ECG

Notiuni de de baza de electrocardiografie

ECG normal
Hipertrofii ventriculare si atriale

Ce urmarim pe un ECG
Corectitudinea tehnica
Ritmul de baza
Frecventa si regularitatea
Calcularea axei in plan frontal
Morfologia undei P
Intervalul PR
Morfologia QRS
Morfologia segmentului ST
Morfologia undei T
Morfologia undei U
Intervalul QT

Caracteristicile ritmului
Analiza undei P
In cazul absentei undei P prezenta altor deflexiuni care
exprima activitatea electrica atriala
Precizarea relatiei dintre undele P si complexele QRS
Masurarea duratei PR

Determinarea frecventei cardiace

Ritm regulat
nr. de spatii delimitate de ordonatele de timp cuprinse
intr-un interval R-R se multiplica cu 4 la viteza de 25
mm/s si cu 2 la 50mm/s si se obtine durata unui ciclu
cardiac (interval R-R in sutimi de sec)
6000: durata R-R= frecventa cardiaca /min

Ritm neregulat
6000: durata medie R-R (calculata pe 10 -20 intervale)

Axa cardiaca

40 ani
<40

Axa QRS
0 90/100 axa normala
- 30 - -90

- deviatie axiala stanga

90/100 -180 deviatie axiala dreapta

-90 - - 180 - axa extrem deviata

(nedeterminabila)

Axa QRS
metoda 1 se analizeaza DI si aVF
metoda 2 se analizeaza derivatia in care complexul
QRS e isoelectric sau cu amplitudine minima si AQRS e
direct perpendiculara pe aceasta derivatie
metoda 3 derivatia in care complexul QRS are cea mai
mare amplitudine si AQRS e paralela cu aceasta

Axa QRS

axa frontala QRS = 0.

QRSF = +80.

Sistemul de conducere cardiac

Unde si intervale pe ECG

QTc =

QRS

RR

0,12-0,21 s

Qt 0,44 s

<0,10 s

QTm

Depolarizarea atriala
Unde se vede cel mai bine:
DII
V1
P
<0,10 s
0,12s

Unda P
Nodul sinusal este localizat in AD (lateral inalt de VCS) drept urmare
AD este activat primul , AS dupa 20 ms, rezultand fuziunea a doua
unde p care vor forma unda P normala

In plan frontal unda P este pozitiva in toate derivatiile exceptand

aVR, iar in aVL poate fi bifazica si in DIII poate fi bifazica

In plan orizontal unda P este bifazica doar in V1(pentru ca vectorul

atrial stang este directionat posterior si la stanga), cu partea primei
componente (pozitiva) mai lunga decat a doua parte (negativa). In
celelalte derivatii precordiale (V2-V6) unda P normala este pozitiva

Unda P

Unda P

Conducerea atrioventriculara

PR

0,12 0,20s

Intervalul PR

Variaza cu frecventa cardiaca

Segm. PR poate fi subdenivelat max 0,8 mm
Tinde sa fie
Mai scurt la copii
Mai alungit la batrani

Se masoara in derivatia cu unda P si QRS cele mai mari

Depolarizarea ventriculara (1)

Depolarizarea ventriculara incepe in partea mijlocie a SIV

pe partea stanga si se raspandeste in tot SIV de la
stanga la dreapta
Primul vector QRS (septal), vectorul 1, dureaza circa 15
ms, cu directie spre dreapta, anterior si usor in jos si
corespunde undei Q mici in D1 si V5- V6

Depolarizarea ventriculara (2)

Depolarizarea ventriculara (3)

Unda q

Unda q
Variaza cu axul cardiac:
Orizontal: in DI, aVL, V5, V6
Vertical: in DII, DIII, aVF

Adancime <2 patratele (0,08s)

Latime < 1 patratica (0,04s)
Latime <25% undaR
Q patologic are durata >= 0,04 s

Complexul QRS
Portiunea apicala a VS este depolarizata, urmand
depolarizarea celei mai importante portiuni a VS si VD
Cel de-al doilea vector QRS si cel mai mare, dureaza
circa 60ms, este directionat la stanga, inferior si usor
posterior
Unde R inalte in D1 si V5-V6 si S adanci in V2-V3
Acest vector inghite complet micul vector simultan 2a,
produs de depolarizarea VD

