Sunteți pe pagina 1din 72

Aspecte morfologice ale

paradontului.Etiologie.Clinica.Metod
e de tratament

Ilie Ilie

Noiuni despre parodontiu si structura lui

Parodontul este reprezentat de un complex de esuturi, de origine


genetica si funcional comuna, care nconjoara dintele si asigura
meninerea lui in oasele maxilare (gingia, apofiza alveolara,
periodontiului, iar unii autori susin si cimentul radicular).

Din punct de vedere topografic, distingem:

Parodont de nveli

Parodont de susinere

Parodontul de nveli

Parodontul de nveli este reprezentat de fbromucoasa gingivala care


acopera apofiza alveolara si nconjoara coletul dintelui, realizndu-si
funcia sa prin intermediul ligamentelor surpaalveolare pe care le conin.

Gingia formeaz papilele interdentare, iar la nivelul coletului participa la


formarea sulcusului dentogingival. Aceasta formaiune nconjoara
fiecare dinte si este limitat de smalul dental si epiteliul de inserare.

Parodontul de susinere
Parodontul de susinere este format din cementul radicular, periodontiu si apofiza alveolara.

Cementul este un esut mezenchimal calcificat care acoper suprafaa rdcinii dentare. Grosimea stratului de cement
radicular creste creste odata cu vrsta; el conine fibre de colagen dispuse paralel cu suprafata rdcinii, precum si
fibrele lui Sharpey, calcificate in zonele profunde si care continua in stratul periodontal cu fibrele de colagen ce
formeaz ligamentele alveolodentare.

Apofiza alveolara este alctuita din 2 placi osoase compacte (substana corticala) intre care este situat stratul de
substana spongioasa destinata pentru implantarea dinilor si suportul fibromucoasei.

Periodoniul este esutul conjunctiv cu o structura difereniata ce ocupa spaiul periodontal si este format din fibre
ligamentare principale si secundare, esut conjunctiv lax, in care gsim celule conjunctive si epiteliale, vase sangvine si
limfatice, nervi. Fibrele ligamentare sunt de natura colagena si realizeaz legtura intre rdcina dintelui si apofiza
alveolara. Ele sunt dispuse in fascicule si in stare de repaus sunt ondulate, au direcie variata si se prezint in grupuri
orizontale, oblice si apicale.

Ligamentele alveolo-dentare ndeplinesc urmtoarele funcii:

Fixeaz dintele de apofiza alveolara,

Menin esutul gingival strns aplicat in jurul coletului dintelui

Transforma forele de presiune in forte de traciune, dispersndu-le pe toata suprafata substanei corticale

Amortizeaz presiunile ocluzale

Protejeaz vasele si nervii de strivire.

Aceste structuri permit ca dintele supus presiunii sa nu ptrund in alveola dect lent.

Etiologia si patogenia afeciunilor


parodontului
Etiologia

Factorii cauzali ce au rol determinat in etiologia proceselor inflamatorii ale parodontului


au fost grupai in:

Factori locali

Mecanici (diverse sisteme protetice defectuos concepute, aplicate sau executate);

Chimico-toxici (tartrul dentar, diabet, stri uremice, srurile mercurice, bismutul);

Fizici (ocluzia traumatica si suprasolicitrile funcionala, anomalii dentare si de ocluzie,


autocurirea insuficienta si ignorarea regulilor de igiena bucala)

Factori generali

Afeciuni endocrine (diabet zaharat)

Afeciuni somatice ale sistemului nervos, cardiovascular,

Dereglri metabolice

Conform OMS cauza primara a gingivitei o constituie placa microbiana.

Patogenia

O veriga importanta in patogenia afeciunilor inflamatorii ale parodontului o constituie


aciona corelativa a funciei dinamice masticatorie si circulaiei sanguine in esuturile
parodontale.

Uneori in cadrul aplicrii coroanelor de nveli, de diferite tipuri, pe bonturile dentare


preparate se stabilesc contacte incorecte intre marginea coroanei si gingie si ca rezultat
marginea libera a acestor coroane adeseori groasa, lezeaz prin comprimare a
parodontului marginal.

Modelarea incorecta a zonelor de lipire, cat si raportul intre corpul de punte si elementele
de agregare duc la comprimarea papilei interdentare si produc iritaia parodontului
marginal si duneaz igienei bucale cu consecinele respective. La factorii descrii mai sus
deseori se asociaz aciunea iritanta a mai multor factori:

Placa dentara microbiana

Caria suprafeelor proximale si in zona cervicala

Unele obturaii cervicale si proximale defectuos executate

Periajul dentar incorect.

Asupra parodontului pot aciona nociv si factori indireci, care isi declaneaz aciunea
in cazul nerespectrii unor principii de ordin biomecanic la executarea lucrrilor
protetice fixe si mobilizabile. Nerespectarea principiilor biomecanice la confecionarea
protezelor fixe sau mobilizabile adeseori provoac nu numai iritaii la nivelul mucoasei,
ci si suprasolicitarea unitatilor odontoparodontale. Acest efect nociv, insotit de
alterarea troficitii parodontale, se datoreaz unor factori cum ar fi:

Neindividualizarea reliefului ocluzal al punii dentare, ce provoac apariia unui plan


protetic patogen, care la rndul sau va suprasolicita dinii-stlpi si antagonitii

Nerealizarea corpului de punte in linie dreapta la nivelul zonei laterale (premolaremolare)

Neefectuarea imobilizrii in bloc a dinilor cu parodontul afectat

Tabloul clinic al parodontitei


Simptomele
sunt la nivel de focar.
localizate

Se caracterizeaz prin extinderea procesului inflamator gingival asupra altor esuturi ale
parodontului cu destrucia progresiva a periodoniului si esutului osos.

