VASCULITELE

SISTEMICE
 PLAN DE EXPUNERE
 1. Definitia si clasificarea vasculitelor.

 2. Epidemiologie / patogenie /
fiziopatologie.

 3. Descrierea principalelor vasculite sistemice

 Particularitati diagnostice
 Strategii terapeutice

 Evolutie si prognostic
 VASCULITELE - definitie
Inflamatie perete vascular (!) + stenoze /
ocluzii  necroza fibrinoida  granuloame
Localizarea preferentiala a vascularitelor
Clasificarea Chapel Hill
( JennetteJC ArthritisRheum1994)
 Epidemiologie
 Variabila
 Boli rare…. dar uneori de o gravitate extrema
 Mai multe vasculite in anumite zone sau mai
bine diagnosticate?
 Horton: 15 – 35 / 100 000 loc (tarile scandinave)
 Takayasu: 1 - 2 /1 000 000 loc (Japonia),
 PAN: 33 /1 000 000 (Norvegia)
 Wegener: 157 / 1 000 000 (Suedia)
 SCS: 13/ 1 000 000 (Norvegia)
 MPA: 66 / 1 000 000 (Suedia)
Fiziopatologia vasculitelor sistemice

 Imunitatea umorala
 Complexe imune
 Autoanticorpi

 Fenomene reologice  lez endoteliu 

microanevrisme

 Imunitatea celulara
 Mecanismul de actiune al complexelor imune
vasculite leucocitoclastice, purpura reumatoida, crioglobulinemii
 Autoanticorpii ANCA

pANCA anti-MPO in MPA (45%) si in

cANCAanti-Pr3 in Wegener (90%) sindromul Churg-Strauss(40%)
Mecanism de actiune ANCA
 Autoanticorpii
Ac anti celule endoteliale
 Endoteliu – tapeteaza vasul

 Activarea endoteliala
  eliberare de particule endoteliale Ac AE 
agresiune prin liza mediata de complement, prin
citotoxicitate celulara dependenta de Ac
 Raspunsul imun celular
Limfocitele / Granuloamele
 Ag (PR3)  raspuns celular T
 N: TH1 , TH2
 Anomalii ale balantei TH1 / TH2 in favoarea
TH 2
 Secretie de Ac
 Eliberare citokine chemotactice pentru
monocite tranformate ulterior in macrofage /
leziuni endoteliale
 Factorii genetici
 Factori infectiosi
 Infectia cu VHB
 Crioglobulinemia mixta
 Infectia cu parvovirus B19, HIV, EBV
 Infectia cu S.auriu
 Factori de mediu
 Siliciu
 Hidrocarburi
 Fumatul
 Infectii
 Medicamente (propiltiouracil, hidralazina, minociclina,
alopurinol, penicilamina)
 Alergii
 Vaccinari si desensibilizari
 Key message

 Grup heterogen

 Patogenie variabila

 Etiologie inca necunoscuta

 Epidemiologie ....
 Periarterita nodoasa - PAN
 vasculită ce afectează arterele de calibru mediu
(renale, hepatice, coronare, mezenterice) si mic
(intraparenchimatoase)
 Particularitati PAN
 F=B
 40-60 ani
 Poate fi primitivă sau secundară –
 VHB (10-30%),
 HIV,
 CMV,
 parvovirus B19,
 HTLV1,
 VHC
 PAN: manifestări clinice
 Semne generale: febră, scădere ponderală
 Neuropatie periferică: mononevrită motorie si senzitivă,
pred. la membrele inferioare.
 Afectarea musculară
 Afectarea articulară
 Semne cutanate: purpură, livedo, noduli subcutanaţi pe
traiectele arterelor (rar, dar caracteristic), gangrene digitale
 Afectarea renală: nefropatie vasculară – HTA
renovasculară, infarcte renale, insuficienţă renală
 Afectarea digestivă: colită ischemică, hemoragii, perforaţii
digestive
 Afectarea cardiacă
 Altele (rare) – orhită, afectare oculară, pulmonară, uterină
 PAN: explorări paraclinice
 Sdr. inflamator nespecific
 Ag HBs
 EMG – afectare axonală senzitivo-motorie pred. la
membrele inferioare
 Arteriografia celio-mezenterică si renală – microanevrisme
(1-5 cm); ocluzii arteriale (în special renale)  infarcte
 Ex. histologic – singurul ce permite dg. de certitudine, dar
nu este indispensabil.
 Biopsii: musculară, nerv crural, renală, testiculară. PBR are
risc hemoragic dacă există microanevrisme
 PAN: criterii de diagnostic
1. Scădere ponderală  4 kg (de la debutul bolii)
2. Livedo reticularis
3. Dureri testiculare, spontane sau la palpare, în absenţa unei
cauze infecţioase sau traumatice
4. Mialgii difuze (exceptând centurile), astenie musculară, dureri
ale mb. inf.
5. Mono- sau polineuropatie
6. HTA, cu TAD > 90 mm Hg
7. Retentie azotată
8. VHB – AgHBs sau AcHBs în ser
9. Anomalii arteriografice (anevrisme sau ocluzii ale arterelor
viscerale)
10. Biopsia arterială a unei artere de calibru mediu/mic – infiltrat
inflamator cu polinucleare/mononucleare

