Dependena i impulsivitatea

Curs
Prof.Dr. Mircea LZRESCU
Iunie, 2012

Introducere
Impulsivitatea i adicia au fost comentate n
ultimul deceniu n corelaie cu obsesionalitatea. Una
din cele trei axe ale spectrului tulburrii obsesiv
compulsive se ntinde, dup Hollander, ntre
obsesionalitate i compulsivitate.
Bulimie

Compulsie

Tricotilomanie

personalitate borderline

Joc de noroc patologic

Impulsivitate

De aceea e util dac n comentariul impulsivitii

(i adiciei) se evoc tulburri de personalitate
obsesiv-compulsiv (anankast, psihasten), a crei
problematic principal este axat pe activitate, pe
funcia executiv. n corelaie cu TPOC se poate
aminti sd. Abulic psihasten.

Sindromul abulic psihasten

Sindromul abulic psihasten se manifest n
domeniul capacitii subiectului de a decide relativ
liber i a controla aciunea pn la realizarea final.
decizii
final

prezent
Etape succesive proiectate
(funcii executive)
intenie
motivaie

Executarea etapelor
Control i evaluare

Reorganizarea stragegiilor la
nevoie. Renunare dac e cazul.

Evaluare
final

Sindromul abulic psihasten

n sindromul abulic psihasten ntlnim:
- indecizie marcat, ambiental;
- dificultatea trecerii la act;
- proiecte i variante posibile multe i inutile;
- autocontrol exagerat al situaiei i a execuiei,
verificri exagerate;
- lipsa continuitii, revenirii, finalizare dificil.
Se cere subliniat:
- hiperreflexie n toate etapele;
- laxitatea limitelor aciunii, mprtiere, dezordine;
- ambivalen interpersonal, dependen/opoziie.

Sindromul abulic psihasten

Un model comportamental simetric, n oglind cu
cel abulic psihasten, l ntlnim n comportamentul
anankast rigid.

Decizie
rigid

Finalizare
rigid
Algoritm rigid

Lips de sensibilizare
la circumstane

Caracteristici

Sindromul abulic psihasten

n varianta anankast, dup decizie i formularea
planului, subiectul execut aciunea precis i rigid
pn la capt, fr s fie atent la informaiile de pe
parcurs. Nu se adapteaz circumstanelor, are
ntotdeauna fric de ceea ce e nou.
Nu comunic i nu accept sugestiile altora; nu
colaboreaz.
Aciunea e rigid, delimitat. Dup ncheiere,
ncepe imediat alte activiti; nu se poate relaxa.
Acest model se intersecteaz cu stilul autistului
cu nalt funcionare social care se manifest
rigid, cu intoleran la nou.

Sindromul adictiv
Viaa i sntatea omului depinde de aporturi
exterioare, activiti i colaborare cu alii. n mod
normal subiectul are o suficient independen i
autodeterminare putnd controla aceste domenii. n
psihopatologie se poate ntlni un deficit n aceast
direcie fapt ce conduce la sindromul de dependen
sau adicie.
Dependen addicie se manifest n 3 domenii

Dependena de alte
persoane
- tulburarea de
personalitate
dependent

Dependena de
activiti
- de munci;
- de jocuri de noroc.

Dependena de
substane exogene:
- alcool;
- droguri;
- medicaie

A. Tulburarea de personalitate dependent

Criterii de diagnostic dup DSM-IV TR
Subiectul prezint n decursul vieii, ncepnd de
la vrsta adult, o nevoie continu i excesiv de a
fi ngrijit, fapt ce conduce la supunere exagerat i
fric de separare.
Sunt prezente cel puin 5 din urmtoarele:
- are dificulti n a lua decizii n viaa de zi cu zi,
fr consilierea i asigurarea altora;
- nevoie de alii s-i asume responsabilitile n
majoritatea ariilor vieii sale;
- are dificulti n a-i manifesta dezacordul cu alii
de fric de a nu pierde suportul sau aprecierea
acestora;

A. Tulburarea de personalitate dependent

- are dificulti n a ncheia proiecte i s le realizeze
singur (datorit nencrederii n propria judecat, n
abilitile sale i nu din lips de motivaie sau
energie);
- face eforturi deosebite pentru a obine suport din
partea altora, pentru aceasta fiind n stare s fac
lucruri neplcute;
- se simte inconfortabil i lipsit de ajutor dac
rmne singur, datorit fricii exagerate c nu e n
stare s-i poarte singur de grij;
- dac suportul dispare, caut rapid o alt persoan
de suport;
- este n mod nerealist preocupat cu frica de a nu fi
capabil s aibe grij de sine.

