FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI

DIGESTIV I

• ULCERUL GASTRIC
• BOALA CROHN
ULCERUL GASTRIC
 INTRODUCERE

• Definiție: Ulcerul gastric (UG) este o leziune a mucoasei stomacului, care apare ca urmare a
unui dezechilibru în balanța dintre factorii protectori (mucusul gastric, bicarbonatul,
microcirculația, prostaglandinele) și cei agresivi (secreția acidă gastrică, pepsina, consumul de
alcool, AINS, corticosteroizi, stresul, H. pylori, etc.)
• Caracteristici:
• incidența maximă a UG este în decada a 6-a de viață, mai mult de jumătate dintre cazuri
apar la bărbați
• ulcerele gastrice sunt, de regulă, leziuni profunde și bine delimitate
• ele penetrează mucoasa și submucoasa, ajungând frecvent la nivelul muscularei
• fundul ulcerului nu conține epiteliu intact și este constituit dintr-o zonă de necroză
eozinofilică dispusă pe o bază de țesut de granulație, înconjurat de o arie variată de fibroză
 INTRODUCERE

• Caracteristici:
• de asemenea, fundul ulcerului poate fi clar sau poate conține sânge sau exudat proteic, cu
eritrocite extravazate și celule de inflamație acută și cronică
• aproape toate UG benigne sunt localizate imediat distal de joncțiunea mucoasei antrale cu
mucoasa secretantă de acid gastric a corpului gastric
• în ultimii ani, studiile au demonstrat importanța majoră a H. pylori în patogenia UG
• AINS sunt responsabile pentru 15-25 % din ulcerele gastrice
• s-a observat că evacuarea stomacului este întârziată în UG
• evoluția naturală a ulcerului netratat constă în vindecare spontană și recurență
 FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Factorii agresivi: acidul gastric și pepsinele

• celulele parietale situate la nivelul fundului și corpului stomacului secretă HCl

• pentru fiecare ion de hidrogen (H+) secretat în lumenul gastric, se eliberează un ion de bicarbonat (HCO3+),
responsabil de așa-numitul flux alcalin
• etapa finală a secreției ionilor de hidrogen este realizată de o pompă de protoni (H+/K+-ATP-aza), localizată
la nivelul membranei apicale microvilozitare și celulelor parietale
• această ATP-ază H+/K+ schimbă hidrogenul pentru potasiu prin membrana microvilozitară
• la reglarea secreției acide gastrice participă factori multipli, chimici, neurologici și hormonali

! Membrana celulelor parietale conține receptori pentru histamină, gastrină și acetilcolină, care
stimulează secreția acidă, cât și receptori pentru prostaglandine și somatostatină care inhibă
secreția acidă.
 FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Factorii agresivi: acidul gastric și pepsinele

• Gastrina:
• cel mai puternic stimulant cunoscut al secreției acide gastrice
• eliberată de către celulele G din glandele antro-pilorice
• eliberarea ei este stimulată de neuropeptidul eliberator de gastrină și este inhibată de
somatostatină produsă de celulele D din antru
• Fibrele vagale postganglionare:
• stimulează secreția acidă gastrică prin intermediul receptorilor colinergici muscarinici de la nivelul
celulelor parietale
 FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Factorii agresivi: acidul gastric și pepsinele

• Histamina:
• mucoasa gastrică conține cantități mari de histamină, conținută în granulele citoplasmatice din
mastocite și din celulele enterocromafin-like (ECL)
• recunoașterea rolului histaminei în secreția acidă a fost susținută de descoperirea antagoniștilor
receptorilor H2 care inhibă competitiv acțiunea histaminei asupra receptorilor H2 (localizați pe
suprafața celulelor parietale gastrice)
• antagoniștii receptorilor H2 inhibă secreția acidă bazală, ca și secreția determinată de răspunsul la
ingestia de alimente, la gastrină, histamină, hipoglicemie sau stimularea vagală
• histamina este eliberată din celulele ECL atât prin acțiunea gastrinei cât și a activității colinergice
 FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Factorii agresivi: acidul gastric și pepsinele

