Sunteți pe pagina 1din 134

Sindroamele

hemoragipare
Prof.Dr. Paul Mitrut
ETAPELE HEMOSTAZEI
1. Hemostaza primara:
a. Timpul vascular
b. Timpul plachetar
2. Coagularea plasmatica propriu-zisa
3. Fibrinoliza
Explorarea hemostazei
I. Hemostaza primara
a. Teste care exploreaza hemostaza primara
in ansamblu
1. Timpul de sangerare (TS)
- Metoda Duke la lobul urechii normal < 5 min
- Metoda Ivy normal sub 10 min
2. Rezistenta capilara testul Rumpell
Leede normal o presiune sub 150 mm Hg semnifica
o fragilitate capilara (> 5 petesii)
b. teste specifice pentru peretele vascular
nu exista
c. Teste care exploreaza trombocitul
1. timpul de sangerare (TS)
2. Rezistenta capilara
3. Numaratoarea plachetelor (150 400000/mm)
< 50000/mm
< 30000? mm - sigur determina fenomene hemoragipare
4. Masurarea agregarii plachetare
5. Masurarea retractiei cheagului normal este maxima la 60-90
minute
6. Masurarea duratei de viata a trombocitelor cu Crom sau Indiu
radioactiv (timp de injumatatire 4 5 zile)
d. Teste care exploreaza factorii plasmatici ai
hemostazei primare
- determinarea factorului von Willebrand
- determinarea fibrinogenului (200 400 mg%)
II. Explorarea coagularii propriu-zise
A. Coagularea extrinseca
1. Timpul Quick (TQ) sau timpul de protrombina
Normal: 12 16 secunde
70 100% indicele de protrombina
2. Dozarea directa a factorilor I, II, V, VII, X
B. Coagularea intrinseca
1. Timpul Howell
Normal: 1,5 2,5 minute
2. Timpul de cefalina + activator sau timpul de
tromboplastina partiala (TTP, TCA sau APTT)
Normal: 30 50 secunde
< 10 secunde fata de un martor
3. Testul de generare al tromboplastinei (TGT)
util in diferentierea hemofiliilor A si B
4. Dozarea factorilor coagularii prin metoda RIA
C. Fibrinoformarea
1. Timpul de trombina (TT)
Normal: 20 secunde
2. Timpul de reptilaza
3. Dozarea fibrinogenului
Normal: 200 400 mg%
4. Teste de solubilitate a cheagului (arata deficitul
de factor XIII)
III. Fibrinoliza
1. Teste globale
- Timpul de liza al cheagului de sange diluat
Normal: 150 300 minute
- Timpul de liza al euglobulinelor sau testul von Kaulla
Normal: > 3 ore
- Timpul de liza al cheagului nediluat
normal: > 24 ore
2. teste indirecte:
- Fibrinogen plasmatic
- Timp de trombina si reptilaza
- PDF serice
3. Dozarea RIA a factorilor implicati in
fibrinoliza
Modificarile vasculare
1. Sindroamele vasculitice
2. Telangiectaziile
- Telangiectazia hemoragica familiala (boala Rendu-
Osler-Weber)
- Angiocheratoamele
- Angioamele stelare
3. Alterarea integritatii peretelui vascular
- Purpura senila
- Sindromul Cushing
- Deficitul de vitamina C (scorbutul)
- Purpura solara
Sindroamele vasculitice
Vasculitele sunt procese anatomopatologice caracterizate prin
inflamatia si lezarea peretelui vascular care determina afectarea
lumenului si ischemia teritoriului aferent.
Etiologie: varianta frecvent imuna prin reactie imunologica de tip
III (Atg + Atc + C3) sau prin mecanisme infectioase sau
necunoscute.
Tablou clinic:- purpura vasculara petesiala mai rar
echimotica, reliefata care se poate si palpa, localizata la nivelul
membrelor, abdomenului, trunchiului, fetei si mucoaselor.
- manifestari sistemice articulare, gastrointestinale,
renale date fie de vasculita, fie de leziunile autoimune
concomitente.
Clasificarea vasculitelor (dupa Anthony.
S. Fauci)

A. Vasculite necrozante sistemice:


1. PAN (boala Kssmaul-Maier)
2. Angeite alergice si granulomatoase
(Churg - Strauss)
3. Overlap syndrom poliangeitic
B. Vasculite prin hipersensibilizare:
Stimuli exogeni
1. Purpura Henoch Schnlein
2. Boala serului
3. Vasculite induse medicamentos
4. Vasculite asociate bolilor infectioase
Stimuli endogeni
1. Vasculite asociate cu neoplasme
2. Vasculite asociate colagenozelor
3. Vasculite asociate cu alte boli generale
4. Vasculite asociate cu deficiente congenitale ale
sistemului complement
C. Granulomatoza Wegener
D. Arterite cu celule gigante
1. Arterita temporala
2. Arterita Takayasu
E. Alte sindroame vasculitice
1. Trombangeita obliteranta (Berger)
2. Boala Kawasaki, etc.
A. Poliarterita nodoasa - PAN (boala
Kssmaul-Maier)
Afecteaza arterele musculare mici sau medii inclusiv
cele renale si de la nivelul altor viscere, in afara celor
pulmonare cu caracter necrozant. Afectarea
concomitenta a venelor determina Overlap syndrom
poliangeitic.
Tablou clinic complex si dificil de sistematizat:
- simptome generale (febra, pierdere ponderala)
- purpura vasculara reliefata, Sd. Raynaud
- artralgii si artrite
- dureri abdominale abdomen acut medical
- afectarea renala (GN, HTA, IR)
- afectarea cardiaca diversa si grava (infarct
miocardic, pericardita, insuficienta cardiaca)
- manifestari digestive (sangerari digestive,
infarcte enteromezenterice, AVC, afectare hepatica
sau pancreatica).
Simptomatologia este foarte polimorfa si
reprezinta o capcana diagnostica
Diagnosticul paraclinic al PAN
Biopsia cutanata sau musculara cel mai important
element pentru diagnostic, care evidentiaza infiltratul
inflamator la nivelul peretelui vascular.
Arteriografia evidentiaza stenozele vasculare si dilatatiile
anevrismale.
Explorarile biologice:
- anemie cu hiperleucocitoza moderata si eozinofilie
- VSH si gamaglobuline crescute
- antigen HBs prezent
Angeita alergica si granulomatoasa
Boala Churg si Strauss

