Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin
Anul III Curs Semiologie Chirurgical

OCUL

.L. Dr. Rzvan Popescu

CADRU NOSOLOGIC

Stare fiziopatologic deosebit, critic, de mobilizare a tuturor resurselor

fiziologice n vederea supravieuirii n faa unui factor nociv de mare
intensitate.

Sindrom biologic i clinic complex de etiologie variat, caracterizat de

perfuzia tisular inadecvat, capabil de a se autontreine i agrava.

ocul se manifest printr-o tulburare hemodinamic acut caracterizat de

insuficien circulatorie periferic, asociat cu tulburri metabolice i celulare.

Se deosebete astfel de colaps care este o manifestare exclusiv hemodinamic

(scderea tensiunii arteriale).

CLASIFICARE
OCUL HIPOVOLEMIC
(volumul)
OCUL CARDIOGEN
(pompa)
OCUL OBSTRUCTIV
OCUL DISTRIBUTIV
(vasele)

Tamponada cardiac
Pneumotoraxul sufocant
TEP

ocul septic
ocul anafilactic

Fiziopatologia ocului
Hipovolemie centralizarea circulaiei
hipoxie - disfuncii multiple de organ
Leziuni celulare specifice disfuncie
mitocondrial
Eliberarea mediatorilor inflamaiei

Elementul fiziopatologic esenial al ocului

HIPOXIA

scderea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic

necesar desfurrii proceselor metabolice celulare

Fiziopatologia ocului
Modificrile fiziopatologice din oc se produc la nivelul microcirculaiei
tisulare , unde apar modificri de permeabilitate i presionale

Sub aciunea catecolaminelor, n funcie de tipul receptorilor,

sfincterele microcirculaiei reacioneaz astfel:
sfincterul precapilar = receptori -adrenergici constricie
sfincterul untului arteriolo-venular = receptori -adrenergici vasodilataie
sfincterul postcapilaro-venular = receptori -adrenergici constricie

Fiziopatologia ocului
Faza iniial a ocului (oc reversibil precoce)
CENTRALIZAREA CIRCULAIEI

Irigarea preferenial a organelor vitale

(miocard, encefal)

Hipovascularizarea teritoriului periferic

(cutanat, muscular, splanhnic) ca urmare a
contraciei sfincterelor precapilare si a
relaxarii sfincterelor unturilor A-V:
esuturile sunt ocolite
Asigur supravieuirea imediat
La nivelul esuturilor hipoirigate: HIPOXIA
i creterea vscozitii sngelui (sludge)
Clinic: TA normal

Fiziopatologia ocului
Faza a doua a ocului (oc reversibil tardiv)
SUFERINTA CELULARA HIPOXIC
Consecutiv hipoxiei se produc:
acidoza rezultanta metabolismului
celular anaerobic, cu acumulare de
produi metabolici acizi
acidoza

accentuarea hipovolemiei
consecutiv
acumularii de lichid n spaiul lichidian III
spaiul fantom, neintegrat n
economia metabolic a organismului
Clinic:
TA ncepe s scad
acidoza; tulburri electrolitice

Spatiul III

Fiziopatologia ocului
Faza a treia a ocului (oc refractar)
relaxarea sfincterului postcapilaro-venular
prbuirea TA, puls filiform sau imperceptibil

apariia CID (coagulare intravasculara

diseminata)
hemoragii difuze, echimoze i peteii diseminate

epuizarea metabolic cu apariia insuficienei

multiorganice (MSOF)
insuficiena cardiac
insufiena respiratorie
insuficiena renal
insuficien hepatic
activarea enzimelor lizozomale intracelulare
cu dezorganizarea si autodigestia celulelor
decesul

acidoza

Spatiul III

Tabloul clinic al ocului

Faza iniial a ocului (reversibil precoce, compensat)

tahicardie ~ 100 btai /minut

TA normala !!!
oligurie (20 ml/ora)
+/- tahipnee

Tabloul clinic al ocului

Faza ocului reversibil tardiv (decompensat)
tahicardie ~ 120 batai /minut
puls filiform
TA < 90 mmHg (scadere cu > 30% din TA initiala)
oligo-anurie ( < 20 ml/ora)
tegumente reci, palide /marmorate /cianotice
umplerea patului capilar unghial > 2 sec.
agitatie, neliniste, confuzie