• Pepsinele:
• acidul gastric catalizează clivajul moleculelor de pepsinogen inactiv, convertindu-le în molecule
active, proteolitice, de pepsină, și generează și pH-ul scăzut adecvat activității pepsinelor
• activitatea pepsinelor este maximă la un pH de 2 și este redusă marcat la un pH peste 4
• sunt denaturate și inactivate ireversibil la un pH neutru sau alcalin
• majoritatea agenților care stimulează secreția acidă gastrică stimulează și secreția de pepsinogen
(excepție: secretina, care stimulează secreția de pepsinogen, dar inhibă secreția gastrică)
• efectele proteolitice ale pepsinelor și proprietățile corozive ale acidului gastric secretat, contribuie la
lezarea tisulară care conduce la dezvoltarea ulcerului gastric
 FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Apărarea mucoasei

• Mucusul gastric:
• secretat de celulele mucoase ale epiteliului mucoasei gastrice și de glandele gastrice
• secreția de mucus este stimulată de iritarea mecanică sau chimică și de stimularea colinergică
• se prezintă intr-o formă solubilă în sucul gastric și ca un înveliș insolubil gelatinos, care acoperă
suprafața mucoasă a stomacului
• grosimea stratului gelatinos este crescută de PG și este redusă de aspirină și alte AINS
• Bicarbonatul:
• este eliberat din acidul carbonic generat din dioxidul de carbon de către anhidraza carbonică a celulelor
parietale
• secreția la nivel gastric este stimulată de calciu, de anumite prostaglandine și de agenții colinergici și
este inhibată de AINS, agenții alfa-adrenergici și de etanol
 FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Apărarea mucoasei

• Prostaglandinele:
• sunt abundente în mucoasa gastrică
• variate PG, în special cele ale clasei E, împiedică lezarea mucoasei gastrice determinată de diferiți
agenți
• PG endogene stimulează secreția de mucus gastric și de bicarbonat din mucoasa gastrică și
duodenală
• participă la menținerea fluxului sanguin al mucoasei gastrice și la integritatea barierei mucoasei
gastrice
• stimulează regenerarea celulelor epiteliale, ca răspuns la lezarea mucoasei
 FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Reglarea secreției acide gastrice

1. Faza cefalică:
• este reprezentată de răspunsul gastric secretor acid la vederea, mirosul, gustul și anticiparea ingestiei
unui aliment
• cuprinde componente corticale și hipotalamice, fiind mediată în special prin activare vagală care crește
secreția acidă gastrică, în principal prin stimulare directă a celulelor parietale și ECL și mai puțin prin
promovarea eliberării de gastrină
2. Faza gastrică:
• indusă de alimentele din stomac
• rezultă prin stimularea receptorilor chimici și mecanici ai peretelui gastric de către alimentele din
lumen
• distensia mecanică a stomacului stimulează secreția acidă gastrică prin mediere vagală (determină o
eliberare redusă de gastrină), în timp ce prezența alimentelor (în special de natură proteică) stimulează
secreția acidă gastrică prin creșterea eliberării de gastrină
 FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Reglarea secreției acide gastrice

3. Faza intestinală
• prezența alimentelor în intestinul subțire proximal stimulează secreția acidă gastrică prin inducerea
eliberării unor mici cantități de gastrină și prin efectul direct al aminoacizilor absorbiți la nivelul celulelor
parietale
4. Secreția bazală sau interdigestivă
• nu este legată de alimentare, își atinge vârful în jurul miezului nopții și este minimă în jur de ora 7 a.m.
• mecanismele nervoase dețin rolul principal în reglarea acestei faze

Stimulul fiziologic principal al stimulării secreției acide gastrice este reprezentat de

ingestia de alimente !
FIZIOPATOLOGIA GASTRICĂ ȘI RELAȚIA CU UG
Secreția acidă gastrică

Stimulată Inhibată
Alimente/Distensia gastrică Somatostatină
N. Vag (Acetilcolină) Atropină
Gastrină Secretină
Histamină Sol. Hipertone/Grăsimi în duoden
Cafea, Alcool Hiperglicemie/Hiperosmolaritate
Calciu administrat i.v. sau p.o. Enteroglucagon
Medicamente: AINS, Corticosteroizi Peptidul gastric inhibitor
Helicobacter pylori Peptidul intestinal vasoactiv
 ROLUL INFECȚIEI CU H. PYLORI

