HEPATITE ACUTE VIRALE

(HAV)

Hepatit epidemic,
Icter cataral, Glbinare
 Pe plan mondial - infecia VHB i VHC
rmn importante probleme de sntate public

VHB: 5% din populaia mondial = 400 milioane

Romnia: zon cu endemicitate intermediar - 5-8%
predomina genotip D
VHD:
Romnia = zon cu prevalen ridicat (CDC, 2005)

VHC: 3% din populaia globului = 200 milioane

Europa : 1-2%, crete de la N la S
Romnia:
3.23% n populaia general adult

80% dintre aceste persoane au viremie VHC pozitiv

425 914 persoane infectate cu VHC
predomin genotipul 1b
www.data.euro.who.int Foster GR, 2005
Etiologia hepatitelor cronice virale n Romnia

Transilvania
n = 459

Moldova
n = 120

Banat
n = 96

Dobrogea
Muntenia n = 33
n = 156

Grigorescu M et al, Rom J Gastroenterol 2001; 10: 199

VHB i VHC boli cronice extrahepatice

Boli autoimune
Autoanticorpii sunt decelai la 5-20% din pacienii cu
infecie VHC vs 1-4% n populaia general

Crioglobulinele sunt prezente:

50% din pacienii cu infecie cronic VHC
15% din bolnavii cu infecie cronic VHB

Sindroame limfoproliferative cronice

Prevalena VHB la bolnavii cu LMNH: 3 - 30%
Prevalena VHC la bolnavii cu LMNH : 8 - 32 %
David D Thomas, 2000
Manifestri extrahepatice asociate VHC

1. Boli autoimune
Crioglobulinemia mixt Ulcerul corneean Mooren
Tiroidita autoimun Vasculita leucocitoclastic
GN embranoproliferativ Sindromul antifosfolipidic
Lichenul plan Eritemul nodos
Eritemul polimorf Dermatomiozita / Polimiozita
Purpura trombocitopenic Vitiligo
autoimun Sindromul Behcet
Sindromul Sjogren Poliarterita nodoas
Urticarie LES
Artrita reumatoid Prurigo nodular Hyde
Porfiria cutanat tarda

Mandell, 2005
Manifestri extrahepatice asociate VHC

2. Boli limfoproliferative cronice

Limfomul gastric MALT

Limfomul non-Hodgkin cu celula B
Limfoplasmocitomul

Mandell, 2005
Manifestri extrahepatice asociate VHB

glomerulonefrita membranoas cronic

periarterita nodoas
vasculita leucocitoclazic
eritem nodos
artrite
boli de colagen
sindrom Raynauld
polineuropatii
sindrom Guillain Barre
pericardite
pancreatite
Prezena crioglobulinelor la 15% din pac cu cronic VHB

Mandell, 2005
 HAV - DEFINITIE

Infecii virale sistemice care afecteaz

preferenial ficatul

Infeciii strict umane

Foarte contagioase
Virusuri hepatitice cu
hepatotropism primar

A - 1973
B - 1967
C - 1989
D - 1977
E - 1983
G - 1995
??? F ????
TTV- 1997
 Virusuri facultativ hepatitice

Herpesvirusuri:
EBV, CMV - primoinfecie
HSV / VZV / HHV 6 - la ID

Adenovirusuri rar

Enterovirusuri - rar

Virusuri care produc Febre hemoragice:

v. amaril febra galben (flavi)
v. febrei de Lassa (arena)
v. febrei Ebola / Marburg (filo)
 Virusurile hepatitice
Particularitati epidemiologice comparative

*VHA: Profilaxie preexpunere: Vaccinare anti-VHA. Profilaxia Postexpunere: vaccinarea anti-VHA dupa maxim 2 saptamani de la presupusul
contact infectant: Vaccinare este recomandata la adulti si copiii >1 an; La copii <1an, in situatii particulare pot fi luate in discutie imunogobuline
specifice
**VHB: Profilaxia preexpunere: Vaccinare anti-VHB. Profilaxia Postexpunere: administrarea de imunoglobuline specifice anti-HBs in primele 24
ore dupa expunere, urmata in aceeasi zi, dar in alt loc anatomic de vaccinare anti-VHB
Modificat dupa Epidemiology and prevention of viral hepatitis A to E: an overview. Hepatitis Branch, Center for Disease Control and Prevention.
Sursa: http://www.researchslide.com/Epidemiology-and-Prevention-of-Viral-Hepatitis-A-to-E--PPT.html. Accesat la data: 2.04.2013
HEPATITA ACUT CU VHA
 VHA

ARN
Fam Picornaviridae
Gen Heparnavirus
Mic = 27 nm, sferic
Fr anvelop
Nucleocapsid
1 singur serotip
1 singur Ag = Ag VHA n capsid
VHA
 VHA

Rezistent n mediu exterior = supravieuiete n

ap / alim / mini:
600C (ore) - distrus prin fierbere n 5 minute !!!
pH acid transmitere digestiv
concentraii uzuale de Cl din apa potabil / piscin ( x 10)
ageni fizici / chimici
congelare

Specific omului (+ cimpanzeu)

 EPIDEMIOLOGIE
Incidena difer dup nivelul socio-economic i sanitar :
Endemicitate mare:
ri n curs de dezvoltare (Africa, Asia, America S)
majoritatea copiilor sub 10 ani sunt imunizai
de obicei formele asimptomatice
Endemicitate mic:
ri dezvoltate (Europa V i America N)
apare la aduli / vrstnici
predomin forme clinic manifeste (evoluie prelungit)
deseori cazuri de import - voiaj
Endemicitate medie:
ri cu dezvoltare medie (Europa de E)
apare la adolesceni / tineri
 Epidemiologia n Romnia
Boala minilor murdare

Rmne cea mai frecvent HAV (60-70%)

In ultimii anii tendin la scdere a incidenei HAV A

Predomin la copii, adolesceni, tineri

Pn la vrsta de 30 ani: 90% din populaie s-a imunizat prin boal

Caracter endemic cu izbucniri epidemice

Caracter sezonier : epidemii anuale (toamn iarn)

Predomin formele anicterice, mai ales la copii:

copii: 1 icteric / 20-30 anicterici
aduli: 1 icter / 10 anicterici
 Epidemiologie

Sursa de infecie:
OMUL bolnav cu form aparent sau inaparent
Nu exist purttori sntoi

Calea de transmitere = digestiv = FECAL ORAL

des: contact direct = mini murdare
rar: indirect : ap / alimente contaminate
apa din piscine
fructe de mare (1 scoic 300 l ap)
 Epidemiologie

Durata contagiozitii: 1 spt nainte de debut + 1 - 2 spt dup ap icter

sfritul incubaie +
per preicteric +
7-10 zile per icteric

Receptivitate:
general = orice persoan neimunizat
inciden maxim :
copii i tineri
sub 30 ani !!!
copii / tinerii - forme asimptomatice / uoare
adulii / vrstnicii forme simptomatice, prelungite, colestatice
 Imunitatea

Dup boal:
solid durabil - toat viaa
Nu exist imunitate X ntre virusurile hepatitice
Ac IgM confirm dg etiologic de HAV-A
apar precoce odat cu primele semne clinice
maxim: ziua 60 - 90 dup contaminare
dispar dup 3 luni

Ac IgG
apar dup IgM
persist toat via
asigur imunitatea

Dup vaccin: 10 ani.

