Sunteți pe pagina 1din 31

DEFINITIE

Arsura este o categorie distincta de leziuni ale


pielii, tesuturilor subiacente si / sau
mucoaselor, sub actiunea unor agenti fizici (
caldura, curent electric ) sau chimici.
Arsura este o boala chirurgicala cu manifestari
locale si generale cu o evolutie stadiala si cu
posibilitatea aparitiei unor complicatii locale
si sistemice. suprafetele arse sunt
intotdeauna contaminate si foarte des
infectate.
ETIOLOGIE

1. AGENTI FIZICI
Termici
flacara deschisa
Lichide sau vapori fierbinti
Solide fierbinti
Metale topite
Curent electric
Radiatii ionizante – alfa, beta, gamma sau raze X
Radiatii ultraviolet

2. AGENTI CHIMICI
Acizi – acid sulfuric, azotic, clorhidric, fosforic…
Baze – hidroxidul de sodiu
Unele saruri – bicromatul de potasiu
ARSURILE TERMICE – MODIFICARILE INDUSE IN TESUTURI SUB
ACTIUNEA CALDURII

Leziunile induse in tesuturi sub actiunea caldurii depind de:


Intensitatea agentului termic
Durata de actiune a agentului termic ( durata contactului )
Viteza transferului de caldura
Viteza de imprastiere ( disipare ) a caldurii in tesuturi; aceasta e functie de
conductibilitatea termica a tesuturilor.
Pentru a determina o leziune de arsura, temperatura agentului termic
trebuie sa fie mai mare de 46°C.
Astfel:
intre 46° → 50° - 60°, leziunile structurale si functionale sunt minime,
reversibile: leziuni intracelulare de degradare enzimatica,
microtromboze in microcirculatie, eliberare de mediatori chimici si
enzime lizozomale din celulele afectate – histamina, serotonina,
prostaglandine, bradikinina, lactati, piruvati;
Intre 70° - 80°C → 100°C se produce coagularea proteinelor si
caramelizarea glucidelor
Peste 100°C se produce caramelizarea glucidelor
Intre 400° - 600°C se produce carbonizarea tesuturilor
Peste 1000°C se produce calcinarea tesuturilor
O SUPRAFATA ARSA PREZINTA DOUA ZONE DE LEZIUNI:

O zona centrala, cu leziuni directe – coagulare, caramelizare, carbonizare,


calcinare – in functie de temperatura agentului. Leziunile sunt ireversibile, cu
exceptia arsurilor determinate de agenti termici e intensitate scazuta
O zona periferica, cu leziuni reversibile, inflamatorii.In urma eliberarii mediatorilor
chimici ai inflamatiei se produce o vasodilatatie activa, cu cresterea afluxului
vascular si cresterea permeabilitatii capilare, ce au ca rezultat aparitia edemului
postcombustional.

DETERMINAREA SUPRAFETEI ARSE


Suprafata arsa se exprima in procente de suprafata arsa din suprafata totala
corporala.
Cea mai utilizata metoda este ,, REGULA LUI 9 “:

LA ADULT:
Cap si gat – 9%
Membrele superioare fiecare – 9%
Trunchiul anterior – 18%
Trunchiul posterior – 18 %
Membrele inferioare fiecare – 18%
Perineul si organele genitale externe – 1%
LA COPIL
Cap si gat – 19%
Membrele superioare fiecare – 9%
Trunchiul anterior si trunchiul posterior fiecare – 18%
Membrele inferioare fiecare – 13%
Perineul si organele genitale externe – 1%

DETERMINAREA PROFUNZIMII ARSURII


ARSURA DE GRADUL I:agenti de intensitate redusa
e produsa de agenti termici de intensitate redusa, leziunea
fiind reversibila;
Clinic prezinta eritem, edem, caldura si durere locala,
Leziunea e situata in epiderm, deasupra membranei bazale
Vindecarea se face in cateva zile, fara sechele
ARSURA DE GRADUL II
-e produsa de agenti termici de intensitate marita; leziunea e tot in
epiderm
Edemul e mai important si se formeaza flictenele de gradul II, cu
continut serocitrin
Clinic se caracterizeaza prin durere locala, eritem, caldura locala
Vindecarea se face in cateva zile dupa excizia flictenelor, fara
sechele