Tabloul clinic al ocului

Faza ocului refractar (ireversibil)
tahicardie ~ 140 batai /minut
TA ~ 50 mmHg ce nu poate fi meninut
oligo-anurie ( < 20 ml/ora)
obnubilare
dispnee
CID (sufuziuni, peteii, echimoze extinse)

DISFUNCTII ORGANICE N OC
TIPUL DISFUNCIEI

TULBURRI

Cardiac

Cerebral

Tulburri ale strii de constien

- confuzie, delir

Renal

disfuncie miocardic
ischemie miocardic
insuficien cardiac

oligoanurie
IRA

Pulmonar

apariia sindromului de detres

respiratorie acut (ARDS)
tahipnee, hiperventilaie

Hepatic i gastrointestinal

insuficien hepatic
ischemie intestinal
ulceratii gastro-intestinale de stres
ileus
pancreatit

Hematologic

tulburri de coagulare
trombocitopenie
CID

Monitorizarea pacientului cu oc
C
L
I
N
I
C

P
A
R
A
C
L
I
N
I
C

TA
pulsul
PVC
frecvena respiratorie
saturaia O2 (pulsoximetru)
diureza - sondaj vezical
sondaj nazogastric

PaO2, PaCO2, pH-ul seric, rezerva

alcalin
ionograma seric (Na, K, Cl),
ureea i creatinina seric, glicemia
Hb, Ht
teste de coagulare

OCUL HIPOVOLEMIC

Cauzele ocului hipovolemic:

HEMORAGII TRAUMATICE/NONTRAUMATICE:
a. Hemoragii interne
b. Hemoragii externe
c. Hemoragii digestive

Pierderi de plasm, ap, electrolii:

a. Pierderi de ap si electrolii prin deshidratare datorate unor:
i. cauze gastrointestinale: voma, diaree, fistule etc.
ii. cauze renale: nefrita
iii. cauze hormonale: insuficienta suprarenala, diabet insipid etc.

b. Pierderi de plasm, ap i electrolii:

i. prin transfer ctre spaiul III (spaii preformate: lumen intestinal,
interstiii etc.): peritonit, pleurezie, pancreatit, ileus
ii. ctre exterior: arsuri.

OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau
extern

Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kg)

GRAVITATEA HEMORAGIEI
Pierderea de
snge (ml)
0-500

% din volumul
intravascular
0-10

TA si AV normale
Ht > 35%
Hb = 10-12 g, anxietate uoar

10-25

Tahicardie 100b/min, TAs>90mmHg,

diurez normal; Ht = 25-30%; Hb = 8-10
g/dl, anxietate moderat

25-35

Puls filiform, tahicardie de repaus120b/min, TA= 70-90mmHg, indicele de

oc=1-1,5, oligurie, anxietate, agitaie,
transpiraii; Ht< 25%; Hb=5-8g/dl

35-50

oc hipovolemic - Hipotensiune sever

TA<60mmHg,
tahicardie
marcat
AV>120/min,
oligoanurie,
letargic,
incotient

HDS uoar
500-1200

HDS medie
1200-1800

HDS mare

1800-3000

HDS foarte
grava

Tablou clinic

OCUL SEPTIC

ocul septic:
septic sepsis sever asociat cu cel puin
unul din urmtoarele semne:
presiunea arterial medie < 60 mmHg n ciuda unei
reechilibrri volemice adecvate
meninerea tensiunii arteriale medii necesit suport
vasotrop
Disfuncia organic intereseaz de obicei mai multe
viscere i realizeaz sindromul disfunciei organice
multiple (MODS), care trebuie apreciat drept stadiul
terminal al ocului septic