Necesitate rapel vaccinal la 10 ani
 PATOGENIE
Multiplicare la poarta de intrare: mucoasa digetiv (jejun)

Viremie de scurt durat (zile)

NU se transmite parenteral !!
fenomene generale: pseudogripale
nsmnare hepatic

Multiplicare viral n hepatocit

Eliminarea virionilor prin bil n intestin

apare cu 1 spt nainte debut
persist 1-2 spt dup icter

Se pare c NU este citopatogen direct asupra hepatocit

Leziunile hepatocitare sunt mediate imunologic :

hepatocitul infectat exprim la S Ag virale
va deveni inta agresiunii imunologice a gazdei
coincide cu debutul clinic = apariia Ac specifici

Evoluia leziunilor este autolimitant n 100% din cazuri

NU cronicizeaz
 Sindromul de citoliz hepatic (I)

Reflect leziunile hepatocitare

Const n eliberarea n ser a unor constituieni hepatocitari
Mecanism patogenic:
mai puin distrucie celular
mai mult - suferin celular metabolic reversibil:
afectarea sistemului energetic celular - etape:
epuizare glicogen celular
stoparea arderii glucozei = sursa de E
ncetinirea/sistarea proceselor metabolice energofage
deficit de glicuronoconjugare
alterarea permeabilitii membranare
- ptrundere masiv de Na i ap
- ieirea unor constituieni dup gradient de c
recuperare complet i rapid dup ncetarea agresiunii
 Sindromul de citoliz hepatic (II)

Expresie Biochimic: creterea nivelului seric de

Enzime celulare
specific hepatice:
ALAT - crete la valori foarte mari x 10 20 N (x 100 N) = HAV
ornitil-carbamil-transferaza
fosfo- fructo - aldolaza
nespecifice:
ASAT
LDH 4-5
Ali constituieni:
Fe sideremia
B 12
Cu
 Sindromul de insuficien hepatic =
hepatopriv (I)

Prima funcie afectat: preluarea urobilinogenului

din sngele portal:

urobilinogen nu intr n circuitul E-H: snge urin

urina se coloreaz portocaliu rocat
urobilinogen urinar test de culoare Erlich
concentraia urobilinogenului urinar este proporionala
cu deficitul funciei hepatice
 Sindromul de insuficien hepatic =
hepatopriv (II)

A 2-a funcie afectat functia biligenetic:

Patogenie:
Celula cu deficit metabolic energetic
Nu va putea conjuga BI
BC de celule vecine va ptrunde prin polul biliar n celula bolnav i va
traversa celula, fiind deversat prin polul sangvin n snge
va crete BC din snge care va fi eliminat prin urin
urina va deveni brun
BC urinar test de culoare la Iod

Compresiunea canaliculelor biliare IH de catre hepatocite tumefiate / ii portal va

duce la o colestaz IH:
ngreuna scurgerea BC n IG scade stercobilin decol scaun
va fora refluarea BC din hepatocit n circulaie urin

Icterul din HAV este mixt (BI + BC), dar predomin BC

In HAV icterice: paradoxal Intensitatea icterului este invers proporional cu

severitatea leziunilor celulare:
lez severe scade glicuronoconjugarea scade BC - icter uor
lez discrete glicuronoconjugare bun crete BC - icter intens
 Afectarea Functiei de Sinteza proteic
factorul VII este primul afectat (t1/2 = 2-4 ore)
el intervine n calea extrinsec
este evaluat prin:
TQ = T de protrombin (N = 12 - 15 sec)
N HAV crete !!!
CP = IP = AP = TQ martor / TQ bolnav x 100 (N=90-100%)
n HAV scade !!!
este principalul marker biologic de gravitate
70-90% = form uoar
50-70% = form medie
sub 50% = form sever
sub 30% = form fulminant
sub 10% = risc letal

CP se modific precoce = 48-96 h naintea decompensarii clinice

Afectarea functiei de esterificare a colesterol

Afectarea Ureogenezei evident n formele severe

 ANATOMIE PATOLOGIC

Microscopic:
leziuni degenerative: hepatocite balonizate
ii cu limfocite / macrofage n spaiile periportale
 TABLOU CLINIC
Este similar pentru toate HAV !!!

Incubaie: 21 zile (15-45 zile)

Perioada preicteric (invazie): 7 - 14 zile

urinile devin hipercrome (3-7 zile naintea icterului)
scaunele se decoloreaz
hepatomegalie
citoliz hepatic

Perioada icteric (de stare): 14 - 21 zile

Perioada de convalescen: 1 - 3 luni

 Perioad pre icteric (1)
Polimorfism clinic = Sindroame de debut in HAV

Sindrom pseudogripal: specific HAV A (95%)

febr
moderat , scurt durat = 2-4 zile
cefalee, curbatur
astenie progresiv
simptomele persist dup dispariia febrei

Sindrom digestiv = dispeptic (prezent n toate HAV)

inapeten = apare n toate HAV !!!
total, selectiva, inclusiv ptr. fumat
grea, vrsturi postprandiale
meteorism abdominal postprandial, constipaie !!!
disconfort prea plin n etajul superior
durere n epigastru / HD accentuat n ortostatism, efort
 Perioad pre icteric (2)
Sindroame de debut in HAV
Sindrom nervos = astenie adinamie
prezent n toate HAV
astenie fizic / psihic marcat
somnolen + inversarea ritmului somn veghe
anxietate / depresie
forme severe: tulburri de contien: confuzie / obnubilare / com

Sindrom pseudoreumatismal
specific HAV B
artralgii / artrite:
persistente,fixe,simetrice
articulaiile mici / mari ale membrelor
VSH= N
depunere de complex Ag- Ac n sinovial
 Perioad pre icteric (3)
Sindroame de debut in HAV
Sindrom cutanat urticarian
specific HAV B, des : urticarie la persoane fr teren atopic
rar: erupii polimorfe: rujeola / scarlatina / purpuric
depunere de complexe Ag Ac n vase
sdr. Gianotti Crosti:
acrodermatita eritemato-papuloasa(fese,membre),
adenopatie,
HSM,
eozinofilie.

