INTRODUCERE

CAZ 1-23.01.2003-B.J, m, 24 ani

-pacient cu APP de meningit la 5 ani , prezint de 2 ore cefalee,
fotofobie, greuri, parestezii pe hemicorpul dr. i instalarea unui
sdr.confuziv
-ex neuro: pupile simetric egale, fr semne neurologice de focar,
fr semne meningiene
-F.O: uoar tergere nazal, edem retinian
-CT: Subst cerebral fr modificri heterodense, sist
ventricular simetric n linia median. Edem cerebral mederat
biemisferial
-bolnavul este internat la Infecioase-diag. Meningita in obs

NCH-6.02.-drenaj ventricular extern dr.ameliorarea strii

de contien CGS=13, fr deficit motor
-angiografie cerebral pe 4 vaseanevrism ACoA
8.02 se descoper i se clipeaz un anevrism de aprox 7 mm
cu orientare post---ev fav, GCS=15, fr deficit motor,
mobilizat, afebril
-CT control- Fr hidrocefalie intern
-rec- control NCH la 6 spt., CT la 6 l
18.04-revine- de 2 zile cefalee, devine confuz, dezorientat
temporospaial, GCS=14, sdr. HIC, fr semne de focar

CAZ 3-12.02.2003-F.L., f, 70 ani:

-pacient hipertensiv cu trat neglijat este gasit acas n
GCS=4 cu vrstur pe haine, raluri bronice,
TA=220/110mmHg, AV=110bpm
-UPU-IOT, VM
-CT: Hematom temporal stg. Hemoragie intraventricular.
HSA masiv. Posibil anevrism rupt pe ACM stg.
-ev nefav, fr tendina la respiraie spontan la sevraj
-reev CT: Ramolismente cerebrale extinse. Infarcte roii
-deces 15.02

NCH- sub trat antib, depletiv, simptomatic ev fav: CGS=15,

afebril, fr semne de fistul LCR
-CT control- Contuzie hemoragic resorbit, fr
pneumocefalie, fr HSA
-externat 05.03
CAZ 5-05.03.2003-S.I., f, 46ani:
-pacient cunoscut hipertensiv cu trat ntrerupt, aflat ntrun cabinet medical devine brusc incontient, face SCR n
faa medicului consultant fr nici un fel de simptome nainte
de stop

CAZ 6-01.04.2003-R.M., f, 64ani:

-pacient hipertensiv, intr n com n cursul dimineii , TA=250/168,
AV=56bpm---IOT; VM
-CT: Hematom vermian. Hemoragie intraventricular. HSA post
traumatic. Hemoragie de corp calos
-NCH: Hemoragie cerebromeningee cu inundare panventricular
verosimil prin ruptura anevrismala n part ant a complex Willis.
Hematom intraparenchimatos frontal. Com profund GCS=3 cu
midriaz fix areactiv.
-caz depit de orice resurs de tratament---Sp. Media

-CT: Fr leziuni heterodense n prezent, str. Liniei mediene

pstrate. Edem cerebral difuz.
- PL: LCR intens sanguinolent
-NCH: HSA HH1 ---neuro pt investigaii angiografice
-Neuro-diag: Stare dup politraumatism prin agresiune cu
HSA. Parez crural stg i plag nepat scapular stg i
coaps dr. Intelect liminar. Sdr anemic
- Rtg. coxo-femural: normal
-trat cu Dexa, Manitol, antialgice, antibiotice

-ex neuro: CGS=4, pupile intermediare, tetraplegie, ROT

abolite global, Babinski schiat bilateral
-CT: Hematom interemisferial frontal asociat cu inundarea
spaiilor subarahnoidiene, a cisternelor i a sist ventricular
posibil sec ruperii unui anevrism pe ACoA
-internat neuro diag. HSA HH4. Com vascular . Obs
anevrism rupt de ACoA
CAZ 9-14.05.2003-F.Z. , m, 54ani :
-pacient cunoscut potator cr. Prezint un TCC prin cdere de
la acelai nivel, necooperant n momentul venirii n UPU-