Depolarizarea ventriculara (4)

qRS

0,10s

Caracteristici ale qRS

Unda R:
<20 mm in DII, DIII, aVF
<10 mm in aVL
La tineri uneori este mai ampla
In precordiale: creste progresiv

Unda S
De obicei <9 mm (dar la tineri poate fi mai adanca)
In precordiale: descreste progresiv

Un complex <5 mm in toate derivatiile standard

este anormal

Deflexiunea intrinsecoida

<0,035 s in V1
<0,045s in V5
Alungita in:
Hipertrofii
Blocuri de ramura

Segmentul ST

ST

Punct J
Variatia fata de linia izoelectrica
La tineri putem avea o supradenivelare de pana la 3 mm
Linia izoelectrica
Segmentul TP la frecventa normala
Segmentul PQ la frecvente ridicate

Repolarizarea ventriculara

- UndaT este pozitiva in toate derivatiile membrelor cu exceptia aVR si poatefi

bifazica +/- in DIII, aVF si aVL (niciodata in DI), sau chiar negativa in
DIII/aVF
- In precordiale este pozitiva in toate derivatiile cu exceptia V1 unde este
adesea bifazica;
- In V2 unda T negativa este patologica indicand boala de cord drept sau
imaginea in oglinda a unui infarct acut cu localizare strict posterioara
- Rar indivizii tineri (<30 ani)pot avea T negativ in V2 fara importanta.

Unda U

Polaritate ca unda T (cu exceptia V1-V2 unde e pozitiva mereu)

Unda U ( se crede ca reprezinta repolarizarea fibrelor Purkinje)
normala poate fi pozitiva, aplatizata sau absenta; unda U negativa
a fost descrisa in ischemie sau in IAo severa
Amplitudine: 25% din unda T

Durata QT
QT prelungit cu mai mult de 10% din QT normal este
patologic
QTc = QTm (ms)/R-R (ms)
QT scurt este rar, adesea indicand hipercalcemie

P mitral

barbat de 34 ani cu cardiomiopatie

hipertensiva; p mitral/dilatare AS; PQ
de 120 ms, bifiditate in aVL, V3-V6

femeie de 56 ani cu stenoza mitrala

severa;p mitral/dilatare AS; PQ 120
ms; p bifid in derivatiile membrelor;
portiune terminala negativa
accentuata si prelungita;

P mitral
Activarea AS hipertrofiat provoaca prelungirea (>=0,110ms) si
uneori bifiditatea undei p, mai ales in DI sau D II si V6, cu distanta
dintre varfuri>40 ms; portiunea secunda si negativa a undei p in V1
(si adesea V2) este accentuata

La varstnici o prelungire a undei p poate fi atribuita tulburarilor de

conducere intraatriale si nu e asociata neaparat cu dilatatia AS.

P pulmonar

barbat de 54 ani cu BPOC; p

pulmonar/dilatare AD:unda p
proeminenta si ascutita in DII ( 3
mm), aVF si DIII; unde p ascutite si in
V2/V3 si atipic proeminente in V4-V6

P pulmonar
deoarece activarea AD incepe mai devreme decat cea a AS,
o crestere a vectorilor AD nu duce la prelungirea duratei
undei p ci a amplitudinii
Unde p inalte in derivatiile DII, aVF si DIII; amplitudinea
undei p este >2,5 mm in cel putin una din derivatii.
in aVL unda p este complet negativa; unda p poate fi mai
inalta decat normalul in V1 si V2
P pulmonar clasic (definit ca mai sus) e rar si e descoperit la
pacientii cu boala pulmonara, in special BPOC