1. Generalități:
• H. pylori este un bacil scurt, spiralat, Gram 
• transmitere directă de la individ la individ
(fecal-oral, oral-oral, gastric-oral)
• 75-85 % dintre pacienții cu UG sunt purtători
ai infecției cu aceste microorganisme
• pe de altă parte, doar 15-20 % dintre
persoanele infectate cu H. pylori vor dezvolta
un ulcer în timpul vieții, ceea ce sugerează că
și alți factori au un rol în patogeneza UG
• nivelul de anticorpi din ser (anticorpi tip IgG împotriva H. pylori) se corelează direct cu riscul de UG
 ROLUL INFECȚIEI CU H. PYLORI

2. Fiziopatologie:
• H. pylori produce o varietate de proteine ce par să medieze sau să faciliteze efectele sale agresive
asupra mucoasei gastrice
• ureaza produsă de acest bacil este necesară pentru colonizarea gastrică și în același timp, protejează
H. pylori de efectele acidului gastric (ce previne în mod normal colonizarea gastrică de către alte
bacterii)
• H. pylori produce proteine de suprafață ce sunt chemotactice pentru polimorfonucleare și monocite și
secretă factorul activator al trombocitelor, care este de asemenea proinflamator
• microorganismul produce, de asemenea, proteaze și fosfolipaze ce degradează complexul
glicoprotein-lipidic al stratului mucos
• această activitate reduce grosimea și vâscozitatea stratului de mucus ce căptușește celulele epiteliale
ale mucoasei gastrice, în ciuda sintezei și secreției crescute de mucus
• H. pylori produce o adezină ce facilitează atașarea sa de celulele epiteliale gastrice
 ULCERUL GASTRIC INDUS DE AINS

• AINS (Aspirină, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac,

Piroxicam, etc.) au o toxicitate directă asupra mucoasei
gastrice și produc un deficit de prostaglandine endogene,
protectoare ale mucoasei gastrice, prin inhibarea sintezei
acestora
• aceste medicamente reduc secreția gastrică de mucus și
bicarbonat și pot crește secreția acidă
• în același timp, depleția PG-lor afectează și regenerarea
celulelor epiteliale lezate
• UG apare la 10-30% dintre pacienții tratați cronic cu AINS
 ULCERUL GASTRIC INDUS DE AINS

Factorii de risc pentru leziuni ale mucoasei gastrice produse de AINS

Vârsta înaintată
Sexul feminin
Doze mari de AINS
Utilizarea AINS timp îndelungat
Asocierea AINS cu glucocorticoizii
Afecțiuni intercurente severe
H. pylori, fumat, cafea, alcool
 ULCERUL DE STRES

• eroziuni sau ulcere acute pot apărea la pacienții în stare de șoc, cu arsuri întinse, stări septice și
traumatisme severe
• aceste leziuni sunt frecvent multiple, cel mai frecvent semn fiind reprezentat de hemoragia
gastrointestinală nedureroasă

Factori de risc pentru leziuni ale mucoasei gastrice provocate de stres

Ventilația mecanică
Coagulopatii
Stare septică și insuficiență pluriorganică
Arsuri (ulcere Curling)
Traume ale SNC (ulcere Cushing)
 MANIFESTĂRI CLINICE

• Durerea epigastrică:
• simptomul cel mai frecvent
• are caracter de arsură, este chinuitoare, alteori percepută ca o “senzație de foame”
• ameliorată la cateva minute după masă și administrarea de antiacide, însă uneori ingestia
de alimente poate agrava durerea (prin efect rebound cu eliberare de gastrină)
• uneori însoțită de greață și vărsături
• Scăderea ponderală:
• ca rezultat al anorexiei sau al aversiunii față de alimente, secundar disconfortului produs de
mese
 MANIFESTĂRI CLINICE

• Complicații:
• Hemoragia - complicație comună UG
• Perforația gastrică (peritonită, pancreatită)
• Stenoza gastrică – atunci când ulcerul este localizat la nivelul antrului distal
• Malignizarea leziunilor ulceroase
• Diagnostic:
• Anamneză, examen clinic
• Bariu-pasaj eso-gastro-duodenal
• Endoscopie digestivă superioară cu prelevare de
biopsii
• Detectarea infecției cu H. pylori
• Serologie (ELISA): anticorpi IgA și IgG anti-H. pylori
• Antigen H. pylori din scaun
• Testul respirator cu uree
• Testul rapid al ureazei din materialul bioptic gastric
• Tratament:
• Tratament igieno-dietetic
• Medicamentos:
• Alcalinizante
• Antisecretorii (anti-H2, inhibitori de pompă protonică)
• Eradicarea infecției cu H. pylori (triplă terapie = dublă antibioterapie + IPP)
• Tratamentul complicațiilor
BOALA CROHN
 INTRODUCERE

