Ghiduri de buna practica in explorarea

CEUS a ficatului si altor organe

Cosmin Caraiani
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Necesitatea de a standardiza metoda

Definirea unei semiologii
Experienta acumulata de mai multi utilizatori
Primul ghid de bune practici: 2004- doar aplicatii hepatice
2008- completarea ghidului cu aplicatii non-hepatice
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Consideratii generale:

CEUS permite studiul comportamentului leziunilor focale hepatice in diferite faze dupa
administrarea sa, intr-un mod similar CECT sau CEMR
Faza arteriala, portal-venoasa si tardiva
Dinamic: avantaj in diagnosticul hiperplaziei nodulare focale
O singura formatiune tumorala are un comportament diferit CEUS fata de CE-CT si CE-
MR- colangiocarcinomul (datorita cineticii diferite a produsului de contrast CEUS).
Sonazoid
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

HNF: singura leziune focala hepatica aflata in hipersemnal fata de parenchim in

faza hepatocitar-specifica
Hamartom ce contine cai biliare dezorganizate
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Limitari:
Daca imaginea ecografica in scara de gri este de slaba calitate explorarea
CEUS va fi suboptimala
Leziuni de pe lobul stang hepatic
Leziunile cele mai mici ce pot fi vazute si caracterizate- aproximativ 5mm
(leziuni to small to characterize pe CT)
Ficatul steatozic
Grasimea din jurul ligamentului falciform poate fi interpretata, gresit, ca si o
leziune focala hepatica
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Agenti de contrast CEUS permit aprecierea atat a macro- cat si a

microvascularizatiei
Patul vascular este vizualizat la cateva secunde dupa injectare si vizualizarea
sa persista aproximativ 5 minute
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Administrarea agentilor de contrast ecografici este sigura

Nu au efecte secundare cardio-, hepato- sau nefrotoxice
Nu este necesara, inainte de examinarea CEUS, realizarea de teste
de laborator pentru a evalua functia hepatica sau renala
Reactii alergice foarte rare
Nici un caz de deces prin soc anafilactic intr-o serie de 23000 de
examinari
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Terminologie
Nu se recomanda folosirea termenilor hipervasculara/hipovasculara
Se prefera termenul hipercaptant/izocaptant/hipocaptant
precizandu-se faza examinarii in care leziunea are acest
comportament
Captare prelungita- pentru leziunile ce sunt hiper captante fata de
parenchimul hepatic in mai multe faze
Spalare/wash-out- leziuni hipercaptante in faza arteriala ce devin
ulterior hipocaptante fata de parenchim in fazele portala/tardiva
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Caracterizarea leziunilor focale hepatice

Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Caracterizarea leziunilor focale hepatice

Fiecare examinare incepe cu aprecierea in scara de gri si Doppler a
ficatului
Ficat cirotic/non-cirotic
Dupa identificarea leziunii/tinta indicele mecanic se scade mult
pentru a putea realiza examinarea CEUS
Scanarea poate fi realizata continuu in fazele arteriala si portala, in
faza tardiva se recomanda scanarea intermitenta
Scanarea parenchimului in faza tardiva pentru determinari
secundare
Ecografie intraoperatorie cu CEUS
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Caracterizarea leziunilor focale hepatice

Fiecare examinare incepe cu aprecierea in scara de gri si Doppler a
ficatului
Ficat cirotic/non-cirotic
Dupa identificarea leziunii/tinta indicele mecanic se scade mult
pentru a putea realiza examinarea CEUS
Scanarea poate fi realizata continuu in fazele arteriala si portala, in
faza tardiva se recomanda scanarea intermitenta
Scanarea parenchimului in faza tardiva pentru determinari
secundare
Ecografie intraoperatorie cu CEUS
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Hemangiomul hepatic

In fazele tardive va exista o umplere completa/aproape completa a leziunii

Hemangiomul capilar se umple rapid in faza arteriala si nu prezinta spalare
Hemangiom trombozat- diferenta fata de leziuni maligne hepatice nu va putea fi,
uneori, facuta decat pe seama examinarii IRM
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Hiperplazie focala nodulara

