ECG curs 2

Modulul III
Ritm si aritmie

Explorări Funcţionale
 Conţinut
• Bazele ECG
• Cum analizam ritmul pe o înregistrare ECG
– Ritmul sinusal
• Interpretarea rapidă a traseului
• Aritmiile cardiace
• Diagnosticul unui IMA

Explorări Funcţionale
 Obiectivele cursului

• La finalizarea acestor module, studenţii trebuie să:

– recunoască ritmul normal al inimii - "Ritmul sinusal
normal"
– analizeze rapid traseul ECG
– recunoască cele mai comune tulburari de ritm.
– recunoască un infarct acut de miocardic pe o înregistrare
ECG cu 3 – 6 sau 12 derivații.

Explorări Funcţionale
• CRITERIILE DE RITM SINUSAL
1. Să existe undă P, să preceadă QRS, să fie pozitivă în cel
puţin 2 derivaţii standard;
2. Să existe regularitate – adică intervalul PP să fie egal cu
RR şi acestea să fie egale de la un ciclu la altul
3. Intervalul PR (PQ) să fie cuprins între 0,12 – 0,20 sec.;
4. Frecvenţa cardiacă să fie cuprinsă intre 60 – 100
batăi/min
Notă – ultimele 2 criterii NU sunt obligatorii
1.x
Explorări Funcţionale
 Concluzii despre ritm

• Unda P normală
• Distanţele RR regulate
• Intervalul PR 0.16 s
• Frecvenţa 90-95 bpm
• Interpretare Ritm sinusal
• Orice deviaţie de la aceste criterii înseamnă fie:
– tahicardie sinusală ori bradicardie sinusală
– fie aritmie
Explorări Funcţionale
 Modificări ale ritmului sinusal
• Bradicardia sinusală
• Tahicardia sinusală

Explorări Funcţionale
 Traseu 1

• Unda P? Prezentă şi normală

• Distanţele R-R? Regulate
• Intervalul PR? 0.16 s
• Frecvenţa? 30 bpm

Interpretare? Bradicardie sinusală

Explorări Funcţionale
 Traseu 2

• Unda P? Prezentă şi normală

• Distanţele R-R? Regulate
• Intervalul PR? 0.16 s
• Frecvenţa? 130 bpm

Interpretare? Tahicardie sinusală

Explorări Funcţionale
 Tulburările de ritm
Formarea aritmiilor

Aritmiile pot apărea ca urmare a prezenţei unor

focare ectopice de excitaţie in:
• Celulele atriale
• Joncţiunea AV
• Celulele ventriculare

Explorări Funcţionale
 Aritmiile atriale
Celulele atriale pot
emite stimuli:
• În mod ocazional Contracţii premature
dintr-un focar atriale sau extrasistole
ectopic. atriale

• În mod continuu ca
urmare a existenţei Flutter Atrial
unui circuit de
reintrare. Explorări Funcţionale
 Mecanismul unei aritmii cardiace
• Reintrarea se caracterizează prin re-excitarea de către un impuls a
unei regiuni a inimii prin care impulsul a mai trecut anterior.
• Condiţiile electrofiziologice care favorizează iniţierea reintrării
sunt conducerea lentă şi prezenţa unui bloc unidirecţional (vezi
figura, D):
• In imagine;
A - circuitul normal, anterograd al
unui stimul
B - blocarea trecerii stimulului în
condiţiile unui bloc bilateral
C- bloc unidirecţional
D - reintrarea, favorizată de prezenţa
unui bloc unidirecţional
• Condiţiile realizarii unui bloc
unidirecţional (vezi figura, D):
• Să existe un circuit, adică un fascicul
principal de fibre cardiace care se
bifurcă în două ramuri (L şi R),
conectate printr-un alt fascicul (C);
• Să existe un bloc unidirecţional sau parţial într-una dintre ramuri (R)
(zonă deprimată, cu perioadă refractară mai lungă) care va face ca
stimulul ajuns anterograd în zona respectivă să nu poată genera răspuns.
• Spre deosebire de acesta, în ramura indemnă (L), stimulul induce
răspuns, el fiind condus în ramul de conectare C şi apoi retrograd în
ramul R;
• dacă durata PRA în zona cu bloc este mai mică decât timpul de
propagare a stimulului de-a lungul circuitului de reintrare, stimulul ajuns
retrograd în zona respectivă poate genera răspuns şi trece în ramul L
(deoarece zona a devenit excitabilă). Odată iniţiată, reintrarea poate
genera un PA susţinut, care se propagă ca o undă în circuitul stabilit.
 • AV Nodal Reentrant
Tachycardia (AVNRT)

