TRAUMATISMELE TORACICE

-25 % din decesele cauzate de traum

sunt datorate traumatismelor toracice
85 % sunt tratabile prin manevre simple .
Numai 15 % necesita toracotomie .

Mecanisme de producere: penetrare ,

strivire ,blast ,inhalare (fum, apa, etc.)
 Clasificarea traumatismului toracic
TT nchis (sau contuzii toracice ):
-Cu leziuni ale esuturilor moi parietale (hematoame,rupturi musculare)
-Cu leziuni ale scheletului parietal(fracturi ale coastelor,strrnului )
-Cu leziuni ale organelor intratoracice
TT deschise (sau plgi toracice):
-nepenetrante: pleura parietal intact
-penetrante- pleura parietal lezat:
deschise (comunicare permanent cu pleura );
nchis (fr comunicare cu pleura);
cu lezarea organelor mediastinului (trahee, plmni, esofag,
inim,vase)
TRAUMATISM TORACOABDOMINAL
Complicaiile leziunilor toracice nchise
sun reprezentate de:
Fracturi costale
Volet toracic
leziuni ale aortei i ramurile sale
Ruptur miocardic
Ruptur de esofag i diafragm
 Complicaiile leziunilor toracice
deschise sun reprezentate de:
Pneumotorace
Hemotorace
emfizem
afectare visceral i
arterial intratoracic
infeciile
 Leziunile traumatice toracice se
impart in 3 grupe:
Rapid letale > recunoastere si tratament
in timpul examenului primar
Potential letale > recunoastere si
tratament in timpul examenului secundar
Non-letale > tratament dupa examenul
secundar
 Fracturile costale
Diagnosticul se stabileste pe criterii clinice: durere la
locul frac-turii, crepitatii osoase, limitarea miscarilor
respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de
partea afectata.
Locul fracturii poate furniza indicaii preioase despre
gravitatea trauma- tismului :
- fractura coastei I-a semnifica un traumatism
puternic cu posibile leziuni intratoracice (aorta)
- fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia
(20%) cu leziuni in traabdominale - splina in stanga
si ficatul in dreapta
Examenul radiologic - se executa de rutina
pacientilor cu traumatisme toracice.
Riscul fracturilor costale - aparitia atelectaziilor si
pneumoniei.
Fracturi
costale
Fracturile costale: tratament
asigurarea analgeziei :
- blocajul nervilor intercostali
- analgezia peridurala continua
- analgezia intravenoasa continua
- monitorizarea respiratorie - este
necesara mai ales la pacientii varstnici, cu
afectiuni pulmonare sau cardiace cronice;
-centurile costale sunt contraindicate
(predispozitie la atelectazie si pneumonie)
 Voletul toracic
Consta dintr-o arie cu miscari libere a peretelui
toracic si miscari respiratorii paradoxale a
acesteia, contribuind la instalarea insuficientei
respiratorii
Voletul toracic produce urmatoarele modificari
ale mecanicii respiratorii :
respiratie paradoxala
balans mediastinal
aier pendular- INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
 Fratur
costal Volet
costal
 Voletul toracic-tratament
In cazul unui pacient cu volet toracic mobil,
tratamentul imediat va consta din :
1. asigurarea libertatii cailor respiratorii
2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui
existent
3. asigurarea analgeziei optime (pe cale
epidurala)
4. a) fara insuficient respiratorie acut:
imobilizarea voletului cu pansamente rigide,
saculeti cu nisip, fixatoare meta-lice, fixare
chirurgical
b) cu insuficient respiratorie acut: intubaie si
ventilaie mecanic
 Contuziile pulmonare
Apar in marea majoritate a traumatismelor
toracice inchise (70%) fiind asociate fracturilor
costale, ale sternului, voletelor toracice.
Complex lezional :
- hemoragie intestitiala la nivelul plamanului
- colaps alveolar HIPOXEMIE
- extravazare de sange la nivelul alveolelor
- alterarea raportului ventilatie / perfuzie
in 2-4 ore se produce o insuficienta respiratorie
grava
 Contuzie
pulmonar
 Contuziile pulmonare: tratament
Pacientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se
va asigura analgezia, protectia cu antibiotice si
monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori .
Intubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva
moderata este indicata la pacientii la care :
- presiunea partiala a oxigenului este sub 60 mm Hg la
o concentraie de oxigen de 50% in aerul inspirator
- frecventa respiratorie > 24/minut
- capacitatea vitala maxima < 10 ml/kg corp
Contuziile pulmonare incep sa se vindece dupa 72 de
ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul
poate dura cateva saptamani.
 Pneumotoracele simplu
Semnifica prezenta aerului liber in spatiul pleural .
Mecanisme de producere :
-efractii alveolare periferice
- leziuni ale parenchimului pulmonar in cursul
fracturilor costale
- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare)
Diagnosticul :
- - reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
- estomparea sunetelor respiratorii
- hipersonoritate la percutie
- emfizem subcutanat
- colabarea plamanului
PNEUMOTORACE
Pneumotoracele simplu: tratament
pacientii cu pneumotorace mic,
asimptomatic, - observatie clinica;
pneumotoracele simptomatic : drenaj
pleural aspirativ pentru reexpansionarea
plamanului.
Metoda optima este prin toracostomie cu
un tub gros (34-36F) care sa permita si
aspirarea sangelui coagulat din pleura.
 Pneumotoracele deschis
Apare in cazul unei plagi a peretelui
toracic care creeaza o comunicare larga
intre spatiul pleural si aerul atmosferic.
Consecinte :
- egalizarea presiunii intra si extratoracice
- colaps pulmonar total
- insuficienta respiratorie acuta grava
Pneumotoracele deschis: tratament

