Caz clinic #1

R Moroti
UMF Carol Davila, Bucuresti
 Pacienta VMF, 48 ani
Casnica, depresie si ameteli de un an RMN cerebral: demielinizare
In urma cu ~2 luni: varsaturi in pedunculara, cerebeloasa, nc bazali,
afebrilitate + ameteli (cateva zile, temporal profund, periventricular
remitere sub simptomatice)
De 2-3 saptamani: cefalee, ameteli,
diplopie, tulb deglutitie, varsaturi
internare neurologie (Sp Jud):

Clinic: afebrila (!?), ataxie, nistagmus,

discoordonare, fara deficite motorii,
neliniste psiho-motorie si anxietate; Trat/Evol: Metilprednisolon puls (1g/zi,
consult psihiatric: tulb depresiva pe 3zile, 500mg/zi 2 zile), anxiolitice,
fond organic antiemeticenet ameliorata

Biologic: sdr inflam. minim, biochimie, La intreruperea steroizilor: alterare

hemograma=normale, VDRL(-), HIV(); brusca (reluarea simptomatologiei) +
RX pulmonar=N; eco abd=N; EKG: T(-) confuzie + alterarea constientei +
DII, DIII si AvF tetrapareza +fb 38,5+redoarea cefei
 Ce ne-ar ajuta cel mai mult/mai rapid?

1. Detaliere anamneza:
Boli virale recente
Vaccinari recente
Tuberculoza in antecedente
Obiceiuri alimentare
Contacte cu animale, oameni bolnavi

2. Determinari serologice:
IgM, IgG antiherpes, CMV, EBV
Quantiferon TB
Ac anti-listeria
IgM leptospira
IgM chlamydia, mycoplasma, coxiella
Serologie brucella
IgM anti borrelia
Toxina botulinica

3. Punctie lombara

4. Biopsie cerebrala
 Punctia lombara
LCR clar, hipertensiv

100 elemente/mmc: Rememorare:

50% neutrofile 2-3 saptamani: cefalee, ameteli,
50% mononucleare
varsaturi, tulb vizuale+de deglutitie
ulterior (la 2 zile):
20% neutrofile
5%limfocite mari Clinic: afebrila (!?), ataxica, nistagmus,
40% limfocite medii
35% limfocite mici
discoordonare, ameliorata sub puls
steroizi, apoi, brusc, deteriorare +
Chimie: confuzie + alterare constienta +
glicorahie 65 mg/dl redoarea cefei + tetrapareza + febra
(glicemie~180mg/dl)
cloruri normale
proteine 70 mg/dl Biologic: sdr inflamator minim,
acid lactic 43 mg/dl biochimie, hemograma=normale, VDRL,
Latex aglutinare bacterii: negativ HIV=negative; RX pulmonar: normal
Culturi uzuale/fungi-negative
Culturi MTB in lucru
RMN: hipersemnal T2 (=inflamatie)
Genexpert MTB - negativ
ADN multiplex bacterian in lucru trunchi cerebral, cerebel, nc bazali,
Pastrat: ?PCR HSV; Ac NMDA, 14.3.3 temporal profund, periventricular
 Diagnostice de lucru?

1. Meningoencefalita virala: HSV, EBV, CMV, JCV, West Nile, alte

2. Meningoencefalita bacteriana
Tuberculoasa
NonTB: listeria, mycoplasma, chlamydia, coxiella, brucella, spirochete, alte

3. Botulism

4. Encefalite demielinizante sau neoplazii

Scleroza multipla; ADEM = Acute Disseminated Encephalo-Mielitis
Meningoencefalita limfomatoasa; Encefalita paraneoplazica cu NMDA

5. Boala prionica
 Conduita terapeutica?

1. Aciclovir+Ampicilina+HRZE

2. Aciclovir+Meropenem+Vancomicina

3. Ceftriaxona+Ampicilina+HRZE

4. Ampicilina+Levofloxacin+HRZE

5. Solumedrol-puls
 Alte date
1. Detaliere anamneza:
Boli virale recente nu
Vaccinari recente nu
Tuberculoza in antecedente nu
Obiceiuri alimentare Consum regulat de lactate nepasteurizate!
Contacte cu animale, oameni bolnavi nu

