Osteoartroza noiuni de

diagnostic i tratament

Osteoartroza
Grup de boli de divers etiologie
cu consecinte anatomice, clinice si
biologice similare cu implicarea
tuturor structurilor articulare
(cartilaj, osului subcondral,
ligamente, capsul, membran
sinovial i muchi periarticulari)
care conduc la insuficienta de
organ a articulatiei.
Keuttner&Goldberg, 1995

Articulaia sinovial

Capsula articular

Lichidul sinovial
Cartilaj
Membrana
sinovial

Os

Spaiul articularMembrana

sinovial
fibroblatii sinoviali
macrofagii sinoviali
inflamaie subsinovial
Cartilajul articular
condrocite
Osul subcondral
osteoclati
osteoblati

Structura articulaiei
Unitatea funcional a:
Poriunii osoas a articulaiei cptuite cu cartilaj hialin
Lichidului sinovial

Structurile stabilizatoare:

Ligament
Osul
articular
Sinoviala
Lichid
sinovial

Muchi

Capsula
fibroas

Cartilaj
hialin

Tendon

Capsula
Ligamentele
Meniscul
Musculatura
Cartilajul

Homeostazia cartilajului
CARTILAJ
ARTICULAR

NORM
A

DEGRADARE
SINTEZ

OSTEOARTRO
ZA

Activarea controcitelor
Scderea sintezei
proteoglicanilor

Stresul
mecanic
-1

Activarea MMP

Citochinele
inflamatorii

NO
2

2 NO
Activarea JNK

Colagen
Fragmente de
fibronectin

Destrucie

articular

Apoptoza
condrocitelor

Diagnosticul de osteoartroz se stabilete n

baza datelor clinice
1. durere
2. crepitaie la mobilizare
3. limitarea amplitudinii
micrilor
4. Prezena deformrilor
tipice (de ex.: noduli
Heberden i Bouchard
n OA minii).

Sindromul dureros
Cea mai raportat manifestare (cu implicaii
psiho-emoionale)
Determin adresarea la medic
Poate fi obiectivizat prin cuanteficare
Indicator adecvat al eficacitii terapiei
Cauza principal a scderii capacitii de
munc

n osteoartroz exist o corelar slab

dintre modificrile radiologice, sindromul
dureros i alterarea funcional articular

Osteoartroz
a
OA radiologic
30% din
populaie

Sindrom
ul
dureros
40%

Creamer et al., 1999

Cauzele durerii n OA

DUREREA
de tip mecanic apare la solicitarea articulaiei, preponderent
spre sear, se amelioreaz n repaus i noaptea, este cauzat de
microfracturile trabeculare, staza venoas osoas i
hipertensiunea intramedular, iritarea esuturilor cicumscrise cu
osteofite, spasmul muchilor periarticulari.

de start" apare la primii pai ai pacientului, ulterior dispar

i, reapar din nou la continuarea efortului.

de blocare" (la blocarea" articulaiei) este determinat de

fixarea fragmentelor de cartilaj necrotizat ntre suprafeele

articulare, dispare n anumite micri, care duc la deplasarea
fragmentului de pe suprafaa articular.

Aprecierea consecinelor OA
Simptome
Aprecierea durerii

Modificri anatomice

Radiografie
RMN
Artroscopie
USG

Alterri funcionale
Index-urile funcionale standard
Calitatea vieii (HAQ)
Dizabilitate

Clasificarea OA:
1.

2.

Primar (idiopatic)
Localizat (art. palmare,
plantare, genunchilor,
coxofemurale)
Generalizat (afectarea a 3 i
mai multe grupe articulare)
Secundar (post-traumatic, sau ca i
consecin ale unor maladii
inflamatorii articulare, endocrine,
metabolice etc.)

Criteriile de diagnostic ale gonartrozei

(ARA)
Clinice, de laborator i radiologice
1.Dureri n genunchi majoritatea zilelor n decurs de o lun
2.Existena ostiofitelor marginale n articulaie
3.Analiz lichidului sinovial, caracteristic pentru OAD
4.Vrsta este 40 ani
5.Redoarea matinal 30 min.
6.Cracment articular la micri active

Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei punctelor 1 i 2 sau punctelor

1, 3, 5 i 6 sau punctelor 1, 4, 5 i 6. Sensibilitate 94 %, specificitate 88 %.

Criteriile de diagnostic ale

coxartrozei (ARA)
Clinice, de laborator i radiologice
1. Dureri n old majoritatea zilelor pe parcursul lunii
2. Existena osteofitelor n old i/sau n acetabulus
3. VSH 20 mm/or
4. Limitarea rotaiei externe a oldului
Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei
punctelor 1 i 2 sau punctelor 2 sau punctelor 1, 3 i 4.
Sensibilitate 91 %, specificitate 89 %.

Criteriile de diagnostic ale OAD

pentru articulaiile minii (ARA)
Clinice
1.
2.
3.
4.
5.