Vasculita necrozanta sistemica asemanatoare PAN,


dar care prezinta o infiltratie eozinofilica perilezionala
care se organizeaza intr-un granulom periarterial.
Afectarea renala este rara, in schimb apar crize de
astm bronsic si infiltrate pulmonare.
B. Vasculitele prin hipersensibilizare
1. Purpura reumatoida (Purpura
Henoch - Schonlein)
Etiologie: mecanism imun prin sensibilizare la antigenele
streptococice sau unele medicamente (reactie imuna de tip III).
Tablou clinic: frecventa la copii sub 15 ani, rar la adulti.
- purpura vasculara maculopetesiala reliefata localizata pe
gambe si apoi abdomen, trunchi, membre, fata si mucoasa,
care evolueaza in pusee de una pana la cateva zile. Elementele
purpurice au dimensiuni variabile de la punctiform pana la 1
cm si au caracter infiltrat.
- manifestari articulare de tip artralgic sau
artritic similare cu cele din RAA (durata scurta ore
zile, caracter recidivant asimetric, prinde articulatiile
mari, nu lasa sechele).
- manifestari abdominale cu dureri colicative,
varsaturi, diaree, rareori hematemeza si melena. Poate
evolua spre abdomen acut chirurgical prin perforatie
si necroza intestinala.
- manifestari renale frecvente la tineri de tip
glomerular cu edeme, hematurie si proteinurie.
Paraclinic ASLO crescut, exsudat faringian cu
streptococ betahemolitic prezent.
Alte vasculite prin hipersensibilizare
2. Purpura din boala serului (dupa seruri,
medicamente - penicilina) apare dupa cea de a doua
administrare si prezinta simptome ca in purpura
reumatoida.
3. Purpurele din colagenoze (LES, PR)
4. Purpurele asociate unor neoplazii (leucemii,
limfoame)
5. Purpurele din disproteinemii (boli hepatice
autoimune, CBP)
6. Purpurele din crioglobulinemii (hemopatii maligne,
boli autoimune)
C. Granulomatoza Wegener
Vasculita granulomatoasa a tractului respirator superior si
inferior, fiind afectate atat arteriolele cat si venulele.
Tabloul clinic foarte complex determinat de localizarea

leziunilor granulomatoase la diverse niveluri:


- manifestari pulmonare (tuse, dispnee, hemoptizii)
- afectarea sinusurilor paranazale (perforarea septului
nazal, ulceratii nazale)
- otite, afectare oculara (conjunctivite, uveite)
- leziuni dermatologice (papule, vezicule)
- afectare cardiaca, neurologica si renala pana la IRC
Paraclinic: examen anatomopatologic la nivelul leziunilor
granulomatoase, Atc ANCA prezenti, CIC crescut.
D. Arterite cu celule gigante
1. Arterita temporala Boala Horton boala inflamatorie a
ramurilor medii si mari ale arterei carotide in special artera
temporala.
- Frecventa la femei, determina infiltrat inflamator
perivascular cu celule gigante si mononucleare.
- Este o cauza de cefalee intensa.
- Paraclinic biopsie musculara + semne de inflamatie
nespecifica.
2. Arterita Takayasu Sindromul arcului aortic localizata
predilect la arcul aortic si ramurile sale.
- Frecventa in Orient la femeile tinere si asociaza pulsul
absent la arterele afectate (subclavie, membre inferioare) si
HTA si IC.
- Arteriografia pune diagnosticul pozitiv.
2. Telangiectaziile
Telangiectazia hemoragica familiala Boala
Rendu-Osler-Weber
- Boala genetica cu transmitere autosomal dominanta.
- Anatomopatologic peretele capilarelor si al venulelor este
redus la un singur strat de celule endoteliale care acopera
membrana bazala si aceste vase se dilata progresiv si se pot
rupe.
- Tablou clinic: - telangiectazii de 1-3 mm diametru, de
culoare rosie, care cresc progresiv in dimensiuni atingand
maximul la 40-50 ani (mucoase, obraji, buze, limba, mucoasa
digestiva, ficat, creier).
- manifestari hemoragice (epistaxis,
hemoptizii, hemoragii digestive).
Telangiectazii mai pot apare in colagenoze (LES, Sindrom
CREST)
3. Alterarea integritatii peretelui
vascular
Purpura senila localizata pe fetele de extensie a
antebratelor si mainilor (prin reducerea colagenului si
elastinei).
Sindromul Cushing (purpura pe fetele de flexie si
extensie ale membrelor).
Deficitul de vitamina C (scorbutul) purpura insotita
de echimoze, gingivite, stomatite si conjunctivite.
Purpura solara eruptii purpurice dupa expunerea
la raze UV
Modificarile trombocitare
I. Trombocitopeniile
1. Trombocitopenii centrale (insuficienta medulara
cantitativa sau calitativa) ca la anemii
2. Trombocitopenii periferice
- Trombocitopenii autoimune (TAI)
a. Purpura trombocitopenica idiopatica
(PTI) (Boala Werlhof)
b. TAI secundara (boli autoimune, boli
neoplazice)
c. TAI acuta postvirala
Purpura trombocitopenica
idiopatica (PTI) Boala Werlhof
Paul Werlhof 1735.
La copii se prezinta ca o forma acuta care se rezolva spontan
in sase luni, in timp ce la adult debutul este insidios,
vindecarea survenind numai sub tratament.
Patogenie autoimuna prin producerea de anticorpi
antiplachetari datorita existentei unor limfocite B
autoreactive. Se asociaza cu AHAI realizand sindromul
Evans sau cu alte boli autoimune (tiroidite, colagenoze, CBP,
boala Crohn).
Tablou clinic: - purpura petesiala nereliefata, nepalpabila,
extinsa pe orice zona in afara de palme si plante.
- sangerari diverse (epistaxis, gingivoragii,
hemoragii digestive, hemoptizii, hematurii)
- splenomegalie de dimensiuni mici.
Paraclinic: - trombocitopenie cu anizotrombocitoza
cu predominenta trombocitelor de talie mare (fara
afectarea leucocitelor si hematiilor)
- medulograma: numar normal sau
crescut de megacariocite cu predominanta formelor
trombocitogene.
- imunologic se evidentiaza anticorpii
antitrombocitari prin test direct sau indirect cu
anticorpi marcati fluorescent sau radioactiv (tip IgG
mai rar IgM sau IgA).
II. Hipertrombocitoze
1. Sindrom mieloproliferativ
2. Dupa splenectomie
3. Sangerari acute
4. Anemii hemolitice
5. Boli infectioase sau inflamatorii
III. Anomalii calitative trombocitare (Trombopatii)
A. Trombopatii ereditare:
1. Boala Bernard Soulier (autosomal recesiv)
2. Trombastenia Glanzman (autosomal recesiv)
3. Sindromul Wiskott Aldrich (legat de cromozomul X)
4. Sindromul trombocitelor cenusii
B. Trombopatii castigate:
1. Boli mieloproliferative
2. Sindroame mielodisplazice
3. Purpure trombocitopenice
4. Anemie Biermer
5. Cardiopatii congenitale
6. Insuficienta renala
7. Dupa tratament cu AINS (aspirina, indometacin)
Anomaliile coagularii
A. Deficitele congenitale in factori de coagulare
1. Hemofilia A si B
2. Boala von Willebrand
B. Anomalii castigate ale coagularii sanguine
1. Bolile hepatice
2. Bolile renale
3. Anticoagulanti circulanti
C. Coagularea intravasculara diseminata (CID)
Hemofilia A si B
Boli ereditare caracterizate biologic prin deficitul
cantitativ sau calitativ fie al FVIII: C (hemofilia A)
fie al FIX (hemofilia B). Hemofilia A reprezinta 80-
85% din cazuri, iar hemofilia B 15-20%. Boli
genetice cu transmitere recesiva legata de sex, baietii
prezinta boala clinica, femeile fiind doar purtatoare.
Baietii hemofilicilor sunt sanatosi, iar fetele obligator
purtatoare.
Boala devine manifesta cand concentratia plasmatica
a FVIII sau FIX scade sub 5%.
Tablou clinic:
- Hemartrozele reprezinta prezenta sangelui in articulatie
care duce la inflamatia sinovialei si in timp la erodarea
cartilajului articular, fibroza, anchiloza si atrofii musculare.
Frecvent intereseaza genunchii, coatele, articulatiile
scapulohumerale si determina artropatia hemofilica.
- Hematoamele musculare profunde sunt periculoase in
functie de localizarea lor (la nivelul muschiului psoas iliac
drept simuleaza apendicita acuta).
- Hemoragii digestive si hematurii
- Hemoragii grave pot apare dupa extractii dentare, interventii
chirurgicale, hemoragii intracraniene.
Paraclinic:
- Testele pentru hemostaza primara sunt normale.
- TH si TTP prelungiti si TQ, TT normale (coagularea
extrinseca).
- Testul de generare a tromboplastinei (TGT) este
anormal in hemofilia A si B.
- Prin dozarea specifica a FVIII: C si FIX se
precizeaza atat tipul cat si gradul de severitate al
bolii.
Boala von Willebrand
Afectiune ereditara cu transmitere autosomal
dominanta.
Factorul von Willebrand leaga si stabilizeaza FVIII si
mediaza aderenta trombocitelor la nivelul leziunilor
vasculare, deficienta sa manifestandu-se prin semne
de hemofilie si de anomalie calitativa trombocitara.
Clinic: sangerari superficiale (traumatisme, extractii
dentare) mai rar cu localizare gastrointestinala, renala
sau pulmonara.
Paraclinic: TS crescut
Timpul partial de tromboplastina activata
crescut
FVIII scazut
Anomalii castigate ale hemostazei
sanguine
Bolile hepatice:
- Scaderea complexului protrombinic (IP, timpul Quick)
- Trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism
imunologic.
- Purpure vasculare hiperimunoglobulinemice
- CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.
Bolile renale in stadiul uremic prezinta:
- Purpura prin trombocitopenie sau anomalii trombocitare.
- Sangerari mucoase si gastrointestinale prin malabsorbtia
vitaminei K si fragilitate vasculara.
Anticoagulantii circulanti sau inhibitorii coagularii sanguine
sunt anticorpi anti FVIII (hemofilie) sau antifosfolipidici (LES).
Coagularea intravasculara
diseminata (CID)
Sindrom anatomoclinic caracterizat printr-o
diseminare anormala a coagularii, proces care in mod
normal ramane localizat.
Etiologie: cauze obstetricale, politraumatisme,
cancere metastazate, LA promielocitara.
Patogenie: initial tromboze difuze prin activarea
tromboplastinei tisulare si apoi hemoragii prin
fibrinoliza patologica datorita consumului de factori
ai coagularii in faza initiala de tromboza.
Tablou clinic:
- Faza initiala cu manifestari trombotice la
nivel cutanat (necroze, gangrene), renal (IRA),
neurologic (AVC coma)
- Manifestari hemoragice in faza a doua
de fibrinoliza patologica legate de trombopenia
si fibrinogenopenia de consum (hemoragii
cutaneomucoase si viscerale grave)
Paraclinic:
- Semne de consum exagerat a factorilor implicati in
hemostaza (trombocite si fibrinogen scazut, TQ crescut,
anemie cu fragmentare eritrocitara - schizocite)
- Prezenta in exces a monomerilor de fibrina si ai
produsilor de degradare ai fibrinei (PDF)
- Activarea fibrinolizei patologice se evidentiaza prin
PDF crescut si scaderea moderata a timpului de liza a
euglobulinelor.
LEUCEMIILE ACUTE
DEFINITIE. CLASIFICARE
Leucemiile acute (LA) sunt boli clonale ale
celulei stem limfoide (LA limfoblastice),
respectiv ale celulei stem mieloide sau a
progenitorilor (LA mieloide). Se
caracterizeaz prin acumularea de celule
imature (blastice) n mduv i teritoriile
extramedulare.
LA limfoblastice cele mai frecvente boli
maligne la copiii sub 10 ani. LA mieloide mai
frecvente la aduli i tineri.
Etiologie

