UMF Iai

Facultatea de Medicin
Direcia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV
Conf. Dr. Ioana Grigora

MEDICIN
Anul IV
L. Romn
Suport de curs

TULBURRILE
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

 acidemia concentraia H+ peste 44nmol/l (pH < 7.36)

alcalemia - concentraia H+ sub 36nmol/l (pH > 7.44)
acidoza starea patologic care determin acidemie
sau ar determina acidemie n absena compensrii;
alcaloza - starea patologic care determin alcalemie
sau ar determina alcalemie n absena compensrii
Acidoza i alcaloza pot coexista, dar pH-ul rezultant este unic.
Deci, acidemia i alcalemia sunt stri mutual exclusive.

 Acidoza respiratorie creterea primar

(necompensatorie) a PaCO2
Toate celelalte procese patologice ce tind s
determine acidoz sunt metabolice (nerespiratorii).
Alcaloza respiratorie scderea primar
(necompensatorie) a PaCO2
Toate celelalte procese patologice ce tind s
determine alcaloz sunt metabolice (nerespiratorii).

ACIDOZA RESPIRATORIE

ACIDOZA RESPIRATORIE
Tulburarea primar:
creterea PaCO2 > 45mmHg (hipercapnie)
Tulburarea modificarea compensatorie:
creterea HCO3 > 27mmol/l
forme
forme

acidoza respiratorie acut

acidoza respiratorie cronic

ACIDOZA RESPIRATORIE
CAUZE

afeciuni

hipoventilaie alveolar

Afeciuni ale SNC

neomogeniti ventilaie/perfuzie
Afeciuni organice (tumori, abcese, AVC, traumatisme,...), intoxicaii (opioide,
barbiturice, benzodiazepine, anestezice,...), come, ...

Afeciuni neuro-musculare
Neuropatii, miopatii, miastenia gravis, relaxante musculare,...

Afeciuni toracice
Traumatisme toracice cu volet, deformri toracice, ...

Afeciuni pleurale
Pneumotorax, pleurezii,...

Afeciuni pulmonare
Obstrucia cilor aeriene, BPOC, forme severe de pneumonie, edem pulmonar, astm, ...

Alte cauze
Stopul cardio-respirator, ventilaia mecanic inadecvat, hipoventilaia alveolar
primitiv,...

ACIDOZA RESPIRATORIE
FIZIOPATOLOGIE
Creterea PaCO2
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3acidemie

Compensare

sisteme tampon intra/extracelulare

renal

reabsorbia renal de bicarbonat

eliminarea urinar de H+
eliminarea urinar de Cl- hipocloremie

Amploarea compensrii
Acidoza resp. acut: pt. fiecare de 10mmHg HCO 3 cu 1 mmol/l
Acidoza resp. cronic: pt. fiecare de 10mmHg HCO 3 cu 4 mmol/l

ACIDOZA RESPIRATORIE
TABLOU CLINIC
Ap. respirator:
Depresie respiratorie ( frecvenei/amplitudinii micrilor resp.)
Polipnee superficial
Modificri ale pattern-ului respirator

SNC:

Cefalee, tulburri de vedere

Anxietate, dezorientare
Somnolen, com
Vasodilataie cerebral HTIC

Ap. cardio-vascular:

Vasodilatie (facies vultuos, conjunctive hiperemice, edem papilar)

Stimulare SNV simpatic tahicardie, transpiraii, HTA
Efect inotrop negativ
hTA, tulburri de ritm

ACIDOZA RESPIRATORIE
TRATAMENT
Tratamentul hipoventilaiei alveolare (hipercapniei)
Tratament cauzal
Stimularea centrului respirator
Suport ventilator (ventilaie mecanic)

Tratamentul hipoxemiei
Creterea FiO2 pe masc sau canul
Suport ventilator (ventilaie mecanic)

Tratamentul acidozei
Ajustarea ventilaiei mecanice
n acidoza respiratorie acut hiperventilaie
n acidoza respiratorie cronic:

risc de alcaloz metabolic posthipercapnic

ALCALOZA RESPIRATORIE

ALCALOZA RESPIRATORIE
Tulburarea primar:
scderea PaCO2 < 35mmHg (hipocapnie)
Modificarea compensatorie:
scderea HCO3 < 24mmol/l

ALCALOZA RESPIRATORIE
CAUZE
Hipoxemie
Boli pulmonare: ARDS, pneumonie, edem pulm., embolie pulm., fibroz
FiO2 altitudine, spaii nchise
Boli cardiace congenitale
Anemie, hipotensiune arterial