Aceasta afeciune se caracterizeaz prin urmtoarele simptome:

Manifestri inflamatorii care intereseaz gingia, periodoniul si septurile interdentare insotite de


proliferarea epiteliului gingival de-a lungul cementului radicular cu formarea pungii parodontale

Sngerri ale gingiei

Prezenta unor depuneri moi, a tartrului dentar

Modificri destructive ale esutului osos, in special al septului interdentar apreciate radiologic

Retracia gingiei

Mobilitatea patologica a dinilor cu migrarea lor si pierderea contactelor interdentare

Apariia tremelor diastemelor si inclinaiilor dentare cu instalarea dezechilibrului ocluzal

Manifestarea unor semne clinice generale: creterea temperaturii, oboseala, modificri in


sngele periferic in cadrul parodontitei cronice. Afeciunea se manifesta cu precdere la
persoanele in vrsta de peste 40 ani.

Forma uoara a parodontitei se manifesta prin prezenta pungii parodontale cu o adncime de pana la
3.5 mm cu precdere in zona spaiului interdentar.
Datele radiologice ne vor prezenta o distructie a esutului osos al septului interdentar pana la 1/3 (gradul
1), o lrgire a spaiului periodontal, in zona cervicala. Dinii sunt stabili si nu se observa migrri.

Forma medie se caracterizeaz prin evoluie progresiva a modificrilor patologice:


adncimea pungii parodontale atinge 5 mm,
mobilitate patologica a dinilor este de gradele I-II
este posibila migrarea dinilor cu apariia spatiilor interdentare
instalarea ocluziei traumatice
radiografic se evidenteaza destrucia esutului osos de gradul II cu scderea nlimii esutului osos interdentar pana la si se observa focare de osteoporoza.

Forma grava
Forma grava se manifesta prin:

prezenta pungii parodontale cu o adncime de peste 5-6mm,

mobilitatea dentara fiind de gradele II si III

dinii sunt deplasai, inclinai, dispar contactele interdentare insotite de apariia tremelor,
diastemelor

survine ocluzia traumatica

dinii migrai blocheaz partial micrile mandibulei, fiind suprasolicitai si


suprasolicitnd la rndul lor antagonitii.

Dinii frontali superiori in aceste condiii au o inclinare vestibulara.

Radiografic se evidenteaza o distructie a esutului osos al septului interdentar cu peste


din inaltime sau chiar in ntregime, cu alungirea coroanei clinice a dinilor, proces care,
mrind braul de prghie extraaveolar, agraveaz condiiile de suprasolicitare verticala
si, mai ales, orizontala, care va accelera resorbia esutului osos.

Clasificarea afeciunilor parodontului.


Conform clasificrii aprobate in Rusia toate bolile parodontale se mpart:
Gingivite inflamaia gingiei iniiata de aciunea factorilor nocivi locali si generali. Evolueaz fara alterarea integritii
ligamentului alveolodentar, fara formarea pungilor profunde dentogingivale si fara leziuni osoase confirmate radiologic.

Forme clinice catarala, hipertrofica, ulceroasa

Forme de manifestare uoara, medie, grava

Forme de evoluie acuta, cronica, agravata (exacerbata)

Grad de extindere gingivita localizata, gingivita generalizata

Parodontite inflamaia esuturilor parodontului, caracterizata prin distructia progresiva a parodontului si a apofizelor alveolare.

Forme clinice localizata, generalizata

Forme de manifestare uoara, medie, grava

Parodontoza afeciunea parodontului de origine distrofica

Forme clinice generalizata

Forme de manifestare uoara, medie si grava

Forme de evoluie cronica, remisiune

Bolile idiopatice cu distructie progresiva a esuturilor parodontului:

Sindromul Papillon-Lefevre, histocitoza X, acatalazie, neutropenia, gama-globulinemia, etc.

Parodontoma tumefacii si afeciuni tumefiante

Epulis, fibromatoza, etc.

Metodele paraclinice de examinare ale


afeciunilor parodontului

Examen complementar contribue la precizarea diagnosticului, posibilitilor i


mijloacelor de tratament, include:

Metode funcionale (stomatoscopia,capilaroscopia, reografia, polearografia);

Metode de investigaie a esutului osos (R-grafia panoramic ortopantomografia,


radioviziografia etc.);

Ivestigaii de laborator:

citologie studierea elementelor celulare din coninutul pungilor parodontale;

migrarea leucocitelor (proba Isinovschi) determin gradul de aprare a esuturilor


parodontale;

monocitograma starea funcional a mezenchimului.

Ivestigaii microbiologice:

examinarea cantitativ i calitativ a coninutului pungilor parodontale (microorganismelor);

examinarea fluidului gingival (prin metode citologice,histochimice, microbiologice,


imunologice):

Investigaii biochimice i imunologice:

Coninutul vitaminei E n snge;

Saturarea esuturilor parodontale cu acid ascorbinic (vit.C) micoreaz permiabilitatea


vaselor sangiuine (capilarelor);

Testul intracutanat (dup Kavechii modificat de S. Bazarova) determin starea funcional


a esutului conjunctiv (n mucoasa buzei inferioare se ntroduce 0,1 ml de 0,25% sol. tripan
blu rezultatul se citete imediat msurnd pata de colorant, n norm este-5-7 mm;

Investigaii morfologice: biopsie esut gingival, studiat histologic.

Odontoparodontograma si importanta ei.

Acest tip de investigare radiologica se efectueaz cu ajutorul radiografiei


panoramice prin proiecie desfurata pe una si aceeai pelicula a celor 2 arcade
dentare si a maxilarelor in ocluzie centric, stare de postura a mandibulei sau la o
deschidere maxima a gurii.

Pe aa pelicula vom studia aceleai particularitati de structura a parodontului si


esutului osos, nsa in acest caz apare posibilitatea de studiu in ansamblu,
comparativ si concomitent a rapoartelor dintre arcadele dentare si elementele
ATM.

In acest caz, nsa multe detalii, cum ar fi particularitile de structura ale marginii
osului alveolar, spaiului dentoalveolar caracterul de trecere a canalelor
radiculare nu se evidenteaza clar pe asemenea pelicule si deci uneori apare
necesitatea de a executa un examen radiologic intraoral suplimentar in cadrul
cruia aceste detalii ar putea fi relevate mai bine.

Schimbrile radiologice caracteristice pentru


parodontite
Forma uoara

Datele radiologice ne vor prezenta o distructie a esutului osos al septului interdentar


pana la 1/3 (gradul 1), o lrgire a spaiului periodontal, in zona cervicala

Forma medie

Radiografic se evidenteaza destrucia esutului osos de gradul II cu scderea nlimii


esutului osos interdentar pana la si se observa focare de osteoporoza.