Necunoscut. Implicai factorii genetici, virusuri,


radiaii ionizante i electromagnetice, factori chimici
(solveni organici, ageni alchilani).
O serie de boli hematologice preced LA sau constituie
un risc pentru apariia acesteia:
Boli mieloproliferative cronice.

Sindroamele mielodisplazice.

Hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN).

Limfoamele maligne, mielomul multiplu (mai ales

dup tratament cu radiaii sau ageni alchilani).


Patogenie

LA boli clonale care prezint defect genetic la


nivelul celulei stem multipotente limfoide (LA
limfoblastice) sau mieloide (LA mieloide) sau la
nivelul altor progenitori primitivi.
Se realizeaz suprimarea capacitii de
maturatie si difereniere normal cu pstrarea
capacitii de proliferare. Rezultatul este
acumularea unor celule tinere blastice.
Clona malign suprim hematopoieza normal cu
reducerea numrului de elemente figurante
normale (sindrom de insuficien medular).
Clasificarea LA
LA se mparte n dou mari categorii: LA limfoblastice
(LAL) i LA mieloide (LAM). La rndul lor acestea
sunt mprite n funcie de diverse particulariti
morfologice, imunologice i citogenetice.
Clasificarea morfologic Franco-Americano-
Britanic (FAB) a LA
Clasificarea FAB a LAL
L1 LA microlimfoblastic.

L2 LA macrolimfoblastic.