Sindrom dureros: mimeaz

colic biliar
ureteral
apendicular : Confuzii = Operaii !! = agravarea evoluiei HAV

Sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii / menoragii

Sindrom icteric : simptome preicterice absente / discrete

Sindrom TIA - rar

 Perioad icteric = de stare
(2 - 3 sptmni)

tergerea simpt preicterice dup apariia icterului =

viraj clinic
Cauza: n momentul apariiei icterului intensitatea
leziunilor hepatice scade
Persistena simptomelor preicterice = factor de prognostic
nefavorabil

Icterul sclerotegumentar
+ urini hipercrome
+ scaune decolorate (acolice)
Intensitate mic la copii / tineri i mare la aduli /vrstnici
Durat variabil:
7- 10 zile = media
peste 30 zile = forme colestatice (aduli / vrstnici)
 Perioad icteric = de stare (2)
(2 - 3 sptmni)
Hepatomegalie:
moderat (+ 2-3 cm), mai ales lobul stg
moale , sensibil la palpare / ortostatism
scade lent n dimensiuni
scderea rapid a diametru PH = form sever

Splenomegalie
moale , n 30% din cazuri, mai ales la copii
se nsoete de adenopatii
 Perioada de convalescen
(1-3 luni)

dispariia simptomatologiei
normalizare histologic n 1-3 luni
bolnavul se simte bine, dar mai exist nc
leziuni hepatice
efort / stres / operaii : pot declana recderi
 Evoluie clinic a HAV A

Autolimitant
Vindecare spontan
Fr sechele
Nu cronicizeaz
Risc de forme fulminante : 0,1%
Nu rmn purttori sntoi
 HAV A - Forme clinice

Formele anicterice predomin, rmn nediagnosticate = surse de infecie

Forme prelungite:
Persiten semnelor clinice (astenia) i biologice (citoliza) sptmni luni.
Cauze:
colestaza
suferine biliare anterioare
suprainfecii bacter

Forme colestatice: 4 10% la adult

icter intens, persistent / verdinic / pruriginos
cauz: colestaz intrahepatic
probe de colestaz intens pozitive

Recderi
rar ntlnite (1-2%)
unice
la mai puin de 1 lun dup vindecarea aparent
prognostic favorabil
 HAV A - Forme clinice

HAV A la copii
predomin net formele anicterice
forme uoare (excepie: sugar)
masc hepatitic: obraji hiperemici + paloare
circumoronazal
HSM mai evident + poliadenopatii

HAV A la gravide
nu exist risc teratogen
infectarea perinatal a copil = rar (viremie scurt)
dg # cu icterul colestatic din sarcin
 Diagnostic pozitiv
Epidemiologic:
vaccinat / nevaccinat
contact / focar / voiaj
sezon: toamn
vrst: copil / tnr

Clinic:
incubaie: 15-45 zile
perioad preicetric scurt: 1 spt
debut pseudogripal
evoluie rapid favorabil:
viraj clinic
icter discret / moderat / rapid remisiv
absena semnelor clinice de gravitate

Biologic nespecific
confirm susp clinic de HAV
evalueaz gravitatea
ajut dg. Diferenial

Etiologic = Serologic= IgM anti-VHA !!!

 Diagnostic de laborator
non-etiologic
Citoliz hepatic important x 10-20 N (50-100) !!
ALAT
cresc precoce nc din perioada preicteric

n HAV A
atinge valori foarte mari ( > HAV B)
scade rapid i linear, fr ondulaii (# HAV B)

n HAV B de obicei valorile ALAT sunt mai mici dect n A

ALAT sub x 10 N este prea mic pt HAV, ea putnd sugera:

debutul / coada HAV
Acutizarea unei hepatite cronice vechi
citoliz reactiv la un icter obstructiv

ASAT crete mai puin dect ALAT

 Teste funcionale hepatice

CP
n HAV A scade discret / moderat
o scdere sub 50% anun o form sever
scade cu 24 96 h naintea semnelor clinice de
decomopensare H

Amoniemia este de obicei normal ; crete n formele severe

Urobilinogen urinar crescut

 Teste de colestaz = de retenie

Testele de colestaza:
Bilirubina direct
Colesterol
FA
Gama- GTP alcoolici (NU IZOLAT)
5 nucleotidaza
LAP

Semnificatia clinica a sindromului de colestaza:

Cresc discret / moderat n toate HAV
n formele colestatice cresc mult
Colestaz important + citoliz discret
Probabil NU este o HAV !!
Sugereaza Icter mecanic: impune ecografie abdominala
 Diagnostic etiologic = serologic

IgM anti VHA = infecie acut = recent (ELISA)

Dg. virusol nu este de rutin:

evid VHA n fecale (IME, ELISA)
 Hepatita acuta cu VHA

Symptom Total anti-

s HAV

Titre ALT

Fecal
HAV
IgM anti-HAV

0 1 2 3 4 5 6 1 2
2 4
Months after exposure
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL (I)

Hepatite acute de alte etiologii

alte virusuri
alcool: TGO > TGP ; Gama GTP; macrocite; febra ; steatoza
medicamente: atopie, eozinofilie, rash
H. citolitice: HIN, Rifa, Halotan, AINS
H. colestatice: Eritro, anticoncepionale, fenotiazine
CCl 4 + IRA
Ciuperci + IRA

Hepatite cronice acutizate

HM dur + astenie
citoliz discret
hipergamaglobulinemie + hipoalbuminemie
PBH
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL (II)

Ictere obstructive
icter intens / verdinic / pruriginos + context clinic sugestiv
urini hipercrome prin BD / absena urobilinogen urinar
scaune decolorate
teste de colestaz intens pozitive
citoliz discret
eco / CT
Ictere hemolitice
icter
urini hipercrome numai prin urobilinogen (abs BD)
scaune colorate
anemie
reticulocitoz
 PROFILAXIA HAV A

Surs: bolnavul este izolat obligatoriu n spital - 2 spt

Cale de transmitere :
dezinfecie terminal la domiciliu / colectivitate

Contaci:
supraveghere + internare n caz de suspiciune clinic
profilaxie pasiv cu Gama globuline polivalente
Actualmente- Rar utilizat !!!
n primele 3 zile dup contact
protecie pentru 30 zile
nu n mas
contaci tarai / ID / copii f. mici / inoculri accidentale

Educaie sanitar : igien personal / alimentar / ap potabil

 Vaccinarea

Vaccin anti-VHA:
HAVRIX
Virus inactivat
Schema de vaccinare:
1 adm + 1 rapel dup 6-12 luni
+ rapel la fiecare 10 ani
Nu sistematic

Indicaii:
voiajori n ri endemice
comuniti nchise
personal medical
Personal din salubritate / apa potabila / sector alimentar / invatamant

TWINRIX = anti VHA + anti VHB

3 adm: 0 L1 L6
 Vaccinarea anti-Hepatit A
FRANTA - Nu se recomand vaccinarea sistematic