Forma grava

Radiografic se evidenteaza o distructie a esutului osos al septului interdentar cu peste


din inaltime sau chiar in ntregime, cu alungirea coroanei clinice a dinilor, proces
care, mrind braul de prghie extraaveolar, agraveaz condiiile de suprasolicitare
verticala si, mai ales, orizontala, care va accelera resorbia esutului osos.

Diagnosticul diferenial ale afeciunilor


parodontului
Diagnosticul diferenial al ocluziei traumatice primare si secundare:

Schimbri patologice sunt reversibile in cazul ocluziei traumatice primare. La nlturarea cauzei
ocluziei traumatice primare au loc procese reparative, cu restabilirea esuturilor parodontale.

Pentru ocluzia traumatica primara este caracteristic localizarea in focar a modificrilor


patologice in zona unui sau a mai multor dinti ce suporta o suprasolicitare funcionala (anomalii,
nlarea ocluziei, edentaii, deformaii secundare ale arcadelor dentare, etc.).

La bolnavii suferinzi de parodontita cu ocluzie traumatica secundara, de regula, se observa


absenta abaziei cuspizilor dentari, iar ocluzia traumatica primara este insotita de o abrazie
avansata.

Mobilitatea patologica a dinilor, prezenta pungilor parodontale si lrgirea spaiului periodontal


legate cu ocluzia traumatica primara se nregistreaz exclusiv in zona dinilor suprasolicitai
funcional, iar in cadrul parodontitei cu ocluzie traumatica secundara pe ntreaga arcada
dentara.

Radiografic in cadrul ocluziei traumatice primare se observa resorbia esutului osos in zona
dinilor suprasolicitai avnd un caracter de sistem in cadrul parodontitelor.

Noiune de fora de rezerva ale parodontului

Bazndu-ne pe principiul biologic de structura bilaterala a organismului uman, cnd


un organ pereche poate ndeplini funcia organului pierdut, se poate de presupus ca
si in caz de lipsa a unui dinte funcia lui o ia asupra dintelui vecin.

Aceste schimbri de funcie duc la mobilizarea forelor adugtoare.

nsui parodontul se adopta la forele permanent schimbtoare declaneaz forele


de rezerva.

Aceasta particularitate depinde de starea parodontului, de raportul dintre partea


coronara si cea radiculara a dintelui, de suprafata radiculara, de vrsta. Prin urmare,
reieind din gradul de intensitate a forei musculare, forei de rezistenta a
parodontului si forei de masticaie, putem conchide ca in condiiile fiziologice
normale se utilizeaz 50% din fora totala a parodontului, pe cnd celelalte parte se
gsete in rezerva.

Forele de rezerva ale parodontului pot fi antrenate prin folosirea alimentelor dure.

Noiune de ocluzie traumatica primara.


Exemple.

Ocluzia traumatica primara se caracterizeaz prin suprasolicitarea dinilor cu un


parodont sntos, depinde de intensitatea si durata forei in cadrul parfunctiei
musculare, anomaliile dentomaxilare, edentatiile pariale sau tratamentul protetic
incorect.

Exemplu:

Obturatii si lucrri protetice incorect concepute si efectuate cu ridicarea dimensiunii


verticale de ocluzie

Realizarea unor contacte ocluzale de tip nefuncional

Anomalii dentomaxilare

Parafuncti musculare

Obiceiuri vicioase

Noiune de ocluzie traumatica secundara.


Exemple

Suprasolicitarea dinilor se datoreaz schimbrilor patologice din esuturile parodontiului, din care
cauza forele ocluzale normale devin anormale si conduc la traumatizata parodontului.

Fenomenele patologice date determina repoziionarea dinilor, pierderea contactelor interdentare,


dereglarea integritii arcadelor dentare.

Aceste schimbri morfologice conduc la receptionarea forelor ocluzale izolat de ctre dinti, arcadele
dentare nu mai prezint un sistem unic, apar contacte ocluzale premature, care la rndul lor
determina suprasolicitarea parodontului dinilor restanti.

Toate aceste modificri genereaz dezechilibru morfofunctional. Prin urmare, dinii sunt
suprasolicitai funcional nu din cauza creterii forei funcionale, dar din cauza slbirii parodontului
datorita proceselor patologice. Iat de ce fora funcionala normala devine anormala si duce la
traumatizarea parodontului. Aceste 2 fenomene duc la repoziionarea dinilor restani cu pierderea
contactelor interdentare, iar arcada dentara isi pierde integritatea. Din acest moment dinii
recepioneaz forele ocluzale izolat, iar arcadele dentare nceteaz de a mai aciona ca un sistem
unic.

Complicaiile dento-ocluzale in cazurile


afeciunilor parodontului.
Migrri dentare
Treme diasteme
Ocluzia traumatica

Tratamentul de reechilibrare a
ocluziei. Scopul.

Tratamentul de echilibrare sau ajustare ocluzal urmrete crearea


unui relief ocluzal armonios, care s permit deblocarea micrilor
mandibulare. transmiterea forelor de ocluzie, distribuirea
uniform a punctelor de contact n relaie centric i
intercuspidare maxim, refacerea echilibrului morfologic al dinilor,
o ocluzie dinamic, netraumatizant care s permit glisarea
liber a mandibulei de la relaia centric la intercuspidarea
maxim precum i n protruzie i lateralitate, o funcionalitate
articular i muscular optim.

Inticatii
prezena semnelor clinice i paraclinice ale traumatismului ocluzal.
Orice tentativ de rupere a sigiliului ocluzal (Ramfjord) trebuie
bine justificat i argumentat prin examene clinice i paraclinice
amnunite.
dizarmoniile primare i secundare ale reliefului ocluzal.
in prezena tulburrilor disfuncionale evideniate clinic i
paraclinic
(creterea mobilitii, migrarea dinilor, impactul alimentar vertical,
durere, spasm muscular, tulburri ale dinamicii articulare i
mandibulare, abraziune, tulburri masticatorii, fonetice,
fizionomice, semne radiografice ale traumatismului ocluzal. semne
electromiografice etc.).