• Animation of AVNRT with

a reentrant circuit
revolving around the AV
node, leading to rapid
stimulation of the
ventricle and clinical
tachycardia, AVNRT – the
most common form of
supraventricular
tachycardia (SVT).

Explorări Funcţionale
Explorări Funcţionale
 Aritmiile atriale - continuare
Celulele atriale mai pot
emite stimuli:

• continuu din focare Fibrilaţie atrială

multiple

Sau

• continuu din cauza

existenţei mai multor Fibrilaţie atrială
circuite de reintrare

Explorări Funcţionale
 Aritmiile atriale - concluzii
Celulele atriale pot emite
stimuli:
Contracţii premature atriale
• În mod ocazional dintr-un
sau extrasistole atriale
focar ectopic.
• În mod continuu ca urmare
a existenţei unui circuit de Flutter Atrial
reintrare.
• În mod continuu din focare Fibrilaţie atrială
ectopice multiple
• În mod continuu ca urmare
a existenţei mai multor Fibrilaţie atrială
circuite de reintrare

Explorări Funcţionale
 Aritmiile cu punct de pornire în
joncţiunea AV
Joncţiunea AV poate
emite stimuli:

• Datorită unui circuit de • Tahicardie

reintrare supraventriculară
sau

• Poate bloca impulsurile

venite din nodulul SA • Blocuri AV
Explorări Funcţionale
 Aritmiile ventriculare
Celulele excitabile
ventriculare:
• Pot emite ocazional din • Contracţii premature
unul sau mai multe ventriculare sau
focare extrasistole ventriculare

• Pot emite continuu din

mai multe focare • Fibrilaţie ventriculară

• Pot emite continuu

datorită unui circuit de • Tahicardie ventriculară
reintrare
Explorări Funcţionale
 Contracţiile premature
(extrasistolele)

• Contracţiile premature atriale

• Contracţiile premature ventriculare

Explorări Funcţionale
 Traseul 3

Prezentă, 2 dintre ele au

• Unda P? morfologie diferită

• Distanţele RR? Ocazional neregulate

• Intervalul PR? 0.14 s (excepţie 2/7)

• Frecventa ? 70 bpm

Interpretare? Ritm sinusal cu extrasistole

atriale
Explorări Funcţionale
 Extrasistolele atriale

• Undele P din imagine, alterate ca morfologie si durată

provin din atrii (dar NU din NSA)
• Etiologie: creste excitabilitatea celulelor atriale care
generează impulsuri regulate sau neregulate, care se
intrică cu ritmul sinusal normal.
• după depolarizarea anormală a atriilor, aceste impulsuri
sunt conduse in mod fiziologic prin nodulul AV si apoi
spre ventriculi, motiv pentru care complexele QRS arată
normal. Explorări Funcţionale
 Extrasistolele atriale - continuare
• Când un impuls este generat in atrii, nodulul
AV sau în trunchiul fasciculului His,
conducerea lui prin ventriculi va urma căile
fiziologice, deci QRS va fi normal ca durată,
amplitudine si morfologie (0.06 - 0.11 s).

