LIMFOAMELE

tumori maligne solide ale celulelor

sistemului imun
localizate de obicei in organele bogate in
tesut limfoid (ganglioni limfatici, splina,
amigdale, maduva osoasa), dar poate
afecta orice tesut (de aceea definitia tumori
ale tesutului limfatic incorecta)
2 forme majore:
- boala Hodgkin
- limfoamele nehodgkiniene

Boala Hodgkin
o proliferare maligna, clonala a celulelor
din sistemul imun
Incidenta: 5/100000/an
Etiopatogeneza
- susceptibilitate genetica (HLA B8)
- implicare EBV
- expunere la praf de lemn, subst. chimice

Morfopatologie
celula Reed-Sternberg sau celula asemanatoare
patognomonice: celula mare, cu nucleu bi- sau
trilobat, cu nucleoli foarte bine vizibili, ca de ochi
de bufnita
alte celule caracteristice: limfocite, plasmocite,
eozinofile, fibroblasti, care cu celulele tumorale
realizeaza un aspect de granulom
forme morfopatologice:
1.
bogat limfocitara
2.
nodular-sclerozanta noduli limfoizi + benzi de
colagen (40-80%)
3.
cu celularitate mixta limfocite, eozinofile,
plasmocite
4.
sarac limfocitara prognosticul cel mai rau

Tablou clinic
apare mai ales intre 15-22 si 40-50 ani
debut de regula localizat, ganglionar sau
extraganglionar (ficat, splina, stomac, maduva
osoasa), apoi afectarea altor organe
febra, evt. ondulanta (Pel-Ebstein), pierdere ponderala,
transpiratii profuze, evt. prurit
rar tuse chintoasa, durere toracica, dispnee,
osteoartropatie distrofica cu dureri osoase rebele la
tratament, sindr. de v. cava sup., compresiune pe
maduva spinarii, tulburari de vedere, cefalee,
tulburari de tranzit, chiar subocluzii
palparea unor ggl. duri, nedurerosi (evt. durerosi la
ingestie de alcool), mai ales latero-cervical si
supraclavicular

Diagnostic
anemie moderata, normocroma, sideremie ,
leucocitoza usoara, eozinofilie moderata,
evt. monocitelor
VSH , PCR
2-globulinelor si -globulinelor
Cu, Ca, acid lactic, LDH, FA
celule Reed-Sternberg in biopsie ggl.,
medulara, hepatica dificil de evidentiat
Rx toracic, ecografie, CT, RMN
limfografie
laparoscopie

Diagnostic diferential:
LNH mai ales cu celula mare
mononucleoza infectioasa, infectie cu CMV,
spirochetoze, infectii bacteriene, fungice,
parazitare
cancer nazo-faringian, cancer tiroidian
metastaze ggl.
sarcoidoza, tumori mediastinale
colagenoze

Evolutie
extensie limfatica, dar si hematogena
stadializare
- st.I: afectarea unui singur ggl. sau structuri
limfoide
- st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. de o
singura parte a diafragmului
- st.III: afectare de ambele parti ale
diafragmului
- st.IV: + determinare si extraggl.

Prognostic
rezervat, in functie de:
- prezenta transpiratiilor, febrei, pierderii
ponderale
- varsta > 45 ani
- mediastin largit cu 45% din diametrul
toracic
- afectare extraggl.
- LDH, VSH

Tratament
in st. I si II:
radioterapie 75% cu remisiune lunga
chimioterapie daca radioterapia ineficienta
ambele in formele la limita cu st. III (Vinblastin,
Bleomicin, Metotrexat)
in st. III si IV:
polichimioterapie 50-60% cu remisiune lunga, in
medie 7 ani; cel putin 6 cicluri (Vincristin, Vinblastin,
Clorambucil, Doxorubicina, Bleomicina, Dacarbazina,
Procarbazina)
radioterapie asociata in afectare masiva
mediastinala
transplant de maduva in formele refractare la
dozele obisnuite de citostatice; se cresc dozele si
apoi se face auto- sau heterotransplant

Limfoamele nehodgkiniene

limfoame care deriva din limfocitul B

sau T si difera de BH
de 3x mai frecvente decat BH
cuprind cel putin 10 entitati clinicobiologice