Tratamentul de echilibrare ocluzal se poate efectua prin mai


multe metode, mai mult sau mai puin conservatoare.
Indiferent de metoda de echilibrare aplicat, un fapt esenial
trebuie avut n vedere i anume: orice act de ajustare ocluzal
prost orientat i ru condus este un act criminal
(Gourion).

lefuirea selectiv

Se adreseaz unor tulburri morfologice reduse ale reliefului ocluzal, dar care pot
avea un mare rsunet asupra sistemului stomatognat prin declanarea unor
fenomene clinice de disfuncionalizare. ndeprtarea punctelor premature prin lefuiri
selective se poate face prin mai multe metode: metoda Jankelson, metoda Schuyler.
metoda Shore, metoda Ramfjord, metoda Barelle, etc.

Metoda Jankelson

Jankelson preconizeaz lefuirea contactelor premature n ocluzie miocentric,


indiferent de interferenele aprute n micrile sau n poziiile excentrice.

Contactele de masticaie mai slabe n intensitate se petrec la sfritul unui ciclu de


masticaie n relaia miocentric. Graf i Zander au demonstrat aceasta experimental,
montnd n dini radioemitori care nregistreaz un contact foarte uor i scurt n
perioada terminal a ciclului masticator (fleeting contact). n deglutiie existnd
contacte mai puternice i de durat mai mare (most heavy contact).

* autorul consider articulatorul drept o complicaie inutil, recomandnd montarea


modelelor de studiu n ocluzor i stabilirea n acest fel a ordinii de lefuire selectiv.

n scopul determinrii relaiei miocentrice i a contactelor premature, autorul folosete


un stimulator electric bilateral, care monitorizeaz contracia muscular, realiznd, n
final, contracii periodice soldate cu contactul intermitent ai arcadelor dentare.

Interpunerea unui indicator ntre arcadele dentare precizeaz sediul i ntinderea


contactelor premature.

Jankelson a propus i o metod clinic simpl de nregistrare a relaiei miocentrice


prin aezarea indexului i policelui n anul labio-mentonier, de o parte i de alta a
liniei mediene

Jankelson descrie trei tipuri de


contacte premature:

clasa I, a II-a i a III-a

Clasa I

Contactele clasei I simt situate pe versantul vestibular al cuspizilor


vestibulari ai molarilor i premolarilor mandibulari, n timp ce contactele
situate pe versantul palatinal al cuspidului vestibular maxilar constituie
o variant a clasei I, denumit clasa I bis sau I A.

Clasa II

Contactele clasei a II-a sunt situate pe versantele vestibulare ale


cuspizilor linguali mandibulari, iar varianta a II-a A sau a II-a bis este
format din contactele situate pe versantele palatinale ale cuspizilor
palatinali maxilari.

Clasa III

Clasa a III-a este format din contactele situate pe versantele linguale


ale cuspizilor vestibulari mandibulari, iar clasa a III-a bis sau A este
format de contactele situate pe versantele vestibulare ale cuspizilor
palatinali maxilari.

Detectarea contactelor se face cu ajutorul unei benzi de hrtie de articulare sau


cu benzi de cear. Localizarea i ntinderea lor se examineaz cu lupa, pentru a
elimina erorile; apoi se elaboreaz planul etapizat de lefuire selectiv. La
ntocmirea acestui plan, de mare utilitate este studiul de model.

* lefuirea se va face n patru edine, din care primele trei distanate la 48 ore,
iar ultima la o sptmn de la edina a treia. La sfritul fiecrei edine se
lustruiesc suprafeele lefuite.

n cadrul primei edine, se lefuiesc contactele


din clasa I i, dac este necesar, din clasa I A.

Pentru lefuirea contactelor din clasa I se au n vedere mai multe posibiliti:


- dac contactul este situat distal de anul vestibular, lefuirea se va face dinspre
an, rotunjind versantul vestibular i evitnd astfel crearea de suprafee plane;
- dac contactul se afl foarte aproape de faa mezial, se va lefui dinspre distal spre
mezial, rotunjind suprafaa;
- dac contactul se afl la jumtatea distanei dintre anul vestibular i unghiul
mezio-vestibular, lefuirea se va face plecnd de la mijlocul contactului spre mezial i
spre distal.
- n cursul lefuirii selective a contactelor din clasa I se va evita lefuirea crestei
vestibulo-ocluzale care asigur sprijinul centric.

A 2-a sedinta :

n edina a doua se verific mai nti dac nu au aprut noi contacte clasa I.

Contactele clasei a II-a se lefuiesc pe dinii maxilari (varianta II A), n timp ce persistena
unor contacte din clasa I se rezolv numai prin lefuirea uoar a claselor I, fr a scurta
cuspidul antagonist. Se va lefui rotunjind i restrngnd astfel suprafaa de contact la
nivelul pantelor vestibulare ale cuspizilor linguali mandibulari.

edina a treia

este rezervat verificrii i corectrii eventualelor contacte din clasa a IIa i lefuirii selective a contactelor din clasa a III-a. Ca i contactele
clasei a II-a, se vor lefui pe dinii maxilari (varianta III A).

edina a patra

se vor controla, verifica i suprima contactele premature de clasele I, II,


III.

NB : tehnica propus de Jankelson nu ofer satisfacii depline


practicianului i pacientului su, ntruct este aplicabil unui numr
redus de cazuri.

lefuirea numai n relaie miocentric d natere unor condiii de blocare


a ocluziei dinamice, cu accentuarea uneori a traumatismului ocluzal.

Metoda Schuyler

n esena Schuyler preconizeaz o lefuire a contactelor premature aprute n


poziiile de contact centric i intercuspidare, precum i n poziii i micri
excentrice, n vederea suprimrii contactelor n fazele dinamice funcionale ale
ocluziei.

n scopul analizei ocluzale, folosind modelele de studiu, autorul introduce


simularea cu ajutorul articulatorului, care permite efectuarea de micri de
protruzie, de lateralitate dreapt i stng.

