreinere cu un IPP (32). Sunt necesare cercetri suplimentare pentru confirmarea faptului dac AINS inhibitoare selective de ciclooxigenaza-2 pot s fie opiuni mai sigure.

Pentru aspirin, chiar i indicat la o doz mica,
eradicarea H pylori poate preveni gastropatia i ar trebui
s fie ntreprins la pacienii cu antecedente de ulcers

peptic (33-34). La astfel de pacieni, riscul rezidual de hemoragie din ulcer gastro-duodenal, datorit utilizrii de aspirina n continuare este foarte sczut dupa ce a fost tratat cu succes H pylori (35).
H PYLORI I IPP
Declaraie 10 a: Tratamentul pe termen lung cu

IPP la pacieni H pylori-pozitivi este asociat cu
dezvoltarea
unei
gastrite
predominant
corporeale. Acest lucru accelereaz procesul de
pierdere a glandelor specializate, ceea ce duce la

gastrita atrofic.
Nivelul dovezi: 1c. Grad de recomandare: A
H PYLORI I IPP
Eradicarea Helicobacter pylori la pacienii care

au primit pe termen lung IPP vindec gastrita
i previne progresia la gastrita atrofic. Cu

toate acestea, nu exist dovezi c aceasta
reduce riscul de cancer gastric.

H PYLORI I IPP
Suprimarea de acid afecteaz modelul i distribuia gastritei i
favorizeaz gastrita predominant corporeal.

Aceasta poate accelera procesul de pierdere de glande specializate, ceea ce duce la gastrita atrofic.
La pacientii H pylori- pozitivi, inflamaia activ crete n corpus i

scade n antrum n timpul tratamentului cu IPP (36, 37). Aceast schimbare n gastrit pare s fie nsoit de o cretere a
atrofiei n corpus (38-39).

Studiile experimentale efectuate pe Gerbilii Mongol infectai cu H pylori au artat c tratamentul cu IPP a accelerat progresia la cancer gastric (40 41). Dar nu exist astfel de date la om.
H PYLORI I METAPLAZIA INTESTINAL
Exist dovezi c, dup eradicarea Helicobacter

pylori, se poate mbunti funcia corpusului gastric.
Cu toate acestea, indiferent dac este asociat cu

regresia gastritei atrofice acest lucru rmne echivoc. Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B Declaraia 11b: Nu exist nici o dovad c eradicarea
H pylori poate duce la regresia metaplaziei intestinale.

Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B
FACTORII DE VIRULEN H PYLORI I POLIMORFISMUL GENETIC AL GAZDEI Declaratia 16: Anumii factorilor de virulen H pylori i anumite polimorfisme genetice ale gazdei sunt cunoscute de a determina riscul insividual de dezvoltare de ctre orice persoan fizic a bolilor H. pylori asociate. Cu toate acestea, nu exist dovezi c
strategiile bazate pe testarea pentru aceti factori sunt

utile pentru un anumit pacient.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. EVOLUTIE
UGD HP+ *recidive, 1-2/an, pn la eradicarea HP; *dup

eradicarea HP nu mai recidiveaz teoretic, dac aceasta a fost singura etiologie.
UGD post - AINS *recidive n context de utilizare AINS UGD din Zollinger Ellison *recidive frecvente, complicaii, pn la controlul eficace al hipergastrinemiei UGD de stress *nu recidiveaz n afara contextului UGD din stri hipersecretorii, n afara Z-E i HP-negative *evoluie cronic, recidivant UGD cu etiopatogenez particular evoluie influenat de boala de fond
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. EVOLUTIE
n perioadele de acutizare, craterul ulceros se poate cicatriza n mod spontan, la 4 sptmni n 40 75% dintre cazuri. Sub tratament medical cu antisecretoare durerile dispar n cteva zile, iar cicatrizarea craterului este obinut n 75 90% cazuri.
Recidivele ulceroase survin dup cicatrizarea ulcerului n 60 85% cazuri, n timp de un an, dac nu a fost efectuat terapia de eradicare a HP corect. Factorii asociai recidivelor rapide sunt vrsta, sexul masculin, tabagismul.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. PROGNOSTIC
Pentru via: - UGD nu este o boal letal - mortalitatea prin UGD se situeaz nc ntre 3-10%, i se asociaz cu complicaiile majore, cu vrsta avansat i cu pluriorganopatiile coexistente Vindecarea: -UGD se vindec prin cicatrizare, de regul. -Cicatrizarea ulcerului corespunde vindecrii bolii, dac etiologia a fost corect identificat i tratat. -Persistena factorilor de risc poate favoriza recidiva.

