Aparatul genital feminin

Studenti M.G. 2012

LEZIUNI PREINVAZIVE SI
INVAZIVE ALE COLULUI
UTERIN
 INFECTIA HPV ONCOGENEZA CERVICALA

1. ADN viral: 85% carcinoame; 90% condiloame si CIN;

2. carcinom: HPV risc : 16, 18, 31, 33
condilom: HPV risc : 6, 11, 42, 44;
3. oncogenele virale E6 si E7 transformarea celulelor in cultura;
4. ADN viral: episomal condilom, leziuni preinvazive
integrat carcinom;
5. oncoproteina E6 (tipuri 16, 18) legare gena p53
oncoproteina E7 legare gena Rb deplasarea
factorilor de transcriptie;
6. cancere cu HPV 17 = anomalii cromozomiale (amplificare 3q);

HPV: nu este factor unic numeroase femei = infectate, doar o parte fac
cancer alti factori = cocarcinogeni
 INFECTIA HPV epiteliu metaplazic scuamos

Marca morfologica = ATIPIA KOILOCITARA (oncoproteina E4)

CONDILOM
KOILOCITUL: celula scuamoasa superficiala / intermediara cu halou clar
perinuclear si condensare periferica a citoplasmei; nucleul este marit, cu
membrana ondulata; bi / multinucleere

Dg. dif. = alte cauze de vacuolizare (ex. Atipia scuamoasa postmenopauza)

 NEOPLAZIA CERVICALA INTRAEPITELIALA

majoritatea cancerelor = precedate de CIN importanta CD

leziunile precanceroase: spectru morfologic continuu

risc de progresie paralel cu gradul de severitate

pot regresa
leziuni severe HPV tipuri cu risc
CLASIFICARE

Displazie usoara moderata severa CIS

CIN I CIN II CIN III

+ HPV

LGSIL HGSIL

Dg. histopatologic: grad, interesare glandulara, modificari HPV

conizatie: aspectul marginilor
C. MICROINVAZIV

suprafata 7 mm; profunzime 5 mm (3 mm)

Aspecte de alarma in CIN III:
- pleomorfism
- nucleoli
- diskeratoza
- stroma cervicala desmoplastica, metacromatica
Coloratii pentru reticulina m.b. distrusa
Hasumi invazie < 3 mm meta. ggl. O,9%
invazie 3,1 5 mm meta ggl 13,19%
C. SCUAMOCELULAR INVAZIV

Ma: vegetant, ulcerat, infiltrativ

Mi: 1. nekeratinizat
2. keratinizat

Alte tipuri: verucos

condilomatos
celule fuziforme
bazaloid
limfoepiteliom like
celule tranzitionale
C. KERATINIZAT
C. CU CELULE MARI NEKERATINIZAT
C. CU CELULE MICI, NEKERATINIZAT
 ADENOCARCINOMUL

5 15%; incidenta in crestere; asociere HPV 16, 18

Ma: ~ c. scuamocelular, aceeasi origine
fara caractere microscopice particulare, majoritatea de tip endocervical
Mi: aspect glandular bine diferentiat + secretie de mucus
nediferentiat
papilar
Coloratii pentru mucine + CEA = dg. dif cu AC endometrioid
Prognostic: stadiu clinic, volum, grad microscopic, ganglioni; mai rezervat
decat pentru c. scuamocelular
CGIN = neoplazie glandulara intraepiteliala cervicala (epiteliu de suprafata
sau glandular)

Dg. dificil
Modificari displazice glandulare, AC in situ, microinvaziv
des = asociere cu CIN scuamocelular (50% AC invaziv, 75% AC in situ)
CARCINOM INVAZIV DE COL UTERIN
STADIALIZARE
FROTIU PAPANICOLAOU
HIPERPLAZII ENDOMETRIALE

determinate de stimulare estrogenica inalta, prelungita,

netamponata de progesteron
Mai frecventa perimenopauzal; la femei mai tinere, determinata
de cicluri anovulatorii repetate
Cauze: - sdr. Stein Leventhal, hiperplazie cortico stromala,
tumori functionale ale cel. granuloase, adm. de estrogeni
netamponati;
- obezitate, boli hepatice
- tulburari de receptivitate locala ?
Continuum biologic AC endometrioid
Clasificari variate
Actual: HS sau HC fara atipii LG
cu atipii HG
MORFOLOGIE