- trebuie instituit imediat :

- obturarea plagii (pansamente
impermeabile, fire de sutura);
- drenajul pleural aspirativ cu
reexpansionarea plamanului;
- repararea chirurgicala a defectului
parietal;
POZIIA DRENAJULUI

tub de
drenaj

polmon
pnx riexpansi-
onat
 Pneumotoracele sufocant

Pneumotoracele sufocant reprezinta o urgenta majora .

Apare la cazurile in care presiunea aerului acumulat in
spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica
colapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre
hemitoracele sanatos
INSUFICIENTA RESPIRATORIE SI CIRCULATORIE
SEVERA:
- dispnee, tahipnee, cianoza, deviatia traheei,
turgescenta jugularelor
- absenta sunetelor respiratorii, hipersonoritate,
hipotensiune, tahicardie
IL PNX SUFOCANT IN RADIOLOGIA
 Pneumotoracele sufocant
Tratament
decompresiunea pleurala de urgenta ?
se punctioneaza spatiul pleural cu un ac
suficient de gros (14-16G) in spatiul
intercostal V-VI pe linia axilara :
aerul iese cu presiune din spatiul pleural
iar situatia respiratorie si hemodinamica a
pacientului se amelioreaza vizibil.
Ulterior se introduce un tub de
toracostomie aspirativa
 Hemotoracele

Semnifica acumularea de sange in spatiul

pleural - poate fi asociat pneu-motoracelui
rezultand un hemo-pneumotorace.
Apare la peste 50% din traumatismele toracice
grave.
Poate fi variata cantitativ - de la o sagerare
minima dintr-o leziune periferica pulomonara
pana la hemoragie masiva din leziuni ale
arterelor sau venelor pulmonare.
 Hemotoracele