BU Curs L.Tofan 29 10 2013

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BU Curs L.Tofan 29 10 2013

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BOALA ULCEROAS

CONF. UNIV. L. TOFAN-SCUTARU

marea tuberozitate gastric

PATOLOGIA STOMACULUI. STOMACUL. ANATOMIE -HISTOLOGIE

4. Musculara propria (din

peritoneului visceral) i subseros

VASCULARIZAREA I INERVAREA STOMACULUI

Structura mucoasei gastrice

Cardial se extinde pe o arie de 1 cm n jurul orificiului cardioesofagian

BOALA ULCEROAS (BU) DEFINIIE

Boal ulceroas (BU)

Mortalitatea prin UGD a manifestat o tendina de scdere.

pluriorganopatiile i cu ulcerul gastric.

Factorii cei mai importani care moduleaz epidemiologia

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

neuroendocrin, care menine echilibru

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

Somatostatina frneaz secreia gastric, blocnd secreia gastrinei de celulele G,

Scoara cerebral Hipotalamusul SN parasimpatic

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

Densitate sporit a receptorilor muscarinici n corpus.

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA n dezvoltarea UD rol - metaplazia gastric (MG).

MG n bulbul duodenal - prezena n epiteliul duodenal a celulelor

Prevalena MG n UD: 70 i 90%.

A pozitive sunt semnificativ mai frecvente n bulbul D;

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

ndeosebi dup alimentaia proteic.

aciune mai prelungit (G-17 i G-34).

Originea hipergastrinemiei din gastrita cu HP: citokinele,

sporit de histamin, mediat vagal.

Funcional - fluxul sanguin, secreia de mucus, HCO3,

de a menine o mare concentraie de HCl n lumenul gastric

*hiperplazia i hiperfuncia celulelor G antrale

FACTORII DE RISC N ULCERUL PEPTIC I CEI CARE POT CONDIIONA RECIDIVA BU

creterea masei celulelor parietale cu i hipersensibilitatea lor la gastrin,

FACTORII DE RISC N ULCERUL PEPTIC I CEI CARE POT CONDIIONA RECIDIVA BU

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC

nefavorabile a altor factori de risc:

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC

Sinteza de prostaglandine este guvernat de ciclooxigenaze.

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC

arahidonic ntr-o varietate de prostaglandine.

COX - trei izotipuri de COX.

COX-1 - enzim costitutiv (structural), sinteza sub aciunea

nmulirea celulelor mucoasei tractului gastrointestinal, secreia

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC Medicamentele De inhibarea COX-1 i micorarea rolului

fiziologic al prostaglandinelor sunt legate n

nrutirii microcirculaiei n mucoas.

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC

Rolul HP n dezvoltarea bolii ulceroase este cert.

ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI

Efecte adverse ale HP la nivelul mucoasei - diverse.

la distrugerea celulelor epiteliale).

ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI

Cantitatea n exces de acid clorhidric, intrat n lumenul duodenului, n

metaplazie ale mucoasei se formeaz defectul ulceros.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ETIOPATOGENEZA . HELICOBACTER PYLORI

Tri n curs de dezvoltare 80-90%, deja de la 20 ani

Reinfecia dup eradicare (1 an):

IMPORTANA DIFERITOR FACTORI N ETIOPATOGENIA ULCERULUI CRONIC GASTRIC I DUODENAL

gastrita duoden ita +++ ++ ++ +/+ +++

i stratul muscularei propria sau penetrnd ntregul perete