Pe articulator se lefuiesc contactele premature i se urmresc efectele asupra


ocluziei dinamice, dup care se ntocmesc diagrame cu localizarea punctelor
premature i ordinea de lefuire.

Schuyler recomand lefuirea pantelor cuspidiene i lrgirea fosetei, n scopul asigurrii


unei liberti centrice, respectnd nlimea cuspizilor de sprijin.

Vrful cuspidian este lefuit numai atunci cnd el stabilete contact prematur att n
intercuspidare, ct i n ocluziile de lateralitate. lefuirea i adncirea fosetei sunt admise
atunci cnd se stabilete un contact prematur n intercuspidare, fr contacte n ocluzia
de lateralitate

Contacte premature n IM i n lateralitate

IM intercuspidare maxim,

PA partea activ,

PB partea de balans

I.M.

P.A.

P.B.

I.M.

Contacte premature n IM i absena contactelor premature n lateralitate

IM - intercuspidare maxim,

PA - partea activ,

PB - partea de balans

lefuirea selectiv trebuie s asigure stabilitatea ocluziei centrice prin crearea unor stopuri
centrice pe suprafeele de contact perpendiculare pe axul dintelui sau pe suprafeele
nclinate ale planurilor cuspidiene (fig. 12.6).

Fig. 12.6. Rezultatul lefuirii selective

Fig. 12.7. Regula BULL

* n scopul lefuirii selective a punctelor de contact prematur ce apar n ocluzia de lateralitate


pe partea activ (fig. 12.7.), autorul recomand, n funcie de cuspidul pe care se localizeaz
interferena, lefuirea versanilor cuspizilor palatinal superior i lingual inferior, conform
formulei BULL (Bucal Upper vestibular superior, Lingual Lower lingual inferior). Aceast
metod de lefuire respect cuspizii de sprijin meninnd stabilitatea ocluzal.

Metoda Ramfjord
Fiind unul dintre susintorii teoriei ocluzale funcionale care admite
prezena long centric-ului, Ramfjord consider c lefuirea selectiv trebuie
s realizeze urmtoarele obiective:

eliminarea punctelor de contact prematur n intercuspidarea maxim i ocluzia


centric,

stabilirea unui Freedom in Centric prin crearea unei zone de toleran ocluzal

eliminarea oricrei devieri laterale n micarea de nchidere

* n esen principiile metodei Ramfjord constau n lefuirea selectiv care s


deblocheze alunecarea mandibulei din intercuspidarea maxim spre ocluzia de
relaie centric i invers, precum i din relaia centric spre poziiile laterale i
anterioare excentrice.

Tehnica de lefuire a lui Ramfjord

este foarte apropiat de cea a lui Schuyler. n cadrul lefuirii interferenelor centrice, autorul
recomand respectarea stopurilor centrice i a cuspizilor de sprijin. Pentru conservarea
stabilitii ocluzale, autorul recurge la crearea de suprafee perpendiculare pe axul dintelui,
lrgind fosa dinspre ocluzia centric spre ocluzia de intercuspidare maxim (fig. 12.8.).

I.M.

RC.

Fig. 12.8. lefuirea interferenelor centrice

(IM - intercuspidare maxim, RC - relaie centric)

I.M.

Prin tehnica Ramfjord, se urmrete desfiinarea contactelor premature n


intercuspidare, n relaie centric i pe traiectoria dintre cele dou poziii, att n
zona lateral ct i n zona frontal. Uneori trecerea de la intercuspidarea maxim
ctre relaia centric este mpiedicat de obstacole grosiere, cum ar fi de pild
cazul unei ocluzii inverse frontale cu translaia anterioar a mandibulei. lefuirea
contactelor se va face n acest caz cu pruden, elibernd, atunci cnd este posibil,
tolerana n Long Centric (fig. 12.9.).

Fig. 12.9. lefuirea contactelor

premature ale zonei anterioare

IM.

R.C.

n afar de interferenele ce mpiedic Long Centric-ul (tolerana ocluzal n sens


sagital), Ramfjord consider necesar ndeprtarea interferenelor ce limiteaz
Wide Centric-ul sau determin devierea mandibulei ctre lateral.

Desfiinarea contactelor n centric se face dinspre contactul de intercuspidare


spre poziia de relaie centric, crend suprafee de sprijin centric la acelai
nivel cu intercuspidarea maxim (fig. 12.10. a). Cnd contactul centric se
realizeaz ntre cuspidul vestibular mandibular (panta lingual) i cuspidul
palatinal maxilar (panta vestibular), se poate proceda n dou moduri: fie c se
lrgete fosa dinspre intercuspidare spre relaia centric (fig. 12.10. b), fie c se
lefuiesc ambii cuspizi i se creeaz un nou stop ocluzal (fig. 12.10. c).

Fig. 12.10. lefuirea


contactelor premature
(a, b, c) IM RC

* Dup eliminarea contactelor


premature n intercuspidare,
relaie centric i eliberarea ariei
de toleran ocluzal, Ramfjord
recomand lefuirea
interferenelor aprute pe partea
activ. Reducerea acestor
interferene se execut conform
formulei BULL. n cazul unei
parodontopatii marginale, o dat
cu lefuirea selectiv autorul
recomand i o restrngere a
suprafeei ocluzale prin
remodelare coronar,
desensibilizare si protectia
dintilor.

Metoda Shore
Ca i metoda Ramfjord, procedeul de echilibrare a ocluziei prin lefuiri selective, propus de
Shore, preconizeaz o echilibrare a ocluziei n relaie centric, precum i n micrile
excentrice. lefuirea selectiv se desfoar de-a lungul a cinci edine :

edina I: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor n relaie centric;

edina a II-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor de pe partea activ i


inactiv atunci cnd bolnavul execut o micare de lateralitate dreapt;

edina a III-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor de pe partea activ i


inactiv atunci cnd bolnavul execut o micare de lateralitate stng;

edina a IV-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor ce apar n micare de


protruzie;

edina a V-a: controlul echilibrului ocluzal obinut prin lefuirile anterioare, corectarea
morfologiei ocluzale din motive anatomice i estetice.