HEMORAGIA
SUBARAHNOIDIAN

dr. Mihaela Mihalcea

medic rezident medicin de urgen
SMURD-TG. MURES 2003

Definiie:
-situaie anormal i foarte periculoas n care sngele se
acumuleaz sub arahnoid (mb mijlocie din cele 3 care
nvelesc creierul) n spaiul subarahnoidian unde se gsesc
vasele de snge i LCR

Inciden:

1:10000
5-10% din infarcte cerebrale-HSA
20-60 ani
fem>masc
Cea mai frecvent leziune gsit la autopsiile pt TCC
Prevalena 25000-30000/an
Relaie invers ntre IMC i incidena HSA
20% dintre pacieni cu HSA pot avea anevrisme multiple

Factori de risc:
Controlul prost al HTA
Boli asociate cu anevrisme
sau slbirea vaselor de
snge
Displazia fibromuscular
Boala polichistic
Boli conjunctive
Sarcina i copilria

Tabagismul
Gradul de rudenie
Vrsta naintat
Sex feminin
Rasa neagr
Abuz de alcool
Manevra Valsava
Cocaina/abuz de
stimulante

Cauze:
traumatice-cea mai frecv cauz-accidente
-cderi
nontraumatice spontane:
-anevrisme saculare
-malformaii arteriovenoase
-HTA
-extensia n sp subarahnoidian a hemoragiei intracerebrale
primitive
-tumori
-infarcte embolice
-discrazii sang. i ale coagulrii
-infecii
-vasculite
idiopatice

Fiziopatologie i morpatologie:
-anevrismele bifuecaiilor arterelor mari de la baza creierului----rup n spaiul subarahnoidian al cisternelor bazale

-sediu- jonc ACoA-ACA

-ACoP-ACI
-bifurcaia ACM
-capt sup al art bazilare
-art bazilar-art cereb sup
/postinf

-85%-por ant a poligonului lui Willis

Anevrism se dezv.----istm cu cupol---lamina elastic int

dispare la baza istmului----tunica medie se subiaz--ruptur<0,5 mm---sngeraretulb ale creierului permanente
din cauza ischemiei sau din prezena
sngelui n i n jurul esutului cerebral

HSA: acumularea sng n sp subarahnoidian

*crete PIC---sngerare din vasele afectateischemie cerebral-infarct

*prezena sng n LCR n jurul unui vas bazal---vasospasm

Simptome:
Debut: 5 sdr.-apopletic-hemoragie masiv
-meningitic: iritaie meningian +HIC
-com recurent-sngerari repetate
-migrenoid- cefalee pe un hemicraniu
-lombosciatic bilateral rahialgii/redoare muscular paravertebral
Stare-cefalee: -brusc instalat, cea mai mare de pn acum, de tip nou
-poate fi
precedat de o senzaie de plesneal
-generalizat, cel mai intens n spatele capului
-vrsturi
-tulburri ale strii de contien-temporar sau progresiv pna la com----moarte
-min-sdr. meningian
-ore/zile-infact cerebral/hematom
-meningism-fotofobie plus redoarea cefei
-mialgii, convulsii, tulb de motilitate
-schimbarea dispoziiei sau personalitii: confuzie, iritabilitate

Examen obiectiv:

Redoarea cefei cea mai frecv la 1-3 h de la sngerare

Alterarea statusului mental
Absena semnelor neurologice focale
TAS>200mmHg
Examen neuromusculariritaie meningeansemne meningeene
FO- sngerare n creier
Diminuarea micrii oculare-afectarea nerv III i VI
Dificulti de vorbire, vedere, micare, sensibilitate
CI/ACP-nceput IIIp, dilat pupilar, refl. Fotomotor abolit, durere
supra/retroocular
sinus cavernos-Ivp
CI supraclinoidian-an de cmp vizual
ACPI/ACAI-cefalee occipital, cervicalgii post