2. Reactii serologice:
IgM, IgG antiherpes, CMV, EBV NA/IgM negativ
IgM chlamydia/mycoplasma/coxiella negativ
Quantiferon TB In lucru
Ac anti-listeria NA!!
IgM leptospira negativ
Serologie brucella In lucru
IgM anti borrelia negativ

3. Repetarea imagisticii: Leziuni in progresie, cu efect de masa,

la 7 zile (3 zile de antibiotic) cu priza periferica de substanta de
contrast, compatibile cu abcese
film
 Diagnosticul probabil?

1. Meningoencefalita herpetica

2. Meningoencefalita listeriana

3. Menngoencefalita cu spirochete

4. Meningoencefalita tuberculoasa

5. Meningoencefalita brucellozica
 Rezultat

PCR multiplex bacterian:

Listeria monocytogenes!! (!nivel slab)
 Care dintre variantele terapeutice este
corecta in encefalita listeriana?

1. Ampicilina 12g/zi (in 4-6 prize) + Gentamicina 1.7mg/kgx3/zi:

3 saptamani

2. Ampicilina 12g/zi (in 4-6 prize)+ Gentamicina 1.7mg/kgx3/zi:

4-6 saptamani

3. Trimetoprim/Sulfametoxazol 15-20mgT/kg/zi (in 4 prize):

3 saptamani

4. Meropenem 6g/zi: 3 saptamani

 Caz clinic #2

Corneliu Popescu, Serban Benea, Simin Florescu, Ruxandra Moroti

UMF Carol Davila, Bucuresti

 Pacientul GG, 43 ani: iulie 2015

Punctia lombara:
Cioban, fara APP cunoscute
Istoric: de o saptamana: febra, cefalee
occipitala, vertij, iar in ziua internarii: LCR clar
hemipareza dreapta, afazie motorie 730 elemente/mmc:
neurologie CT nativ: leziune
hipodensa parietal stanga de 2/2cm 25% neutrofile
50% limfocite medii
Clinic: subfebril, obnubilare, agitat, 25% limfocite mici
raspunde la comenzi verbale, afazic,
hemipareza dreapta, redoarea cefei, Chimie:
pulmonar fara raluri, SO2=94% in aerul glicorahie 37 mg/dl
ambiant, AV 55/min, TA 120/80 mmHg, (glicemie~209 mg/dl)
dantura precara, abdomen mobil cu
respiratia, insensibil la palpare, plagi cu cloruri 640 mg/dl
aspect necrotic la nivelul antebratului proteine 427 mg/dl
drept si police stg.
acid lactic 98 mg/dl
Biologic: 18400/mmc, cu 75%neutrofile Latex-aglutinare bacterii: neg
Hb=12g/dl; Tr=305000/mmc, Culturi medii uzuale: in lucru
fibrinogen=670mg/dl CP=67%,
procalcitonina=11ng/ml, Culturi Lowenstein: in lucru
biochimie=normala, HIV, sifilis-negative
 Care sunt variantele de diagnostic?

1. Brucelloza

2. Leptospiroza

3. Meningoencefalita listeriana

4. Meningoencefalita carbunoasa

5. Meningoencefalita tuberculoasa

6. Abces cerebral cu meningita secundara

7. Febra butonoasa
 Intrebarea care ar putea duce la
diagnostic

1. Consum de lapte nefiert?

2. Animale bolnave sau cu leziuni, la stana?

3. Scaldat in apa statatoare de munte?

4. Intepaturi de capusa?

5. Abcese dentare recente?

6. Tuse de peste 3 saptamani?

 Ce alte date ne-ar mai fi utile?

1. RMN cerebral, cu substanta de contrast

2. IgM leptospira

3. Serologie febra butonoasa

4. Examenul bacteriologic al leziunilor cutanate

5. PCR-MTB din LCR

Rezultat la Spitalul Clinic Victor Babes

PCR in house ADN Anthrax

pozitiv
atat in LCR, cat si in leziunile cutanate!