2 doze, la interval de 6 luni

Indicaii:
Personal colectiviti copii / tineri / handicapai
Personal sector alimentar / ap potabil / salubritate
Adulii neimunizai i copiii < 1 an, care voiajaz n ri endemice
Bolnavii cu hepatit cronic VHB / VHC / etanol
Homosexuali
Hepatita acuta cu VHB
 Infectia cu VHB- problema majora de
sanatate publica la nivel mondial
Estimari OMS
2 miliarde de persoane infectate cu VHB la un moment dat
in cursul vietii la nivel mondial, dintre care

> 240 de milioane persoane au ramas cu infectie cronica

VHB

600.000 decese /an prin complicatii ale infectiei cronice

VHB
Ciroza hepatica terminala
Carcinom hepatocelular

VHB creste de 100 ori riscul de cancer hepatic - a 2-a

cauza de mortalitate prin cancer dupa tutun

WHO Fact Sheet no 204 on Hepatitis B. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. Accesat la data 27.03.2013

 HEPATITA ACUT VIRAL B
(VHB)
Virus ADN

Fam Hepadnaviridae

Foarte rezistent la:

ageni fizico-chimici
dezinfectante uzuale

Distrus numai prin:

fierbere la 1000 C timp 30 minute
autoclavare

Nu este citopatogen pentru hepatocit

 VHB

Virionul ntreg = particula DANE

are 42 nm
se gsete extracelular

Particule virale incomplete

mici = 22 nm
sferice sau tubulare
sunt anvelope goale secretate n exces de hepatocitele infectate
conin numai AgHBs
nu sunt infecioase
concentraia lor n snge = 1000 1 000.000 > virion ntreg
AgHBs este cel mai important marker serologic al infeciei VHB.
 Particula Dane (1)

Capsid care conine prot. HBc (P22C)

AgHBc (core)
Nu este detectabil n ser
Detectabil numai n nucleul hepatocitar

AgHBe
Apare prin clivarea enzimatic intracelular a AgHBc
Prezent n ser: titru proporional cu replicarea virale
Prezent n nucleul hepatocitar

ADN circular cu 2 lanuri :

lan scurt / lan lung
informaia genetic este cuprins n L = 4 gene
 Particula Dane (2)

Anvelop lipoproteic care corespunde AgHBs

conine 3 proteine antigenice:
Mic S = AgHBs

Mijlocie M: domeniu S i pre S2

Mare L: domeniu S, pre S1,pre S2

AgHBs este prezent n ser i n citoplasma hepatocit

 Structura HBV
Core, AgHBc

HBs
mic

POL
Ag HBs
HBs 42 nm
mare (Cel mai mic virus
ADN cunoscut)

HBs
mediu

AND partial dublu catenar

Adapted from Kann M and Gerlich WH. In: The Molecular Medicine of Hepatitis. 1997:
 PATOGENIE (1)

VHB NU este citopatogen

Leziunile hepatice sunt mediate imunologic

Eliminarea celulelor infectate este dependent

de RIU/RIC al gazdei
 PATOGENIE (2)
In HAV B - exist 4 tipuri de relaie gazd virus:

Reacie imun intens

infecie simptomatic
duce la eliminarea VHB din circulaie / hepatocite
conduce la vindecarea HAV B
reacie supraacut necroz hepatocelular masiv: forme fulminante

Reacie imun slab dar suficient

infecie asimptomatic
evoluie spre vindecare

Reacie imun slab i insuficient

apare o toleran parial:
prelungirea replicrii VHB = AgHBs persistent
citoliz hepatic discret
conduce la hepatit cronic ciroz - CHC

Absena reaciei imune

purttori cronici asimptomatici care tolereaz replicarea VHB
 VHB
Tropism primordial hepatic

Limfotropism secundar

Prezena ADN-VHB non-replicativ sau de Ag virale n:

MN periferice: monocite, LB, LT CD 4 i CD8 = rezervor extrahepatic
PMN (rar)

In vitro: stimularea limfocite infectate producere de virioni infecioi

Replicarea VHB n esuturi extrahepatice: ganglionii / mduva osoas

Mecanismul prin care genomul VHB persist i se replic n

limfocitele umane este insuficient cunoscut

Fields Virology, 2007

 Prevalenta Infectiei VHB la nivel
mondial
Zone cu endemicitate inalta:
Portaj de AgHBs (infectati cronic VHB) : 8-20% din populatie
Prezenta AntiHBs (contact anterior VHB): 70-90% din populatie
Zone geografice: Asia Centrala si de sud-est, bazinul Pacific, Africa subsaharian,
Orientul Mediu, unele tari din estul Europei
Predomin transmiterea vertical si ntre copii (mici cantitati de snge / saliv)
Predomina la copii

Zone cu endemicitate medie

Portaj de AgHBs: 2 - 7% din populatie
Prezenta de AntiHBs: 20 - 55% din populatie
Zone geografice: Sud-estul Europei (inclusiv Romania), America de sud, Bazinul
Mediteraneean,
Transmitere sexuala si parenterala

Zone cu endemicitate scazuta:

Portaj de AgHBs : < 2% din populatie
Prezenta AntiHBs: <20% din populatie
Zone geografice : Vestul si nordul Europei, America de nord, Australia
Predomin transmiterea sexual / toxicomanie iv
Predomin la aduli

WHO Global alert and response/ Hepatitis B. http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/index2.html. Accesat la data

7.04.2013
 Prevalenta portajului de Ag HBs la
nivel mondial

Modificat dupa CDC. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/hepatitis-b.htm. Accesat la

data 27.03.2013
 Prevalenta portajului de Ag HBs in
Europa

Romania una dintre tarile cu prevalenta inalta a infectiei VHB (4-6%),

comparativ cu alte tari europene
European Center for Disease Prevention and Control. Technical Report. Hepatitis B and C in the EU Neighbourhood:
prevalence, burden of diseaseand screening policies. 2010.
 Prevalenta genotipurilor VHB la nivel mondial1

Romania: genotipul D este majoritar (70%), urmat de genotipul A2

Genotipul D este asociat cu infectie virala activa, cu o incidenta crescuta a
carcinomului hepatic3 si cu raspuns nesatisfacator la terapia cu interferoni
(PegInterferon alfa2a/2b)
1. Q. Zhang, G Cao. Genotypes, mutations, and viral load of hepatitis B virus and the risk of hepatocellular carcinoma. Hepatitis Monthly, 2011,
11(2), 86-91. 2. I Constantinescu et al. Clinical and Therapeutical Importance of HBV genotyping in Romania. J Med Life, 2008, 1(2), 165-73. 3.
O Zavate et al. Epidemiological aspects concerning the relationship between viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Bacteriology Virology
Parazitology Epidemiology, 1993, 38 (12)
 EPIDEMIOLOGIA VHB N ROMNIA

Aparine zonei de endemicitate medie (5-8%)

