Model experienial de

conceptualizare clinic n
tulburrile anxioase
Tema 3
Conceptualizarea clinic experienial a
tulburrilor anxioase
Ideea de baz n conceptualizarea clinic experienial a tulburrilor anxioase
este aceea c majoritatea acestor tulburri sunt legate de experiene
dureroase i periculoase ale sinelui.
Mai mult, n toate tulburrile anxioase se poate constata un sentiment cronic
de auto-periclitare.
Diferitele tulburri anxioase reprezint variaii n coninutul experienelor de
sine amenintoare i, mai important, prezint variaii n procesele
experieniale utilizate pentru a ndeprta pericolul. (Wolfe & Sigel, 1998)
O secven tipic de dezvoltare a unei
tulburri anxioase cuprinde trei faze (dup
Wolfe & Sigel, 1998):

Contientizarea senzorial
Contientizarea reflexiv
Comportamentul de evitare
Schema general secvenei de dezvoltare a tulburrii
anxioase
Faza 1: Contientizarea senzorial
Prima faz a dezvoltrii tulburrii anxioase ncepe cu impactul unei experiene traumatice
trecute asupra capacitii individului de experimentare autentic a sinelui. Majoritatea
acestor traume apar n context interpersonal i las individul cu un profund sentiment de
neputin, prins n capcan, n imposibilitatea de a preveni evenimentul periculos, care este
perceput a fi sortit s se ntmple. Aceste experiene de auto-periclitare tind s fie
limitate, la nivel psihologic, la temeri asociate cu separaia, rejecia, pierderea unui printe
sau a unei persoane dragi, experiene intens umilitoare sau deziluzii legate de asemenea de
prini sau de persoane foarte apropiate, sau experiene de pierdere de sine.
Ideea de traum este ns un termen relativ, el referindu-se la cantitatea de durere pe care
cineva o poate experienia comparat cu capacitatea persoanei de a ndura durerea. Mai
exact, acelai eveniment poate fi procesat diferit de persoane cu capacitati diferite de a le
face fa.
Mai mult, trauma face dificil pentru individ trirea experienelor de sine prezente. Astfel,
de fiecare dat cnd individul se afl ntr-o situaie asemntoare cu contextul de auto-
periclitare, acesta va tri anxietate. Anxietatea servete ca un semnal de alarm c o
experieniere ulterioar a sinelui poate fi periculoas. Dar individul interpreteaz anxietatea
ca un semnal vis-a-vis de faptul c un eveniment catastrofic ulterior urmeaz s se produc.
Aceast interpretare catastrofic, dei este incorect, are alte implicaii importante.
Obiectul fricii, situaia sau senzaiile, se relaioneaz cu trauma iniial. De asemenea,
interpretrile catastrofice indic faptul c atenia individului s-a deplasat de la experiena
direct a sinelui i/sau lumii la experiena reflexiv a sinelui ameninat.
Faza 2: Contientizare reflexiv

A doua faz a dezvoltrii tulburrii anxioase implic alunecarea ateniei

individului de la contientizarea senzorial la contientizarea reflexiv. n
contientizarea reflexiv anxietatea pacientului va experiementa inevitabil
emoii disfuncionale i evaluri negative ale anxietii iniiale. Rezultatul
este o intensificare rapid a strii de anxietate.
Aceast alunecare automat a ateniei de la contientizarea senzorial la
contientizarea reflexiv, denumit i atenie centrat pe sine este
caracteristic tuturor tulburrilor anxioase: anxietatea anticipatorie a
persoanei cu fobie de vorbit n public, ngrijorarea permanent a pacientului
cu anxietate generalizat, teama de team sau de a nu pierde controlul a
pacientului cu fobie etc.
Faza 3: Comportamentul de evitare

n cea de-a treia faz a dezvoltrii tulburrii anxioase apare comportamentul

de evitare.
Pacientul va asocia variatele contexte n care experieniaz anxietate sau
panic cu recurena anxietii sau panicii.
ntr-un efort consecvent de a-i controla anxietatea, acesta va ncepe s evite
contextele care i-au provocat experienele anterioare de auto-periclitare.
Evitarea crete ns dificultatea de re-intrare n situaiile de care se teme.
Tulburrile anxioase

n categoria tulburrilor anxioase, Manualul de diagnosticul i statistica al

tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder) -
DSM-IV-TR publicat de Asociaia Psihiatric American descrie 12 tulburri:
panica fr agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de
panic, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul
posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat, tulburarea anxioas
datorat unei condiii medicale generale, tulburarea anxioas indus de o
substan i tulburarea anxioas fr alt specificaie. Dei atacurile de
panic i agorafobia nu sunt categorii nozologice distincte, ci survin n
contextul majoritii celorlalte tulburri, autorii manualului au decis s
prezinte separat seturile de criterii pentru atac de panic i pentru
agorafobie din motive didactice. (DSM-IV-TR, 2000)
Tulburarea de panic

Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic

inopinate, recurente, urmate de cel puin o lun de preocupare ersistent n
legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n legtur cu
posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o modificare
semnificativ de comportament n raport cu atacurile. (DSM-IV-TR, 2000)
Atacul de panic

Conform DSM-IV-TR, caracteristica esenial a unui atac de panic o

constituie o perioad distinct de fric sau de disconfort intens, acompaniat
de cel puin 4 dintre cele 13 simptome somatice sau cognitive.
Simptomele pot fi somatice sau de natur cognitiv i includ palpitaiile,
transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a respiraiei sau de
strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort precordial, grea
sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau
depersonalizare, frica de a nu-i pierde controlul sau de a nu nebuni", frica
de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc
i escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute
sau mai puin) i este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de
moarte iminent i de dorina de a scpa. (DSM-IV-TR, 2000)
Conceptualizarea clinic a atacului de
panic din perspectiva EFT
Greenberg i Elliott privesc anxietatea ca pe o ncercare a clientului de a
regla stri emoionale negative.
n conceptualizarea atacului de panic n cadrul psihoterapiei experieniale
centrate pe emoie putem utiliza schema emoiei reactive secundare, care
implic faptul c persoana acioneaz mpotriva propriei emoii adaptative
primare iniiale, pe care o nlocuiete cu o emoie secundar.
De foarte multe ori, n spatele tulburrii de panic se afl emoii renegate ale
clientului. De exemplu, un client a crui mam a decedat de curnd va
decide c nu are dreptul s exprime emoii nepotrivite cu situaia de doliu.
Una dintre aceste emoii nepotrivite poate fi frica de propria moarte. El
poate decide c este nepotrivit pentru un fiu s simt frica de propria moarte
(emoie funcional) atunci cnd i amintete de moartea mamei, fapt ce-l
determin s devin furios pe pericolul morii unei fiine dragi (reacie
focusat extern).
Emoiile reactive secundare
Emoiile reactive secundare rezult din emoiile adaptative primare, pe care
ns le acoper. n aceste situaii persoana acioneaz mpotriva propriei
emoii adaptative primare iniiale, pe care o nlocuiete cu o emoie
secundar. Aceast reacie la reacie acoper sau transform emoia
original i duce la aciuni care nu sunt n totalitate portivite cu situaia
curent. Spre exemplu, clientul ntlnete o situaie periculoas i ncepe s
simt frica (emoie funcional) poate s considere c frica nu este o emoie
potrivit pentru un brbat, fapt ce-l determin s devin furios pe pericol
(reacie focusat extern) sau furios pe el nsui pentru c i este fric (reacie
focusat pe sine), chiar dac atitudinea i comportamentul su furios pot fi
de natur s mreasc pericolul.
 Studiu de caz
Atacuri de panic n PTSD: cazul lui Andrei