Durere n mn, sensibilitatea la durere sau micri limitate

n majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente.
Induraie a 2 din 10 diferite articulaii ale minii.*
Tumefierea a mai puin de 3 articulaii metacarpofalangiene
Tumefiere osoas a esuturilor a 2 sau mai multe articulaii
interfalangiene distale
Deformarea a 2 sau mai multe din cele 10 articulaii
selectate ale minilor

Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei punctelor 1, 2, 3 i 4 sau

punctelor 1, 2, 3, i 5. Sensibilitate 92 %, specificitate 98 %.

Radiografia n OA

Radiografia n OA
Pensarea interliniului
articular
Osteofite marginale
Chisturi subcondrale
Scleroz osoas
Malaliniere

Gradarea Kellgren-Lawrence
0:
Normal
I:
Osteofite
posibile i posibil
pensarea spaiului
articular
II: Osteofite
definite i posibil
pensarea spaiului
articular
III:
Osteofite
moderate multiple,
pensarea definit a
spaiului articular,
scleroz i posibil
deformare a conturului
osos
IV:
Osteofite
mari, pensarea marcat

( J.
Kellgren J. Lawrence, 1952):
0 -

;
I -

;
II -
(
,
;
III -
(
,
);
IV -
(
,
).

RMN

RMN evidenierea osteofitelor

Artroscopia

USG

Profilaxie
Modaliti discutabile
Terapia de substituie hormonal
Calciu +Vit D
Antioxidante

Intervenii asupra factorilor de risc

Reducerea excesului de mas corporal
Corecia dereglrilor biomecanice
Protejarea articulaiilor

Indiferent de nivelul de asisten medicale

obiectivele tratamentului sunt unice

Controlul durerii i al
redorii
Meninerea i
ameliorarea mobilitii
articulare
Reducerea
handicapului
fizic
Limitarea destruciilor
articulare
Ameliorarea calitii vieii

Examenul n OA

Conduita n OA (ACR)
Diagnostic

Msuri fizice Educaia pacientului

Medicaie

Anti-inflamatorie
Analgezice
AINS c/s PGE2/PPI
COX-2

Acetaminofen

Tramadol
Capsaicin
Opiacee

Intra-articular

GCS
Hialuronat
Antispasmatice
Antidepresante

Chirurgie
26

American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-15.

Unguente
antiartrozice

Suporturi
i orteze

AINS orale
(Cox-2 selective)

Paracetamol

Opiacee

AINS topice

COLARIZARE
(acces la informaie)

Tlpi
amortizatoare

EXERCIII de tonifiere a
musculaturii
SCDERE PONDERAL (n
supraponderalitate)

TENS

Aplicaii
locale
cucldur
i ghea

Dispozitive
auxialiare

DMOADS
Terapie manual
(manipulaii i stretching)

Injecii
intraarticulare
cu CS

Artroplastie

Preferinele pacienilor pentru Placebo, Acetaminophen sau Celecoxib in

PACES-a (A) and PACES-b (B).

2004 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

Pincus T et al. Ann Rheum Dis 2004;63:931-939

Principiile de indicare a AINS

Utilizarea preparatelor cu riscul cel mai redus
Interaciunile medicamentoase la pacienii cu
comorbiditi
Abordarea individualizat n selectarea preparatului i
alegerea dozei (titrare)
Factorii de risc
Sexul feminin
Vrsta peste 65 ani
Istoric de ulcer

Monitorizarea clinic i de laborator

Reaciile adverse ale AINS

Recomandrile privind utilizarea

AINS
AINS-NS

AINS-S

AINS-S+IPP

Se recomand

-Vrsta 65 ani
-Fr istoric de
ulcer

-Vrsta 65 ani
-Administrarea
aspirinei
-Fr istoric de
ulcer
-Fr
administrare de
GCS sau
varfarin

-Vrsta 65 ani
-Administrarea
aspirinei
-Istoric de ulcer
-Administrare de
GCS sau
varfarin

Nu se recomand

-Vrsta 65 ani
-Administrarea
aspirinei

-Vrsta 65 ani
-Fr istoric de ulcer
-Fr administrare de GCS sau
varfarin

Management: Medicamentos
Acetaminofen

Indicaie: durere uoar-moderat

1000 mg per os fiecare 6 ore
Mai eficient dect placebo, dar mai puin eficient dect
AINS9
Atenie n boal hepatic avansat

AINS
Indicaie: durere moderat-sever, eec la acetaminofen
Toxicitate GI/renal/hepatic, retenia lichidului
Dac exist risc de HGI, utilizai concomitent ageni antiulceroi
Agenii au eficacitate i toxicitate variabil

Preparatele cu aciune lent SYSADOA

Condroitina sulfat
Glucozamina sulfat
Preparatele combinat (CS+ GS)
Derivaii acidului hialuronic
Diacereina (nu exist suficient experien clinic)
Extractele de soe i avocado (nu exist suficient
experien clinic)