Clasificarea Hunt & Hess a HSA:

gr.I- asimptomatic/cefalee minim i redoare de ceaf
minim
gr. II-cefalee moderat/sever, rigiditate cervical, IIIp,
VIp
gr.III-somnolen, confuzie, deficit neurologic focal discret
gr.IV-Stupoare, deficit neurologic moderat/sever, posibil
rigiditate precoce decerebrat i tulburri vegetative
gr. V-com profund, rigiditate decerebrat---muribund

Clasificarea HSA dup Federaia

mondial de NCH
WFNS

GCS

Deficit
motor

15

II

14-13

III

14-13

IV

12-7

+/-

6-3

+/-

Explorri paraclinice:
CT cranian-detectarea HSA
depinde de severitatea sngerrii
i de timpul examinrii:
-acut (n primele 12 h) 95-100%
-dup 5 zile- 85%
-dup 7 zile-50%
CT fr contrast iniial pt a nu
confuda cisternele bazale cu
cheaguri de snge

HSA n scizura sylvian

Intrepretarea imaginilor CT
Aspect CT

Interpretare

Snge n cisternele bazale

Nespecific

n scizura sylvian

Anevrism rupt ACM

Cavum septum pelucida,fisura

interemisferic

Anevrism rupt pe ACoA

Snge izolat intraventricular

Anevrism rupt ACoA/art

bazilar

Snge intracerebral lob

temporal/ganglioni bazali

Anevrism pe ACM sau ACI

Snge intracerebral lob frontal

Anevrism pe ACA

-PL-LCR
sanguinolent/ xantocromic-eliberarea de produi
PL
din snge
-urmtoarea explorare paraclinic n caz c CT este
negativ
-angiografie
pe 4 vase
anevrism larg
pe art coroidala
stg ant

Anevrism pe ACM

Alte explorri:
RMN-mai puin sensibil
-verific semnalul sczut de pe suprafaa cortical din
cauza hemosiderinei depozitate n special n HSA recurente
-pt detecterae HSA cu debut peste 4 zile
ECG: QRS lrgit, QT prelungit, T ascuite/adnci (sec
hemoragiei intracraniene)
<Na-peptidele natriuretice eliberate de creier sau de
inim---pierdere urinar de Na
Ex Doppler transcranian
Modificarea izoenzimelor CPK

HSA
CT
nu

da

PL

3D CT,
angioRMN
arteriografie
normal
RMN

da

Lichid hemoragic
>100hematii

Spasm vascular

nu

Blocanti de Ca
Doppler transcranian

arteriografie

Diagnostic diferential-The Deadly Dozen

-hemoragia

subarahnoidian
-atacul acut de glaucom
-intoxicaia cu CO
-preeclampsia
-encefalopatia hipertensiv
-meningite/encefalite
bacteriene

-arterite temporale
-tromboza sinusului cavernos
-tumori/abcese/leziuni de
mas
-AVC
-hematom epidural/subdural
-hidrocefalie

Diagnostic diferenial al comei:

Vascular:
-infarct cerebral bilateral
-infarct de trunchi cerebral
-hemoragie intracerebral
-hemoragie subarahmoidian
Traum:
-hematom subdural/epidural
-leziuni axonale difuze
-contuzii cerebrale
Toxice:-cianuri, CO
-metanol, etilenglicol

Endocrine:
-hipoglicemia
-coma hiperglicemic
noncetoacidozic
-cetoacidoza diabetic
-coma mixedematoas
-criza tireotoxic
-criza adissonian
Neoplasm

Diagnostic diferenial-cont:
Medicamentoas
-sedative
-alcool
-opioide
-salicilai
-tranchilizante
-anticolinergice
-litium
-fenilciclidin
Infecii:-oc
-embolii grsoase
-hidrocefalie
-hipo/hipertermie

Metabolic:
-hipoxie
-hipercapnie
-hipo/hipernatriemie
-acidoza lactic
-hipermagneziemie
-sdr. Reye
-aminaacidemia
-encefalopatia Wernicke
-porfiriam acut
-encefalopatia hipertensiv
-uremia