Andrei este un tnr de 24 de ani care s-a prezentat la cabinetul de

psihoterapie acuznd atacuri de panic asociate cu momentele n care
prietena lui fumeaz. Povestete c a discutat cu prietena i c a obinut
promisiunea acesteia de a nu mai fuma n preajma lui, spernd astfel c
atacurile de panic vor disprea. Ultimul atac a aprut ns doar la vederea
pachetului de igri din buzunarul prietenei.
n urma interviului clinic semistructurat am constatat faptul c Andrei
ndeplinete criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumatic.
 n ceea ce privete atacurile de panic am constatat urmtoarele: a avut
mai multe atacuri de panic inopinante pe parcursul ultimei luni, nsoite
de o preocupare persistent n legtur cu faptul c acestea se pot repeta
oricnd, team legat de implicaiile atacurilor de panic asupra
sntii sale mentale i modificri semnificative de comportament n
legtur cu atacurile de panic.
Andrei manifestase atacuri de panic i cu doi ani nainte de a se
prezenta la cabinetul meu, n urma decesului mamei sale. El descrie c a
avut aceste atacuri cu o frecven de 3-4 pe zi, apoi s-au rrit la 1-2 pe
zi, n special seara, pe o perioad de 4 luni dup decesul mamei.
Atacurile se manifestau prin rememorarea dureroas a evenimentului,
tremur i crize intense de plns. Dup aceast perioad atacurile au
disprut complet timp de 1 an i 8 luni. Ele au revenit n urm cu o lun,
fiind activate de mirosul de fum de igar. De remarcat faptul c
atacurile de panic au aprut n preajma aniversrii evenimentului
traumatizant, respectiv moartea mamei.
 Mai exact, n urm cu o lun Andrei afl c prietena lui este fumtoare
ocazional. Din acest moment, de fiecare dat cnd simte mirosul de fum de
igar ce vine de la ea, Andrei dezvolt un atac de panic. Dac mirosul de
fum de igar vine de la alt persoan, de exemplu coleg de birou, acesta nu
are niciun efect asupra lui.
Sunt terifiat de ideea c prietenei mele i s-ar putea ntmpla ceva
asemntor cu ceea ce i s-a ntmlat mamei mele. N-a suporta s mai pierd
pe cineva foarte drag n modul acela inuman. - Explic Andrei.
 n urma explorrii am aflat c Andrei a trit decesul mamei sale ca pe un
film n micare lent. Familia a aflat cu doi ani nainte diagnosticul de
cancer, iar prinii au decis s nu-i implice pe cei doi biei (Andrei i fratele
lui cu un an mai mic) n ngrijirea acesteia. Mai mult, prinii se comportau
ct mai natural cu putin cnd cei doi fii veneau acas n vizit, evitnd
discuiile legate de sntate i centrndu-se pe problemele cotidiene. n
ultimele dou luni de via, atunci cnd boala mamei a intrat n faza
terminal, aceasta s-a nchis foarte mult n sine, a devenit depresiv i nu
mai comunica cu cei doi biei, rezumndu-se la a le spune lucruri generale.
Andrei a vorbit ultima dat cu mama sa in ziua de 8 martie, cnd a sunat-o
s-i spuna la muli ani. A trit dureros acel apel telefonic, nu i-a gsit
cuvintele, iar ultimul lucru pe care i l-a spus mama a fost S ai grij de
tine!. Andrei povestete c a nchis telefonul pentru c era incapabil s mai
spun ceva i l-a cuprins o tristee profund.
 Tot n urma explorrii a reieit faptul c Andrei asociaz mirosul de fum de
igar cu mirosul medicamentelor citostatice ale mamei, miros care era
foarte persistent n camera n care aceasta i-a petrecut ultimele luni de
via. Mai mult, n ultima faz de evoluie, cancerul mamei s-a localizat la
plmni, provocnd moartea prin asfixiere, episod extrem de impresionant la
care Andrei a asistat neputincios. Mi-a spus c, n acele momente, durerea i
neputina erau nsoite de dorina nefireasc ca evenimentele s evolueze
mai repede i chinul mamei s se sfreasc. Apoi a trit foarte intens
sentimentul de vin c s-a simit uurat.
Pe parcursul celor trei zile de priveghi a simit revolt fa de moarte i un
foarte profund sentiment de fric fa de propria moarte. Aceast emoie
primar era nsoit de cea de vin c i este team de propria moarte
(emoie secundar) cnd ar trebui s simt doar durere pentru moartea
mamei.
Schema emoiei reactive secundare ntr-
un caz de PTSD cu atacuri de panic
Tulburarea de stres posttraumatic

Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome caracteristice

n urma expunerii la un stresor traumatic extrem, care implic experienierea personal
direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau ameninarea cu moartea, ori o
vtmare serioas sau o ameninare a integritii corporale proprii; faptul de a fi martor la
un eveniment care implic moartea, vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei
persoane; a afla despre moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori
despre ameninarea cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un
alt asociat apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica
intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice comportamentul
agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice rezultnd din expunerea la
o traum extrem includ reexperientarea persistent a evenimentului traumatic (criteriul B),
evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (criteriul
C) i simptome persistente de excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie
complet trebuie s fie prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie
s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau
n alte domenii importante de funcionare (criteriul F). (DSM-IV-TR, 2000)
Evenimentul traumatic poate fi re-
experieniat n diverse moduri
Frecvent, persoana are amintiri intrusive i recurente ale evenimentului
(criteriul Bl) ori vise detresante recurente n cursul crora evenimentul este
rejucat sau altfel reprezentat (criteriul B2). n cazuri rare, persoana
experieniaz stri disociative care dureaz de la cteva secunde pn la
cteva ore sau chiar zile n timpul crora componentele evenimentului sunt
retrite, iar persoana se comport ca i cum ar experiena evenimentul n
acel moment (criteriul B3). Aceste episoade, denumite adesea flash-back-
urisunt de regul scurte, dar pot fi asociate cu detres prelungit i excitaie
crescut. O detres psihologic intens (criteriul B4) sau o reactivitate
fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd persoana este expus la
evenimente declanante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al
evenimentului traumatic (de ex., aniversrile evenimentului traumatic).
(DSM-IV-TR, 2000)
Evitarea
Stimulii asociai cu trauma sunt evitai n mod persistent. Persoana face de regul
eforturi deliberate pentru a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile despre
evenimentul traumatic (criteriul CI) i pentru a evita activitile, situaiile sau
persoanele care deteapt amintiri despre acesta (criteriul C2).
Evitarea amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al
evenimentului traumatic (criteriul C3).
Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit paralizie psihic sau
anestezie emoional ncepe de regul curnd dup evenimentul traumatic.
Individul se poate plnge de scderea considerabil a interesului sau participrii la
activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se simte detaat sau
nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capacitate considerabil redus
de a simi emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea, tandreea i
sexualitatea) (criteriul C6).
De asemenea, individul poate avea sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt
s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat normal de
via) (criteriul C7). (DSM-IV-TR, 2000)
Conceptualizarea clinic n tulburarea de
stres posttraumatic