Nu are caracter sezonier

Apare la orice vrst, de obicei dup 30 ani

Este nc mare transmiterea parenteral

inainte de 1990 predomina tramsmiterea iatrogen
Acum transmiterea iatrogena este probabil rarisima

A crescut mult transmiterea :

sexual (adolesceni)
Toxicomanie iv
 Romnia
Prevalenta cazurilor de hepatita cronica B:
Date OMS: 2-7% 1
Date locale: 6 % 2

1,3 milioane de persoane infectate

11% din hepatitele acute raportate anual in Romania

Incidenta a scazut dupa 1995 (vaccinarea nn)3

1: World Health Organization, World Health Organization Hepatitis B Fact Sheet. 1998.
2: Grigorescu Mircea, Tratat de Hepatologie 2004, pag.375; 3: Cruntu F., ISVLDH Paris 2007, oral
Incidena hepatitei acute VHB n Romnia
n perioada 1986-2004
(Nr. cazuri/100.000 locuitori)
 Sursa de infecie

Omul bolnav
HAV B
icterice
anicterice
Hepatit cronic B
Ciroz B
CHC B

Purttor cronic inactiv

 Produse patologice infecioase
Snge infectat
VHB nu este foarte contagios dar
concentraia lui n snge este foarte mare

Derivate de snge :
mare: mas trombocitar / eritrocitar etc
excepie: gama-globulinele, albumina uman

Sperm (concentraii de 100-1000 ori mai mici)

Secreii vaginale (contagiozitate mai mic dect sperma)

Saliv (mai ales saliv + snge periu)

Lapte matern

Lacrimi, urin, sudoare, LCR, bil poate exista VHB dar n concentraii prea
mici pentru a fi contagioase
 Ci de transmitere (1)
A. Parenteral
A.1. Iatrogen : nc posibil n Romnia ?!
orice manevr medical sngernd cu instrumente
contaminate cu snge i incorect sterilizate
injecii de orice fel
intervenii chirurgicale
nateri / avorturi
trat stomatologice
hemodializ
endoscopii
cateterisme
acupunctur
transfuzii
 Ci de transmitere (2)

A.2. Parenteral Non-iatrogen

toxicomania iv
puncia lob ureche
tatuaje
brbierit
manichiur / pedichiur
escoriaii / plgi contaminate cu snge
intrafamilial
taiat sub limb
 Ci de transmitere (3)
B Sexual i salivar
homo / hetero
srut

C Vertical:
risc
maxim: HAV B n trim III (100%)
mai mic pt purttoarele cronice AgHBs
AgHBs + / AgHBe + : 90%
AgHBs + / AgHB e -: 25%
cale:
Rar : transplacentar toleran la VHB infecie cr. a NN
des : intrapartum = contact cu snge / secreii
postpartum: lapte / saliv
risc mare de cronicizare la nou nscuii infectai vertical

D. Intrafamilial : obiecte toalet folosite in comun

 Contagiozitate

Markeri de Contagiozitate :
prezena n ser pe lng AgHBs a:
AgHBe
ADN polimeraz
ADN seric

Durata contagiozitii
cu 4-8 sptmni naintea debutului clinic
pe toat perioada portajului AgHBs
 Profesii / populaii la risc

Personal medical
asistente
chirurgie / ginecologie / stomatologie / dializ / laborator
riscul dup o neptur accidental
VHB = 30%
VHC = 10%
HIV = 0,5%

Toxicomani iv

Prostituate / homosexuali

Hemodializai cronic

Politransfuzai
Receptivitate = general

Imunitate
- specific VHB
- asigurat de Ac AntiHBs
- solid / durabil / pe via
 TABLOU CLINIC = similar cu HAV A

Incubaie lung = 45 180 zile (media 60-90 zile)

Perioad preicteric mai lung = 2 - 3 spt

Sindroame de debut specifice VHB: reumatismal , cutanat
NU pseudogripal

Perioada de stare mai lung: peste 3 spt

Caractere icter in HAV B:
mai intens
mai prelungit
ondulant
deseori cu caracter colestatic

Perioada de convalescen mai lung : 3-6 luni

 EVOLUIE

Particularitati evolutive:
Mai lung fa de VHA
Mai severa
Ondulanta
Poate croniciza
Poate determina forme fulminante

n 90% din cazuri:

evolutia este autolimitant n cteva sptmni
normalizarea ALAT
dispariia AgHBs + apariia AntiHBs

n 5-10 % din cazuri infecia persist = se cronicizeaz

 Evolutia naturala a infectiei VHB
5-10% dintre infectiile Hepatita acuta VHB
dobandite la varsta de adult (HAV)
95% dintre infectiile
dobandite in copilarie Infectie cronica VHB
50% din infectiile dobandite
in copilarie
Hepatita cronica VHB
12-25% din pacientii (HCB)
cu HCB, evolueaza in
5 ani spre CH
Ciroza 20-23% in 5 ani
6-15% din pacientii cu
CH evolueaza in 5 ani (CH)
spre CHC
Carcinom hepatic Insuficienta hepatica
(CHC)

Deces Transplant hepatic

Modificat dupa D.W. Deshkar. Hepatitis viruses. http://www.slideshare.net/deshkar/hepatitis-ppt-final. Accesat la data 4.04.2013
 Istoria naturala a infectiei cronice cu
HBV
Ciroza
Rezolutie hepatica
Stabilizare

Infectie Hepatita Ciroza Cancer

acuta cronica hepatic Deces

Purtator Progresie Ciroza

cronic decompensata
(Deces)
3050 ani

NB: 5- 15% seroconversie spontan/an

 Cronicizarea infectiei VHB

Suspectm cronicizarea atunci cnd:

persist ALT crescut ,
AgHBe persist >10 spt.

Afirmm cronicizare:
AgHBs persista peste 6 luni

Risc mai mare de cronicizare la:

copii (30-50%),
nn: 90%,
ID, etilici
Definitii clinice pentru infectia cronica VHB (1)

Cronicizarea infeciei acute cu VHB:

AgHBs+ > 6 luni sau AgHBe + > 3 luni.