Etiologie

Germeni gram-negativi
Germeni gram-pozitivi
Fungi
Parazii
Infecii sistemice specifice

Hemodinamica ocului septic

oc cald (hiperdinamic)
Hipotensiune
Tahicardie
Tahipnee
Puls puternic
Extremiti calde
Tegumente umede,
roietice

oc rece (hipodinamic)
Hipotensiune
Tahicardie
Tahipnee
Puls filiform
Extremiti reci
Tegumente palide, uscate

ocul cardiogen
Reducerea severa a performanei cardiace cu scderea
DC i tulburri de perfuzie tisular
Cauze:
a.Miopatic infarctul miocardic extins, cardiomiopatie,
depresie miocardica n cadrul unui oc septic
b.Mecanic valvulopatii severe, defect de sept
ventricular sau rupturi de sept, anevrisme ventriculare,
cardiomiopatia hipertrofic
c.Aritmic tahiaritmii, bradicardii severe

Etiologia ocului
OCUL CARDIOGEN
Infarct miocardic acut
Contuzii cardiace
Aritmii

Deficiena pompei cardiace

ocul obstructiv
Cauze :
-tamponada pericardica
-emboliile pulmonare masive
-pneumotoraxul compresiv

Din punct de vedere patogenetic:

factorii implicati determina o scadere a presarcinii,
cu scaderea intoarcerii venoase, o reducere a
umplerii diastolice ventriculare cu o scadere
consecutive a volumului sistolic si a debitului
cardiac.

Tratamentul ocului

Susinerea funciei cardiace - vasopresoare

Dobutamina, Dopamina, Epinefrina

Adrenalina oc anafilactic

Steroizi, diuretice

Profilaxia ulcerului de stres blocani ai pompei de protoni, sucralfat, antiacide

Profilaxia trombozei venoase profunde heparinoterapia, compresii pneumatice

intermitente

Antibioterapie profilactic sau curativ

Corectarea deficitelor nutriionale: nutriie parenteral sau enteral

Tratamentul ocului

TRATAMENTUL

PACIENTULUI

AFLAT

OC

SE

DERULEAZ N SECIA DE TERAPIE INTENSIV I

VIZEAZ TREI OBIECTIVE:

- TRATAMENTUL ETIOLOGIC

- ASIGURAREA FUNCIILOR VITALE

- TERAPIA DEZECHILIBRELOR BIOLOGICE

Tratament
Susinerea sistemelor i
organelor afectate

TERAPIE INTENSIV/REANIMATOR
- Monitorizare continua
-Susinere hemodinamic
- Asigurarea necesarului de oxigen
-Antibioterapie sistemic cu spectru larg
-Suport nutriional
-Utilizarea medicaiei corticoide
-Anticorpi monoclonali, interleukine

CHIRURGIE

Tratamentul suportiv

Monitorizare continu a funciilor vitale (TA, AV, respiraie, diurez,

temperatur)

Confort termic

Repaus absolut

Oxigenoterapie, eventual IOT + ventilaie mecanic

RESUSCITARE SUSINUT VOLEMIC, HIDROELECTROLITIC I

ACIDOBAZIC

Resuscitarea volemic
Soluii cristaloide: ser fiziologic,
sol. Ringer
Soluie coloide: plasma-expanders
(Gelofusine, Voluven, Dextran,
albumin)
Transfuzia de snge: snge
integral, MER, MT
Cateter venos central, dou linii
venoase
Volume mari de soluii
administrate

Tratamentul ocului
TRATAMENT CHIRURGICAL:
n hemoragiile grave de maxim urgen
(reechilibrarea pacientului se face n timpul interveniei
chirurgicale)
Peritonite, ocluzii, arsuri
Asanarea focarelor septice n ocul septic

Xigris (protein C activat)

- moduleaz inflamaia, coagularea i fibrinoliza -