L3 LA cu celule Burkitt-like.
Clasificarea FAB a LAM

M1 mieloblastic fr difereniere.
M2 mieloblastic cu difereniere.
M3 promielocitar.
M4 mielomonoblastic.
M5 monoblastic.
M6 eritroleucemia acut (Di Gugliemo).
M7 LA megacarioblastic (sau mielofibroza
acut).
Clasificarea imunologic a LA
(imunofenotipare)
LAL se clasific n 6 tipuri n funcie de apartenena
la linia B sau T i de gradul de difereniere al
progenitorilor leucemiei, evideniat cu ajutorul unei
baterii complexe de anticorpi monoclonali. Cel mai
comun tip de LAL este LAL comun (70 90% la
copii; 50 70% la aduli) la care se asociaz
antigenul CD10 sau CALLa (common acute
limphoblastic leukemia antigen).
n LAM analiza imunofenotipic a blatilor cu
identificarea antigenilor mieloizi este util pentru
diagnostic.
Tablou clinic

Debutul este brusc, simptomatologia fiind dat n


primul rnd de cele 3 mari sindroame:
Sindromul anemic (astenie, palpitaii, paloare).
Sindromul hemoragipar (trombocitopenie, tulburri
de coagulare) sngerri diverse, peteii, echimoze,
sngerri digestive, pulmonare, genitale. Cele mai
severe la nivelul SNC.
Sindromul infecios care apare pe fondul
neutropeniei infecii diverse, febr de tip septic.
Tablou clinic
Aceste sindroame sunt determinate de
insuficiena medular cantitativ datorat
infiltraiei cu celulele leucemice.
Alte simptome i semne frecvent ntlnite:
dureri osoase i articulare;

semne directe ale infiltraiei leucemice


(adenopatii, hepatosplenomegalie, infiltraie
cutanat cu aspect de leucemide, hipertrofie
cutanat, sindrom meningeal).
Diagnostic paraclinic
Hemograma periferic: anemie + trombocitopenie +
numr de leucocite crescut, normal sau sczut.
Prezena blatilor leucemici (celule nucleolate, imature)
care uneori pot lipsi (forme aleucemice) si a hiatusului
leucemic. Stabilirea cu certitudine a tipului de LA se face
prin analiza morfologic (coloraia M-G-G corpii Auer
sau citoplasma bazofil vacuolizat) prin coloraiile
speciale citochimice (coloraii PAS, negru Sudan, pentru
mieloperozidaz n LAM sau PAS pentru LAL). Analiza
imunofenotipic cu anticorpi monoclonali identific
markerii limfoizi B sau T, markerii granulo-monocitari,
markerii eritrocitari sau megacariocitari. Acetia ajut la
diagnosticul LA i la tratament.
Medulograma

Prezena blatilor n procent de peste 30%


reprezint principalul criteriu de diagnostic
al LA.
Seriile mieloide normale sunt reduse, uneori
practic inexistente.
Anomaliile citogenetice apar cele mai
variate anomalii citogenetice ntlnite n
hematologie (anomalii de numr, anomalii
cromozomiale, calitative:translocaii, deleii).
De retinut
Diagnosticul LA se bazeaz pe prezena celor 3
mari sindroame clinice i pe modificrile
hematologice specifice, principalul criteriu
fiind blastoza medular mai mare de 30%.
Stabilirea tipului de leucemie se face prin
utilizarea metodelor citochimice,
imunologice i citogenetice.
SINDROAMELE
MIELOPROLIFERATIVE
(BOLILE
MIELOPROLIFERATIVE
CRONICE)
DEFINITIE
Sunt boli clonale ale celulei stem pluripotente sau
multipotente hematopietice, caracterizate prin
proliferarea uneia sau a mai multor linii celulare
mieloide. Procesul de maturare i difereniere este
aproape normal, astfel nct prin proliferare are loc o
acumulare de elemente mature sau aparent
mature.
Un alt element comun este metaplazia mieloid a
ficatului i splinei, organe hematopoietice n viaa
uterin (apare hepatosplenomegalie).
CLASIFICARE
Cuprinde 4 entiti distincte:
Leucemia granulocitar cronic (LGC).

Policitemia vera (PV).

Trombocitopenia esenial (TE).

Metaplazia mieloid cu mielofibroz (MMM).

Toate aceste entiti se caracterizeaz la nceputul


evoluiei prin proliferare multilinear i metaplazie
mieloid hepatic i splenic i n final toate pot
evolua spre leucemie acut sau mielofibroz.
Leucemia granulocitar cronic
(LGC)
Boala mieloproliferativ cronic caracterizat prin anemie,
leucocitoz cu granulocite aflate pe toate treptele de maturaie,
bazofilie, frecvent trombocitoz i splenomegalie.
Etiologie
Necunoscut (factori genetici, chimici radiaii ionizante ca n
LA).
Evoluia LGC este bifazic. Dup o faz cronic
oligosimptomatic, controlabil terapeutic, care dureaz n
medie 2 3 ani, boala intr n faza acut sau blastic
terminal, n care tabloul clinic i de laborator este asemntor
unei leucemii acute. Trecerea spre aceast faz poate avea loc
fie brusc, fie progresiv, printr-o faz de tranziie numit faza
accelerat.
Tablou clinic
Simptomatologia n faza cronic
10% dintre pacieni sunt asimptomatici, boala fiind descoperit
ntmpltor.
90% prezint:
simptome de ordin general (astenie, scdere n greutate,

anorexie, transpiraii);
simptome legate de prezena splenomegaliei (balonri, senzaie

de aprare sau dureri n hipocondrul stng).


Mai rar debut acut, chiar dramatic prin infarct splenic, artrit
gutoas sau sindrom de leucostaz (hemoragii retiniene, edem
papilar, priapism, insuficien respiratorie acut datorate
creterii numrului de leucocite).
Examenul obiectiv
splenomegalie n 90% din cazuri, uneori cu
dimensiuni mari;
hepatomegalie moderat la 50% din cazuri;
paloare intens;
poate asocia n 15% din cazuri ulcer duodenal
(hiperhistaminemie) i rar boli
limfoproliferative.
Date de laborator
Hemograma periferic
leucocitoza depete 25.000 100.000/mmc;

anemie;

trombocitoz cu reducerea progresiv n faza

accelerat;
pe frotiul sanguin periferic se ntlnesc toate

treptele de maturaie a granulocitului: mieloblatii


n procent redus (1-10%), promielocite, mielocite,
granulocite nesegmentate i segmentate. Unele
granulocite sunt hipersegmentate;
Date de laborator
procentul de bazofile este crescut, nedepind de obicei 10
15%. Cresc n faza accelerat i n puseul blastic;
n 90% din cazuri fosfataza alcalin leucocitar (FAL) este

sczut sau nul. Crete n remisiuni, infecii, faza


accelerat sau faza acut.
Medulograma este caracteristic. Mduva osoas este
hiperplazic. Seria granulocitar este hiperplazic
ajungnd la 10 30/1 (normal 2-4/1). Procentul de
elemente imature este mai mare dect n sngele periferic.
Seria eritrocitar este procentual redus, iar seria
megacarioricar este n marea majoritate a cazurilor
hiperplazic.
Date de laborator