Purttor cronic inactiv de AgHBs:

AgHBs+ > 6 luni
AgHBe neg, anti-HBe+
ADN-VHB < 104 copii/ml
Valori ALAT normale 6 luni
PBH: scor necroinflamator 3- 4
(Consens NIH, 2000)
Definitii clinice pentru infectia cronica VHB (2)

Hepatit cronic VHB

AgHBs + > 6 luni
ADN-VHB > 105 copii/ml
Creteri persistente sau intermitente ale ALAT
PBH: scor necroinflamator 4

Infecie VHB aparent vindecat

Istoric de hepatit acut sau cronic VHB
Prezena anti HBc
AgHBs absent
+ Anti HBs+ titru protector
ADN-VHB nedetectabil n ser
ALAT normal
(Consens NIH, 2000)
Definitii clinice pentru infectia cronica VHB (3)

Low level carrier = Infectie oculta VHB:

Ag HBs neg
Anti HBs neg
Anti HBc +
ADN-VHB detectabil (PCR)

Ke Qin Hu J.of Viral Hepatitis, 2002

 FORME CLINICE

Colestatice 5-10%
Prelungite 3-5%
Severe cu CP sub 50%
Fulminante 0,5-1%
 Forme fulminante
Letalitate peste 80%

Apar la tineri cu ficat anterior integru

Mec: deficit de LT supresor : secreie masiv i precoce de Ac

specifici (50% din bolnavi au deja AntiHBs)

Necroz hepatic masiv rejet acut de ficat

Apare n primele 2 spt de icter

Tablou: insuficien hepatic acut sever
iniial: o perioad de evoluie obinuit
apoi: tulburri de contien com
edem cerebral
sindrom hemoragic / CIVD
hipoglicemie
hiperamoniemie
citoliz masiv
Factori de gravitate care anun evoluia
spre form fulminant
Clinic:
sindrom hemoragipar
fenomene digestive severe
somnolen / astenie fizic marcat
febr
icter intens
reducerea rapid a dimensiunilor ficatului

Laborator:
CP sub 50%
hiperamoniemie
TGP foarte mari
leucocitoz cu neutrofilie
 COMPLICAII

Cronicizare ciroz CHC

Anemii hemolitice / aplastice
Angiocolite subacute
Nevrite / poliradiculonevrite / mielite
Manifestri extrahepatice (depunere CIC)
GN membranoas cronic
periarterita nodoas
artrite
 DIAGNOSTIC POZITIV
Epidemiologic: profesie / grupe de risc / manevr parent n
ultimele 6 luni/ comportament sexual la risc

Clinic: evoluie mai lung a fiecrei faze, mai greu regresiv (TGP /
icter)

Laborator nespecific:
citoliza mai redus / prelungit / ondulant
CP mai mic dect n HAV -A
teste de disproteinemie normale la debut, pot crete mai trziu
teste de colestaz cu valori mai mari
Diagnosticul etiologic:
AgHBs + IgM anti HBc / AgHBe / ADN
REPLICAREA VHB
Semnificaia markerilor serologici VHB

AgHBs
cel uor decelabil / mai utilizat
marker de infecie VHB
NU d informaii asupra tipului infeciei: acut, cronic
NU este suficient pentru a eticheta o HAV ca B
pentru HAV B = AgHBs + IgM anti-HBc / alt marker de replicare
AgHBs izolat nu e marker de contagiozitate
apare n ser cu 4-8 spt naintea debutului clinic / creterii ALAT
persist variabil: cteva spt toat viaa
dispare n cteva spt dup normalizarea ALAT
cnd nu a disprut n primele 3 luni : risc de cronicizare
exist HAV B n care AgHBs este negativ (Dg: IgM antiHBc !!!)
s-a recoltat tardiv = dup dispariia AgHBs
concentraia seric este sub pragul decelabilitii
este fixat n complexe Ag-Ac (reapare dup cortico)
Semnificaia markerilor serologici VHB

Anti-HBs
apar trziu = n convalescen la 1-4 luni dup disp AgHBs
fereastr imunologic
persist toat viaa
singurii Ac protectori
prezena lor semnific
vindecare / instalarea imunitii / absena cronicizrii sau contag
vaccinare

AgHBc
nu apare n ser
poate fi decelat prin IF n nucleul hepatocitelor
Semnificaia markerilor serologici VHB

Anti - HBc
IgM
apar precoce, imediat dup AgHBs
semnific infecie acut / recent / replicare viral
confirm HAV B
unii susin c ei pot reapare n reactivrile HC
dispar n cteva luni
IgG
apar dup IgM
persist ani de zile / toat viaa
titrul lor crete n cursul reactivrilor HC
Semnificaia markerilor serologici VHB

AgHBe
apare precoce, imediat dup AgHBs
persist variabil: spt cteva luni
dispare naintea AgHBs
semnific:
replicare viral
contagiozitate
tendin la cronicizare: cnd persist peste 3 luni
- Mutante VHB fr AgHBe / dar cu Anti-HBe (Romnia !)
Anti - HBe
apar dup dispariia AgHBe = fereastr imunologic
apar naintea Ac Anti-HBs
persist civa ani dup infecia acut
semnific:
ncetarea replicrii
absena contagiozitii
absena risc de cronicizare
Semnificaia markerilor serologici VHB

ADN-polimeraza viral
nu de rutin
apare imediat dup AgHBs
marker de replicare / infeciozitate

ADN viral
n ser / hepatocit
calitativ / cantitativ
nu de rutin: PCR
cel mai fidel marker de replicare (prezent atunci cnd AgHBe e
absent)
marker de contagiozitate
determinarea cant = monitorizarea terapie antivirale
 Hepatita acut cu VHB (vindecat)
Evoluie serologic
Symptoms
HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc
Titre

HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Sptmni dup expunere
 PROFILAXIE

Nespecific
sterilizarea corect a instrumentarului
controlul sngelui de la donatori
instruirea personalului
screning la gravide
instruirea bolnavilor infectai cronic

Specific
Imunoglobuline anti-HBs
Vaccin anti VHB
 Imunoglobuline anti HBs

Indicaii:
neptura accidental n ac / instrumente contaminare + vaccin
contact sexual cu un bolnav + vaccin
nou nscut din mam infectat + vaccin
prevenirea reinfeciei grefei dup transplant hepatic

Reguli: n primele 24 ore

Eficacitate: 90%

Nu exist n Romnia
 Vaccin anti VHB
primul utilizat = vaccin plasmatic
coninea AgHBs extras din plasma bolnavi
risc: alte virusuri
Abandonat

azi = vaccin recombinant = preparat prin inginerie genetic

gena S din genomul VHB este introdus n genom levuri
acestea produc n exces AgHBs, care este purificat
cel mai utilizat este Engerix B
eficacitate: 95%
brbaii / etilicii / IRC rspund prost la vaccin au nevoie de doze suplim
titru protector : peste 10 UI / ml
se adm im (deltoid)
scheme:
0 1 2 - 12 (rapid protecie dup 3 luni)
zi 0 - zi 7 - zi 21
0 2 - 6 (protecie dup 6 luni)
0 1 - 6 (preferat n Vest)
 Sero-protecia dup
Vaccinarea anti-VHB
Titru protector anti-HBs: peste 10 UI/ml, la 1-3 luni dup
ultima doz din primovaccinare

Seroprotecia dup vaccinarea complet:

95%: nou-nscut, copil, adult tnr
90%: adult peste 40 ani
65-75%: dup 60 de ani

Durata protecie dup 3 doze: minim 15 ani toat viaa !