Explorări Funcţionale
Explorări Funcţionale
Explorări Funcţionale
 Contracţie prematură atrială: unda p anormală ca amplitudine, durată şi morfologie înaintea
QRS 4; diastolă prelungită după complexul QRS 4

Contracţie prematură joncţională: unda p absentă înaintea complexului QRS 3; diastolă prelungită
după complexul QRS 3

Contracţii premature ventriculare, de Explorări Funcţionale

 Traseul 4

• Unda P Normală, absentă în faţa

complexului 7
• Distanţa RR? Ocazional neregulată
• PR interval? 0.16 s
• Frecvenţa 70 bpm
• Durata QRS 0.08 s (cu exceptia complexului 7

Ritm sinusal cu o
Interpretare? extrasistola ventriculară
Contracțiile premature ventriculare/
extrasistolele ventriculare

• Impulsurile provenite din focare ectopice

ventriculare induc complexe ventriculare cu
durată, amplitudine și morfologie modificate, faţă
de complexele anterioare.
– Când avem mai multe extrasistole si QRS arată la fel,
impulsurile provin din același focar (monomorfe,
monofocale)

– Când avem mai multe extrasistole si QRS arată

diferit, vorbim de extrasistole politope și polimorfe
 PVCs

• Etiologie: una sau mai multe celule

apartinând SEC din ventriculi se
depolarizează, iar conducerea se face
anormal si mai lent
• Rezultă complexe QRS cu durata mai mare

Explorări Funcţionale
 Conducerea stimulului prin ventriculi

Normal Anormal
Stimulul este condus Stimulul este condus
rapid prin ventriculi mai lent prin ventriculi
Explorări Funcţionale
 Traseul 5

• Frecvenţa? 100 bpm

• Unda P? Nu există
• Distanţele RR? Neregulate
• Intervalul PR? NU poate fi calculat
• Durata QRS? 0.06 s
Interpretare? Fibrilaţie atrială
Explorări Funcţionale
 Fibrilaţia atrială – suport teoretic

• Deviaţie de la ritmul sinusal

– Nu există depolarizări atriale organizate,
prin urmare unda P NU APARE
(impulsurile NU îşi au originea în nodulul
sinusal).
– Activitatea atrială este haotică, rezultând
aritmie.
Explorări Funcţionale
 Fibrilaţia Atrială – suport teoretic

• Etiologie: teorii recente sugerează că se

datorează unor circuite multiple de reintrare
formate între atriul drept şi stâng.
– Undele de fibrilaţie au o frecvenţă de 350-600
bpm
– Nodul AV permite unora dintre impulsuri să treacă
la intervale variabile (deci ritmul este neregulat).

Explorări Funcţionale
Circuitul normal, anterograd al unui stimul (A),
blocarea trecerii stimulului în condiţiile unui bloc
bilateral (B) sau bloc bidirecţional (C) şi
reintrarea, favorizată de prezenţa unui bloc
unidirecţional (D)

• Reintrarea se caracterizează prin re-excitarea de

către un impuls a unei regiuni a inimii prin care
impulsul a mai trecut anterior. Condiţiile
electrofiziologice care favorizează iniţierea
reintrării sunt conducere lentă şi prezenţa unui
bloc unidirecţional (vezi figura, D) dacă:
• există un circuit: un fascicul principal de fibre cardiace care se bifurcă în două ramuri (L şi
R), conectate printr-un alt fascicul (C);
• există un bloc unidirecţional sau parţial într-una din ramuri (R) (zonă deprimată, cu
perioadă refractară mai lungă) - face ca stimulul ajuns anterograd în zona respectivă să nu
poată genera răspuns. Spre deosebire de acesta, în ramura indemnă (L), stimulul induce
răspuns, este condus în ramul de conectare C şi apoi retrograd în ramul B;
• dacă durata PRE în zona cu bloc este mai mică decât timpul de propagare a stimulului de-
a lungul circuitului de reintrare, stimulul ajuns retrograd în zona respectivă poate
genera răspuns şi trece în ramul L (deoarece zona a devenit excitabilă). Odată iniţiată,
reintrarea poate genera un PA susţinut, care se propagă ca o undă în circuitul stabilit.
Explorări Funcţionale
 Traseul 6

NU există, înlocuită cu
• Unda P? unde de flutter

• Distanţele RR? regulate

• Intervalul RR? Nu există
• Frecvenţa? 70 bpm
• durata QRS? 0.06 s
Interpretare? Flutter atrial
Flutter-ul atrial – suport teoretic

