Glomerulopatia poststreptococica

Dr.I.Copaci
Centrul de Medicina Interna Nefrologie Fundeni
Definitie

un grup de glomerulopatii
variabile histologic
determinat de streptococul beta hemolitic grup A
Glomerulonefrita poststreptococica
Celula mezangiala
Membrana bazala
Celula endoteliala
Celula epiteliala
Lumen
Afectarea celulelor mezangiale
Nefropatia IgA
Nefropatia IgM
GN mezangioproliferativa
Nefrita lupica clasa II OMS
Nefropatia diabetica
Leziuni de celule epiteliale
Nefropatia membranoasa
GN cu leziuni minime
GSFS
Nefrita lupica clasa V OMS
Nefropatia diabetica
Leziuni de celule endoteliale
GN asociata infectiilor
GN mezangiocapilara
GN cu Atc. anti MBG
Nefrita lupica clasa III si IV OMS
Vasculite
Crioglobulinemii
Sindromul hemolitic uremic
Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite
Glomerulonefrita poststreptococica
Celula mezangiala
Membrana bazala
Celula endoteliala
Celula epiteliala
Lumen
Leziuni de celule endoteliale
GN asociata infectiilor
GN mezangiocapilara
GN cu Atc. anti MBG
Nefrita lupica clasa III si IV OMS
Vasculite
Crioglobulinemii
Sindromul hemolitic uremic
Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite
Glomerulonefrita poststreptococica

Epidemiologie
B > F
iarna si primavara
infectie streptococica recenta serologic (+) in 80%
din cazuri
Glomerulonefrita poststreptococica
Etiologie
streptococul beta hemolitic grup A tip 12, 1, 2, 3, 4,
18, 25, 49
- faringita streptococica
- 5% din cazurile de faringita streptococica
-la 6-20 zile de la debutul faringitei

- piodermita streptococica cu tip 2 si 49 (impetigo)
- 25-50% din cazurile de impetigo
- la 14-21 zile de la debutul impetigoului

Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie optica
toti glomerulii sunt afectati
GMP proliferativa endocapilara exudativa
glomerulii sunt mari si infiltrati cu PMN, monocite,
eozinofile
celulele si matricea mezangiala: prolifereaza
celulele endoteliale: prolifereaza
formarea de excrescente semilunare ocazional
peretele capilar este subtire
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie optica
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie optica
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie optica
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie optica
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie optica
Infiltrat inflamator cu neutrofile
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie optica
Infiltrat inflamator cu eozinofile
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie optica: excrescenta semilunara
Glomerulonefrita poststreptococica
Imunofluorescenta
depozite granulare
3 aspecte
- cer instelat (30%)
- mezangial (45%)
- ghirlanda (25%)
depozitele contin: IgG, C3, properdina
fibrina
Glomerulonefrita poststreptococica
Imunofluorescenta: aspect de cer instelat
Glomerulonefrita poststreptococica
Imunofluorescenta: aspect de ghirlanda
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie electronica
depozite dense subepiteliale (humps)
intre depozite si MBG este o zona clara
depozitele sunt concentrate la nivelul porului de filtrare
dupa 4-8 saptamani depozitele dispar
depozitele se regasesc si in
- MBG
- subendotelial
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie electronica
Depozite dense subepiteliale humps
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie electronica
Glomerulonefrita poststreptococica
Microscopie electronica
Glomerulonefrita poststreptococica
Patogeneza
Mecanismul imunologic (1):
A. raspunsul imun umoral
- CIC formate din:
- endostreptozin localizat in mezangiu
- IgG si C3
- IgG alterate de sialidaza

- CI locale formate din:
- antigenul endostreptosin
- antigenul cationic citoplasmatic

