Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BFK 2 Curs 1-2 Elemente de Medicina Interna
BFK 2 Curs 1-2 Elemente de Medicina Interna
F.O.
- document clinic
- document ştiinţific
- document juridic
Particularităţile anamnezei
Vârsta
Sexul
Notă:
în afecţiuni:
- pulmonare (pleurezie, pneumonie, pneumotorax, infarct pulmonar, etc.);
- extrapulmonare (fracturi costale, stenoză mitrală, anemii, etc.).
Caractere
III.1. Circumstanţe de apariţie
- tuse spontană;
- tuse provocată (efort, schimbare de poziţie)
III.2. Caracter paroxistic/permanent – vechime (durată); evoluţie / nu în puseuri.
III.3. Orarul T.:
- tuse „matinală” („toaleta bronhiilor”, în bronşiectazie);
- tuse „vesperală” (seara, în tbc pulmonară);
- tuse „nocturnă” (afecţiuni cardiace);
- tuse „continuă” (bronhopneumonie).
III.4. Ritmul tusei
- tuse „obişnuită” (secuse simple);
- „chinta”: mai multe reprize expiratorii de amplitudine din ce în ce mai mare, apoi
apnee şi o repriză inspiratorie;
- tuse „moniliformă”: mai multe secuse de tuse, de durată şi amplitudine egală,
survenite la sfârşitul fiecărei expiraţii.
III.5. Intensitatea:
- tuse „stinsă”, voalată, din cauza distrugerii corzilor vocale (tbc, neoplasm) sau
prezenţei unor false membrane (crup difteric);
- tuse „zgomotoasă” , „lătrătoare”, caracteristică compresiunilor traheo-bronşice.
III.6. Tonalitatea:
- tuse „metalică” – în pneumotorax, cavernă tbc;
- tuse „bitonală” – în paralizia nervului recurent;
- tuse „aspră”, „răguşită” – în laringită.
III.7. Productivitatea:
- tuse „seacă”/„uscată”/neproductivă - în pleurezie;
- tuse „umedă”/productivă – în B.C., bronşiectazie, etc.;
III.8. Semne de însoţire: D.T., D., hemoptizie, etc.
IV. Expectoraţia
V.1. Cantitate:
- mică (câteva spute hemoptoice);
- moderată (100200ml);
- mare (200500ml);
- abundentă ( 500ml).
V.3. Cauzele H:
V.3.1. Respiratorii: tuberculoza, N.B.P., pneumonia, infarctul pulmonar, etc.;
V.3.2. Cardiovasculare: valvulopatii (stenoza mitrală);
V.3.3. Extrapulmonare: mediastinale (tumori), sangvine (trombocitopenii),
insuficienţă hepatică şi renală;
V.3.4. Alte cauze: tratament cu anticoagulante, traumatism toracic, etc.
V.4. Diagnosticul diferenţial al H se face cu:
- stomatoragia (sânge din cavitatea bucală);
- hemoragia faringiană;
- epistaxis-uri posterioare;
- hematemeza.
Hemoptizie
- Precedată de tuse;
- Exprimată prin tuse;
- Sânge aerat, roşu-aprins;
- Sânge cu eventual mucus;
- Anamneză: afecţiune pulmonară.
Hematemeză
- Precedată de greţuri şi vărsături;
- Exprimată prin vomă;
- Sânge neaerat, roşu-închis spre negru, digerat;
- Sânge cu resturi alimentare;
- Afecţiune digestivă.
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
INSPECŢIA
Normal:
- sunet sonor netimpanic;
- sonoritatea este mai mare la nivelul feţei anterioare a toracelui, în sp. II şi III i.c.
drept, în jos, la nivelul coastei a VI-a se continuă cu matitatea hepatică;
la stânga de la sp. III i.c. matitatea cardiacă.
Patologic:
- diminuarea şi abolirea sonorităţii pulmonare (submatitatea şi matitatea):
pleurezie, pneumonie, tbc etc.;
- creşterea sonorităţii pulmonare:
- hipersonoritate (E.P., crize de A.B.);
- timpanism (pneumotorax).
ASCULTAŢIA
Zgomote respiratorii normale
Căile respiratorii prezintă două îngustări ale diametrului:
- orificiul glotic suflu laringo-traheal (suflu tubar fiziologic);
- sfincterul bronhiolelor supralobulare murmurul vezicular (zgomotul alveolar).