A. Tulburarea de personalitate dependent

Persoana dependent se plaseaz la polul
inferior pe circumplexul relaiilor interpersonale,
model dup circumplexul lui Bakan.
Agenie
Dominare

arogant,
calculat,
rzbuntor.

singur,
dominator,
asertiv.

cald
afectiv,
agreabil,
deschis
colaborrii.

Sociabilit. rece
afectiv
Afiliere

Dezafiliere

Supunere

Circumplexul Bakan

rece,
introvertit,
evitant.

gregar,
extravertit,
intruziv.

ingenuu,
exploatabil.
nesigur, submisiv,
neasertiv.

Circumplexul relaiilor interpers.

A. Tulburarea de personalitate dependent

Pe lng dependena patologic de alt persoan
ce se manifest n cazul TP dependente, exist
dependene interpersonale fire ti, a a cum sunt:
dependena dintre copil i mam, dintre elev i
profesor, dintre subordonat i ef, mai ales dintre
persoane care sunt intim ataate una de alta ca n
cazul iubirii.
Apropierea afectiv n dependen a interpersonal
e important pentru mprtirea opiniilor,
atitudinilor, pentru luarea deciziilor i cunoa tere
interpersonal. Sugestia psihic are la baz i
aceast dependen. Dependena interpersonal
intervine n mai multe fenomene psihopatologice

B. Dependena de aciuni
a. Dependena de munci.
Aceasta a fost descris iniial n
Japonia la persoane care nu
puteau s se desprind de munc.
Este caracteristic T.P. obsesiv
compulsiv anankast; persoana nu
tie s se relaxeze i s se
distreze (de ex. n vacan); e tot
timpul preocupat de activiti i
munci, iar cnd termin un lucru
ncepe imediat altul; nu pierde
vremea n discuii cu alii sau prin
relaxare.

b. Dependena de hobby-uri.
Preocuparea unor oameni n timpul
liber, distinct de profesie, poate fi
dominant, s-l pasioneze excesiv i
s-i perturbe echilibrul programului.
Colecionarism, jocul de ah, timpul
petrecut pe facebook, preocupri
fa de cursa de cai sau chiar
jogging-ul poate deveni adictiv, n
sensul c subiectul nu se mai poate
desprinde de aceste activiti.

d. Unele conduite
c. Unele comport. impulsive
-pot deveni adictive: ca de -corelate instinctualitii (alimentare,
exemplu
jocurile
de
noroc sexuale) pot fi i ele analizate n
perspectiva adictivitii( deficiena de
patologic.
autocontrol, de voin)

C. Addicia de substane psihoactive

Caracteristicile sd.Adictiv cu substane au fost studiate cel
mai mult la alcoolism. Se manifest prin:
- consum continuu care tinde s devin zilnic;
- n cantitate nociv;
- consum neadecvat ca loc, moment, stil; subiectul pierde
autocontrolul consumului, att n ceea ce privete cantitatea
ct i n modul de consum, mprejurrile de consum (i pierde
libertatea n raport cu consumul);
- tendina de cretere a dozelor, prin creterea toleranei, cu
nevoia unor doze mai mari pentru a obine acelai efect;
- consumul este nociv pe termen scurt i/sau lung prin efectele
biologice, prin cele psihice i sociale; dei ajunge la consum
nociv, subiectul nu se abine;
- consumul rspunde unei nevoi psihologice pe care subiectul
o resimte n absena aportului tensiune, anxietate, iritare,
obsesie puternic; se ajunge la o nevoie irezistibil de consum
imediat i n cantitate patologic (craving);