Clinic, pacientul se poate prezenta cu un tablou

variat : de la asimptomatic la stare de soc
hemoragic.
Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea
miscarilor respiratorii. Sunetele respiratorii sunt
diminuate iar la percutie se decelaza matitate.
Radiologic se evidentiaza o opacitate mobila,
mai mult sau mai putin ex-tisa in functie de
cantitatea de sange acumulat in pleura.
 TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
HEMOTORACELE MASIV
Reprezinta > 1500 ml sange in cavitatea
pleurala
Semne: soc ,colabarea venelor gatului
murmur vezicular diminuat pe partea
lezata ,matitate la percuia hemitoracelui
lezat
POZIIA DRENAJULUI
 TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE
HEMOTORACELE MASIV
Tratament
alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o
decizie importanta - daca se realizeaza prea devreme,
hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate
sa nu se produca ducand la exsanguinare
se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea
efectuarii drenajului toracic
se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh
pregatire pentru toracotomie
autotransfuzia poate fi foarte utila
HEMOTORACELE-TRATAMENT
se introduce tubul de toracostomie pe care
se vor evacua chiagurile de sange si se
reexpansioneaza plamanul.
Daca sangerarea depaseste 1000-1500 ml
(sau 200 ml/ora in 4 ore sau 100 ml/ora timp
de 8 ore) ? toracotomie si hemostaza "la
vedere"
 TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
TAMPONADA CARDIACA
Diagnostic prin triada lui Beck:
-Hipotensiune
-Distensia venelor gtului
-Zgomote cardiace asurzite
 TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
TAMPONADA CARDIACA,
tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru
temporizarea interventiei chirurgicale:
fluide - mentinerea PVC intre 18-20 cmH2O,
uneori Dopamina poate fi utila (doza: 2-10
micrograme/Kg/min);
se va lua in considerare pericardiocenteza
efectuarea, sub anestezie locala, a unei
ferestre pericardice subxifoidiene
tratamentul definitiv consta din toracotomie si
rezolvarea leziunii cardiace
TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
Anestezie locala (daca este necesara)
-Se conecteaza monitorul ECG la ac pentru depistarea
supradenivelarii segmentului ST
-Se va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si se
avanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu)
-Se va opri avansarea in momentul in care apare sange
sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denota
atingerea peretelui ventricular
-Se va scoate acul lasand pe loc cateterul si se va
conecta la un robinet ce va permite aspiratia
-Se va efectua o radiografie toracica pentru excluderea
unui pneumotorace
TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE
RUPTURA DE AORTA

Tratament: - de evitat: reechilibrarea volemica

intempestiva si hipertensiunea arteriala (ruptura
este greu controlabila la tensiune > 140/90
mmHg)
- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
- interventie chirurgicala de urgenta (de obicei
plastie sintetica)
- primordial de efectuat laparotomia pentru
oprirea sangerarii active abdominale, apoi
imediat toracotomie si refacerea aortei
 TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE
RUPTURA DE AORTA