Ma: grosime consistenta moale, difuza / polipoida

Mi: 1. HS: paralel glandele si stroma +/- dilatatii chistice,
epiteliul glandular proliferativ, stroma celularizata, celule
rotunde/ovalare, mitoze = N;
2. HC: glande dense, stroma redusa, cu celule fuziforme;
arhitectura complexa, pseudostratificare epiteliala, mitoze = N /
crescute;
fibroza+necroza = absente
3. HA: 1 sau 2 + atipii citologice (obisnuit focale), stratificare
celulara, mitoze , proiectii glandulare interioare (fara aspect
cribriform)
HIPERPLAZIE SIMPLA
HIPERPLAZIE COMPLEXA
HIPERPLAZIE ATIPICA
CARCINOM ENDOMETRIAL
frecv. in crestere, 80% = postmenopauza
2 tipuri patogenice: endometrioid si nonendometrioid
Ma: mase mari, polipoide / infiltreaza difuz miometrul
Mi: 80% = endometrioide (G I: < 5% solid, G II: 6 50% solid, G
III: > 50% solid; gradul creste cu 1 daca atipiile sunt marcate)
= viloglandular (dg. dif cu AC seros papilar)
Stroma desmoplastica
Endom. Adiacent: HE / atrofie / rar normal)
Invazia miometriala = in raport cu gradul; < ; > 1/2
AC G I = atipii (celule mici, uniforme), mitoze~HE, nucleoli,
epiteliu unistratificat sau moderat stratificat
ADENOCARCINOM G I
 C. NON-ENDOMETRIOIDE
1. AC. MUCINOS: chiuretaj fractionat pentru dif. de c. endocervical
progn. ~ alte AC low-grade
2. C. SEROS PAPILAR: 5-10%, agresiv

Mi: papile complexe, atipii , mitoze , necroze, corpi

psammoma,invazie miometriala si vasculara precoce
Dg. dif cu AC viloglandular: atipii, absenta RS, c-myc, p53+
3. C. CELULE CLARE (MEZONEFROID): postmenopauza, derivatie mulleriana,
celule cu glicogen in plaje / glande, nuclei hipercromi, pleomorfi;
Pentru gradare: gradul nuclear (nu arhitetura)
ALTE TIPURI

C. NEDIFERENTIAT: rar, agresiv, IHC: des ENS+

variante: cel mici, cel. gigante, cel. Fuziforme
C. SCUAMOCELULAR: f. rar, agresiv, de esclus originea cervicala
cel. fuziforme / cel. clare: de dif. de sarcom, c. cel. Clare
C. DIF. TROFOBLASTICA: cel ~ sincitiotrofoblast malign, hCG +
METASTAZARE
- ggl. pelvini si paraaortici, ovar
- recidive: vagin, pelvis
C. seros-papilar: diseminare in toata cavitatea abdominala
Metastaze la distanta: pulmon, ficat, creier, os, piele
FACTORI DE PROGNOSTIC
1. grad, stadiu, extensie miometriala, extensie cervicala
2. dependenta estrogenica (HE, RS)
3. Tip microscopic
4. invazia vaselor sg si limfatice
5. p53+, HER-2/neu progn ; Ki-ras= progn favorabil; rceptorul EGF se
coreleaza cu gradul microscopic si supravietuire
6. ploidia AND
7. Index de proliferare si index mitotic = semn de agresivitate in tumori
bine diferentiate
 STADIALIZARE
I: tum. lim. la corpul uterin: IA: endometru
IB: < miometru
IC: > miometru
II: afecteaza colul, IIA: exclusiv glande endocervicale
nu se extinde in afara uterului IIB: intereseaza stroma cervicala
III: diseminare locala IIIA: seroasa si / sau anexe, celule maligne in
si / sau regionala spalatura peritoneala / ascita
IIIB: invazia vaginului
IIIC: ggl. pelvini si / sau paraaortici
IV: IVA: vezica / rect
IVB: metastaze la distanta
 TUMORA MIXTA MULLERIANA MALIGNA