Etiopatogeneza
etiologie in general necunoscuta
cateva tipuri de virusuri implicate:
EBV limfom Burkitt (in Africa): EBV infecteaza
limfocitul B, genomul sau se integreaza in ADN-ul
limfocitului si-i modifica proprietatile
retrovirusuri (HTLV-7 limfom leucemic cu limf.T
boli autoimune (sindr. Sjgren, EG, LES, AR) sau
tratamente imunosupresive posttransplant
(azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, prednison),
resp. chimioterapie in BH
factori favorizanti: imunodeficienta congen. (sindr.
Klinefelter, sindr. Wiskott-Aldrich) sau dobandita
(SIDA), iradiere, substante toxice (ind. petrochimica)

Tablou clinic
debut
ganglionar: unic sau multiplu, supra- sau
subdiafragmatic; orice ggl. dur, rotund, > 1 cm, fara
legatura cu vreo infectie, persistent peste 4 sapt.
trebuie biopsiat
extraganglionar: limfoame gastro-intestinale,
hepatice, splenice, osoase, cutanate, pulmonare,
cerebrale, tiroidiene, testiculare, ovariene, prostatice,
renale, de vezica urinara, de san
localizare mediastinala tuse, durere toracica
LNH gastric dureri epigastrice, greata, varsaturi,
anorexie
LNH intestinal SM
manifestari neurologice: meningita limfomatoasa,
sectiune de maduva
evt. febra, pierdere ponderala, transpiratii profuze

Diagnostic
ex. obiectiv ganglionar
hemoleucograma, teste hepatice, renale, Rx.
toracic, ecografie, CT, RMN, evt. endoscopie
digestiva, scintigrafie cu Ga
biopsie ggl. si medulara, resp. din diferite
organe
- clasificari morfopatologice multiple, care in
esenta deosebesc limfoamele de tip B si T,
aspectul acestor celule, proliferarea difuza
sau nodulara a acestora si respectiv gradul
de severitate a evolutiei
ex. genetice (anomalii cromozomiale, PCR)

Diagnostic diferential:
infectii ac.,
tbc.,
mononucleoza inf.,
alte viroze (CMV),
parazitoze (toxoplasmoza),
BH,
metastaze ggl.,
sarcoidoza

Evolutie
extensie pe cale hematogena (in BH
pe cale limfatica)
- stadializarea clinica Ann Arbor:
st. I: afectarea unui singur ganglion sau o
singura determinare extraggl.
st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. sau
a 2 organe extraggl. de aceeasi parte a
diafragmului
st.III: afectare ggl. sau extraggl. de
ambele parti ale diafragmului
st.IV: afectare diseminata

Forme anatomo-clinice
LNH difuz cu celula mica (limfocit bine diferentiat): la
40-70 ani; limfadenopatie generalizata; limfocitoza
moderata, dar leucocite normale (dg. difr. cu LLC);
hipoglobulinemie, evt. paraproteine; se poate
transforma in LLC sau limfom difuz cu celula mare
(sindr. Richter) mase tumorale abdom., febra,
transpiratii, pierdere ponderala
LNH folicular cu celula mica clivata (limfocit putin
diferentiat): 50%; limfadenopatie generalizata
nedureroasa, evt. cu fenomene compresive, care
poate remite si spontan; se poate transforma intr-o
forma cu celule mari
LNH folicular mixt cu celula mica clivata si celula
mare: mase mari abdom.
LNH folicular cu celula mare: se transforma frecent in
LNH difuz cu celula mare
LNH difuz cu celula mica clivata, dar putin diferentiata:
frecvent invadare in organe; splenomegalie giganta

LNH difuz cu celula mica clivata si celula mare: cea

mai frecventa forma difuza; de obicei la in varsta;
localizare mai ales pe piele, gastro-intestinala si
ovariana; febra, transpiratii, pierdere ponderala
LNH difuz cu celula mare: invazivitate mare, cu
fenomene compresive, afectare nervoasa si leziuni
distructive osoase
LNH difuz cu celula mare imunoblastic: apare fecvent
dupa o boala autoimuna sau alta boala
limfoproliferativa; limfopenie, hiperglobulinemie,
febra, transpiratii, pierdere ponderala; evolutie
fulminanta
LNH difuz limfoblastic: mai ales la copil; seamana cu
LAL cu celule T
LNH difuz cu celula mica neclivata: limfom Burkitt (la
copii si tineri; forma africana, endemica debut
facial, forma americana debut subdiafragmatic)
sau non-Burkitt (rar)