• Definiție: termenul de boală intestinală inflamatorie (BII) definește două afecțiuni cronice, recurente, cu
evoluție impredictibilă și de cauză necunoscută ce afectează variabil intestinul subțire sau gros: boala
Crohn (enterita regională, ileita terminală) și colita ulcerativă (recto-colita ulcero-hemoragică, RCUH)

• Epidemiologie:
• mai frecventă la rasa albă
• sunt afectate în mod egal ambele sexe
• vârful de incidență între 15-35 de ani, dar poate debuta la orice vârstă
• incidență familială crescută (2-5 % din pacienții cu b. Crohn au una sau mai multe rude de sânge
afectate)
• s-a sugerat că pentru această boală există probabil o bază genetică, peste care se suprapune o
componentă de mediu puternică
 INTRODUCERE
Etiopatogeneză

1. Factori genetici:
• agregarea familială
• incidența crescută a bolii la gemenii monozigoți (concordanță de 50% în b. Crohn)
• în prezența Ag HLAB27 există risc crescut de asociere cu spondilita anchilopoetică
2. Defecte ale epiteliului intestinal responsabile de alterarea funcției sale de barieră, cu
translocarea bacteriilor din lumenul intestinal la nivel peretelui intestinal ca urmare a unui:
• defect la nivelul joncțiunilor intercelulare ale celulelor epiteliului intestinal cu creșterea permeabilității
pentru antigenii bacterieni
• defect al celulelor Paneth cu scăderea producției de peptide antibacteriene numite defensine
 INTRODUCERE
Etiopatogeneză

3. Factori de mediu:
• ipoteza „igienei”: pe fondul unei igiene crescute existente în țările industrializate asistăm la o reducere
(încă din copilărie) a diversității microbilor la care suntem expuși ceea ce previne
dezvoltarea/maturarea normală a sistemului imun. Scăderea frecvenței infecțiilor intestinale (virale,
bacteriene) conduce la dezvoltarea deficitară a limfocitelor T reglatoare cu declanșarea unui răspuns
imun anormal la trecerea bacteriilor (inclusiv a celor aparținând florei comensale) prin bariera epitelială
alterată. Această ipoteză este susținută și de faptul că debutul bolii urmează, în unele cazuri, unui
episod de gastro-enterită acută. F
• fumatul crește riscul de b. Crohn
4. Infecții:
• natura inflamatorie cronică a determinat studii aprofundate pentru depistarea unei cauze infecțioase
• în ciuda numeroaselor încercări de identificare a unor agenți bacterieni, fungici sau virali cunoscuți,
până în acest moment nu a fost izolat niciunul
 INTRODUCERE
Etiopatogeneză

5. Factori imunologici:
• teoria conform căreia in etiopatogenia bolii sunt implicate mecanisme imunologice, se bazează pe
faptul că manifestările extradigestive care pot însoți b. Crohn (ex. artrita, pericolangita, spondilita) pot
reprezenta fenomene autoimune și că agenții terapeutici folosiți sunt reprezentați de glucocorticoizi,
imunosupresoare și terapia biologică
• se pare că patogeneza bolii implică activarea celulelor imunitare de către un agent declanșator (?),
ceea ce determină eliberarea de citokine și mediatori inflamatori
• totuși, niciuna din modificările imunologice studiate până în prezent, nu s-a dovedit specifică bolii Crohn
 FIZIOPATOLOGIA BOLII CROHN
CE ȘTIM? CÂT ȘTIM?
...că secvența patogenetică a răspunsului imun-inflamator cronic cuprinde:
1. Penetrarea componentelor bacteriene la nivelul peretelui
intestinal prin joncțiunile intercelulare hiperpermeabilizate, prelucrarea
lor la nivelul celulelor dendritice (CPA) și prezentarea antigenilor
bacterieni limfocitelor T helper CD4+
2. Răspunsul imun:
• proliferarea limfocitelor Th1 care vor secreta: IFN responsabil de
activarea macrofagelor; TNF responsabil de: 1) apoptoza cel. mucoasei
intestinale și 2) creșterea expresiei moleculelor de adeziune la nivelul
endoteliului vascular (reacția inflamatorie intestinală cronică)
• proliferarea subclasei de limfocite T helper, Th17, care împreună cu IL-8
induc activarea neutrofilelor cu eliberarea de enzime lizozomale și efect citotoxic (responsabile de ulcerațiile mucoasei
intestinale)
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