Rara, postmenopauza, clinic: H + marirea uterului

Localizare: perete posterior, regiunea fundica

Ma: mare, polipoid, moale, N + H

Mi: carcinom + sarcom (aspect bifazic)

carcinom: tip glandular; putin diferentiat; +/- cel. scuamoase,
elem. neuroectodermice primitive
sarcom: aspecte diferite tip omolog (cel. rotunde ~ cel. stromale
endometriale sau cel fuziforme ~ LMF, FS) sau heterolog (m. striat, os,
cartilaj, t. adipos, etc)

Prognostic: f. agresive, extensie in pelvis si meta la distanta

sanse de supravietuire = cand este limitata la interna a
miometrului
 LEIOMIOM
Frecvent, 40% = 50 ani, nulipare, negrese; benigna
Localizare: subseroasa, intramurala, submucoasa
Simptome: in raport cu localizarea si dimensiunea
LM submucos poate umple cavitatea canal cervical = mioma
nascens
Ma: nodul circumscris, fara capsula, vartejuri
Mi: fascicule de fibre musculare netede in diferite sensuri
- Leiomiomatoza difuza: f. multe LM nedelimitate clar, des
microscopice;
- Leiomiomatoza intravenoasa: rara, m. neted in venele uterine si
pelvine, se poate extinde pana in atriul drept
Ma si Mi: ~ mioza stromala endolimfatica
prognostic: excelent
LEIOMIOMATOZA
 LEIOMIOSARCOM
varsta > LM

Ma: moale, carnoasa, invaziva, N + H

Mi: celularitate celule ovale / fuziforme, actina si miozina +

Diferentierea LM LMS = nr. Mitoze:

< 5 evolutie benigna (chiar daca exista atipii citologice);
> 10 maligna (chiar daca atipia este minima)
5 9 evolutie imprevizibila (t. borderline)

Pt. diagnostic: mitoze, atipii, necroza;

Prognostic: extensie extrauterina

ploidia AND
gradul nu este important
 BOALA TROFOBLASTULUI GESTATIONAL
- spectru de tumori si leziuni tumor-like caracterizate prin proliferarea trofoblastului
gestational; potential malign progresiv;
include: mola hidatiforma, mola invaziva, choriocarcinomul
MOLA HIDATIFORMA (PARTIALA SI TOTALA)
transformare chistica a vilozitatilor choriale + proliferare trofoblastica variabila; poate
precede choriocarcinomul;
Clinic: hemoragie si marire uterina
1. mola completa: toate vilozitatile sunt chistice+ hiperplazie trofoblastica difuza; nu
exista parti fetale;
Patogenie: 90% = fertilizarea unui ovul care a pierdut cromozomii de catre un singur
spermatozoid; kariotip 46XX (androgeneza); 10% = fertilizarea cu2 spermatozoizi 46XX si
46XY
2. mola partiala: unele vilozitati sunt chistice + proliferare trofoblastica focala; kariotip
triploid (69XXY), uneori tetraploid (92XXXY) fertilizarea ovulului de catre 1 sau 2
spermatozoizi; embrion viabil saptamani; rar urmata de choriocarcinom
Morfologie: localizata in uter sau pe sarcina ectopica; aspect de ciorchine de strugure+/-
parti fetale
Mi: ax edematos, fara vase, tapetat de trofoblast proliferat
Gradul histologic nu permite aprecierea evolutiei (10% - mola invaziva; 2,5% =
choriocarcinom)
Tratament: Chiuretaj evacuator / histerectomie
Nivele crescute hCG