O nou strategie de vaccinare
Primovaccinare la < 25 ani (copilrie):
Imunitate de lung durat (toat viaa)
NU sunt necesare rapeluri
Excepie: profesii / pacieni la risc:
dozare titru anti-HBs la 5-10 ani
titru neprotector : 1 rapel

Primovaccinare la > 25 ani:

Imunitate de minim 15 ani
Dozare titru anti-HBs la interval de 10-15 ani
Titru neprotector: 1 rapel

Excepie:
Insuficiena renal cronic
Pacieni dializai
Dozare anuala de anticorpi
Rapel cand titru devine neprotector, indiferent de vrst.
Calendier vaccinal France, 2008, BEH 28-29,2008
 Schema de vaccinare
3 doze, la interval de minim 4 spt

Creterea intervalului dintre doze:

Crete titrul final de anticorpi anti-HBs
Nu crete rata de seroprotecie

Administrarea a mai mult de 3 doze: inutil

A nu se depi 6 doze / via !!!

Vaccinarea anti-Hepatit B - indicaii
OMS: Vaccinarea copiilor si adolescentilor < 13
ani

La adulti - vaccinarea persoanelor / profesiilor la risc

Persoane handicapate institutionalizate
Persoane cu comportament sexual la risc
Toxicomani iv
Deinui
Voiaj / sejur mediu sau lung n zone endemice
Anturaj familial / parteneri sexuali ai pacientului infectat
Persoane politransfuzate / dializate / transplantate
Personal medical / paramedical / farmaceutic
Personal politie / gardieni / nchisori
Infecia cu VHD
 Hepatita acut cu VHD

VHD:
virus ARN, foarte mic
fr anvelop
defectiv = nu se poate multiplica dect n prezena VHB
are 1 Ag
se pare c este citopatogen
infecia cu HVD poate fi:
co infecie: concomitent cu VHB + VHD
supra infecie: VHD peste o infecie cronic VHB
 Epidemiologie

Rspndire :
Bazin Mediter: mai ales Italia de Sud (8-20% din cei infectai VHB)
Africa, Asia, America S
rar n Europa de Vest: toxicomani iv i parteneriilor sexuali

Sursa de infecie: omul cu infecie dubl: VHB + VHD

Cale de transmitere similar VHB:

mai ales transfuzii
mai puin prin instrumente contaminate
mai puin sexual

Receptivitate: numai cei infectai cronic VHB

 Prevalenta infectiei cu VHD la nivel mondial

Modificat dupa CDC. Sursa: http://www.stanford.edu/group/virus/delta/2005. Accesat la data 7.04.2013

 Clinic

Co infecia
n majoritatea cazurilor = tablou de HAV B
uneori, evoluie bifazic a icterului - ALAT
n 90% debarasare de VHB VHD
nu crete riscul de cronicizare
HC VHB + VHD au o evoluie rapid ctre CH-CHC
crete riscul de forme fulminante (2%)

Supra infecia
survine la: purttor cronic, HC, CH cu VHB
VHD se multiplic masiv n prezena VHB determinnd:
o scdere a markerilor serologici de replicare VHB
agraveaz evoluia infeciei VHB:
purttor HC
decompenseaz o HC
HC - CH
CH CHC
poate mbrca aspectul unei HAV de sine stttoare:
risc mare de forme fulminante (20%)
risc mare de cronicizare cu VHD peste VHB (80%)
 Diagnostic etiologic

Markerii serologici VHB

Markerii serologici VHD

Indicaii:
HAV la un individ cunoscut cu infecie cronic VHB
HAV B fulminante
HAV B cu persistena AgHBs + evoluie rapid spre cronicizare
HC CH la un tnr la risc pentru infecia VHD

Markeri serologici
Ag VHD
Anti VHD IgM / IgG
 Evoluia markerilor serologici VHD i VHB

Co infecie Supra infecie

VHB:
AgHBs + +
IgM anti HBc + -
VHD:
AgVHD + (tranzitoriu) + (tranzitoriu)
IgM anti VHD + (tranzitoriu) + (persistent)
IgG anti VHD + (tranzitoriu) + (persistent)
 PROFILAXIE

identic cu VHB = vaccinarea anti-VHB

Hepatita acuta cu VHC
 Hepatita acut cu VHC

VHC:
identificat n 1989 prin biologie molecular
ARN
Fam. Flaviviridae, Gen. Hepacavirus
cu anvelop
nu a fost nc cultivat pe culturi celulare
numai genomul a fost cartografiat prin biologie molec
mare variabilitate genetic
celule int:
hepatocit
mononucleare sanghine (LB)
6 genotipuri diferite : 1-6
n Romnia 1b care este cel mai rezistent la IF
54 subtipuri
se pare c are i un efect citopatogen discret
leziuni hepatice mixte: virale + mediate imunologic
 VHC
Virus primordial hepatotrop

Virus secundar limfotrop:

infecteaz i se replic n limfocite (in vitro i in vivo).

prezena ARN-VHC n LB, LT i monocite

Infectarea LB cu VHC:
proliferare monoclonal a LB
implicare n patogeneza LMNH imunofenotip B
prezena ARN-VHC n celulele limfomatoase.

Infecia VHC este asociat cu Crioglobulinemia mixt esenial

CME tip II reprezint un limfom cu grad mic de malignitate

Fields, 2007
 Infecia VHC
problem major de sntate public
Pe plan mondial: 150 - 200 milioane de indivizi infectai (3% din populaie)

Zone cu prevalen sczut (sub 0,5%):

Tarile Scandinave
Canada
Elveia

Zone cu prevalen intermediar (1%):

SUA
Europa de Vest

Zone cu prevalen nalt (2-10%):

Africa
Asia
America de Sud
Europa de Est

Romania: prevalen n populaie de 5 - 6%

 Infecia cu VHC
problem major de sntate public la nivel mondial
Prevalena global a infeciei VHC

OMS. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19 .

 EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infecie:
omul bolnav cu HAV C sau HC, CH, CHC
purttori asimptomatici ??