Dac interferena centric se situeaz n zona


frontal a arcadei, suprafaa care se va lefui
depinde de maniera n care se produce contactul
(fig. 12.11.):

pentru contactul marginii incizale


mandibulare pe panta palatinal a incisivilor
maxilari, se va lefui marginea incizal
mandibular pentru a nu modifica panta de
ghidaj incizal (fig. 12.11. a);

pentru un contact ntre planul feei


vestibulare a incisivilor mandibulari i faa
palatinal a celor maxilari, se va lefui egal
din ambele suprafee (fig. 12.11. b);

pentru un contact ntre marginile incizale se


va lefui egal din ambele margini incizale (fig.
12.11. c).

* Fig. 12.11. lefuirea contactelor zonei


anterioare (dup Shore)

lefuirea selectiv a contactelor premature


aprute n ocluzia dinamic sau excentric
echilibreaz ocluzia n micrile de
lateralitate (pe partea activ i pe partea
inactiv) i n micrile de protruzie.

Echilibrarea ocluziei prin lefuirea contactelor


premature de pe partea activ urmrete
suprimarea forelor laterale, distribuirea
forelor de masticaie pe un numr ct mai
mare de dini, armonizarea ocluziei dinamice
cu tiparele de micare mandibular.
Echilibrarea ocluzal creeaz planuri
cuspidiene vestibulare i linguale paralele,
care asigur un contact echilibrat n glisrile
laterale ntre vrfurile cuspidiene i pantele
opuse. Deoarece contactai lateral intereseaz
deseori i caninul, autorul urmrete crearea
de pante palatinale ale caninului, paralele cu
planurile cuspidiene, astfel nct s se
asigure o funcie grup (fig. 12.12).

* Fig. 12.12. lefuirea contactelor n


lateralitate (dup Shore)

De exemplu, n examinarea hemiarcadei


drepte mandibulare n zona canin,
premolar, molar n relaie centric, dei
este contact cuspid-foset, liniile AB, CD,
EF, GH i IJ nu sunt paralele (fig. 12.12.
a). n fig. 12.12. b dinii laterali sunt n
poziie funcional, numai caninul avnd
contact i n rest exist spaii ntre dinii
maxilari i mandibulari (funcie canin).

n urmtoarea imagine (fig. 12.12. c)


toate planurile nclinate reprezentate de
liniile A'B', CD', E'F', GTT i I'J' au fost
paralelizate prin lefuire. Se observ i
reducerea excesului suprafeei dintelui la
LMB' pe canin, OSD' i E'UF pe premolar
i o uoar reducere la molar G'H' i I'J'.
Au fost lefuite doar planurile nclinate,
contactele n relaie centric cuspidfoset nu au fost alterate. n acest mod,
n poziie funcional (test) toi aceti
dini au contact (fig. 12.12. d).

Prin echilibrarea pe partea inactiv se urmrete desfiinarea oricrui contact i


lefuirea de suprafee cuspidiene paralele cu cele de pe partea activ (fig.
12.13.). i n aceast situaie, se lefuiesc zonele care simt mai puin necesare n
centric sau n poziiile active.

Interferena de pe partea inactiv n micarea de lateralitate realizeaz contacte


multiple pe partea activ n micarea test i atunci prin lefuirea acestui contact
se obine un plan de alunecare CD paralel cu planul de pe partea funcional EF,
reducndu-se i nlimea planului de ghidare CD astfel nct se asigur contactul
pe partea activ, CD paralel cu AB (fig. 12.13. a).

Cellalt grup de imagini (fig. 12.13. b) ilustreaz un caz n care n relaie centric
exist un singur contact n P, cuspidul lingual al molarului maxilar nu contacteaz
foseta molarului mandibular i planul EF este mai nclinat dect AB, CD. n
micarea de lateralitate exist un spaiu pe partea activ datorit interferenei P.
Prin reducerea nclinrii planului EF se obin contactele dorite (AB paralel cu CD,
paralele cu E'F').

Fig. 12.13. lefuirea contactelor pe partea inactiv (dup Shore)

lefuirea contactelor n protruzie

Echilibrarea ocluzal n micarea de


protruzie urmrete meninerea ghidajului
incizal i desfiinarea oricrui contact
posterior, crearea unei suprafee n raport
cu cuspizii i panta condilian: fig. 12.14. a
neparalelismul planurilor naintea lefuirii
i b paralelizarea lor dup lefuirile
selective la nivel incisiv i molar.

a
Fig. 12.14. lefuirea contactelor n
protruzie (dup Shore)
b

Metoda V. Burlui
Echilibrarea ocluzal dup aceast metod este spaiat n maxim 2-3
zile.

n prima etap se realizeaz analiza clinic a ocluziei,

n a doua etap analiza ocluziei pe model, cu localizarea punctelor de contact


n poziie centric sau excentric.

Se pstreaz contactele dento-dentare nscrise pe ocluzogram sau pe o folie


de cear (contacte centrice, protruzive, de lateralitate dreapt i stng),
pentru a verifica efectele ulterioare ale lefuirii selective.

Uneori se monteaz modelele n articulator (pentru a evita lefuirile inutile).

n prima edin se armonizeaz arcadele n dou sensuri: vestibulo-oral (fig. 12.17.) i n sens
vertical (fig. 12.18.). Vestibulo-oral: dinii care depesc culoarul normal al arcadei sunt lefuii
selectiv sau remodelai pe faa ocluzal pn sunt adui la limita vestibular a ntregii arcade.

Aceast lefuire se realizeaz atunci cnd versiile vestibulare sau linguale sunt reduse, versiile
fiind punct de plecare al parodontopatiilor prin forele orizontale ce se nasc. Cnd dizarmonia
este mare se realizeaz un culoar de revenire n arcad prin lefuiri meziale sau distale.