Investigaii citogenetice cromozomul Ph1


(Philadelphia) este prezent la 90% din cazuri
n precursorii mieloizi i uneori n limfocitele
B periferice.
Anomalii biochimice: hiperuricemie, LDH
crescut, vitamina B12 crescut, histaminemia
crescut.
De retinut
Diagnosticul este sugerat de:
Hiperleucocitoza cu deviere la stnga a seriei
granulocitare la un bolnav cu splenomegalie. n
formele mai puin tipice scderea sau absena
FAL i cariotipul confirm diagnosticul.
n faza accelerat i n faza acut (puseul blastic)
apare tabloul LA (anemie, infecii, hemoragii,
dureri osoase, adenopatii voluminoase i biologic
blastoz medular > 30% i prezena blastoamelor
extramedulare).
POLICITEMIA VERA
(PV)
Definitie
Boal a celulei stem hematopoietice
caracterizat prin proliferarea medular
susinut i excesiv a celulelor eritroide,
granulocitare i megacariocitare. Proliferarea
eritroid este dominant i se manifest ca o
cretere a masei eritrocitare. Leucocitoza i
trombocitoza sunt manifeste n mod variabil.
Etiologie necunoscut.
Patogenie
Coloniile eritroide ale bolnavilor cu PV cresc
independent de eritropoietin (n realitate este vorba
de o sensibilitate pronunat la aciunea
eritropoietinei). Consecine clinice:
Hipervscozitate sanguin cu creterea riscului de
accidente tromboembolice.
Hiperplachetoz cu creterea riscului
tromboembolic i de accidente hemoragice
(trombocite cu anomalii funcionale).
Hiperplazia mastocitelor tegumentare cu hipersecreia
de substane vasoactive (histamin, prostaglandine)
care dau prurit sau ulcer gastric sau duodenal.
Tablou clinic
Debut insidios, mai rar prin complicaii majore, hemoragii,
tromboembolii;
Simptome date de hipervscozitate i secreia de substane
vasoactive (histamin, PG):
prurit exacerbat de o baie cald;

manifestri digestive ulcer duodenal, hemoragie digestiv;

complicaii hemoragice i tromboembolice;

simptome cardiovasculare HTA, angor pectoris, tromboze

arteriale i venoase, frecvent intraabdominal (sindrom Budd-


Chiari);
simptome din partea SNC i organelor de sim (cefalee, ameeli,
scotoame, parestezii). Fundul de ochi dilatarea i turgescena
venelor, edem papilar, mai rar tromboza arterei centrale a retinei.
Examenul obiectiv
Coloraia roie-cianotic a tegumentelor feei,
buzelor, unghiilor i extremitilor.
Tegumentele trunchiului sunt normal
colorate. Conjunctiva bulbara este
congestionat.
Splenomegalie n 90% din cazuri
Hepatomegalie moderat n 50% din cazuri.
Date de laborator

Hemograma periferic
creterea volumului eritrocitar total cu: Hb 18 24 g/dl; Ht
crescut 60 92%; Nr. Hematii 6 10 mil./mm3.
leucocitoz moderat cu FAL crescut la 70% din cazuri;
trombocitoza este prezent la 50% din cazuri cu aspect
moderat.
Medulograma hiperplazie predominant a seriei eritrocitre i
megacariocitare, deseori i a seriei granulocitare.
Saturaia cu oxigen a sngelui arterial este de obicei normal
(> 92%).
Criterii majore de diagnostic
pozitiv al PV
creterea volumului eritrocitar msurat cu
hematii marcate cu 51Cr;
saturaia cu oxigen a sngelui arterial > 92%;
splenomegalie;
eritropoietina seric normal sau sczut;
mduva osoas cu celularitate crescut i
hiperplazie megacariocitar i absena
rezervelor de fier;
leucocitoz i trombocitoz.
METAPLAZIA MIELOID
CU MIELOFIBROZ (MMM)
Definitie
Boal mieloproliferativ cronic caracterizat
prin metaplazie mieloid splenic, hepatic i
n alte esuturi, fibroz medular, tablou
leucoeritroblastic, hematii n lacrim
(dacriocite) n sngele periferic (ficatul i
splina dau n mintea copilriei). Boal rar
care apare la toate vrstele cu o frecven
maxim n jur de 60 de ani.
Etiologie necunoscut.
Patogenie
Boal clonal a celulei stem hematopoietice.
Proliferarea este preponderent iniial pe seria
granulocitar i megacariocitar. Fibroza medular
este reactiv i progresiv i duce n final la
insuficien medular. Anemia este constant prin
insuficien medular, dar i prin fenomene
autoimune (anemie hemolitic autoimun).
Hematopoieza extramedular predomin la nivelul
splinei i al ficatului. Cantitativ este puin nsemnat.
Tablou clinic

Simptome
1/3 din bolnavi sunt asimptomatici;
astenie, fatigabilitate, vertij, dureri osoase;

balonare, disconfort abdominal, jen dureroas n

hipocondrul stng;
mai rar debut prin infarct splenic.
Tablou clinic
Semne clinice
paloare, subicter;
purpur, echimoze;
splenomegalie cu dimensiuni gigante, crete cu 1
cm pe an;
hepatomegalie n 50 60% din cazuri;
semne de hipertensiune portal sau focare de
hematopoiez extramedular (ganglionare, renale,
cerebrale).
Date de laborator
Hemograma periferic
anemia normocrom, normocitar;

leucocitoz moderat, rar n stadiul final leucopenie;

trombocitoz iniial apoi trombopenie;

n final insuficien medular datorit fibrozei cu

pancitopenie;
frotiul din hemograma periferic arat anizocitoz,

poichilocitoz, hematii n lacrim;


FAL este crescut n 25% din cazuri i sczut n 25%
din cazuri.
Date de laborator
Medulograma datorit fibrozei medulare
puncia este deseori alb.
Biopsia mduvei osoase arat hiperplazia seriei
granulocitare i megacariocitare, uneori i a
seriei eritrocitare i fibroz.
DE RETINUT
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor
clinice (paloare, splenomegalie uneori
gigant) i paraclinice (anemie, tablou
leucoeritroblastic cu hematii n lacrim i
fibroz medular evideniat la biopsia
medular). n 15-25% din cazuri apare
transformarea terminal n LA.
TROMBOCITEMIA
ESENIAL (TE)
(TROMBOCITEMIA
HEMORAGIC)
DEFINITIE
Boal clonal a celulei stem, caracterizat
printr-o trombocitoz persistent (peste
600.000/mm3), de obicei peste 1.000.000/mm3.
Nu exist semne clinice sau teste de laborator
specifice, diagnosticul stabilindu-se prin
excluderea altor afeciuni cauzatoare de
hiperplachetoz.
Boal rar de etiologie necunoscut.
Tablou clinic
Simptomatologie
60-75% din pacieni sunt asimptomatici;

40-60% prezint manifestri hemoragice sau venoocluzive

microcirculatorii:
manifestri hemoragice similare celor din disfunciile

plachetare hemoragii cutaneo-mucoase (epistaxis,


gingivoragii, echimoze, hemoragii digestive);
manifestri venoocluzive microcirculatorii cu eritromelalgie

(dureri, eritem i cldur la extremitile distale care duc la


cianoz i necroz a falangelor distale), AVC tranzitorii de tip
ischemic, tromboze arteriale sau venoase, prurit.
Examenul obiectiv n 30% din cazuri splenomegalie moderat.
Date de laborator
Hemograma periferic
Trombocitoz > 600.000/mmc;

Pe frotiu anizotrombocitoz cu funcii


plachetare alterate;
Leucocitoz la 50% dintre bolnavi cu aspect

moderat, cu FAL normal;


Anemie moderat normocrom, normocitar.

n evoluia spre MMM apar hematiile n


lacrim.
Medulograma evideniaz o hiperplazie
megacariocitar i granulocitar.
DE RETINUT
Diagnosticul se pune pe :
Trombocite > 600.000 10.000.000/mm3.