Semne radiologice: - lrgirea mediastinului (peste 8 cm,

tergerea sau obliterarea butonului aortic , lichid pleural
stng , devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre
dreapta , compresia bronhiei principale stngi ,detasarea
unei plci ateromatoase din peretele aortic,mediastin
largit
Alte semne: - deficit de puls sau tensiune intre cele doua
brae , paraplegie ,hipotensiune la nivelul extremitatilor
inferioare
Diagnosticul este confirmat de: - angiografie,
echocardiografia transesofagian, CT toracic
 TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE
RUPTURA ESOFAGIANA
se datoreaza leziunilor penetrante dar pot
apare i n urma traumatismelor nchise
Semne: - disfagia , dureri toracice
profunde , emfizem subcutanat +/-
pneumomediastin, pneumotorace +/-
efuziune pleurala , lichid tulbure cu
amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
Perforatie esofagiana - Pneumomediastin
 TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE
RUPTURA ESOFAGIANA
Daca se suspecteaza: - Radioscopie dupa
ingestie de gastrografin, sau
esofagoscopie
Drenaj toracic ct mai curnd posibil
Antibioterapie (cu spectru larg)
Dac se confirm: Interventie chirurgicala
de urgenta
 Leziune
traumatic a
traheei i bronhi
 TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE
RUPTURA DE DIAFRAGM
Risc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace
ceea ce poate duce la compresie pulmonara si insuficienta
respiratorie
Nediagnosticata initial, poate determina complicatii chiar si peste ani
Suspiciune de diagnostic daca: - radiografia toracica arata un
infiltrat bazal dens - daca pe radiografie un hemidiafragm este
ascensionat sau nu se poate distinge
Diagnosticul este confirmat de: - radiografia care arata prezenta in
torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice
- prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
- CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul baritat.
 TRAUMATISME TORACICE POTENTIAL LETALE
RUPTURA DE DIAFRAGM
Diagnosticul este confirmat de: - radiografia care arata
prezenta in torace a intestinului, stomacului sau a sondei
nazogastrice
- prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
- CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul
baritat.
Tratament: - laTratament: - laparotomie de urgenta -
sonda nazogastrica plasata preoperator, pentru
decompresia stomacului parotomie de urgenta - sonda
nazogastrica plasata preoperator, pentru decompresia
stomacului
TORACOSTOMIA IN TRAUMA
Indicata intotdeauna pentru:
-Pneumotorace sufocant
-Hemotorace masiv
-Suspiciune de leziune traheobronsica
-Suspiciune de ruptura esofagiana
-Pneumotorace redus cand este necesara intubatia si
ventilatia mecanica
Nu este intotdeauna indicata pentru:
-Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
-Hemotorace redus daca provine din fracturi costale
-*Volet costal
SISTEMA DE ASPIRAIE ACTIV

Spaiul pleural
INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA
(IN SERVICIUL DE URGENTA )
Traumatism toracic penetrant cu cel putin cateva semne
vitale prezente initial (respiratii agonale, etc.), transportat
rapid la Serviciul de Urgenta
Traumatism toracic penetrant si stop cardiorespirator
dupa sosirea in Serviciul de Urgenta
Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet
costal sau cu sarcina avansata (indicatie de masaj
cardiac intern)
Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru
clamparea aortei la nivelul diafragmei)
TORACOTOMIA DE URGENTA

Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi

cardiace
Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului
(cu pensa vasculara) disecand initial tesuturile
periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plaga
pulmonara hemoragica
Hemostaza oricarei sangerari majore in aria
subclaviei
Plasarea unui cateter IV in atriul drept cu sutura
in bursa pentru reumplere volemica rapida
TEHNICA TORACOSTOMIEI
Se prefera spatiul V - VI i.c. pe linia medio-axilara
-Anestezie locala
-Incizie 2 cm
-Disectia planurilor, cu pensa, pana la nivelul coastei
-Incizia muschilor intercostali deasupra coastei
-Patrunderea in spatiul pleural
-Controlul digital al aderentelor
-*Se va plasa tubul in spatiul pleural, folosind degetul ca
ghid
-Fixarea tubului prin sutura la piele
-Legarea tubul de dren la un sistem de aspiratie
-Verificarea radiologica a pozitiei tubului de dren
POZIIA DRENAJULUI
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INCIDEN I MORTALITATE
Incidena:
- accidente de motociclet 7-20%
- cdere de la nlime 5-15%
- rzboiul din Vietnam 7-14%
Mortalitatea:
- traumatisme abdominale nchise 4-30%
- plgi mpucate 5-15 %
- plgi nepate 1-2%
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU
LAPAROTOMIA DE URGEN

Laparotomia de urgen este indicat n:

- Hipotensiune/oc cu:
- leziune penetrant i hemoragie
exteriorizat
- lavaj peritoneal pozitiv
- deteriorarea progresiv a strii
pacientului
- distensie abdominal rapid
Trus de lavaj peritoneal
Traumatism abdominal nchis
Ruptur de splin
Traumatism abdominal nchis
Hematom subcapsular splenic
rupt
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
PENETRANT
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU
LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat pentru:
- Plgi mpucate
- Corp strin implantat profund
- Evisceraii
- Semne de iritaie peritoneal
- Snge n rect
- Snge n stomac (tub ng)
Plag mpucat abdominal
Orificiu de intrare
Leziune de lob drept hepatic
prin mpucare
Leziune hepatic prin
mpucare
Orificiu de ieire
Leziune de cap de pancreas
prin mpucare
Leziune de cap de pancreas
prin mpucare
Leziune de intestin subire
prin mpucare
Plag abdominal cu
evisceraie
 TRAUMATISMUL
ABDOMINAL
CREDIBILITATEA EXAMENULUI
OBIECTIV
20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot
s nu prezinte, iniial, nici un semn clinic
- examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau
aprarea muscular pot fi absente, reduse sau
mascate):
- traumatisme craniene / alterarea strii de
contien
- intoxicaie etanolic
- intoxicaii medicamentoase
- retardare mintal
- pacient necooperant
- leziuni de maduva spinrii
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
Algoritm diagnostic:
1.Examinare primar
2.Examinare secundar
3.Examinri radiologice
4.Diagnostic de etap
5.Examinare ecografic focalizat pe colecii FAST
6.DPL
7.CT scan examinare cu substan de contrast
8.Laparoscopie diagnostic
9.Decizie terapeutic (intervenie chirurgical de
urgen, observaie i reevaluare)
 TRAUMATISMUL
ABDOMINAL
CRITERIILE UNUI LAVAJ
PERITONEAL
Laparotomia se indic dac:
POZITIV
- Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm 3

(traumatism abdominal nchis)

- Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3
(traumatism toracic penetrant)
- Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3
- Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil
- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda
nasogastric sau sonda vezical
- Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze
Incapacitatea recuperrii lichidului se consider
lavaj pozitiv
 TRAUMATISMUL
ABDOMINAL
CT SAU LP ?
Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate
redus pentru identificarea surselor de hemoragie intern
LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale,
neidentificate cu alte examinri
CT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor
de organe parenchimatoase (splin, ficat)
CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate
de LP
n cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda
nasogastric sau IV) CT-ul poate detecta
rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal
sau leziuni uro-genitale
 ABDOMINAL
MANAGEMENTUL
NONCHIRURGICAL AL
LEZIUNILOR DE ORGANE
PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate
prin CT pot fi tratate conservativ dac:
pacientul este stabil hemodinamic
vrsta < 50 ani
este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv
exist snge i sal de operaie disponibile n
orice moment
se efectueaz reevaluri i determinri repetate
de hematocrit
 Explozie de rinichi
Pies pentru examen
morfopatologic
Leziune renal
 TRAUMATISMUL
ABDOMINAL
SUMAR
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau
hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea
secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau este
necesar efectuarea uneia n urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul pacientului la un
centru de traum
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC

De cele mai multe ori este parte component

a examinrii secundare
- inspecia
- auscultaia
- percuia
- palparea
INDICATIILE TORACOTOMIEI DE URGENTA IN TRAUMA
(IN SALA DE OPERATIE

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/ora

Hemoragie continua pe tubul de dren toracic > 200ml/ora
timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent in ciuda drenajului toracic
(chiar dublu)
Suspiciune de tamponada cardiaca
Suspiciune de ruptura vasculara in hilul pulmonar
Hipotensiune persistenta in ciuda tratamentului, care nu
este datorata socului neurogen
 LAVAJUL PERITONEAL IN
TRAUMATISMUL TORACIC
Indicat pentru: trauma penetranta sub
nivelul mamelonului (sau a spatiului i.c. IV)
Suspiciune de ruptura de diafragm
In aceste situatii lavajul peritoneal se
considera pozitiv cand lichidul de lavaj
contine ? 10.000 hematii/mm3