ARSURA DE GRADUL III


-e produsa de un agent termic de intensitate crescuta. Leziunea
depaseste stratul bazal al epidermului, intrand in derm
Apar leziuni ale plexului dermic, si flictenele vor avea continut sero-
sanguinolent sau franc sanguinolent
Terminatiile nervoase libere sunt distruse, si fenomenul durerii e
scazut
Deoarece membrana bazala a epidermului e distrusa, epitelizarea
se face din resturile epiteliale ale anexelor pielii si din marginile
plagii, cu constituirea de cicatrici
Vindecarea se face ,, per secundam intentionem “
In functie de grosimea epidermului si dermului poate apare si
escara alba sau rosie
ARSURA DE GRADUL IV
e produsa de agenti temici de intensitate mare
Intereseaza tot tegumentul, si uneori si structurile subiacente
Apare escara bruna
Este nedureroasa, terminatiile libere ale durerii din piele fiind distruse
Vindecarea necesita tratament indelungat, cu procedee de chirurgie plastica –
grefe sau lambouri –
Vindecarea se face cu cicatrici

INDICELE PROGNOSTIC
Se defineste ca produsul intre suprafata arsa si gradul arsurii
I.P. = S ( % ) X G

In general se apreciaza ca:


IP = 40 sau inferior – arsura evolueaza fara complicatii sau fenomene generale
IP = 40-60 – fenomenele generale apar in toate cazurile, incep sa apara
complicatii, dar supravietuirea e regula
IP = 60-80 – cazurile cu complicatii egaleaza cazurile fara complicatii; pot apare
cazuri letale, dar supravietuirea e regula
IP = 80-100 – cazurile cu complicatii devin majoritare, apar decese in proportie
mica
IP = 100-140 – complicatiile devin majoritare si creste proportia cazurilor letale
IP =140-160 – decesele devin egale cu supravietuirea
IP peste 160 – supravietuirea si vindecarea sunt foarte rare
IP peste 200 – supravietuirea si vindecarea sunt exceptionale
INDICELE BAUX
Se defineste ca suma dintre varsta si procente de
suprafata cutanata arsa
75% - prognostic nefavorabil
100%- mortalitate 95%

ELEMENTE DE GRAVITATE IN ARSURI


Varsta
Traume
Traume asociate cu intoxicatii
Arsuri la fata, perineu – organe genitale
Inhalare gaze toxice
Arsuri electrice
Insuficienta respiratorie acuta
Convulsii, coma stare de soc
FIZIOPATOLOGIE - FAZE EVOLUTIVE IN ARSURILE
IMPORTANTE

Evolutiv, o arsura importanta trece prin mai multe faze, cu modificari


fiziopatologice si manifestari clinice distincte:

PERIOADA SOCULUI POSTCOMBUSTIONAL ( PERIOADA


PRIMELOR 3 ZILE SAU IMEDIAT POST-AGRESIONALA )se
caracterizeaza prin:
Instalarea socului cu anoxie intensa,
Pierderi mari hidro-electrolitice
Tulburari metabolice
Sindrom anemic
Insuficienta respiratorie, hepatica, renala, cardiaca
Aceste modificari necesita o terapie intensiva pentru corectarea
tuturor deficitelor biologice
La sfarsitul acestei perioade, dupa instituirea terapiei intensive,
bolnavul trebuie in mod normal sa fie iesit din starea de soc, sa
fie afebril, cu diureza reluata, tranzitul intestinal reluat, in limite
normale,si cu constantele biologice restabilite.
PERIOADA PRIMELOR 3 SAPTAMANI ( DISMETABOLICA,
METAAGRESIONALA )
Bolnavul e iesit din soc din punct de vedere clinic
Continua catabolismul, pe un fond de rezerva biologica
functionala epuizata
Pot apare complicatii de tipul:
insuficientei renale si / sau hepatice
hemoragii digestive
anemii
coagulopatii
septicemie
tulburari psihice, atunci cand gravitatea arsurii depaseste
posibilitatile organismului sau posibilitatile terapeutice de
compensare.
- In aceasta etapa, arsurile de gradul I-II in mod normal se
vindeca, iar arsurile de gradul III-IV ar trebui sa fie
pregatite pentru grefare, in stadiul de granulare, cu plaga
curata.
PERIOADA CONVERSIEI CATABOLICA – ANABOLICA A
EPITELIZARII ( PERIOADA INTRE 3 SAPTAMANI SI 2
LUNI )
este o perioada de convalescenta in care se produce
conversia metabolismului de la catabolism la anabolism
Este perioada optima in care se realizeaza grefele sau
lambourile cutanate.

ETAPA DE SOC CRONIC


Apare la pacientii cu arsuri grave – I.P. ≥ 120-140, la care
masurile de terapie intensiva desi instituite corect, nu au
dat rezultate.
In aceasta etapa sunt prezente semnele insuficientei pluri-
organice, evidentiate prin constante biologice la limita
inferioara a posibilitatilor de supravietuire.
Clinic, pacientul prezinta tulburari ale echilibrului hidro-
electrolitic si a metabolismelor, cu deshidratate, anorexie,
adinamie, plagi granulare cu evolutie stagnanta.
ORGANE AFECTATE IN SOCUL COMBUSTIONAL
APARATUL CARDIO – VASCULAR
Tahicardie
Tulburari de ritm
Debitul cardiac scade cu pana la 40% in prima ora datorita
hipovolemiei

APARATUL DIGESTIV
Hipomobilitate si hiposecretie
Hemoragii digestive prin hipocoagulabilitate exteriorizate prin
hematemeza si / sau melena

APARATUL RENAL
in etape incipiente apare insuficienta renala acuta de cauza
prerenala, caracterizata prin: oligurie, azotemie, acidemie,
uree si creatinina crescute
In faze tardive apare insuficienta renala de cauza intrarenala,
cu ureea si creatinina scazute
TULBURARI HEMATOLOGICE
Hemoconcentratie initial, datorita pierderilor insemnate de plasma prin suprafata
arsa
In faza dismetabolica apare anemia – hipocroma normocitara hiporegenerativa,
hemolitica

TULBURARI ALE SISTEMULUI IMUNITAR


Fagocitoza si capacitatea bactericida a neutrofilelor este scazuta
In faza de soc cronic, datorita epuizarii energetice a organismului este afectata
productia de anticorpi.

APARATUL RESPIRATOR
Este afectat din punct de vedere anatomopatologic prin arsuri si / sau rupturi (
explozii cu incendii )
Este afectat din punct de vedere functional prin intoxicatii cu CO, CO2, cianuri si
alte gaze toxice
Leziunile anatomo-patologice si functionale duc la sindromul de insuficienta
respiratorie

COMPLICATII IN ARSURI
COMPLICATII LOCALE
Infectarea zonei arse
Evolutia unei arsuri intr-un grad superior
Sechele functionale si cicatrici – la un interval de timp de la inchiderea plagii
COMPLICATII GENERALE
Hipertermie
Edem pulmoonar acut – in rehidratare
exagerata cu cord deficitar
Insuficienta ranala – rinichiul de soc in cazul
unei reanimari insuficiente
Insuficiente cardiaca
Insuficienta hepatica
Tromboze, embolii
Complicatii gastro-intestinale de tipul
hemoragiilor, ileus paralitic
COMPLICATIILE GENERALE SURVENITE IN
RAPORT CU PERIOADA EVOLUTIVA

1. IN PERIOADA PRIMELOR 3 ZILE:


Predomina socul ce poate fi pana la soc ireversibil
Apare insuficienta renala acuta cu oligo / anurie
Edemul pulmonar acut
Coagulopatia de consum
Hemoragii digestive
Ileus paralitic
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata
2. IN PERIOADA PRIMELOR 3 SAPTAMANI:
Frecvente sunt complicatiile infectioase: septicemii, infectii
urinare, bronho-pneumonii
Complicatii hemoragice digestive
Complicatii hepatice
Complicatii neuropsihice

3. IN PERIOADA CONVERSIEI CATABOLICA – ANABOLICA


Pot apare aceleasi complicatii ca in perioada precedenta.