Observaţie: Murmurul vezicular = mai intens în axilă şi subclavicular;
Suflul laringo-traheal = la nivelul laringelui, traheei cervicale, porţiunii superioare
a spaţiului interscapular
Zgomote respiratorii supraadăugate (raluri + frecătura pleurală):
- Ralurile:
- uscate (sonore), continue, bronşice, în ambii timpi respiratori:
• ronflante, cu tonalit. joasă (asem. cu sforăitul), se produc la niv. bronhiilor mari;
• sibilante, înalte (asem. cu ţiuitul vântului), se produc la nivelul bronhiilor mici,
mobilizarea secreţiilor patologice de către coloana de aer (în A.B., bronşiectazii).
În inspir se aud mai întâi ronflante, apoi sibilante; în expir, ordine inversă.
- umede:
• crepitante (alveolare) – desprinderea exsudatului de pe pereţii alveolari în momentul
pătrunderii aerului; se aud numai în inspir; în faza de debut / rezoluţie a pneumoniei;
• subcrepitante:
origine bronşică (conflict aer-secreţii în bronşiile mici); se percep în ambii timpi ai
respiraţiei; în bronşite acute şi cronice, etc.
- Frecătura pleurală: caracter uscat, discontinuu, superficial, se percepe în
ambii timpi respiratori; apare în pleurezie.
Sindromul clinic din A.B. (crize de dispnee paroxistică de tip expirator):
Etiologie – A.B.: alergic, infecţios, factori psihici, endocrini, etc.;
Simptomatologie – criza de A.B.: 3 faze:
Faza prodromală („aura” astmatică): strănut, rinoree, guturai, eructaţii, cefalee,
anxietate;
Faza dispneică (uscată) – începe brutal, de obicei noaptea bolnavul se
trezeşte ortopnee, „luptă pentru aer”.
Dispneea = bradipnee expiratorie, cu wheezing.
Examenul toracelui:
- inspecţie: torace destins, pare blocat în inspir;
- palpare: scăderea vibraţiilor vocale;
- percuţie: sonoritate normală sau crescută;
- ascultaţia: murmur vezicular scăzut, numeroase raluri ronflante şi sibilante.
Faza catarală (umedă) – tusea iniţial uscată devine productivă, cu expectoraţie
albicioasă, mucoasă, cu mici particule opalescente („spută perlată”), puţin
abundentă, cu caracter „eliberator” (anunţă terminarea crizei).
La ascultaţie, pe lângă ralurile ronflante şi sibilante, apar raluri subcrepitante
(„zgomot de porumbar”).
Apoi, dispneea cedează, apare o criză poliurică, bolnavul devine liniştit şi adoarme.
Durata crizei = variabilă (minute până la ore); se poate repeta în ziua/zilele
următoare „atac de astm”; ! Între crize bolnavul este asimptomatic iar examenul
obiectiv pulmonar poate fi complet normal.
Observaţie: starea de „rău astmatic” („status astmaticus”) dispneea se
intensifică progresiv stare de asfixie permanentă, cu durata de câteva zile,
uneori evoluează spre exitus, dacă nu se intervine terapeutic.
Investigaţii paraclinice
Ex. Rx.: torace dilatat, transparenţă crescută, coaste orizontalizate, diafragm
coborât (între crize poate fi aspect normal);
Ex. sputei: eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, corpi
Creola (cuiburi de celule epitelizate), mulaje bronhiolare;
Ex. hematologic: eozinofilie (5-20%);
Probe funcţionale respiratorii:
volumele pulmonare sunt în general normale;
VEMS scăzut; coeficientul Tiffeneau = (VEMS/CV)100, scăzut; ventilaţia
max/minut scăzută;
testele la acetilcolină şi izoprenalină = pozitive.
Tratamentul A.B.
- anatomic: leziuni distructive ale peretelui alveolar, cresc spaţiile aeriene situate
distal faţă de bronhiolele terminale;
- funcţional: creşte VR hiperinflaţie;
- etiopatogenie:
• EP obstructiv:
- difuz (generalizat);
-circumscris – emfizemul bulos
• EP neobstructiv:
- EP compensator (după exereze pulmonare);
- EP din deformări toracice;
- EP senil, de involuţie.
Examenul paraclinic
- Ex. Rg.: sp. i.c. lărgite, coaste orizontalizate, cupole diafragmatice coborâte,
hipertransparenţă;
- funcţii respiratorii: creşte VR; scade VEMS; scade indicele Tiffeneau
(normal 75-80%).