• Boala Crohn poate afecta orice parte a tractului gastro-intestinal, dar cel mai frecvent
leziunile apar la nivelul ileonului terminal și/sau colonului.
• Modificări morfologice:
• inflamație transmurală (interesează peretele în toată grosimea sa), cu perete intestinal îngroșat
• ulcerații liniare (în cazurile mai avansate pot penetra în submucoasă și musculară, pot conflua, formând
canale intramurale, care se manifestă sub formă de fistule și fisuri)
• mucoasă nodulară cu aspect de “pietre de pavaj”
• afectarea este discontinuuă, diferitele segmente afectate fiind separate între ele prin “zone omise” de
intestin aparent normal
• caracteristicile histologice includ: inflamația transmurala, granuloame, celule epiteloide gigante
Langhans, fisuri și fistule
 MANIFESTĂRI CLINICE

• Simptomatologie:
• Digestivă: diaree cronică (frecvent fără sânge), dureri abdominale, malabsorbţie, leziuni perianale
(fisuri, fistule)
• Extradigestivă: febră sau subfebrilităţi, astenie, scădere ponderală, artrită, eritem nodos, uveită
• Complicații:
• constituie o regulă a bolii, adesea determină diagnosticul
• stenoze cu ocluzie intestinală
• megacolon toxic sau perforație
• formarea de fistule interne sau externe (în colon, vezică urinară, vagin, țesuturi moi, piele), adeseori cu
formare de abcese
• malignizare
 AFECTAREA EXTRADIGESTIVĂ

1. Manifestări articulare: artrită periferică, spondilită anchilozantă și sacroileită

2. Manifestări cutanate: eritem nodos, ulcere aftoase, pyoderma gangrenosum

3. Manifestări oculare: conjunctivită, episclerită, irită, uveită

4. Manifestări hepatice: colangită sclerozantă primară, colangiocarcinom, hepatită cronică

5. Alte manifestări: anemie hemolitică autoimună, flebită, embolie pulmonară

(hipercoagulabilitate), calculi renali
 DIAGNOSTIC

• Biologic:
• sindrom inflamator (VSH , CRP , leucocitoză)
• anemie de tip feripriv
• hipoalbuminemie
• diselectrolitemii (hipopotasemie, hipomagnezemie)
• Endoscopia digestivă (superioară, inferioară): esenţială pentru diagnostic !
• leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare
• aspect de piatră de pavaj
• prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie
• prezenţa fistulelor
• leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi în esofag sau duoden unice sau multiple
DIAGNOSTIC – ENDOSCOPIE DIGESTIVĂ
 DIAGNOSTIC

• Bariu pasaj:
- cu urmărire la 1, 2, 3 şi 4 ore

• aspect de “pietre de pavaj”

• îngustarea lumenului
• zone de stenoză
• pseudodiverticuli
• prezenţa fistulelor
• ulceraţii liniare
DIAGNOSTIC – HISTOLOGIE

1 – Granulom mucos
2 – Celule epiteloide gigante Langhans
3 – Ulceraţie
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
BOALA CROHN
Localizare primară Ileonul terminal
Leziuni Transmurale
Afectare Profundă și segmentară
Debut Insiduos, progresiv
Diaree Apoasă (rar cu mucus sau
sânge)
Complicații locale Frecvente: fistule, abcese
Complicații sistemice Frecvente: osoase, hepato -
biliare, oculare
Malignizare 1 % din cazuri
RCUH
Rect / Colonul stâng
Limitate la mucoasă
Superficială și continuuă
Acut, sever
Cu mucus și sânge (rectoragie
frecventă)
Rare: megacolon toxic, perforație
Frecvente: hepato-biliare,
osoase, cutanate, anemie
5 % din cazuri
 TRATAMENT

1. Tratament igieno-dietetic
2. Corticoterapia:
• de elecţie ca tratament de atac; nu se mai foloseşte ca tratament de întreţinere
4. Terapia imunosupresoare
5. Terapia biologică
• anticorpi monoclonali anti-TNF alfa
• anticorpi monoclonali anti-molecule de adeziune
6. Tratament adjuvant: echilibrare hidro-electrolitică, controlul diareei, antibioterapie, Fe, albumină
7. Tratamentul complicațiilor: chirurgical, etc.
8. Psihoterapie