Hiperplazie megacariocitar.

Absena cromozomului Philadelphia.

Absena creterii masei eritrocitare i a

simdromului mielodisplazic.
Absena unei afeciuni asociat cu
trombocitoz reactiv.
SINDROMUL
LIMFOPROLIFERATIV
(LIMFOPROLIFERRILE
MALIGNE)
LEUCEMIILE
LIMFOIDE CRONICE
CLASIFICARE
Grup heterogen de boli ce au n comun
proliferarea de limfocite cu aspect morfologic
adult i evoluie relativ lent, cronic. Ele
cuprind LLC, leucemia cu celule proase sau
limfoamele maligne leucemizate (proliferante
pe linia B sau T).
Leucemia limfatic cronic
(LLC)
Boal clonal caracterizat prin acumularea de
limfocite mici, aparent mature n mduv, ganglionii
limfatici, snge, splin, ficat i uneori i n alte
organe. n peste 95% din cazuri este vorba de
expansiunea clonal a liniei B, iar n 5% din cazuri
celulele tumorale au fenotip T.
Epidemiologie cea mai frecvent form de leucemie
30% din totalul leucemiilor.
Etiopatogenie necunoscut (implicate radiaiile
ionizante i factorii genetici).
Tablou clinic
Simptomatologie
25% asimptomatici;

75% debut cu astenie i fatigabilitate;

infecii recurente mai ales respiratorii;

mai rar, manifestri hemoragice.


Tablou clinic
Examenul obiectiv
Adenopatiile sunt prezente n 80% din cazuri fiind de

obicei generalizate, cu debut latero-cervical, la nceput moi,


mobili, neadereni i cu dimensiuni diferite, dar cu timpul
formeaz conglomerate ganglionare mari, vizibile, cu
consisten ferm.
Splenomegalia este prezent n 50-75% din cazuri,

dominnd uneori tabloul clinic.


Hepatomegalia apare dup splenomegalie, fiind ntlnita

la 50% dintre bolnavi.


Infiltraia limfocitar a altor organe (amigdale, glande
salivare, conjunctive, glande lacrimale, tegumente,
plmni, pleure, tub digestiv).
Date de laborator
Hemograma periferic
Limfocitoz > 15.000/mm3 deseori > 100.000/mm3
cu limfocite aparent normale din punct de vedere
morfologic (PAS pozitive conin o cantitate mare de
glicogen i apar frecvent umbre nucleare Gumprecht,
care sunt resturi ale nucleilor limfocitari).
Anemie prin insuficien medular, hemoliz
imun sau pierderi de snge pe cale digestiv (15%
din cazuri).
Trombocitopenie n 15% din cazuri.
Date de laborator
Medulograma nu este esenial pentru
diagnostic. Infiltratul limfocitar medular la biopsia
medular este nodular, interstiial mixt i difuz.
Biopsia ganglionar nu este o examinare de
rutin. Aspectul este de limfom non-Hodgkin cu
celule mici.
Investigaiile imunologice arat alterarea
imunitii celulare i umorale.
Stadializarea RAI a LLC
Stadiul 0 (supravieuire 12 ani) - limfocitoz periferic i
medular.
Stadiul I (supravieuire de 10 ani) - stadiul 0 + adenopatii
palpabile.
Stadiul II (supravieuire de 8 ani) - stadiul 0 +
hepatosplenomegalie adenopatii.
Stadiul III (supravieuire de 1,5 ani)- stadiul 0 + anemie
adenopatie splenomegalie / hepatomegalie.
Stadiul IV (supravieuire de 1,5 ani) - stadiul 0 +
trombocitopenie anemie adenopatie, splenomegalie /
hepatomegalie.
Limfoamele maligne
(LM)
DEFINITIE. CLASIFICARE
Sunt definite ca tumori ale sistemului limfatic,
n principal ganglionii limfatici, splina,
amigdalele, mduva osoas.
LM se mpart n:
Limfomul Hodgkin (LH).
Limfomul nonHodgkin (LNH).
Limfomul Hodgkin (LH)
(Boala Hodgkin)
DEFINITIE
Neoplazie a esutului limfoid definit prin
prezena de celule Reed-Sternberg.
Etiologie necunoscut (implicai factorii
genetici, virusul Epstein Barr, status-ul imun).
Apare la tineri 20 29 ani sau dup 60 de ani.
Tablou clinic
Debut insidios cu:
febr ondulant;

transpiraii profuze nocturne;

prurit;

dureri la nivelul ariilor ganglionare


interesate accentuate dup ingestia de
alcool.
Tablou clinic
Examenul obiectiv
Adenopatii cu debut n majoritatea cazurilor
laterocervicale, cu consisten crescut dar elastice,
mobile i nedureroase (dureroase dup ingestia de
alcool). Uneori compresiuni cervicale,
mediastinale, abdominale. Extinderea bolii se face
iniial pe cale limfatic prin contiguitate, ulterior
pe cale hematogen (splin, ficat, mduva osoas,
alte viscere).
Date de laborator

Esenial pentru diagnosticul LM este


examenul histopatologic al biopsiei
ganglionare care arat celula Reed-
Sternberg (CRS) caracteristic pentru
diagnostic ,care provin din linia limfocitar B,
ca o celul mare cu nucleu voluminos i
polilobat. O variant a acestei celule este
celula Hodgkin ,care este o celul mare,
uninucleat, uninucleolat.
CLASIFICARE
Boala Hodgkin are patru tipuri histologice n funcie de
numrul i aspectul celulelor Reed-Sternberg i de mediul
celular nconjurtor.
Tipul 1 - predominan limfocitar;
CRS rare;

infiltrat cu limfocite mici, n majoritate de tip II;

mai frecvent la sexul masculin i are o localizare


cervical nalt.
Tipul 2 - scleroz nodular
CRS lacunare, n numr variabil;

fibroz inelar inconjurnd nodulii limfoizi;