C. Addicia de substane psihoactive

- consumul modific starea biologic , psihic, reducnd
starea neplcut iniial, conducnd de obicei la satisfac ie i
plcere de moment, iar n absena substanei starea
subiectiv de ru reapare accentuat;
- starea psihic modificat prin consum nu e adaptativ; apar
modificri ale funciilor psihice: cognitiv, instinctiv, afectiv,
comportamentale
i perturbri dezadaptative n
comportamentul interpersonal. De obicei se instaureaz o
detaare de ambian, de realitate, cu triri n izolare, ntr-o
lume proprie;
n timpul consumului pot aprea stri psihopatologice
descrise n sindroamele standard: delirium, anxietate, delir,
halucinaii.

C. Addicia de substane psihoactive

Oprirea consumului induce o stare de sevraj caracterizat
prin:
- stare subiectiv de neplcere cu anxietate, depresie, iritare,
tensiune, nelinite, agitaie, insomnie, nevoie irezistibil de
consum;
- uneori pot aprea n sevraj tulburri psihice grave cu: delir,
halucinaii, agitaie, delirium;
- prezena unei stri biologice alterate, cu afectri
cardiocirculatorii, respiratorii, disvegetozice, deshidratare,
tremor, fenomene neurologice (crize comiiale);
Dup starea de sevraj, dac acesta e dependent sau dac
abstinena e doar circumstanial, subiectul poate rmne
mult timp cu o vulnerabilitate crescut, astfel nct se poate
ajunge din nou la consum i dependen cu ocazia unor mici
stresori sau dup consum incidental.

C. Addicia de substane psihoactive

Dependena de alcool i substane psihoactive conduce la
multe complicaii somatice ca urmare a modalit ilor
neadecvate de administrare (injecii n cazul drogurilor) a
efectului nociv direct al substanelor asupra organismului i
stilului de via (subnutriie, promiscuitate).
Dependena de substane este frecvent o tulburare
comorbid cu alte tulburri psihice:
- tulburri de personalitate (mai ales cluster B);
- tulburri anxioase;
- tulburri depresive i bipolare;
- schizofrenia;
- tulburri impulsive.
Tratamentul vizeaz nu doar dependena substanei ci a
celorlalte tulburri psihopatologice i de personalitate.

Sindromul comportamentului impulsiv

Comportamentul uman normal presupune deliberare
i argumentare, astfel nct deciziile se iau n funcie
de amploarea i semnificaia problemei n cauz, mai
repede sau mai lent, presupunnd evaluarea
consecinelor actelor i implicnd libertatea i
responsabilitatea persoanei.
Situaiile normale, n care decizia este dificil i mult
deliberat precum i cele n care ea este luat fr
multe analize, se articuleaz ntre ele i se prelungesc
n psihopatologie. Hiperdeliberarea i indecizia se
ntlnesc mai ales n patologia obsesiv, incluznd sd.
Abulic,
iar
scurtcircuitarea
motivaional
n
comportamentul impulsiv i cel maniacal.

Sindromul comportamentului impulsiv

Tensiune,
pulsiune
irezistibil.

Repetabil
Decizie rapid,
fr evaluarea
consecinelor.

Lipsa autocontrolului,
a opoziiei

Ocazie
ambiental

Sindromul comportamentului impulsiv

Sindromul psihopatologic al impulsivitii se caracterizeaz
prin decizie rapid cu trecere la act fr suficient deliberare,
care s evalueze consecinele actelor pentru sine i pentru
alii. i/sau prin imposibilitatea subiectului de a se opune
pulsiunii ce o resimte. Decizia e luat n urma unei tensiuni, a
unei pulsiuni interne, cu minime solicitri externe. Ambiana
furnizeaz, de obicei, doar ocazia desfurrii actului. Totui n
anumite mprejurri, subiectul ce se afl sub tensiune
impulsiv poate s influeneze el nsui mprejurrile n raport
cu care, ulterior, se poate descrca. Pulsiunea spre act e
resimit ca irezistibil. Ea e nsoit de o stare de tensiune,
ncordare, uneori nelinite, anxietate. De multe ori subiectul i
d seama c actul pe care tinde s l ntreprind nu e
recomandabil sau e nociv. Dar lupta cu sine nsui dureaz
puin. Dup care cedeaz i se angreneaz n
comportamentul respectiv.