Dilatare biatriala ( P biatrial)

barbat de 58 ani cu boala coronariana

- infarct miocardic vechi inferior si
posterior, BPOC.
P biatrial 1. unde p ascutite si inalte
in derivatiile inferioare , p>= 2,5 mm
in DII
2. durata p 120 ms,
negativitate terminala unda p
accentuata in V1

Dilatare biatriala
este foarte rara
combina criteriile de hipertrofie/dilatatie AS si AD
P biatrial poate fi vazut in boala combinata severa de
inima si plaman si la cei cu boli cardiace congenitale
complexe

Alte anomalii ale undei P

Unda P negativa in D I
- cauzata de pozitionarea gresita a electrozilor periferici
(99%) sau ritm atrial inferior (1%)

Hipertrofie ventriculara stanga (HVS)

Circa 20% din populatia de 50 ani si un procent mai mare la

varstnici au HVS

Reprezinta un predictor independent de deces prematur;

riscul crescut este atribuit aritmiilor ventriculare maligne si
insuficientei cardiace

Este posibil sa prevenim sau sa reducem HVS cu medicatie

ca IECA eliminand sau diminuand consecintele fatale

Criterii de voltaj pentru HVS

a. derivatii membre
RaVL 11 mm (>12 mm)
(Sokolow/Lyon II)

b. derivatii precordiale
SV1 + RV5 (or RV6) 35 mm
(Sokolow = Sokolow/Lyon I)

RaVF 20 mm

RV5 (or V6) 26 mm

RI + SIII 25 mm
(Gubner/Ungerleider)

SV2 + SV3 35 mm
SV1 24 mm

Indice Cornell
1. Indicele Cornell

2. Produsul Cornell(mm s)

barbat

barbat:

RaVL + SV3 28 mm

(RaVL + SV3) QRS(ms)

femeie

femeie:

RaVL + SV3 20 mm

(RaVL + SV3 + 8 mm) x QRS(ms)

3. Produsul Cornell corectat

barbat:
(RavL + SV3) + [0.0174 (varsta 49)] + [0.191 (BMI
26.5)]
femeie:
(RaVL + SV3) + [0.0387 (varsta 50)] + [0.212 (BMI
24.9)]

barbat 52 ani cu HVS severa, la un 1an dupa protezare valvulara

aortica pentru insuficienta aortica

Indici de voltaj:
1.RaVL = 15 mm (>11 mm);
2. RI + SIII = 31 mm(>25
mm).

Indici negativi
1. Cornell 21 mm (>28 mm)
2. Sokolow (SI + RV5) =29 mm
(>35 mm).

femeie de 69 ani cu HVS, la 2 luni dupa

protezare valvulara
indici pozitivi :
Sokolow 41 mm;
Cornell 30 mm (20
mm ).
indici negativi:
RaVL= 9 mm;
RV1 + SIII= 19 mm.

Criterii ECG de HVS

Scor Romhilt-Estes:
Unda S sau R in derivatii mb. 20 mm

3p

SV1/V2 30 mm

3p

RV5/V6 30 mm

3p

Anomalii ST-T (fara trat. digitalic)

3p

Anomalii ST-T (in prez. digitalei)

1p

Deviere axiala stanga

1p

Defl. intrinsecoida in V5/V6 50 msec

1p

Comp. negativa a undei P in V1 > 4 msec

3p

HVS probabila = 4 puncte ; sigura 5 puncte

Hipertrofie ventriculara dreapta (HVD)

este detectata pe ECG doar daca peretele subtire al
VD dezvolta hipertrofie pana la un grad care mai mult
sau mai putin balanseaza masa VS; acest proces
necesita timp ( luni, ani)
in HVD mai putin severa manifestarile ECG permit doar
suspiciune moderata pentru prezenta modificarii
este mult mai rara decat HVS si se intalneste in forma
extensiva in boli congenitale cardiace severe .