4. PERIOADA ,, SOCULUI CRONIC ”


Reprezinta ea insasi o complicatie redutabila in evolutia unui ars
grav sau tratat incorect
Dezechilibrele hidro-electrolitice, acido-bazice, precum si
denutritia determinate de pierderile plasmatice, sanguine si
insuficientele de organ vor determina :
Casexia
Adinamia
Areactivitatea
Anemia pacientilor in aceasta faza
ARSURILE ELECTRICE
Trecerea curentului electric prin organism
produce:
Leziuni locale – arsurile electrice
Fenomene generale – electrocutia
Arsurile electrice constituie urgente majore
Arsurile electrice sunt arsuri termice
deoarece:
La punctul de intrare in organism si
La punctul de iesire din organism, precum si
Pe traiectul intre aceste doua puncte, se degaja o
cantitate de caldura, direct proportionala cu
intensitatea si frecventa curentului.
Atunci cand intensitatea curentului e mare, intre punctele de intrare si iesire, ca
rezultat al transformarii energiei electrice in caldura se produc arsuri
electrice.Traiectul arsurii e numit ,, marca electrica ”.
marca electrica consta in leziuni mici, punctiforme, galben-brune sau mai
extinse, mai profunde, pana la escare negre, retractate, inconjurate de zone
eritematos-violacee, cu edem important.

Severitatea leziunilor depinde de:


intensitatea curentului ( amperaj )
Rezistenta la punctul de contact ( intrare )
Rezistenta la punctul de iesire
Traiectul curentului prin organism
Durata expunerii la curent
Frecventa curentului – curentul de inalta frecventa e mai periculos
Rezistivitatea structurilor anatomice strabatute de curent
Rezistenta electrica a structurilor anatomice descreste in ordinea urmatoare:
Os
Tendon
Piele
Muschi
Vase
Nervi.
PRIMUL AJUTOR

TREBUIE ACORDAT CAT MAI PRECOCE, SI CONSTA IN:


intreruperea curentului
Scoaterea victimei din zona accidentului
Verificarea functiilor vitale
Inceperea resuscitarii C-R la nevoie
Oxigenoterapie
Evacuare rapida spre un centru spitalicesc
In ambulanta, la nevoie se intubeaza pacientul si se continua
masajul cardiac
Tratamentul general antisoc primeaza in fata tratarii locale a
arsurilor
Tratamentul local consta in excizia zonelor necrozate si a flictenelor
Deoarece leziunile evolueaza in timp este greu de facut o delimitare
neta intre tesuturile viabile si cele neviabille – de aceea se fac
excizii seriate, in scopul prevenirii indepartarii intr-o singura
interventie a tesuturilor ramase viabile.
Dupa granularea corespunzatoare a plagilor, acestea vor fi
acoperite cu grefe de piele libera despicata.
ARSURILE CHIMICE
ARSURILE CHIMICE sunt produse de agenti chimici de tipul:
Acizilor
Bazelor
Substantelor corozive – fenolii, crezoli, anhidride
Elemente chimice – fosfor, magneziu
Agentii chimici produc distrugeri asupra tesuturilor prin
deshidratare si necroza de coagulare

Efectul substantelor chimice asupra tesuturilor depinde de:


Tipul de substanta
Cantitatea si concentratia substantei
Timpul de contact al substantelor chimice cu structurile
anatomice
Arsurile chimice se deosebesc de cele termice prin
potentialul lor evolutiv atat timp cat se mentine contactul
intre substanta chimica si structurile anatomice.
1.ARSURILE PRIN ACIZI:
Acizii anorganici de tipul:ac. azotic, sulfuric, clorhdric,
fluorhidric,
Actioneaza prin deshidratarea intensa a tesuturilor cu
precipitarea proteinelor, cu degajare de caldura cu agravarea
leziunilor
Rezulta escare cartonate, groase, uscate, de culoare cenusie (
ac. Sulfuric ), galbuie ( ac. Clorhidric ) sau portocalie-rosietica (
ac. Azotic ), inconjurate de o zona de edem si congestie.
Leziunile sunt rapid instalate, profunde, dar cu evolutie lenta
spre profunzime, datorita coagularii proteinelor care le ,, fixeaza
”.
Acidul fluorhidric patrunde in organism prin inhalare sau contact
al tegumentelor sau mucoaselor. Produce dureri intense, iar
leziunile sunt cu caracter evolutiv continuu spre profunzime.
Acizii organici de tipul:ac. Acetic, oxalic, tricloracetic, precum si
derivatii lor,
actioneaza similar cu acizii anorganici
Actioneaza mai lent, producand escare moi, de culori sterse, cu
extindere in suprafata si profunzime si evolutie septica
Se pot absorbi in circulatia sistemica,producand insuficienta
hepatica, renala
2.ARSURILE PRIN SUBSTANTE BAZICE

Bazele de tipul: hidroxidului de sodiu, potasiu,


oxidului de calciu:
Actioneaza asupra tesuturilor prin efect keratolitic,
colagenolitic, deshidratare, degradarea proteinelor
cu formare de albuminatialcalini, precum si prin
saponificarea grasimilor.
Leziunile sunt mult mai grave, escarele evolueaza
umed, iar ionii hidroxil au pentetrabilitate biologica
mare, fiind absorbiti in circulatie, daca nu s-a
inlaturat de pe plaga substantele alcaline.
Oxidul de calciu are o puternica reactie exoterma in
contact cu apa, agravand arsura chimica prin
adaugarea unei arsuri termice. De aceea este
interzis lavajul unei arsuri cu oxid de calciu cu apa.
3. ARSURI CU FOSFOR SI MAGNEZIU
Sunt deosebit de grave, deoarece pe langa
actiunea caustica se adauga si o actiune termica,
prin degajare masiva de caldura
Leziunile sunt extrem de dureroase,penetrante in
profunzime
Fosforul se autoaprinde la 34ºC, se resoarbe in
circulatie si duce la insuficienta hepatica, renala

4. ARSURILE PRIN ANHIDRIDE – sunt deosebit de


severe prin:
efectul direct caustic asupra tesuturilor
posibilitatea de absorbtie in circulatia sistemica,
generand afectare hepatica si renala.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul arsulor se realizeaza prin masuri locale si generale
El trebuie sa inceapa inca de la locul accidentului, cat mai precoce
Tratamentul complet si eficace se realizeaza in spital

PRINCIPII DE TRATAMENT
Toaleta primara – element de desocare
Profilaxia socului primelor 3 zile – constantele biologice ,, la linia de
plutire “
Anestezia generala – factor de desocare deoarece:
permite toaleta locala
Intrerupe fenomenele adrenergice ,, de alarma “
Permite desfasurarea corecta a tratamentului
Actul chirurgical – element de desocare
Sangele - element de desocare in arsuri cu pierderi sanguine
mari; se administreaza deoarece:
arsul e un anemic
Exista tulburari hemodinamice
Tulburari coloid-osmotice
Tulburari de coagulare – hemoliza
PRIMUL AJUTOR
Primul ajutor trebuie acordat cat mai precoce.
Scoaterea pacientului din focarul de incendiu
Racire cu jet de apa
Decubit dorsal
Examen clinic rapid si complet incepand cu functiile vitale ( in caza
de necesitate se incepe resuscitarea cardio-espiratorie rapid.
Dezbracare de haine – nu de cele aderente
Stabilirea diagnosticului complet al arsurii ( etiologie + suprafata +
gradul arsurii + localizare )
Pansament aseptic
Oxigenoterapie
In cazul unor arsuri importante - abord venos – SCHEMA
EVANS = greutate X Suprafata arsa X gradul arsurii
Jumatate din cantitate se administreaza in primele 8 ore
Protectie termica
Analgetice
La arsura chimica – spalare intensa cu jet de apa
La deteriorarea functiilor vitale – intubatie, respiratie asistata
mechanic
TRANSPORT
Decubit dorsal
Supraveghere TA, Puls, stare constienta, ventilatie