Leziune hipercaptanta arterial, fara spalare ulterioara
Priza a produsului de contrast dinspre centru spre periferie
In fazele tardive poate fi util sa revenim in modul Doppler- produsul
de contrast ne va permite o apreciere mai corecta a modului de
dispunere a vascularizatiei in spita de roata.
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Adenomul hepatic
Risc de malignizare/hemoragie
Indicatie chirurgicala cand are dimensiuni mai mari de 5cm
Leziune hipercaptanta in faza arteriala, fara spalare
Nu capteaza Primovistul in faza hepatocitar-specifica
Prezenta a grasimii in leziune
Foarte dificil de diferentiat de leziuni maligne hepatice
(HCC/determinari secundare hipervasculare).
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Adenomul hepatic
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

HCC:
Hipervascularizat in faza arteriala dupa care poate sau nu sa
prezinte spalare
Vascularizatia provine din periferie si este anarhica
Pe ficatul cirotic consideram HCC o leziune focala mai mare de 2cm
si prezentand caracter hipervascular in faza arteriala
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Colangiocarcinom
Singura leziune focala hepatica cu comportament diferit pe CEUS
vs CECT/CEIRM
Umplere progresiva centripeta pe CECT/CEIRM
Comportament similar unei determinari secundare hipovasculare pe
CEUS
Retractie a capsulei hepatice
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Metastaze hepatice
Hipovasculare/hipervasculare
Spalare in faza portala si aspect de black spot raportat la
parenchimul hepatic in faza tardiva
Scanarea ficatului in faza tardiva este foarte utila pentru depistarea
determinarilor secundare
Ecografie intraoperatorie
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Recomandari pentru utilizarea CEUS:

Leziune focala hepatica descoperita incidental la o ecografie de
rutina
Leziune detectata ecografic la un pacient cu malignitate cunoscuta
ca si o alternativa la CT sau IRM
Nevoia de a realiza o examinare cu produs de contrast cand CT sau
IRM sunt contraindicate
Completare la CT sau IRM
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Utilizarea CEUS pe ficatul cirotic:

95% din leziunile focale hepatice vizualizate pe ficatul cirotic sunt
noduli hepatocelulari (de regenerare, displazici sau noduli de HCC)
Sansa ca un nodul hepatic sa fie HCC creste cu dimensiunile
leziunii; un nodul sub 1cm e foarte rar HCC- depistarea sa impune
supraveghere ecografica la interval de 3 luni
66% din nodulii de 1-2cm sunt HCC; 80% din nodulii de 2-3cm; 95%
din nodulii peste 3cm
Spalarea produsului de contrast e mai putin intensa pentru HCC
raportat la metastaze; ea este mai putin prezenta la nodulii de
dimensiuni mici
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Caracterizarea trombozei de vena porta:

Tromboza benigna/maligna
Prezenta trombozei maligne este un factor de prognostic prost si
suprastadializeaza boala
CEUS are sensibilitati mai bune fata de CECT sau CEIRM in
diagnosticarea trombozei maligne de vena porta
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Monitorizarea post-tratamente ablative:

In cazul formatiunilor tumorale hipervasculare urmarim existenta
unor focare hipercaptante situate in proximitatea cicatricii
Pentru tumorile hipovasculare este necesara o evaluare initiala
preoperatorie (de preferat prin CEUS); dupa care volumul cicatricii
trebuie sa fie mai mare decat a leziunii initiale
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Pediatrie:
Produsul nu e acreditat pentru utilizare la copil (se utilizeaza off-
label)
Util, inclusiv in traumatologie
Reflux vezico-ureteral
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Pancreas:
CEUS nu e indicata pentru detectia tumorilor pancreatice solide sau
chistice
Se utilizeaza pentru caracterizarea leziunilor pancreatice cunoscute,
in special a celor chsitice
Sensibilitate superioara CT pentru a detecta prezenta septelor sau a
componentei parenchimatoase intr-o leziune chistica
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Tract gastrointestinal:
Poate aprecia gradul de vascularizatie (activitatea bolii) in peretele
intestinal in bolile inflamatorii ale intestinului
A discerne intre stenoze inflamatorii sau fibrotice
Aprecierea fistulelor si abceselor (sensibilitate insa net inferioara
IRM)
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Splina:
Caracterizarea leziunilor focale splenice
Caracterizarea unor plaje inomogene descoperite ecografic
Confirmarea unor infarcte splenice
Confirmarea unor abcese splenice
Ghiduri de buna practica in evaluarea CEUS a ficatului

Alte aplicatii:
Diagnosticul colecistitei si aprecierea integritatii peretelui colecistului
Aplicatii vasculare, pentru cuantificarea stenozelor
Aplicatii in reumatologie, pentru diagnosticul sinovitei
Transrectal pentru aprecierea unor eventuale tumori prostatice