localizare mediastinal i mai frecvent la sexul

feminin.
CLASIFICARE
Tipul 3 - celularitate mixt
CRS i celule Hodgkin n numr crescut;
celule asociate polimorfe (PMN, limfocite, histiocite,
plasmocite, fibroblati);
apare n stadiile avansate de boal (stadiul III i IV).
Tipul 4 - depleie limfocitar
CRS i celule Hodgkin abundente, dispariia
limfocitozei reactive;
apare n stadiile avansate la debut i are o evoluie
nefavorabil.
Evaluarea paraclinic a
extensiei bolii
Evidenierea adenopatiilor profunde
intratoracice i subdiafragmatice prin ecografie
sau tomografie computerizat.
Evidenierea leziunilor viscerale (splin,
ficat, mduva osoas) CT, probe
biologice/biopsie osoas.
Alte investigaii utile pentru evaluarea
extinderii bolii (examen ORL, RMN,
bronhoscopie), laparotomie exploratorie.
Stadializare bolii Hodgkin
Ann Arbor
Reprezinta determinarea gradului de extindere a
bolii, fiind utila in alegerea modalitatii terapeutice.
Stadiul I afectarea unui singur ganglion sau grup
ganglionar.
Stadiul II afectarea a dou sau mai multe grupe
ganglionare situate de aceeai parte a diafragmului.
Stadiul III interesarea limfatic supra- i
subdiafragmatic.
Stadiul IV stadiul de visceralizare prin diseminare
hematogen (prinderea extraganglionar ficat,
splin, mduva osoas).
Stadializare bolii Hodgkin
Adaugarea la indicele stadial a literei A
semnific absena semnelor generale, iar
adugarea literei B semnific prezena
acestora (febr, transpiraii profuze, prurit,
scdere n greutate).
Semnele de evolutivitate biologic dac sunt
prezente se noteaz cu b (VSH, fibrinogen,
gamaglobuline, 2-globuline, leucocitoz cu
neutrofilie, albumina).
DE RETINUT

Diagnosticul pozitiv este histopatologic


(tipul histologic) + stadializarea extinderii
bolii.
LIMFOAMELE
NONHODGKINIENE
(LNH)
LNH sunt un grup de neoplazii ale
sistemului imunitar care reprezint
expansiunea clonal a unei linii sau sublinii
limfoide. Elementul determinant al
trsturilor clinice i prognostice este stadiul
de difereniere al celulei care prolifereaz i
tipul de proliferare (difuz sau nodular).
Etiopatogenie - nu exist un factor
etiologic comun, existnd n schimb factori
predispozani de ordin genetic, imunologic
i de mediu (infecii virale, radiaii,
chimicale).
Tablou clinic
Simptome
legate de volumul adenopatiilor care determin

compresiuni (sindromul de compresiune mediastinal,


limfedemul membrelor inferioare, sindromul de
compresiune medular);
simptome de ordin general: febr, transpiraii, scdere
n greutate;
simptome legate de localizarea extraganglionar a

bolii: pleurezie, simptome digestive, meningit;


mai rar diagnosticul este stabilit accidental prin

decelarea unor adenopatii la bolnavi asimptomatici.


Examenul obiectiv
adenopatii de mrimi i consistene variate
(frecvente localizrile generalizate);
modificri cutanate (limfomatoase sau
paraneoplazice), manifestri ale SNC,
digestive (diaree, malabsorbie, subocluzii),
frecvent anemie.
Date de laborator
Esenial pentru diagnostic este examenul
histopatologic al biopsiei ganglionare. Se observ
gradul de difereniere al celulelor limfomatoase (bine
difereniate sau puin difereniate) i caracterul
proliferrii n limfoganglioni (nodulare sau difuze).
Imunofenotiparea analiza imunofenotipic cu
anticorpi monoclonali a biopsiilor ganglionare face
posibil identificarea precis a formelor de LNH, mai
ales n cazul unor diagnostice histologice diferite.
Majoritatea LNH aparin liniei B, mai rar liniei T sau
formelor anaplazice cu celule mari (forme foarte
agresive).
Date de laborator
Analiza citogenetic relev o serie de anomalii
citogenetice, unele cu importan patogenic.
Explorarea imagistic arat extinderea
leziunilor ganglionare i extraganglionare.Se
pot efectua ecografia abdominal (pentru
adenopatiile mediastinale), tomografia
computerizat (pentru adenopatiile toracice sau
mediastinale) sau endoscopia digestiv sau
bronic cu biopsie (pentru determinrile
digestive sau bronice).
Clasificarea LNH
Clasificarea histologic a LNH (clasificarea de
lucru sau clasificarea Lennert sau Kiel)

Grad redus de malignitate.


Grad intermediar de malignitate.
Grad nalt de malignitate.
Clasificarea REAL (fenotipic)
Neoplasme ale limfocitului B (80 -90% din
cazuri).
Neoplasme ale limfocitului TNK (10-20% din
cazuri).
Limfoamele anaplazice cu celule mari, CD30
pozitive (1-10%).
Prognosticul bolii depinde de vrst, sex,
extinderea bolii (clasificarea Ann Arbor) i
tipul histologic.
GAMAPATIILE MONOCLONALE
(GM)
GM reprezint proliferri ale unei singure
clone de celule productoare de
imunoglobuline. Proliferarea monoclonal
benign sau malign are ca rezultat
hiperproducia unei singure clase, subclase sau
subuniti polipeptidice de imunoglobuline.
MIELOMUL MULTIPLU (MM)
MM este o afeciune caracterizat prin proliferarea
malign a plasmocitelor care invadeaz mduva
osoas, produc leziuni osteolitice i secret proteine
monoclonale (imunoglobuline ntregi sau lanuri
uoare).
Patogenie proliferarea plasmocitelor are ca rezultat
formarea de tumori cu plasmocite, leziuni osteolitice
cu hipercalcemie i infiltraia difuz a mduvei
osoase cu insuficien medular.
Celulele proliferante sintetizeaz proteine
monoclonale (M) care determin hipervscozitate,
leziuni renale i amiloidoz.
Date clinice
Boala manifest poate fi precedat de o perioad
ndelungat asimptomatic de pn la 20 de ani.
Aceast perioad se caracterizeaz prin accelerarea
VSH i prin prezena unei proteine M n ser i/sau
urin. n 10% din cazurile de MM diagnosticul se
stabilete accidental. Simptomele iniiale pot consta
n:
astenie;
transpiraii;
infecii repetate;
scderea moderat n greutate.
Date clinice
In perioada de stare apar simptome legate de
prezena leziunilor osoase i/sau de suferina
renal.
durerea - localizat la nivelul toracelui,
coloanei vertebrale i la nivelul extremitilor
este cel mai frecvent simptom, fiind ntlnit la
70% din pacieni. Pot fi determinate i de
fracturile pe os patologic;
manifestri neurologice (paraplegie sau
polineuropatie senzitivo-motorie).
Date clinice
Semne de insuficien renal cronic datorat
precipitrii proteinei M la nivel renal.
Sindrom de hipervscozitate n mieloamele
cu IgA sau IgG (manifestri neurologice
oftalmologie sau cardiace).
Hipercalcemia clinic manifest apare la
bolnavii cu leziuni osteolitice extinse prin
manifestri din partea SNC (greuri, vrsturi).
Examenul obiectiv

Paloare, rareori sindrom hemoragipar;


Prezena de tumori osoase (mai frecvent

la nivelul oaselor calotei craniene) i de


sensibilitate osoas (calota cranian,
stern, coaste, coloana vertebral);
Mai rar hepatosplenomegalie, adenopatii,
interesarea pleurei i a plmnului.
Date de laborator