Stimularea centrului respirator

Hiperventilaia psihogen (fric, efort)
Leziuni SNC: traumatisme, tumori, HTIC, leziuni de trunchi cerebral
Boli pulmonare: pneumonie, astm, embolie pulmonar

Alte cauze

Intoxicaia cu salicilai
SIRS, sepsis
Insuficiena hepatic
Sarcina
Hipertiroidism
Hiperventilaia prin ventilaie mecanic

ALCALOZA RESPIRATORIE
FIZIOPATOLOGIE
PaCO2
Compensator HCO3
Sisteme tampon
Mecanism renal:

reabsorbia renal de HCO3

generarea renal de HCO3
urin alcalin

Compartimentul intracelular

ies H+
intr K+
hipopotasemie

legarea Ca ionizat de albumin Ca ionizat n plasm hipocalcemie

Amploarea compensrii
Alcaloza resp. acut: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 2 mmol/l
Alcaloza resp. cronic: pt. fiecare de 10mmHg HCO3 cu 5 mmol/l

ALCALOZA RESPIRATORIE
TABLOU CLINIC
Ap. respirator:
Hiperventilaie ( frecvena/amplitudinea micrilor respiratorii)

SNC:
Vasoconstricie cerebral
Ameeli, confuzie
Pierderea strii de contien

Sist. neuro-muscular:

fracia ionizat a Ca hiperexcitabilitate

Parestezii ale buzelor, limbii i extremitilor
Spasm carpopedal, tresriri musculare
Semn Chvostek, semn Trousseau
Spasm laringian, aritmii
convulsii

ALCALOZA RESPIRATORIE

TRATAMENT
Tratament cauzal (al hipoxemiei, leziunilor SNC, sepsisului, etc.)
Mti cu reinhalare - n hiperventilaia psihogen
(reinhalarea duce la normalizarea CO2 )
Setarea corect a parametrilor ventilaiei mecanice

ACIDOZA METABOLIC

ACIDOZA METABOLIC
= creterea concentraiei H+ datorit acumulrii de produi acizi
sau datorit pierderii de baze (deficit de baze BE > -2mEq/l)

Tulburarea primar:
scdere primar a HCO3 < 24mmol/l
Modificarea compensatorie:
scdere secundar a PaCO2< 35mmHg

ACIDOZA METABOLIC

Suma cationilor = suma anionilor

Na + K + Cationi nemsurai = Cl +HCO3 + Anioni nemsurai
Na + ....... = Cl +HCO3 + Anioni nemsurai
Hiatusul anionic = Anioni nemsurai

Hiatusul anionic = Na (Cl + HCO3 )

Valoare normal = 3-11mEq/l

ACIDOZA METABOLIC

CLASIFICARE
Cu hiatus anionic crescut
(acumulare de acizi)

Cu hiatus anionic normal

(pierdere de baze)

ACIDOZA METABOLIC
Acidoza metabolic cu hiatus anionic crescut
CAUZE
Acumulare de acid lactic
Tip A: toate tipurile de oc, oprire cardio-respiratorie, hipoxie, efort
Tip B: insuficien hepatic, leucemii, acidoza lactic ereditar,
droguri, toxine (biguanide, alcool)

Acumulare de cetoacizi
Diabet zaharat, inaniie, ingestia de alcool

Acumulare de fosfai, sulfai

Insuficiena renal

Acumulare de ali produi activi (intoxicaii)

Metanol, salicilai, etilenglicol

ACIDOZA METABOLIC
Acidoza metabolic cu hiatus anionic normal
CAUZE
Cu hipopotasemie
Pierdere digestiv de HCO3
diaree
fistule pancreatice, biliare, drenaje
ureterosigmoidostomia

Pierdere renal de HCO3

Acidoza tubular renal tip 1 i tip 2
Inhibitorii de anhidraz carbonic - acetazolamida

Cu normo/hiperpotasemie
Ageni acidifiani - HCl, alimentaie parenteral
Hipoaldosteronism
Acidoza tubular renal tip 4

ACIDOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
Acidoza metabolic cu hiatus anionic crescut
Acumulare de acizi exces de H+
H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O
consum de HCO3- HCO3-

Acidemie stimularea centrului respirator

eliminare CO2 PaCO2

ACIDOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
Acidoza metabolic cu hiatus anionic normal
Pierdere digestiv/urinar de baze
exces de H+
HCO3- Cl(acidoz metabolic hipercloremic)

ACIDOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
Compensare:
PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8
PCO2 = ultimele 2 cifre ale pH
Acidoz exces extracelular de H+
compartimentul intracelular
accept H+
cedeaz K+
hiperpotasemie