MOLA - MACROSCOPIE
 CHORIOCARCINOMUL GESTATIONAL

= tumora epiteliala maligna a trofoblastului gestational

Pe sarcina anterioara normala / anormala
Uterin / sarcina ectopica
50% - pe mola; 25% - avort anterior; 22% - sarcina normala; 3% - sarcina
ectopica / teratoame
Dezvoltare rapida, metastazare larga, sensibila la chimioterapie
Ma: moale, carnoasa, galben-albicioasa, arii largi palide de necroza ischemica,
hemoragii, focare chistice.
Mi: proliferare invaziva de cito / sincitiotrofoblast malign; fara vilozitati; infiltreaza
miometrul, vasele, se extinde la seroasa si periuterin
Cazuri fatale: metastaze in pulmon, creier, maduva, ficat, alte organe
Clinic: hemoragii; des la prezentare = metastaze; hCG (> mola);
Tratament: dependent de tip si stadiu: chiuretaj / chirurgie / chimioterapie
Chimioterapia = remisiuni in practic 100% din cazuri ( spre deosebire de
choriocarcinomul negestational)
Sarcini subsecvente posibile
TUMORI OVARIENE
T. SEROASE BENIGNE

chistice
papilare
adenofibromatoase
Chistadenom:
Ma: unilocular, perete neted, continut seros
Mi: epit. Unistratificat turtit / cubic / tip tubar ciliat
T. papilare:

- chistadenom seros papilar

T. SEROASE DE GRANITA

Papilare, frecvent bilaterale

Ma: ~ chistadenom seros papilar (papile si pe exterior)
Mi: axe conjunctive + epiteliu tubar multistratificat, cu atipii si
fragmente epiteliale care plutesc in chist;
mitoze rare; nucleoli absenti;
corpi psammoma;
NU EXISTA INVAZIE STROMALA
T. SEROASE MALIGNE

AC seros: chistic / partial chistic / predominant solid

Suprafata externa: neteda / boselata sau papilara
In chisturi: fragmente epiteliale papilare friabile
Ariile solide: moi, carnoase sau ferme, albe / galbene cu necroza
si hemoragie
Mi: t. bine diferentiate. : papile fine, ramificate, fuzionate (aspect
cribriform);
t. putin diferentiate: aspect solid
Corpi psammoma
 T. MUCINOASE

T. BENIGNE: Ma: chistice, netede, multiloculare, material filant

Mi: epiteliu tip endocervical, uneori enteric

T. DE GRANITA: Ma: chisturi multiloculare, papilare, rar bilaterale

Mi: epiteliu enteric (rar edocervical), aspect fierastruit,
multistratificare, atipii
aspect heterogen in tumora
precizarea invaziei stromale dificila: reactie
desmoplastica, edem stromal, inflamatie
8 15% : pseudomixoma peritoneii

T. MALIGNE: Ma: partial / total solide, material mucoid

Mi: acini cu epiteliu enteric, atipii, mitoze, multistratificare
invazie stromala
 T. ENDOMETRIOIDE + CEL. CLARE
Benigne / de granita : rare
T. MALIGNE: AC endometrioide: 20% din carcinoamele ovariene
solide / semichistice
+/- metaplazie scuamoasa
40% - bilaterale
VARIANTE: c. cel. clare (glicogen)
t. mixte mulleriene (homolog / heterolog)
T. BRENNER

1 2%, varsta 50 ani, uneori: hiperestrism

Rata de crestere lenta
Ma: dimensiuni variate, unilaterale, ferme, albe / galbui
Mi: cuiburi epiteliale ~ epiteliul tranzitional, solide / chistice
stroma densa.
T. de granita: atipii, aspecte papilare fara invazia axelor
conjunctive
T. maligne: ~ c. tranzitional plaje celulare infiltrative
Dg. dif. cu metastaza de la vezica urinara
STADIALIZARE - FIGO
S I limitat la ovar:

S II 1 / 2 ovare + extensie pelvina

S III implante peritoneale extrapelvine si/sau ggl. Retroperitoneali sau

inghinali; metastaze hepatice superficiale; limitata in pelvis cu extensie
rect / oment

S IV: metastaze la distanta.