LNH cu celula T: 20%

a) LNH cu celula T predominant central
(limfom T limfoblastic, limfom Sternberg)
mai ales la tineri; in ggl. limfoblasti
T cu nucleol bine vizibil; localizare mai
ales mediastinala, febra, transpiratii,
pierdere ponderala, LDH; tratament ca
in LAL (chimioterapie, radioterapie,
transplant medular), evolutie foarte
agresiva, dar tratat corect si timpuriu,
sunt sanse de supravietuire
-

b) LNH cu celula T predominant periferic (mycosis

fungoides si sindr. Szary) mai ales la peste 50
ani; prolifereaza predominant limfocitul T helper
CD4+, cu nucleu cu multe incizuri; debut cutanat,
eritematos si eczematoid, cu prurit, mai ales la nivelul
fetei, evt. aspect de redman, apoi dupa luni sau ani
aspect de plaga, infiltrativ difuz si in cele din urma
tumoral ; evolutie mai putin agresiva, indolenta;
deces de obicei prin suprainfectarea leziunilor,
inclusiv cu ciuperci; tratament local cu
azotiperita(Mustargen, Cariolysine) cu risc de alergie
si cancer cutanat, Psoralen activat prin uv. (PUVA),
radioterapie cu rezultate bune, chimioterapie, IFN,
acid 13 cis-retinoid, leucoforeza, anticorpi
monoclonali
c) LNH cu celula T central si periferic rar

alte LNH cu celula T:

LNH cu limfocite NK (leucemie cu
limfocite cu granulatii mari) asociat
frecvent cu boli autoimune; evolutie
rapida spre deces, de obicei prin infectii
LNH Lennert cu limfocit T helper, cu
continut mare de histiocite-epiteloide

Tratament
Principii:
- in functie de varianta histologica si
evolutiva, respectiv de stadializare
- in stadiile avansate doar tratament
paliativ
- chimioterapie individualizata (in
functie de teren, reactii adverse,
afectiuni pulmonare, cardiace, renale)

radioterapie doar in st. I (indiferent de tipul histologic) si in st.II (in

formele cu evolutie mai putin maligna); remisiuni de 60-80%; in fazele
avansate in combinatie cu chimioterapia doar efect paliativ
chimioterapie in st. II, III si IV; diferite scheme terapeutice, ca
Ciclofosfamida + Doxorubicina + Vincristin + Prednison sau
Ciclofosfamida + Mitoxantron + Vincristin + Prednison sau Ciclofosfamida
+ Vincristin + Procarbazin + Prednison sau Dexametazona + Cisplatin +
Citosin-arabinozida sau
Ifosfamida + Mesna + Metotrexat + Etoposide sau
Metotrexat + Doxorubicina + Ciclofosfamida + Vincristin
+Bleomicin + Prednison sau
Ciclofosfamida + Doxorubicina + Etoposide + Prednison + Cytosinarabinozida + Bleomicin + Vincristin + Leucovarin + Metotrexat s.a.
transplant de maduva sub 50 de ani; dupa chimioterapie agresiva, evt.
si radioterapie, cu hipoplazie medulara sau in formele rebele la tratam.;
hetero- sau autolog;
tratam. cu anticorpi monoclonali anti-celule tumorale
tratam. cu citokine, potential toxice pentru celula tumorala: IFN , TNF, IL2
factori stimulatori de crestere pentru seria granulocitara (G-CSF) si
monocitara (GM-CSF) permit doze mari de citostatice si cure repetate

Tratam. formelor cu evolutie indolenta (difuz

cu limfocit mic bine diferentiat, folicular cu
limfocit mic clivat, folicular mixt):
- fara tratament, cat evolutie indolenta; daca e
nevoie, se administreaza un singur
chimioterapic (Ciclofosfamida, Clorambucil)
sau combinatii
- mai nou totusi chimioterapie agresiva +
radioterapie + transplant de maduva
(remisiuni complete la 80%)
- IFN (remisiune de durata la 30%)
- in caz de transformare intr-o forma mai
maligna, se aplica tratam. acesteia

Tratam. formelor cu evolutie intermediara

(folicular cu celula mare, difuz cu celula
clivata, difuz cu celula mica clivata si celula
mare, difuz cu celula mare):
- combinatii de citostatice timp de 12 luni

Tratam. formelor cu evolutie rapida

(limfoblastic, cu celula mica neclivata):
combinatii de citostatice agresive
(Ifosfamida + Etoposide + Cisplatin) +
radioterapie
LNH asociate SIDA cele mai
agresive; chimioterapie agresiva +
transplant de maduva