• Deviatie de la ritmul sinusal

– S-ar datora existenţei unui circuit unic de reintrare în atriul
drept
– Nu există unde P, acestea fiind înlocuite cu unde de flutter.
– Undele de flutter au o frecvenţă de 250-350 bpm şi au un
aspect de dinţi de ferăstrău.
– Nodulul AV lasă să treacă impulsurile în md regulat – al 2-
lea, al 3-lea sau al 4-lea impuls).
– Fiecare dintre impulsurile care sunt conduse de nodulul AV
generează o depolarizare ventriculară, adică sunt urmate de
QRS Explorări Funcţionale
Explorări Funcţionale
 Traseul 7

• Unda P? prezentă nu există

• Distanţele RR? Egale  egale
• Intervalul PR? 0,16 s  nu există
• Frecvenţa? 74  148 bpm
• durata QRS? 0.08 s
Interpretare? Tachicardie supraventriculară
(TSV)
 TSV – suport teoretic

• Deviatie de la ritmul sinusal

– frecvenţa cardiacă creşte brusc, adesea
după o extrasistolă atrială, iar unda P
dispare brusc.
– Etiologie - conducere anormală a
stimulului prin nodulul AV, datorită
existenţei unei bucle de circuit reintrant la
acest nivel.
Explorări Funcţionale
 • AV Nodal Reentrant
Tachycardia (AVNRT)

• Animation of AVNRT with

a reentrant circuit
revolving around the AV
node, leading to rapid
stimulation of the
ventricle and clinical
tachycardia, AVNRT – the
most common form of
supraventricular
tachycardia (SVT).

For more presentations

www.medicalppt.blogspot.com
• Diagnostic diferenţial între FA, TSV şi Flutter atrial când
frecvenţa cardiacă este mare
Explorări Funcţionale
 Aritmiile Ventriculare

• Tahicardia ventriculară
• Fibrilaţia ventriculară

Explorări Funcţionale
 Traseul 8

• Unda P? Nu există
• Distanţele RR? Egale, regulate
• Intervalul PR? Nu există
• Frecvenţa? 160 bpm
• Durata QRS? Crescută (> 0.12 s)
Interpretare? Tahicardie ventriculară
(Ventricular Tachycardia)
Tahicardia ventriculară- suport teoretic

• Etiologie: cel mai frecvent se datorează

existenţei unui circuit de reintrare într-un
ventricul.
• Impulsul este generat în ventriculi: nu există
undă P, iar durata QRS este mare.
• În TV, debitul cardiac poate fi, uneori suficient
de mare pentru a genera undă de puls arterial,
alteori pulsul nu poate fi palpat.
Explorări Funcţionale
Tahicardie ventriculară
Explorări Funcţionale
 Traseul 9

• Unda P? Nu există
• Distanţele RR? Neregulate
• Intervalul PR? . Nu poate fi decelat
• Frecvenţa? Greu de determinat
260 bpm?
• durata QRS? crescută
Interpretare? Fibrilaţie Ventriculară
 Fibrilaţia ventriculară

• Deviatie de la ritmul sinusal

• Etiologie: celulele ventriculare sunt supraexcitabile şi se
depolarizează întâmplător
• Complexele QRS sunt greu de identificat, survin la intervale
neregulare şi sunt lărgite
• Debitul cardiac scade brusc şi se poate instala moartea dacă
nu se face defibrilare
• Este cea mai gravă şi cea mai urgentă tulburare de ritm
– http://watchlearnlive.heart.org/CVML_Player.php?moduleSelect=arrhyt
Explorări Funcţionale
 • A 54 year old male
suddenly collapsed. He
had not complained of
symptoms prior to this.
He received bystander
CPR, then was
defibrillated when the
medics arrived. He
arrived in the ED awake.
The following ECG was
recorded: first

• 15 minutes later, the

patient was awake
enough to take a
history. He stated that he
had ongoing chest
pressure, strongly
suggesting ongoing
ischemia. The leads were
placed for a repeat 12-
lead ECG, and we were
talking to the patient
when the ECG tech said,
"Hey, guys, uh......" We
looked up and this is what
Sursa: Dr. Smith's ECG Blog: Ventricular fibrillation Explorări Funcţionale
we saw: second ECG
Explorări Funcţionale
Explorări Funcţionale