Sindromul comportamentului impulsiv

n timpul comportamentului impulsiv, subiectul e complet
absorbit de acesta, nu mai reacioneaz la stimuli sau
argumente exterioare care l-ar putea opri. El se afl ntr-o
stare de ncordare maxim, de excitaie, fiind fascinat de actul
pe care l execut. Actul impulsiv are o finalitate hedonic;
desfurarea lui i mai ales rezultatul produc satisfacie de
moment
subiectului,
l
detensioneaz.
Dup
ce
comportamentul sau ciclul comportamental impulsiv s-a
ncheiat, subiectul resimte aspectul nefavorabil, de nedorit sau
nociv al comportamentului su. i triete sentimente de
nemulumire, vinovie, ruine, dezaprobare. El proiecteaz n
viitor renunarea la un astfel de comportament; dup o
perioad de timp, ciclul se reia.

Sindromul comportamentului impulsiv

Caracterizarea anterioar se aplic, n mare msur,
tuturor comportamentelor impulsive, cu particulariti de la caz
la caz. Aspectul specific const n pierderea autocontrolului
asupra comportamentului i a libertii de aciune.
Patologia autocontrolului impulsurilor const n triri
secveniale, unele din acestea fiind scurte ca durat, altele
avnd o desfurare mai ampl. Aceste comportamente se
repet la anumite intervale de timp. n acest sens fenomenul
se aseamn pn la un punct cu tulburarea obsesiv
compulsiv n care ns secvenialitatea este scurt i
repetarea frecvent. Pe de alt parte, patologia
comportamentului impulsiv are o intersecie semnificativ cu
unele forme ale sindromului addictiv, exemplul clasic fiind cel
al jocului patologic de noroc.

Sindromul comportamentului impulsiv

Comportamentele impulsive sunt foarte variate. Ele pot fi
mprite n mai multe clase, n funcie de mai multe criterii,
cum ar fi: complexitatea, obiectul de raportare (la sine, la alte
persoane, la lumea fizic), sau durata desfurrii.
Impulsivitate instinctiv:
-bulimia;
-masturbare;
-viol;
-dipsomanie.

Impulsuri simple,
raportate la propriul
corp (tricotilomanie)
Comportament
suicidar impulsiv

Comportament
exploziv

Comportament interpersonal
borderline
Oscilaii impulsive,
Hetero i autoagresive,
atitudinale

Conduite impulsive
complexe:
-cleptomanie;
-piromanie;
-joc de noroc patologic;
-cumprturi patologice.

Varietatea comportamentelor impulsive (complexitate, obiect, durat)

Sindromul comportamentului impulsiv

Cteva grupe clasice sunt:
- comportamentul impulsiv simplu, raportat la propriul corp,
tricotilomania (smulgerea firelor de pr); n aceeai clas intr
zdrobirea courilor de pe fa, gratajul patologic, roaderea
unghiilor.
- compulsii instinctive: - bulimia se refer la consumul irezistibil
al unei mari cantiti de alimente ntr-un interval scurt de timp;
- masturbarea patologic se apropie de aceast clas,
fenomenul fiind n parte impulsiv, n parte compulsiv, n sensul
declanrii printr-o tensiune obsesiv i n urma unei perioade
de lupt interioar. Alte comportamente sexuale aberante se
pot desfura dup acelai model. Comportamentul
heterosexual impulsiv, de tip viol, e mai frecvent la persoane
dizarmonice de tip antisocial (psihopate).