Fig. 12.17. Armonizarea


vertical
Vestibulo-oral

Fig. 12.18. Armonizarea n plan

* Uneori sunt necesare extracia dinilor i nchiderea spaiilor


existente prin mijloace protetice (se extrag mai ales dinii cu
valoare funcional inferioar). Revenirea se face n cteva luni,
prin fore vestibulare sau orale realizate de chinga labio-jugal i
oral fr aparate ortodontice.
Prin armonizarea vertical (sau n sens vertical) se stabilete
direcia curbelor sagitale i transversale ocluzale i se
armonizeaz planul de ocluzie prin reducerea extruziilor,
remodelarea coronar dup metoda Barrelle, amputaii coronare,
incrustaii corono-radiculare. Remodelarea ocluzal se realizeaz
prin armonizarea arcului n zona lateral, apoi n zona anterioar,
suprimnd denivelrile. n abraziuni exagerate diametrul maxim
al coroanei este crescut i folosind reaparea coronar acest
diametru este adus la dimensiuni normale. La sfritul fiecrei
edine se lustruiete i se impregneaz.

A doua edin

se realizeaz lefuirea contactelor premature ce intereseaz ocluzia terminal de


nchidere n relaie centric i n intercuspidare maxim. Pentru flecare din cele dou
traiectorii exist dou situaii: nu apar puncte de contact prematur i micarea
mandibular este continu, iar punctele de contact centric sau intercuspidare
maxim sunt distribuite uniform; a doua situaie care poate aprea const n aceea
c pe aceste trasee apar puncte de contact care mpiedic mandibula s ajung n
intercuspidare maxim i relaie centric (contacte premature nedefiective) sau sunt
prezente contacte premature deflective care deviaz mandibula anterior, posterior,
la dreapta sau la stnga.

Se iau n consideraie devierile ce depesc triunghiul de toleran ocluzal al lui


Spirgi. Atunci cnd punctele premature au produs mezializarea mandibulei, ele
trebuie cutate pe pantele meziale maxilare i distale linguale (dup formula
MUDL fig. 12.19.). Cnd mandibula este distalizat, contactele premature
trebuie suprimate pe pantele distale la maxilar i meziale lingual DUML (fig.
12.20.), formula Lauritzen.

Fig. 12.19. MUDL


DUML

Fig. 12.20.

Cnd mandibula este deplasat lateral, lefuirea este diferit. n deplasarea


spre dreapta, pe partea dreapt se lefuiesc contactele dup formula BULL
(fig. 12.21.), iar pe partea stng dup formula LUBL (fig. 12.22.).

Fig. 12.21. BULL (partea dreapt)


partea stng)

Fig. 12.22. LUBL (pe

A treia edin

se caut i se suprim contactele premature n lateralitate dreapt i stng, n poziie


test i n micare test, lefuind mai nti contactele premature de partea inactiv, apoi
contactele premature ce mpiedic conducia canin sau funcia grup.

Se ncepe totdeauna cu partea inactiv, deoarece interferenele de aceast parte pot


mpiedica contactul corect pe partea activ. Pe tot parcursul lefuirii selective de partea
activ, se va reveni, controlnd interferenele de pe partea nefuncional. lefuirea
contactelor pe partea inactiv se face necondiionat pn la desfiinarea oricrei
interferene. Pe partea activ se urmrete meninerea unei funcii grup sau funcii
canine, fr a se modifica un gen de contacte cu altul dect n situaii clinice care
necesit expres acest lucru. Dup lefuirea punctelor de contact n poziii de lateralitate,
urmeaz lefuirea i armonizarea pantelor de-a lungul crora se face glisarea mandibulei
ctre poziia excentric respectiv, respectndu-se punctele de sprijin centric.

n urmtoarea edin controlm contactele n protruzie, micare test i poziie test.


lefuim mai nti contactele premature din zona distal, apoi cele anterioare care
mpiedic ghidajul anterior.

Reevaluarea rezultatelor lefuirii selective se face la o sptmn dup ultima edin,


verificnd echilibrul ocluzal.

Tratamentul ortodontic
Obiectivele aplicrii unui tratament ortodontic pentru a rezolva o disfuncie
ocluzal se limiteaz astfel la :

incongruene,

Vestibularizri

Mezializri

Diastema

molari mezializai

tratament rezervat unei singure arcade

rar tratament intermaxilar.

reducerea reteniei plcii bacteriene

facilitarea aplicrii unui tratament protetic

ameliorarea funciei estetice.

Contraindicaii

boala parodontala activa.

mobilitatea dentara i inflamaia gingivala care pot fi exacerbata

Varietile aparatelor ortodontice la


tratamentul afeciunilor paradontului:

Aparatele ortodontice mobile sunt din categoria plcii Hawley la care se pot realiza plan
retroincisiv, arc vestibular i diferite tipuri de croete pentru deplasri ale dinilor n
malpoziie.

Aparatele ortodontice fixe sunt reprezentate de brackets-uri i arcuri. Brackets-urile se


pot ataa la fiecare dinte cu inele sau direct pe suprafaa smalului (tip Begg, Edgewise, sau
sisteme pre-programate cu memorie).

*Aplicarea tratamentului ortodontic se ncheie cu o etap de echilibrare ocluzal i


contenia rezultatelor obinute prin imobilizarea dinilor (sisteme bonding, aparate
gnatoprotetice). Se urmrete astfel obinerea de contacte dento-dentare stabile, armonios
repartizate, eliminarea contactelor premature i a interferenelor inactive (Burgett).
Echilibrarea ocluzal reprezint i un factor favorabil n vindecarea defectelor parodontale,
n special osoase. La fel contenia dinilor favorizeaz regenerarea osoas dup tratamentul
ortodontic.

Tratamentul chirurgical

Dei n cea mai mare parte tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat nu


apeleaz la mijloace chirurgicale, exist unele cazuri n care terapia chirurgical
este inevitabil.

n funcie de forma clinic, de localizarea afeciunii: meniscectomie,


capsulo-rafie, condilectomie, artroplastie, condilotomie, miotomie, intervenii pe
parodoniu etc.

Cea mai utilizat metod chirurgical n tratamentele disfunciilor sistemului


stomatognat este gingivo-alveolo-plastia modelant, indicat n modificri grave
ale planului de ocluzie n zona frontal sau lateral, pentru corectarea crora este
necesar uneori extracia dentar, rezecia coronar mai mult sau mai puin
nalt, cu sau fr depulpare.