Cale de transmitere: similar VHB:

cel mai frecvent prin transfuzii (90% din HAV posttransfuzionale)
mai puin dect VHB prin:
instrumente contaminate
sexual (0,4-1,8%/an la pers. cu comportament sexual la risc)
vertical (4-6%; 15-20% daca mama este HIV+)
foarte frecvent la toxicomani (70%)
modul de contaminare rmne necunoscut n 20-40% din cazuri
 Populaie la risc
Politransfuzaii nainte de 1994
Hemodializaii (risc 30%)
Utilizatorii de droguri IV
Transplantaii
Persoanele ncarcerate
Persoane cu comportament sexual la risc/BTS
Personalul medical
Body piercing,tatuaje

Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C fact sheet. Available at:
http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/c/fact.htm. Accessed February 1, 2006.
 Screening al persoanelor cu
expunere VHC cert

Personal medical expus:

Risc = 1,5-2% dup neptur accidental ac contaminat
(max 10%)

Copiii mamelor VHC +

Risc
4-6%
15-20% dac mama este HIV +
 TABLOU CLINIC
Incubaie: mai mic dect VHB = 4 - 12 spt ( 1 lun)

90 - 95 % din cazuri sunt:

pauci / asimptomatice
anicterice
rmn neobservate - descoperite n stadioul de HC CH
rareori stabilim n clinic HAV C

Sub 10% forme simtomatice - icterice:

similare HAV B
perioad preicteric mai scurt = 1 spt
icter prelungit, ondulant
+ citoliz moderat, prelungit i ondulant
 Progresia histologic

Normal Mild Chronic Hepatitis

Moderate Chronic Hepatitis Ciroz

 DIAGNOSTIC POZITIV

Epidemiologic: transfuzie / toxicoman iv

Clinico - biologic:
majoritatea asimptomatice
cele simptomatice = evol clinic TGP
lung
lent regresiv
ondulant
Etiologic
 Diagnostic etiologic

Evidenierea anticorpilor anti -VHC = diagnostic

serologic:
ELISA
Recombinant Immunoblot Assay (RIBA)

Evidenierea / cuantificarea HCV-RNA = viremie

Determinarea genotipului HCV

 Rolul medicului de familie n
diagnosticul hepatitei cronice C

Screening: ALT ELISA pt Anti-VHC

ndrum pacientul cu anti-VHC+ ctre:

Boli infecioase
Gastroenterologie

Consilierea pacientului VHC +:

nlturarea factorilor de risc suplimentari
Reducerea riscului de transmitere a VHC n familie i anturaj
Prognosticul i impactul terapiei antivirale
 Diagnosticul precoce al infectiei
VHC = importan crucial
Indicaiile serologiei VHC

Suferin hepatic de etiologie

necunoscut Comportament sexual la risc

Astenie fizic nejustificata Partener sexual VHC +

Valori crescute ALT (TGP) Antecedente de STD

Toxicomani iv Personal medical

Politransfuzai nainte de 1989 Pacieni seropozitivi HIV

Dializai nainte de 1989 Tatuaje / piercing

Copii nscui din mame VHC+ La cerere

 Diagnostic serologic = Ac anti VHC
depistaj: metode ELISA
gen 1 i 2 - sensibilitate redus
gen 3 - sensibilitate mai bun
obligatoriu: 2 teste + confirmare
confirmare: RIBA (recombinant immunoblot assay)
rezultate fals + n caz de poliartrit reumatoid, boli autoimune,inf. virale
anticorpii anti VHC - apar tardiv 12-15 spt de la debut
n perioada acut a bolii
Ac sunt abseni
Dg se face prin
excluderea altor virusuri / cauze de HAV
ARN VHC +
ei trebuie cercetai periodic pt confirmarea retroactiv
depistarea ntmpltoare a AC anti VHC
arat numai un contact cu VHC
nu arat dac infecia:
veche + vindecat
veche + cronicizat
portaj cronic
replicativ / non-replicativ
contagioas / non-contagioas
 Evidenierea ARN PCR
util din cauza limitelor serologiei VHC
scump / acces redus
ARN-VHC
prin PCR
calitativ / cantitativ
Indicaii:
Confirmarea suspiciunii de HAV C
naintea seroconversiei VHC
cnd rezultatele ELISA sunt discordante
se + la 1 spt dup contaminare
Stabilete etiologia unei HC cu markeri serologici neg
Indivizi depistai sero + fr modificri clinico-biologice
Nou nscui din mame sero +
Monitorizarea terapiei cu interferon
Genotipare
 PROFILAXIE

Nu exist vaccin
Nu exist Ig specifice
Profilaxie nespecific
 HAV E

Etiologie:
virus ARN
fam. Calciviridae
fr anvelop
nu a fost nc cultivat pe medii celulare
mai fragil dect VHA
mai putin eliminabil prin scaun = mai puin
contagios
pare a avea efect citopatogen
 Epidemiologie
rspndire geografic:
endemic : Asia, Africa, America S
sporadic = de import : Europa V, SUA

sursa de infecie:
omul bolnav cu HAV E
nu exist purttori sntoi
rezervor animal : porcin ???

cale de transmitere: fecal oral

des : ap contaminat, n sezon ploios = epidemii hidrice
explozive
rar : mini murdare

receptivitate: general, mai mare la adolesceni / tineri

 Tablou clinic

Incubaie: 6 sptmni
Predomin formele anicterice (peste 50%)
Evoluie
autolimitant
fr cronicizare
gravidele trim 3 / subnutriii: forme severe fulmin
(letal=20-40%)
forme colestatice mai frecvente dect la HAV A
 Diagnostic

Etiologic = serologic:
nu se face de rutin
ELISA pentru IgM / IgG

Diagnosticul pozitiv:
epidemiologic: voiaj, contact
eliminarea altor cauze de HAV
 Profilaxie:

nu exist vaccin
nu exist Ig specifice
profilaxie nespecific
 HAV G

VHG:
descoperit n 1995
flavivirusuri
ARN
cu anvelop
rspndit mai ales n Africa V
transmitere prin snge (transfuzional)
posibil: sexual , vertical
 Clinic

evoluie insuficient cunoscut

deseori este asociat cu VHC
probabil procent mare de cronicizare
 Diagnostic

Dg: NU de rutin !!
serologic nu de rutin
PCR
 TRATAMENT

Nu exist un trat antiviral avizat pentru HAV

Izolare n spital 1 2 3 spt, n funcie de evoluia clinic -

ALAT

Igieno-dietetic

Simptomatic: antispastice, antiemetice, coleretice

Vitamine B, NU C

Nu corticoterapie n B,C (favorizeaz replicarea )

Tratamentul formei fulminante- precoce.

 Igieno-dietetic
repaus la pat
evitarea eforturilor fizice
diet nu att de restrictiv
normosodat
hiperhidratare natural: ap, suc natural, ceai, compot
hipervitaminizat: fructe
hipoglucidic
hipolipidic
normoproteic
mese mici i dese
nu se foreaz n perioada de inapenten
alimente rapid digerabile / rezorbabile
interzis: alcool, condimente iui (6 luni)
de evitat: fric, maionez, ciocolat, smntn, cacao, creme,
alimente cu conservani, sosuri, rntauri
carnea slab: pasre, vit, pete grtar / fiert
 Tratamentul formei fulminante

combaterea hiper NH3

antibiotic nerezorbabil
diet hipoproteic
clisme nalte
lactuloz
perfuzii cu glucoz 10% + vit B1
hemostatice
plasm proaspt, snge integral
corticoterapia precoce n doze imunosupresoare
= controversat
TRANSPLANT !!!
 Tratamentul antiviral n HAV

VHB : tratament controversat

VHC (la 8-12 spt. de la debut):

-IFN alfa zilnic, 6 luni
-PegInterferon alfa pentru 6 luni