 T. STROMALE CORDOANE SEXUALE

T. cu celule granuloase
A. tip adult: postmenopauza, estrogenica
Ma: unilaterala, solida, dura, suprafata neteda, D~12 cm,
sectiune: alba, galbuie, cenusie
rar chistica (cu efect androgenic)
Mi: celule rotunde/ovalare, citoplasma , margini indistincte, nuclei
mari, palizi, cu sant longitudinal
dispozitia celulelor: microfolicular (corpi Call-Exner), macrofolicular,
insular, trabecular, difuz
Maligna, evolutie lenta
Prognostic nefavorabil: D>10 cm
extensie extraovariana
aneuploidia
mitoze numeroase
 T. de granuloasa cont.

B. tip juvenil: pana la 20 ani, estrogenica,

asociere cu b. Ollier, sdr. Mafucci
Ma: unilat., mare, solida (rar chistica)
Mi: proliferare nodulara (rar difuza) + stroma edematoasa
foliculi cu mucus, tapetati de celule granuloase
uneori luteinizare intensa
nuclei hipercromi, fara sant longitudinal
mitoze numeroase, uneori atipie celulara
Maligne in 5% din cazuri
TECOMUL

Menopauza, estrogenice (rar androgenice)

Benigne;
Malignitate aparenta fibrosarcom
FIBROMUL

> 40 ani, ascita, sdr. Meigs, benigna

FIBROSARCOM: atipii si > 4 mitoze/camp x 10
T. CU CELULE SERTOLI LEYDIG (androblastom)

Rare: < 0,1%), varsta medie 25 ani, rar bilaterale

amestec de celule asemanatoare cel. Sertoli si Leydig
Deriva din cel. stromale specializate
50% androgenice (rar estrogenice sau progesteronice)
Prognostic bun (corelat cu stadiul si gradul tumorii)
TUMORI CU CEL. LIPIDICE

Orice varsta
Sdr. virilizare, sdr. Cushing, estrogeni/prog., inactive
25%: maligne (D>7 cm), N + H, atipii, mitoze.
T. cu cristale Reinke = benigne
 III. T. ALE CELULELOR GERMINALE

20%, copii / adulti tineri

95%: teratoame chistice benigne
varsta tanara malignitate probabila
8% = tipuri combinate
Chimioterapia combinata supravietuire > 95%
Tipuri:
- Disgerminom
- T. sacului yolk
- Choriocarcinom
- Teratom: matur (chist dermoid, solid)
imatur
monodermal
1. DISGERMINOM

10 30 ani
Ma: 85% unilaterale, D = 15 cm, solida, carnoasa,
sectiune: roz.
Mi: ~ seminom
Metastaze precoce (ggl. paraaortici)
Prognostic: excelent (f. sensibile la Rx + chimio)
 CHORIOCARCINOM

pure / asociate cu alte elemente germinale maligne

(cu origine in celulele germinale) = doar prepubertar

La alte varste poate avea origine:
sarcina oariana

transformare maligna a trofoblastului benign transportat de la uter

la ovar
Metastaza de la choriocarcinom uterin care a regresat

Mi: cito si sincitiotrofoblast malign

TERATOAME HISTOGENEZA, INTERRELATII
TERATOM
1. TERATOM MATUR
majoritatea teratoamelor ovariene
Chistic= chist dermoid

Varsta reproductiva, asimptomatic, 10% - bilateral

Ma: unilocular, sebum + par, proeminenta Rokitanski
Mi: epiderm, derm, anexe + orice alte elemente
Transformare maligna: 1-2% (85% - c. scuamocelular)

Solid
Rar, < 20 ani
Des partial chistic
Aspecte ~ teratom chistic; predomina tesutul neural
 TERATOM

2. TERATOM IMATUR
Rar, < 20 ani
Unilaterala, solida
Gradare (cantitatea componentei neurale):
Gr. I focare rare, < 1 camp x 10 / lama;
Gr. II- 1 3 campuri / lama
Gr. III - > 4 campuri / lama
3. TERATOAME MONODERMALE
- Struma ovariana
- Tumora carcinoida ovariana
tipuri variate; tip insular asociat cu sdr carcinoid
- Tumora carcinoida strumala (carcinoid + struma)
elementul carcinoid este echivalentul c. medular tiroidian