Sindromul comportamentului impulsiv

- cleptomania const din nsuirea impulsiv a unor bunuri de
care pacientul nu are nevoie i nu le utilizeaz.
- piromania se refer la incendierea impulsiv, lipsit e un
obiect pragmatic;
- dipsomania definete consumul periodic impulsiv de buturi
alcoolizate, care odat declanat (uneori dup o scurt lupt
interioar) dureaz cteva zile, urmat de o perioad de
abstinen. n cazul diverselor adicii, perioade de abstinen
pot fi urmate de perioade de adicie, intrarea n starea de
dependen i consumul realizndu-se dup modelul impulsiv;
- jocul impulsiv de noroc se desfoar dup toate regulile
comportamentului impulsiv. El poate avea aspecte variate i
se poate repeta dup anumite intervale. n unele cazuri este
interpretabil i ca o adicie comportamental;
- cumpratul impulsiv se plaseaz n aceeai subclas, dar se
cere exclus o stare hipomaniacal;

Sindromul comportamentului impulsiv

- comportamentul exploziv sau impulsivitatea heteroagresiv
este de obicei declanat de evenimente ce nu sunt evaluate
suficient sau sunt interpretate deformat de subiect. El se
coreleaz cu o dispoziie afectiv iritabil agresiv. n cazul
explozivitii se poate considera c ne aflm la o extrem a
impulsivitii opus hiperdeliberrii i nehotrrii; subiectul
acioneaz acum scurtcircuitnd total deliberarea.
- comportamentul interpersonal impulsiv cu diverse modele de
raportare, se ntlnete la persoanele disarmonice de tip
borderline (cu treceri frecvente de la heteroagresivitate la
submisiune i autoagresivitate).
- comportamentul parasuicidar sau suicidar impulsiv, la fel ca
heteroagresivitatea impulsiv, este declanat de evenimente
minime, la persoane disarmonice sau care se afl ntr-o
perioad de via special.

Sindromul comportamentului impulsiv

Situaiile de comportament impulsiv menionate anterior se
difereniaz, aa cum deja s-a menionat, prin complexitate,
durat i mod de instalare. n unele comportamente impulsiv
agresive exist un fond de dispoziie iritabil sau instabil i
factori declanatori, chiar dac sunt minimi. n bulimie sau
dipsomanie impulsul se poate nate endogen, iar perioada de
lupt cu acesta redus. Piromania poate avea o perioad mai
lung de elaborare i deliberare.

Sindromul comportamentului impulsiv

Cleptomania poate fi favorizat de circumstane, de ocazie
(prezena ntr-un magazin, ntr-un loc n care sunt lucruri
interesante). La fel, cumpratul impulsiv patologic poate fi
influenat de ocazii, reclame, disponibilitate financiar. n
comportamentul heterosexual impulsiv poate interveni destul
de mult atracia situaional, chiar seducia. n ansamblu,
patologia impulsiv a insuficienei autocontrolului n decizie i
trecere la act, este mai influenat de ambian dect
patologia obsesiv-compulsiv, cu care se poate plasa n
continuitate, n cadrul unei dimensiuni a spectrului obsesivcompulsiv.

Sindromul comportamentului impulsiv

Comportament
strict impulsiv.
Ambiana i
deliberarea nu
intr in joc

Ambiana intervine
prin oferte i seducie
sau provocare.
-dipsomanie;
-comportamente
sexuale;
-explozivitate.

Deliberare
compulsiv intern
posibil, dar subiectul
cedeaz impulsurilor.

Relaiile impulsivitii cu comportamentul i ambiana

Apare ideea de a
efectua actul.

Deliberare, opoziie,
lupta cu sine.

Oferte, atragere,
solicitri i seduc ie.

Trecere la act.

Lupta cu sine e infrnt;

subiectul se las sedus.

n continuare este prezentat o schem a

relaiilor reciproce dintre diverse func ii psiho
normale i sindroame psihopatologice.

INVESTIGARE
(ambiental)
ANXIETATE
Evitare
fobic

Dependene
(adicie)

DEPRESIE

Aciune
elaborat

OBSESIONALITATE

IRITABILITATE

Confruntare,
combativ.

Impulsivitate

MANIE

Dispoziii afective
Preocupri, griji, convingeri
Ideaie prevalent, delir.
Tulb. Personalitate
evitant

TPOC
anankast psihasten
dependent

schizo-afectiv
depersonaliz. derealizare
schizofrenie

antisocial
borderline

paranoid