Tratament-obiective:

Msuri de supravieuire
Ameliorarea simptomelor
Repararea cauzei sngerrii
Prevenirea complicaiilor

Management n UPU:
-ABC pt pacienii instabili
-hiperventilaie
-Nimodipine pt spasm
-Ct de urgen
-consult NCH de urgen
-repaus la pat n linite i n intuneric
-evitera activitilor ce cresc PIC (laxative)
-hidratare adecvatvol sang sczut---ischemie cerebral

Management n HSA:
Prevenirea vasospasmului

Nimodipine
NaCl, men echil. hidroelectrolitic

Sustituirea vasospasmului

Nimodipine piv, antiHTA i diuretice

Alb 5% 250ml iv,IC 4l/min/s
Dobut 2-15 microg/kg/min

Cai aeriene

IOT

HTA

TA<125
Daca nublocante, Ca blocante

Profilaxia ulcerelor de stres

Peptid, zantac, sucralfat

Agitaie, convulsii

Midazolam, propofol

hNa

if<120---Fludocortizon

Tulb de contien

Anticonvulsivante, poziionarea
Suport nutritiv
Trat infeciilor

Cefalee, scad PIC

Analgezice, anxilolitice

Tratamentul chirurgical:
Scoaterea anevrismului din circulaie:
-clipare: gr. I i II n 48-72 h
gr. III-IV dac este hematom cu efect de mas
gr.> tardiv, dup z 5
-ligatura CI cu >25mm,intracavernos
-metode radiointervenionale- embolizare, plastie,
spirale, balonae
Evacuarea hematomului intracerebral
Controlul hidrocefaliei acute-ventriculostomia de urgen

Complicaii-deficite neurologice tardive:

Vasospasm arterial intracranian: hemiparez, abulie, incontinen,
hemianopsie, ischemie focal a tr. Cerebral
-trat: creste pres de perfuzie cerebral
angioplastia intraarterial percutan
papaverin iv
Hidrocefalie-acut-stupoare, com
-trat:drenaj ventricular de urgen
-subacut (z/s):somnolen progresiv, abulie cu incontinen
-trat: resorbi spontan/drenaj ventricular temporar/chirurgia
anevrismului i drenaj permanent
-cr. (s/l):tulb de mers, incontinen urinar, pierderea iniiativei
n coversaie, abulie sau alte tulb psihice -trat: derivaie ventricular
Resngerare-recidiv hemoragic 10-30% n I spt
-risc max z I i z VII

Alte complicaii:
Convulsii
Efecte adverse ale medicamentelor
Complicaii postoperatorii

Diagnosticarea rapid este crucial pt rezultate bune

De
reinut:prompt stabilete cauza
Angiografia
Obliterarea precoce a anevrismelor previne rehemoragia
Recunoaterea precoce i managementul vasospasmului
cerebral minimalizeaz ischemia

Profilaxie:

Identificarea anevrismelor i a MAV

Anevrismele >7mm----chiuretaj microchirurgical preventiv
Prevenirea accidentelor
Reducerea fumatului
Meninerea TA la valori rezonabile
Ancheta genetic
Educarea populaiei: sunai la 112 in caz de
-convulsii/dificulti ale respiraiei
-pierderea contienei
-dificulti de vorbire, vedere, micare, tulburri de sensibilitate

Prognostic:

Funcie de : localizare, extinderea hemoragiei i complicaii

Poate apare refacerea complet
Decesul apare cu i fr trat
10% mor n I zi, 50% n I lun, >50% au deficite neurologice
majore
Anevrism:15% mor, 20-40% au complicaii, 12% disabiliti
neurologice permanente:paralizii pariale, dificulti
cognitive /vorbire, tulb de vedere
MAV au un prognostic mai bun 10-15% mor
TTC prognostic prost-46-78% dizabiliti severe, legum, mor

Sfrit