Glomerulonefrita poststreptococica
Patogeneza
Mecanismul imunologic (2)
B. raspunsul imun celular:
- limfocite TH4 sensibilizate
Glomerulonefrita poststreptococica
Macrofag- activat
Microvas
+
Macrofage reprogramate
prin ingestia de celule
apoptotice
Granulocite
in apoptoza
+
Celule rezidente in apoptoza
Canal limfatic
Emigrare
Macrofag
reparativ
Macrofagele n inflamatia acuta
Glomerulonefrita poststreptococica
Glomerulonefrita poststreptococica
Immunofluorescence staining for NAPlr in tissue sample from a patient with acute
poststreptococcal glomerulonephritis.
Staining sites, which are thought to represent free antigen, are localized primarily in the
mesangium and part of the glomerular basement membrane (GBM), and infiltrating leukocytes
show a ringlike granular pattern (original magnification 200).
Glomerulonefrita poststreptococica
Representative
photomicrographs of double
immunofluorescence staining
for C3 (FITC; green) and
NAPlr (Alexa Fluor 594; red)
((a)(c)). The distributions of
C3 (a) and NAPlr (b) were
obviously different in the
merged image (c). ((d)(f)).
NAPlr IF staining and in situ
zymography for plasmin
activity in serial sections of
renal biopsy tissue from an
APSGN patient. The
distribution of plasmin activity
was similar to that of NAPlr
deposition ((d) and (e)).
Addition of aprotinin inhibited
the zymographic activity
suggesting the activity to be
plasmin (f) (original
magnification 200).
Glomerulonefrita poststreptococica
Glomerular infiltrating
neutrophils and plasmin
activity in APSGN and rapidly
progressive
glomerulonephritis.
Representative
photomicrographs of double
staining for neutrophil elastase
((a) and (d), indirect
immunofluorescence staining)
and plasmin activity ((b) and
(e), in situ zymography) from a
patient with APSGN ((a)(c))
and with rapidly progressive
glomerulonephritis ((d)(f)).
The same fields were
observed under fluorescence
microscopy ((a) and (d)) and
light microscopy ((b) and (e))
and were merged ((c) and (f)).
The merged image (c) shows
upregulated plasmin activity in
a large portion of glomerular
neutrophils in APSGN patients
(indicated by arrows) but not
in rapidly progressive
glomerulonephritis patients (f)
(original magnification 260).
Glomerulonefrita poststreptococica
Representative photomicrographs of double IF staining for streptococcal pyrogenic exotoxin B
(SPEB) ((a), FITC) and NAPlr ((b), Alexa Fluor 594) in an APSGN patient. A similar but not
identical distribution of NAPlr and SPEB was observed in the merged image (c). Generally, NAPlr
staining results were rather stronger than SPEB staining results (scale bar = 20 m).
Rolul anticorpilor antizymogen

Streptococic (I)
Zymogenul: precursor al proteinazei cationice
(Eritrotoxina B) 43KD, M pl 8,3
Elliot (1945): primul raport privin Zymogenul
Parra (1980): antigen cationic streptococic prezent in
glomerulii bolnavilor cu GMNAc P-S
Gerlach (1983): Zymogenul = toxina eritrogenica B

Glomerulonefrita poststreptococica
Rolul anticorpilor antizymogen
Streptococic (II)
Poon-King (1993): streptococii nefritogeni produc o
proteina fixatoare de plasmina = Zymogen

Zaum (1987), cu (1995); Parra (1996): anticorpii anti-
Zymogen / proteinaza cationica sunt identificati in GMNAc
PS
Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen
Streptococic (III)

Tipul anticorpilor antizymogen: IgM si IgG

Glomerulonefrita poststreptococica
Rolul anticorpilor antizymogen
Streptococic (IV)


Titru anticorpilor anti-Zymogen de:
- 1/3200: valoare predictiva (+) de 99%
- 1/800: valoare predictiva (-) de 74%
Glomerulonefrita poststreptococica

Clinic:
- asimptomatice
- simptomatice:
- debut acut; stare generala alterata
- la 10-14 zile de la infectie
- hematuria microscopica (2/3); macroscopica (1/3)
- proteinurie s. nefrotic (20%)
- oligurie si anurie
- IR in 50% din cazuri
- edeme 75%
- ascita
- HTA
- congestie sistemica (dispnee, tuse, staza in jugulare,
cardiomgalie, galop, edeme)
- encefalopatie (cefalee, somnolenta)
Glomerulonefrita poststreptococica