Management: Medicamentos
Glucozamin/Condroitin
1500 mg/1200 mg zilnic
Glucozamin: blocuri de construcie pentru
glicozaminoglicani
Condroitin: glicozaminoglican n cartilajul articular
Studiul GAIT, NEJM, Feb 23, 2006

Multicentric, dublu orb, placebo-controlat, 24 spt, N=1583

OA uoar sau moderat-sever simptomatic a genunchiului
Rare efecte adverse uoare de ex. Meteorismul
Pentru OA moderat-sever combinaia a demonstrat beneficii
evidente

Satisfacia pacientului

Management: Medicamentos
Injeciile Intraarticulare
Glucocorticosteroizi
Indicaii: durere persistent chiar la administrarea
analgezicelor orale
De ex., 40 mg/ml triamcinolon
Solution: 5 mL (lidocain 4 mL + kenalog 1 mL)
Limitat la nu mai frecvent de o dat n 3 luni, pn la 2 ani
Eficient pentru ameliorarea de scurt durat a sindromului
dureros < 12 spt
Acutizare n 48 ore post-injecie15

Management: Medicamentos
Injeciile Intraarticulare
Tehnica
Acul nr 22 gauge
Acurateea abordului:
Lateral medio-patelar 93% 18

Pacient culcat pe spate

Picioarele drepte
Manipulai patela
Acul sub unghi uor orientat posterior
Inject after drop in resistance or fluid aspirated

Management: Medicamentos
Injeciile Intraarticulare
Derivaii acidului hialuronic (de ex., Hyalgan)
Indicaie: durere persistent n pofida utilizrii altor
ageni
Lichid sinovial sintetic
Efect analgezic similar injeciilor cu GCS
2 ml injecie sptmnal, n cure de 3-5 injecii
60-70% din pacieni rspund, cu ameliorare pn 8-12
luni
Satisfacia nalt a pacientului
Curele pot fi repetate 1 dat la 6 luni

Derivaii acidului hialuronic

Substituia i suplimentarea lichidului sinovial
n OA
Reducerea sindromului dureros i ameliorarea
mobilitii articulare timp de 8 luni i mai mult
Indicat n orice stadii
Nu posed efect sistemic i respectiv efecte
adverse sistemice
Protecia cartilajului articular i condrocitelor
confirmat n multiple studii

Various Procedures
Derivaii acidului hialuronic
Injectai n capsula articular pentru a reduce
fricia i ameliora articularea (acioneaz n calitate
de lichid sinovial)

Acidul Hialuronic
1.

Glycosaminoglican (N-AcG lincat acid glucuronic)

2.

Proprieti unice visco-elastice i lubrifiante

3.

Hidrofil

4.

Faciliteaz schimbul de solute ntre capilarele

sinoviale, cartilaj i alte esuturi articulare

5.

Propieti anti-proliferative, anti-inflamatorii

Acidul Hialuronic
Viscosuplimentare pentru tratamentul osteoartrozei
genunchiului N Bellamy, J Campbell, V Robinson, T Gee, R Bourne, G Wells:
Cochrane reviews 2005

Eficacitate comparabil cu AINS i beneficii pe termen lung fa

de AINS
Viscosuplementarea este un tratament eficient pentru OA
genunchiului cu efecte benefice asupra:
durerii,
funciei i
aprecierii globale a pacientului: n special n perioada 5-13 spt. postinjecie.

Management: Medicamentos
Injeciile Intraarticulare
Tehnica
Acul nr 22 gauge
Acurateea abordului:
Lateral medio-patelar 93% 18

Pacient culcat pe spate

Picioarele drepte
Manipulai patela
Acul sub unghi uor orientat posterior
Inject after drop in resistance or fluid aspirated

Management: Chirurgical
CND?
Durerea articular SAU statutul funcional nu
s-a ameliorat la tratamentul non-operativ

Tipurile de Proceduri

Irigaie Artroscopic
Debridare artroscopic
Osteotomia Tibial nalt
Artroplastia Parial
Artroplastia Total

AINS locale

Evoluia cronologic a
recomandrilor

Terapii experimentale

Algoritmul de tratament al pacientului cu OA

EDUCAIA
PACIENTULUI

KINETOTERAPIE

REDUCEREA MASEI
CORPORALE

FIZIOTERAPIE

PESTE 2 SPT

REDUCEREA DURERII:

PARACETAMOL, METODE NEFARMACOLOGICE

Lipsa efectului:
Paracetamol 4g,supozitorii cu AINS,
GCS i/a+IPP (omeprazol), CS, GS

Peste 6 spt

Reducerea durerii:
dozei AINs,
m-de nefarmacologice

Fr efect: dozei AINS,

tramadol, CS, GS, Acid hialuronic i/a
47