ACIDOZA METABOLIC
TABLOU CLINIC
Acidoza disfuncii celulare generalizate

Ap. respirator:
Respiraia Kssmaul

SNC:
Somnolen, com

Ap. cardio-vascular:

Vasodilataie
Stimulare SNV simpatic
Efect inotrop negativ
aritmii

Ap. digestiv:
Grea, vrsturi, diaree

Efecte fiziologice:
Hiperpotasemie
Deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta
fracia ionizat a Ca plasmatic

ACIDOZA METABOLIC
TRATAMENT
Principii de tratament:

Tratament cauzal
Tratamentul acidemiei
Nu se administreaz bicarbonat dect la pH <7,15-7,10
Obiectivul terapiei este corecia pH la 7,20 i nu normalizarea pH
Estimarea necesarului de bicarbonat:
mEq = 0,5 x kg x (14 HCO3)
mEq = 0,5 x kg x (10 BE)
Efectele secundare ale trat. cu bicarbonat de Na: ncrcare salin,
hiperosmilaritate, alcaloz metabolic de supracompensare, accentuarea
acidozei intracelulare i a acidozei lcr, hipopotasemie

Monitorizarea tratamentului: pH, K

Administrare concomitent de K n cursul corectrii acidozei la pacientul
cu depleie de potasiu

ALCALOZA METABOLIC

ALCALOZA METABOLIC
= acumularea de baze n organism
(exces de baze BE > + 2,5 mEq/l)

Tulburarea primar:
cretere primar a HCO3 > 27mmol/l
Modificarea compensatorie:
cretere secundar a PaCO2> 45mmHg

ALCALOZA METABOLIC
CAUZE
Ingestia/administrarea excesiv de substane alcaline
Sindromul lapte alcaline
Transfuzia masiv de snge
Administrarea de bicarbonat (supracompensarea acidozei metabolice)

Depleia de volum i clor

Pierderi gastrice (vrsturi, fistule, aspiraii, stenoza piloric)
Pierderi renele (diuretice, sdr. Bartter, alcoloza metabolic
posthipercapnic)

Excesul de mineralocorticoizi
Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Administrarea exogen de corticoizi

ALCALOZA METABOLIC
CLASIFICARE
Alcaloza metabolic cu rspuns la administrarea de Cl
(Cl- responsive)
Cl urinar < 10mEq/l
Pierderi gastrice sau diaree
Diuretice

Alcaloza metabolic fr rspuns la administrarea de Cl

(Cl unresponsive)
Cl urinar > 20mEq/l
Hiperaldosteronism primar
Administrare exogen de corticoizi
Ingestie/administrare excesiv de alcaline

ALCALOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H2O
(minute)

PaCO2
ventilaiei externe PaCO2
(ore)

limitat de reglarea prin PaO2

compensare limitat

Compartimentul intracelular

legarea Ca ionizat de albumin Ca ionizat n plasm hipocalcemie

ies H+
intr K+
hipopotasemie

ALCALOZA METABOLIC
FIZIOPATOLOGIE
forma cea mai frecvent tulburare acido-bazic
Alcaloza metabolic hipocloremic de contracie
Hipovolemie sistem RAA reabsorbia Na i ap
bicarbonat
Amploarea compensrii:
PaCO2= (0,7 x HCO3) + 21

ALCALOZA METABOLIC
TABLOU CLINIC
Ap. respirator:
Hipoventilaie alveolar
Hipoxemie

Ap. cardio-vascular:
Hipovolemie/HTA
Aritmii

SNC:
Letargie, com
Convulsii

Metabolic:
Hipopotasemie
Hipocalcemie

ALCALOZA METABOLIC

DIAGNOSTIC

Evaluarea volumului intravascular

Prezena/absena HTA
Evaluarea potasemiei
Evaluarea Cl urinar

ALCALOZA METABOLIC
TRATAMENT

forma moderat (BE <12, HCO3 <40)

n alcaloza de contracie:
Repleie volemic cu soluii izotone sau coloide cu coninut de Cl
Administrare de potasiu (20mEq pe 500ml)
Tratament cauzal

n excesul de mineralocorticoizi:
Tratament cauzal
Spironolacton pentru corectarea potasemiei

n excesul exogen de alcaline:

ntreruperea administrrii

forma sever (BE >12, HCO3 >40)

Tratament acidifiant pentru ameliorarea alcalozei
HCl disponibil imediat pentru neutralizarea pH; soluie 0,1N (100mEq/l);
Clorura de amoniu necesit metabolizare pentru a elibera H+; soluie 2,4%
(400mEq/l)
se ncepe cu 50% din BE; se monitorizeaz pH