Repoziionarea mandibulei

Terapia de repoziionare mandibulo-cranian corect constituie unul din scopurile majore


ale tratamentului disfunciilor sistemului stomatognat.

Tratamentul de repoziionare mandibular face parte integrant din schema terapeutic


general a disfunciilor, neputndu-se separa de aceasta.

Dup echilibrarea ocluzo-articular i obinerea unui echilibru muscular optim se ncearc


consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin chinetoterapie. Atunci cnd planul
de ocluzie nu asigur o ocluzie stabil, se trece la refacerea unui plan de ocluzie provizoriu,
utiliznd gutiera acrilic pentru dentai sau ina protez mobil pentru edentai. Gutierele i
inele protez mobil sunt indicate mai ales atunci cnd poziia mandibulo-cranian
obinut prin interveniile i medicaia aplicat nu au realizat o repoziionare corect a
mandibulei. Shore indic n acest caz un aparat mobil cu plac palatin ancorat prin
gutiere.

Tratamentul odontal

Din punctul de vedere al gnatologului tratamentul odontal este important prin prisma
reconstituirii morfo-funcionale singulare cu implicaii asupra fiziologiei ocluzale.

Refacerea morfologic i funcional poate fi realizat prin obturaii plastice sau prin
inlay-uri. Fr a minimaliza refacerea reliefului coronar n ansamblul su, dou
aspecte sunt interesante de pe poziiile gnatologului: suprafaa ocluzal cu plasarea
stopurilor centrice i feele proximale la nivelul punctelor de contact interdentare.

Atunci cnd refacerea coronar implic arii ale suprafeei ocluzale se recomand
nregistrarea stopurilor centrice nainte de prepararea cavitii i refacerea lor cu
aceeai localizare la nivelul reliefului artificial.

Reconstituirile realizate din obturaii plastice necesit dispensarizare, control


periodic la 1 lun. Se urmrete nivelul de abazie la nivelul obturaiei care are
o not de abrazie mai crescut dect smalul iar cuspidul antagonist natural va
eroda obturaia. Acest fenomen va contribui la disfuncionalizarea ocluziei. Este
cunoscut faptul c sensibilitatea tactil a dintelui permite depistarea unor
abateri sub-milimetrice i deci contactul dento-dentar patologic nu trebuie s
fie mare pentru a produce migrri i basculri coronare. Soluia evitrii acestor
disfuncionaliti ocluzale este nlocuirea obturaiilor plastice cu inlay-uri
ceramice, compozite sau metalice.

Dispensarizarea acestor cazuri este obligatorie pentru controlul periodic al


abraziei obturaiei i al eventualelor migrri dentare, mai ales n cazul
obturaiilor voluminoase pentru care tratatele de specialitate recomand
incorect scoaterea din ocluzie urmat n mod automat de migrri.

Reconstituirea punctului de contact interdentar reprezint un alt aspect al


refacerii morfo-funcionale coronare. Pe lng asigurarea aspectului biomecanic de transmitere a forei la ntreaga arcad (n pictur de ulei), evitnd
suprasolicitarea unui dinte sau a unui grup dentar, este protejat papila
interdentar i mpiedicat migrarea dinilor.

Tratamentul parodontal
* Tratamentul parodontal are rolul de a echilibra disfuncia parodontal n
scopul crerii i meninerii echilibrului ocluzal, a unei dinamici mandibulare i
a unor relaii mandibulo-craniene corecte.

Terapia parodontal (detartraj, root-planing. chirurgie parodontal) alturi de


terapia restaurativ, endodontic, echilibrarea ocluzal au roluri bine precizate:

- eliminarea pungilor parodontale sau crearea unei inserii epiteliale strnse


acolo unde a existat punga;

- oprirea pierderii osului alveolar sau chiar ctigarea de os alveolar;

- crearea unui mediu oral accesibil pentru ndeprtarea plcii bacteriene de ctre
pacient.

principiile terapiei parodontale se


mpart n trei faze:

1. Faza iniial (etiologic) n care scopul este de a controla i/sau elimina


gingivita i a opri progresia bolii parodontale prin ndeprtarea plcii bacteriene i a
altor factori iritativi.

2.

3. Faza de meninere are rolul de a crete i ntri motivaia pacientului pentru


meninerea unei corecte igiene orale.

Faza corectiv destinat corectrii i restaurrii funciei i esteticii.

Terapia de imobilizare l
contenie

Terapia de imobilizare sau terapia de contenie a dinilor cu mobilitate


patologic reprezint o problem complex cu soluii insuficiente n asistena de
mas. Terapia de contenie trebuie s ncununeze rezultatul preocuprilor de
echilibrare a sistemului stomatognat ca efect al activitii de echip cu participarea
chirurgului, ortodontistului, parodontologului i bineneles a proteticianului. n
funcie de asocierea sau nu a mobilitii patologice cu edentaia, terapia de
contenie are de rezolvat fie numai imobilizarea dinilor respectivi fie mobilizarea i
refacerea morfo-funcional a arcadelor dentare.

Terapia de contenie se poate aplica sub forma unei mobilizri provizorii


sau prin imobilizare definitiv.

Imobilizarea provizorie se poate practica sub diverse forme: ligatura de


srm, metoda Zirose, imobilizarea cu materiale compozite, ina de imobilizare
provizorie produs prin termoplastifiere n vid etc. Imobilizarea provizorie este
meninut aproximativ trei luni, timp n care bolnavul este urmrit de ctre
parodontolog i gnatolog. Dup ndeprtare, se verific eficiena imobilizrii, iar
n cazul n care este necesar, se aplic din nou o imobilizare provizorie pentru o
perioad de nc trei luni. Dac la sfritul acestui nou interval mobilitatea
persist, se aplic un sistem de imobilizare definitiv.

n scopul unei imobilizri definitive, principiile profilaxiei dento-parodontale, a


conservrii fizionomiei etc., determin medicul s recurg la soluii protetice
dintre cele mai complicate ca realizare, datorit numrului mare de dini stlpi,
elementelor de agregare de mare precizie cum ar fi inlay-onlay-uri, pin-lay-uri,
incrustaii corono-radiculare, pivouri parapulpare, coroane turnate cu prag
supragingival etc.