Dg de PAN: 3 criterii (sensibilitate si specificitate > 80%)

 Diagnostic diferential PAN vs PAM
Criteriu PAN clasica PAM

Histologie
 Tipul de vasculita  Necroza, cu infiltrat celular  Necroza, cu infiltrat celular
 Tipul de vas afectat mixt, rar granuloame mixt, fara granuloame
 Artere de calibru mediu/mic,  Vase mici – arteriole,
uneori arteriole capilare, venule

Manifestari clinice
 Rinichi  HTA renovasculara, infarcte,  GNRP
 Hemoragii microanevrisme
pulmonare  Absente  Prezente
 Neuropatie  Frecventa  Rara

Biologie
 ANCA  Rar, p-ANCA  Frecvent, p-ANCA
 VHB  Prezent (10-30%)  Absent

Anomalii  Microanevrisme, stenoze  Absente

angiografice
Recaderi  Rare  Frecvente
 PAN: Prognostic

Criterii de gravitate (FFS)

1. Proteinurie > 1 g/24 h
2. Creatinina > 1,5 mg/dl
3. Cardiomiopatie
4. Afectare digestivă severă
5. Afectarea SNC

 0 criterii - mortalitate la 5 ani - 12%

 1 “ “ “ 26%
 2 “ “ “ 46%
 PAN:Tratament

 PAN fără AgHBs

 FFS = 0: Corticoterapia: bolus de metilprednisolon 1 g/zi,
3 zile consecutiv, urmat de prednison 1 mg/kg/zi, 3-4
săptămâni, apoi reducerea progresivă a dozei si oprire după
9-12 luni, în absenta recaderii
 FFS  1: Ciclofosfamida bolusuri 0,6 g/m2, lunar, 1 an
(AZA dupa 6 luni de CF sau in recaderi în formele cu
prognostic initial bun)
 Ig polivalente ? 1 g/zi, 2 zile consecutive, 6 cure lunare
 PAN asociată VHB sau altui virus
 interferon  + lamivudină  plasmafereză
 Corticoizii se pot administra doar initial pentru controlul
vasculitei.
 Poliangeita microscopica -PAM

 vasculita de vase mici

 glomerulonefrita extracapilara
 si/sau hemoragia alveolara
 P ANCA (anti MPO) 75 – 80%
 PAM: Manifestari clinice
 Semne generale
 Atingere renala (GNRP)
 Atingere pulmonara (HP)
 Manifestari cutanate (purpura)

 Alte manifestari: neuropatie periferica, atingere

digestiva, etc
 PAM: Manifestari paraclinice
 Sindrom inflamator
 Anemie
 Alterarea functiei renale
 ANCA
 p ANCA 75 – 80 %
 c p ANCA sau c ANCA 5%
 Biopsia renala si cutanata
 PAM: Evolutie si prognostic