n psihoterapia experienial centrat pe emoii, lucrul cu un client care a

trecut printr-un eveniment traumatic pleac de la nelegerea msurii n care
evenimentul respectiv a transformat ntr-o manier dramatic lumea
perceput a clientului.
De regul, un eveniment traumatizant mparte lumea clientului n trei
momente fenomenologice: nainte de eveniment, n timpul evenimentului
i dup eveniment.
n experiena clientului, fiecare dintre aceste momente este n acelai timp o
lume, constnd ntr-o imagine particular a sinelui, a altor persoane i a
lumii n ansamblul ei.
Descrierea acestor momente-lumi se bazeaz pe cercetrile
fenomenologice ale lui Fischer i Wertz.
Lumea pre-victimizare

nainte de traum clientul experieniaz lumea ca fiind sigur. Aceast lume

este lumea pre-victimizare.
Ea conine posibilitatea traumei, dar doar la nivel abstract.
Persoana se simte ntreag, puternic i imun la ru, sau mcar protejat
adecvat de comunitatea din care face parte, alctuit din persoane serviabile
i msuri de precauie de rutin.
n aceast lume clientul duce o via obinuit i progreseaz spre ducerea la
ndeplinire a proiectelor de via.
Lumea victimizrii
n momentul traumei apare lumea victimizrii.
Sentimentul anterior de siguran se pierde i, supus terorii, clientul descoper c
a devenit dintr-odat victima unei persoane ruvoitoare sau a unei fore externe
ce nu poate fi controlat (ex.: cutremur, foc etc.).
Aceast persoan sau eveniment amenin de regul clientul cu sfritul
existenei. Ameninarea las clientul neajutorat, rnit de teroare i vulnerabil.
Exist i situaia n care trauma const n asistarea neputincioas ca martor
oripilat n timp ce o alt persoan este ameninat, rnit sau chiar ucis. n
ambele cazuri clientul se simte izolat de comunitatea de persoane serviabile i de
ajutor (rude, prieteni, vecini etc.).
n timpul acestor momente, de regul timpul pare s se deruleze foarte ncet sau
chiar s se opreasc, n timp ce clientul ncearc s prentmpine moartea.
Acest moment va fi vzut de client mai trziu ca fiind central n viaa sa,
mprindu-i firul vieii n dou: nainte i dup.
Lumea post-victimizare
Dup traum clientul ntr n lumea post-victimizare, el trind ntr-o
ateptare continu a unei viitoare victimizri.
Clientul experiniaz aceast posibilitate printr-o gam larg de dificulti:
corpul su este mai anxios i mai uor de nfiorat, simurile sunt fin acordate
la orice pericol iminent, somnul este persturbat i presrat cu vise terifiante
de victimizare recurent, viitorul este vzut ca prea scurt sau limitat.
Speranele clientului de a obine fericire sau succes sunt puse n ateptare,
iar acesta este blocat ntr-o existen pasiv cu sinele rnit, ateptnd fie
ceva s se schimbe de la sine, fie s fie supus victimizrii (traumei) finale.
Pentru a scpa de intruziunea permanent a lumii victimizrii n existena
sa post-victimizare, clientul ncearc s evite gndurile, emoiile i amintirile
relaionate cu trauma, adesea retrgndu-se din activitile de rutin sau
utiliznd diverse substane (droguri, alcool, medicamente etc.) pentru a-i
alina durerea. Din pcate ns, realitatea experienei traumatice se reafirm
ncontinuu, lsnd clientul rnit i confuz.