Anemia este moderat, normocrom i


normocitar. Pe frotiu apar hematii aglutinate,
n fiicuri sau rulouri.
VSH este accelerat, cel mai frecvent peste 100
mm.
Examenul MO consistena sternului este
moale la puncia sternal (acul de puncie
ptrunde uor). Mduva este hipercelular cu
plasmocitoz medular ntre 10 90%.
Date de laborator
Anomaliile proteinelor serice n MM se constat
hiperproteinemie cu valori pn la 20 25 g/dl n
medie 9 g/dl (fapt constatat la electroforeza
proteinelor serice). Proteina M este n 90% din
cazuri o imunoglobulin ntreag (IgG, IgA, IgD, rar
IgE), iar n restul cazurilor sunt prezente doar
lanurile uoare.
Anomaliile proteinelor urinare apare proteinuria
Bence-Jones care reprezint lanuri uoare libere K
sau lambda. Aceste tipuri de proteine pot fi puse n
eviden de electroforeza proteinelor urinare.
Date de laborator
Alte anomalii bioumorale: hipercalcemie,
hiperuricemie, LDH crescut.
Anomalii scheletice detectate radiologic sau
scintigrafic. Frecvent leziuni osteolitice care
intereseaz calota cranian, coastele, sternul,
vertebrele, oasele bazinului cu dimensiuni de
civa mm la civa cm. Mai rar apare
plasmocitomul solitar osos cu leziuni osoase
voluminoase polilobate.
Criteriile de diagnostic pozitiv

Plasmocitoza medular > 30%;


IgA monoclonal:

IgG peste 3,5 g/dl sau

IgA peste 2 g/dl sau

Eliminare de lan uor peste 1 g/24

ore.
Tumor cu plasmocite evideniabil
bioptic;
Leziuni osteolitice.
Tipuri de mielom n funcie de
tipul proteinei M
Mielomul IgG (52%).
Mielomul IgA (21%).
Mielomul IgD (2%).
Mielomul Bence-Jones (cu lanuri uoare)
(11%).
Mielomul IgE (rar ntlnit).
Mielomul nesecretant (1-2%).
Macroglobulinemia Waldenstrm (MW)

MW nseamn creterea concentraiei serice a


imunoglobulinelor M (IgM). Termenul se folosete
pentru desemnarea macroglobulinemiilor
monoclonale.
Patogenie sindrom de hipervscozitate cu
manifestri cerebrale, retiniene, sindrom
hemoragipar, hipervolemie.
Suferina renal este mai rar dect n MM, n acest
caz fiind mai frecvente leziunile glomerulare. Anemia
i sindromul hemoragipar sunt frecvente i au
mecanisme diverse.
Tablou clinic
Simptomatologie
astenie;

paloare,

scdere n greutate;

manifestri hemoragice: epistaxis, hemoragii

digestive, purpur;
rar sindrom de hipervscozitate;

hipersensibilitate la frig (la cei cu

crioglobulinemie).
Tablou clinic
Examenul obiectiv
hepato-splenomegalie;

adenopatii;

polineuropatie senzitivo-motorie.
Date de laborator

Hemograma periferic
anemie normocitar normocrom n 80% din

cazuri cu aspect de hematii dispuse n fiicuri


i cu VSH mult accelerat;
trombocitopenie frecvent.

Mduva osoas adesea puncia medular este


alb datorit hipervscozitii. Adesea
infiltraia medular limfoplasmocitar masiv
cu hiperplazia seriilor mieloide.
Date de laborator
Anomalii proteice
Hiperproteinemie cu creterea IgM;
electroforetic, vrf (peak) al fraciunii gama,
mai rar lambda. Cnd cantitatea de IgM
depete 3 g% apar la simptomele clinice.
Leziunile osteolitice sunt rar ntlnite, fiind
frecvent osteoporoza.
Anomaliile bioumorale cuprind frecvent
retenie azotat, mai rar hipercalcemie.
Diagnosticul pozitiv al MW
Prezena IgM monoclonal;
Celularitate limfoplasmocitar (medular,
ganglionar sau splenic);
Organomegalii.
BOALA LANURILOR GRELE (BLG)

BLG este un grup de afeciuni caracterizate


prin producia excesiv de lanuri grele
incomplete aparinnd uneia din clasele sau
subclasele de imunoglobuline n absena
hiperproduciei de lanuri uoare.
Boala lanurilor grele lambda (boala
fragmentului Fc)
Este o boal rar, frecvent asociat cu boli autoimune
i infecii cronice. n stadiile avansate poate lua alura
unui limfom malign.
Date clinice
vrsta incidenei maxime: 60 70 ani;

astenie, febr, scdere n greutate;

paloare;

adenopatii, hepatosplenomegalie;

infecii frecvente, reprezentnd cauza major de


deces.
Date de laborator
Hemogama periferic anemie normocitar, normocrom cu
hematii n fiicuri
-leucopenie;
-trombocitopenie.
-VSH accelerat;
Ex. MO infiltraie limfoplasmocitar.
Anomaliile proteinelor serice concentraia proteinelor
serice este normal. Pe electroforez se pune n eviden o
protein monoclonal cu mobilitate lambda, care precipit cu
serul anti-lambda, nu precipit cu serul antifragment Fab i
lan uor.
Boala lanurilor grele alfa
(limfomul mediteranean)
Este forma cea mai frecvent de BLG. Boala
apare predominant n bazinul mediteranean i
afecteaz mai ales vrstele tinere (20 40 ani).
Etiopatogenie se pare c este implicat
factorul infecios deoarece are o inciden
maxim n zonele cu frecvente infecii
intestinale.
Date clinice
Sunt interesate teritoriile de producie a IgA
secretor: intestinul, mai rar, cile respiratorii.
Caracterele formei abdominale
vrsta tnr (20 30 ani);
dureri abdominale, diaree, sindrom de
malabsorbie;
mase ganglionare abdominale;

adenopatiile superficiale, hepatomegalia i


splenomagalia sunt absente.
Date de laborator
Hemograma i medulograma sunt de obicei
normale;
Anomalii proteice date de lanul greu alfa;
electroforetic se pune n eviden o protein M
care migreaz n banda larg beta-alfa 2. Lanul
greu alfa se pune n eviden i n sucul jejunal.
Histopatologic se oberv infiltraia
limfoplasmocitar sau plasmocitar a laminei
proprii cu atrofia vilozitilor intestinale.

Boala lanurilor grele (miu)


Este cea mai rar form de BLG. Majoritatea
bolnavilor prezint LLC sau LNH.
Date clinice
hepatomegalie, adenopatii profunde,
adenopatiile superficiale sunt puin exprimate;
fracturi patologice;

sindromul de tunel carpian este aproape


patognomonic.
Date de laborator
tablou de LLC + plasmocite medulare
cu vacuolizri citoplasmatice;
proteina anormal precipit cu serul
antilan greu (miu) i nu precipit cu
serul anti-lan uor;
rar proteinurie Bence-Jones (de obicei
K).