Evolutie

- vindecare completa: 90%
- vindecare partiala: 5%
- agravare: 5% oligurie > 10 zile
Glomerulonefrita poststreptococica

1.Evidente ale infectiei streptococice
- ac. Fata de produsi extracelulari streptococi nr. > 95% din cei
cu faringita si 80% pentru cei cu infectii
- antistreplolysin (ASLO), ac. Antinicotinamid adenin
dinucleotidaza (anti-NAD) antihialuronidaza (AHase)
- anti DNA-za B = dupa infectii faringiene si anti DNA-za B si
AHaza mai frecvent dupa infectii cutanate
- test streptozyme (ASLO, anti DNAza B, AHza si anti NAD)
- test antizymogen este superior tuturor celorlalte teste ca si
titrul gliceraldehidfosfat dehidrogenasei
- in general titrul anticorpilor este crescut la o saptamana , cu
maxim la o luna si scade la nivelul preinfectiei dupa cateva luni
Explorari paraclinice
2. Cresterea BUN si creatinina

- reflecta scaderea filtrarii glomelurala in faza acuta
- cresterea este tranzitorie
- lipsa normalizarii in cateva saptamani sau luni sugereaza un
diagnostic alternativ
- pacientii cu forma crescentica au o deterioare rapida si adesea o
revenire incompleta a functiei renale
Explorari paraclinice
3. Modificari serologice

- nivele scazute ale complementarelor (CH50 si C3)
- activarea caii alterne este resonsabila de hipocomplementarism
- la anumiti pacienti, nivlul C2 si C4 este deasemeni scazut
sugerand si activarea caii clasice
- in cazurile necomplicate, complementul se normalizeaza in 6-8
saptamani
- ocazional, scaderea complementului persista peste 3 luni
- complexele imun si crioglobulinele se gasesc in 60% din cazuri si
FR in 43% din cazuri
Explorari paraclinice
4. Modificari urinare
- hematuria si proteinuria sunt putin in toate cazurile
- sedimentul urinar: eritrocele, cilindrii eritrocitari, leucocite
cilindrii leucitari, cilindrii granulari
- hematuria se rezolva in 3-6 luni sau poate persista pana la 18 luni
- proteinuria poate fi usoara sau severa (SH)
- 5-10% pacienti cu GNAPS au proteinurie de rang nefrologica
- proteinuria dispare in 6 luni (15% la 3 ani si 2% la 10 ani)
- proteinuria nefrologica are un prognostic sever
Explorari paraclinice
- In faza acuta (necesita PBR)
- Absenta perioadei de latenta intre infectie si GNAPS
- Anurie
- Deterioararea rapida a functei renale
- Complement seric normal
- ASLO normal
- Manifestari extrarenale de boala sistemica
- Lipsa de imbunatatire sau scaderea continua a filtrarii
glomelurale dupa 2 saptamani
- Persistenta hipertensiunii dupa 2 saptamani
Trasaturi atipice
- In faza de vindecare (necesita PBR)
- Lipsa de normalizare a FG dupa 4 saptamani
- Persistenta hipocomplementemiei dupa 6 saptamani
- Persistenta hematuriei dupa 18 luni
- Persistenta proteinuriei dupa 6 luni
Trasaturi atipice

Tratament (1)
A. Profilactic
- igiena oro-faringiana
- antibiotice: nu previn dar reduc severitatea
- vaccin antistreptococic (?)
B. Igieno-dietetic
- spitalizare obligatorie
- hipo Na (1 - 2 g NaCl / zi),
- hipoproteic (0,4 - 0,6 g / zi)


Glomerulonefrita poststreptococica

Tratament (2)

C. Curativ
- diuretice (Furanthril / Furosemid) pentru reducerea
- edemelor,
- s. congestiv
- HTA
- anti hipertensive (hidralazina, blocati canale Ca, inhibitori
enzima de conversie)
- rasini schimbatoare de ioni si dializa pentru hiper K

Glomerulonefrita poststreptococica