HVD
3 patternuri
1. fara tulburari de conducere intraventriculare drepte
2. cu BRD incomplet
3. cu BRD complet
Deviatia axiala frontala QRS >=90 este adesea prezenta
Subdenivelari de ST si T inversat in V1-V2/V3 favorizeaza
diagnosticul in conditiile 1 si 2 dar nu in 3

HVD

barbat de 19 ani cu stenoza valvulara

pulmonara severa( gradient 90
mmHg)

ECG (viteza 50 mm/s):

axa frontala QRS +120
unda R inalta (15 mm),
subdenivelare ST
T negativa in V1
R>S in V2-V4

HVD fara tulburare de conducere

intraventriculara dreapta
ECG o singura deflexiune unica pozitiva a QRS in V1, R pur
aceasta conditie apare in
- stenoza valvulara pulmonara severa
(formele moderate se pot asocia cu BRD incomplet)
- HVD severa in boli congenitale
cardiace cu sindrom Eisenmenger
- cu un R de amplitudine mica in V1 in
unele cazuri de stenoza mitrala si cord pulmonar sever
in general se asociaza cu deviatia axei QRS >120

HVD

baietel de 2 ani cu Tetralogie Fallot

neoperat : - devierea axei QRS la
dreapta; R>S in V1

HVD cu BRD incomplet (durata QRS normala)

complex rSr in V1 cu r < r ;este rar asociat cu HVD

apare mai obisnuit la tineri sanatosi
daca r> r , HVD e prezent in circa 40 % din cazuri

HVD
femeie de 51 ani cu cord normal
ECG:BRD incomplet cu r<r ca
varianta a normalului

femeie de 49 ani cu DSA tip ostium

secundum, sunt stanga dreapta
>60%; presiunea in artera pulmonara
normala
ECG: AQRS +105
BRD incomplet cu r>r, T negativ
pana la V5

HVD cu BRD
aspect rSR in V1
R > 12mm
axa QRS +80 - +120
T negativ V1

HVD cu BRD

Hipertrofie biventriculara
SV1 + RV5(or V6) >35 mm (indice Sokolov pozitiv)combinat cu deviere ax
frontal QRS la dreapta (QRSF +90).
SV6 7 mm (fara BRD)
probabil cel mai bun semn este combinatia de pattern de HVD tipic cu
dilatare de AS (durata p >=120 ms)
a. S/R 1 in V5/V6 +dilatare de AS
b. SV6 7 mm + dilatare AS
c. QRSF >+90 + dilatare de AS(in prezenta de BRD)

Supradenivelare segment ST

Infarctul acut de miocard reprezinta cea mai importnta

forma clinica de supradenivelare ST, adesea 3 mm
alte conditii

angina Prinzmetal
-repolarizare precoce
- sindrom Brugada
- pericardita acuta

ST subdenivelat

cea mai importanta subdenivelare apare in

timpul testului de efort ( V4-V6) ca marker de
ischemie
subdenivelarea ST in repaus este relativ rara in
ischemia pura

Unda T patologica
~T negativ~

O unda T negativa in DI este de obicei patologica

in derivatiile precordiale unda T negativa apare doar in V1 in
cordul normal. Ca o exceptie unda T ocazional negativa poate
fi prezenta in V2 si V3 la barbati sanatosi pana la 25 ani si la
femei sanatoase pana la 35 ani
in prezenta unei unde T negative in V2/V3 trebuie investigata
o anomalie a VD (DSA, embolie pulmonara, VD aritmogen)

Unda T negativa

barbat de 70 ani cu boala coronariana

si emfizem pulmonar
ECG:unde T negative simetrice V2-V6

femeie de 52 ani cu
hipertensiune si boala
valvulara aortica combinata;
artere coronare normale
ECG: R inalt in V4-V6;
subdenivelare ST si T negativ
asimetric in DI, DII, aVL, aVF si
V4

Unda T negativa

Undele T negative date de ischemie sunt numite

primare, sunt in general simetrice

Undele T negative asociate cu HVS se numesc

secundare si sunt in general asimetrice

Unda T patologica
~T pozitiv~

sunt rar patologice

undele T anormal de inalte si simetrice sunt vazute in
hiperpotasemia moderata
aceeasi morfologie poate fi observata si in stadiile
precoce ale infarctului acut de miocard cu durata de
cateva minute