TRATAMENT LA SPITAL
ARSURI USOARE
Toaleta zonei
Decontaminare cu solutii antiseptice
Indepartarea flictenelor si tesuturilor necrotice
Fixarea cu alcool
Pansament antiseptic local
Fata se lasa neacoperita
Profilaxie antitetanica
Reevaluare la 3-5 zile
Lichide orale
SE INTERNEAZA:
Pacienti cu arsuri pe o suprafata mai mare de
10% din suprafata corpului
Pacienti varstnici cu arsuri pe suprafete mai
mici de 10% din s.c.
Arsuri profunde ( II – III ) pe suprafete mai mici
Arsuri ale fetei, extremitatilor, organelor
genitale, perineului
Arsuri chimice sau prin electrocutii
IN CAZUL ARSURILOR MAJORE:

Verificarea functiilor vitale si resuscitare C-R la nevoie ( la camera


de resuscitare ) cu mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
La nevoie – traheostomie in arsuri importante ale CRS, cu edem si
blocajul lor
Dupa stabilizarea pacientului – se investigheaza imagistic si
hematologic si se reexamineaza clinic in vederea depistarii unei
eventuale politraume asociate cu o arsura
Prevenirea socului hipovolemic prin rehidratare corespunzatoare –
SCHEMA EVANS
Prelucrarea arsurilor si acoperirea cu campuri sterile – IN SALA DE
OPERATII
La arsurile circulare pe un segment de membru – incizii si
contraincizii de degajare - decompresiune
Escarectomii pentru arsurile gr. III si IV
Analgezie
Este contraindicata deplasarea pacientului pentru investigatii in
conditiile in care acesta nu este stabil hemodinamic si respirator
TRATAMENT GENERAL
Perfuzare,cu monitorizarea diurezei (Corectarea hipovolemiei si
dezechilibrelor hidro-electrolitice )
½ din lichide – solutii macromoleculare
½ din lichide – solutii ionice
Se incepe cu solutiile macromoleculare care reumplu patul
vascular, diminueaza edemul si stimuleaza reaparitia diurezei.
Oxigenoterapie
Sonda nazogastrica si urinara la pacientii cu arsuri grave
Bolnavii cu hipotensiune pot fi suspectati de o ,, tara “ renala sau
pot fi in soc ireversibil
Nu se administreaza antibiotice initial
Antienzime – Trasylol
Se contraindica aport alimentar oral la arsurile grave in perioada
acuta
Tamponament digestiv si antisecretorii pentru prevenirea
hemoragiilor digestive
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Arsurile de gr. I si II se vindeca spontan, fara sechele,
deoarece leziunile sunt deasupra membranei bazale a
epidermului
Arsurile de gr. II necesita excizia flictenelor, cu respectarea
normelor de asepsie
Arsurile de gr. III necesita similar excizia flictenelor
Excizia escarelor se adreseaza:
Arsurilor de gr. IV
Electrocutiilor
Arsurilor chimice
Dupa excizia escarelor se asteapta granularea plagilor
si apoi se realizeaza grefarea plagilor granulare (
granulatiile trebuie sa fie ferme, rosii si nesecretande )
- Ideal, grefarea se realizeaza in ziua a 21-a ( din ziua 9
pana la 3-4 saptamani )