 Remisiune completa

 Resute

 Deces
 PAM: Tratament
 PAM fara semne de gravitate (FFS = 0) – corticoterapie
 Resuta sau agravarea maladiei (FFS 1), forme
rezistente la corticoterapie – se adauga
imunosupresoare
 PAM cu atingere viscerala severa (FFS 1) – trat ca in
Wegener (CF + CT atac, AZT)
 HD / plasmafereza
 Prevenire resute cotrimoxazol?
 Ac monoclonali? (anti TNF alfa, anti CD 20)
 Granulomatoza Wegener
 Definitie:
 Triada:
 Granuloame de cai aeriene superioare si / sau
inferioare
 Vascularita necrozanta sau granulomatoasa
artere calibru mic si vene
 GN necrozanta segmentara si focala +
proliferare extracapilara
Granulomatoza Wegener

PULM

ORL

RENALE
 Granulomatoza Wegener
Particularitati

 orice vârstă, în medie 40-45 ani

 B/F = 1,5/1
 Debut : afectare ORL sau pulmonară ….
rezistentă la antibiotice .
 Manifestari in Wegener
Afectarea ORL
Afectarea pulmonara
Afectarea oftalmologica
Afectarea cutanată
Afectarea neurologică
Afectarea articulară
Afectarea cardiacă

Altele: stenoze ureterale, orhită, prostatită, epididimită, ulceraţii

rectale, colice sau intestinale, hemoragii si perforaţii digestive,
miozită
 Granulomatoza Wegener
Explorări paraclinice
 Sdr. inflamator
 ANCA - c-ANCA
 Proteinurie, hematurie
 Retentie azotata
 Ex. histologic: dg. de certitudine
 PBR: GNEC
Granulomatoza Wegener
Manifestari renale
 Granulomatoza Wegener
Criterii de diagnostic
(ARA, 1990)
1. Inflamaţie orală sau nazală
2. Anomalii radiologice pulmonare
3. Anomalii sediment urinar
4. Inflamaţie granulomatoasă la biopsie

Prezenta a 2 criterii din 4

Sensibilitate 88,2% Specificitate 92%
Granulomatoza Wegener
Tratament
 Granulomatoza Wegener
Tratament
 Remisiune
 Resute – reluarea tratamentului imunosupresor,
intretinere cu un IS diferit de cel sub care s-a
produs resuta

 IG?
 Plasmafereza – atingere renala severa si / sau
hemoragie pulmonara
 Infliximab / rituximab
 Sindromul Churg-Strauss
 Vascularita sistemica de vase mici
 Astm
 Hipereozinofilie sangvina si tisulara.
 Vascularita
 P ANCA

 30 – 50 ani
 barbati
 Antigene inhalate? Vaccinari, desensibilizari ?
 Sindromul Churg-Strauss
Manifestari clinice
 Manifestari pleuro-pulmonare
 Astm
 Hemoragii alveolare
 Atingere pleurala
 Anomalii radiologice pulmonare

 Manifetari neurologice
 Manifestari cutanate
 Manifestari digestive, cardiace,
reumatologice, renale, ORL
 Sindromul Churg-Strauss
Manifestari paraclinice
 Hipereozinofilie sangvină
 Ig E serice 
 Sindrom inflamator (80%);
 ANCA (35 – 65%) –p-ANCA (anti-MPO);
 Radiografia toracică poate evidenţia
infiltrate bilaterale, migratorii;
 Lavajul bronho-alveolar evidenţiază un
lichid bogat în eozinofile.
 Sindromul Churg-Strauss
Criterii de diagnostic (ACC 1990)
 Astm
 Eozinofilie sangvină > 10%
 Mono- sau polineuropatie
 Infiltrate pulmonare labile
 Sinuzită (dureri sau opacităţi radiologice
sinusale)
 Histologic: eozinofile extravasculare.

 Diagnostic = 4 din 6 criterii

sensibilitate de 85% si specificitate de 99,7%
 Sindromul Churg-Strauss
Tratament

 FFS
 BVAS (Scor de activitate)
 http://www.medalreg.com/irh/medal/ch22/ch22.
20/ch22.20.01.php
 http://www.clevelandclinic.org/arthritis/vasculitis
/instructions.htm
 Scorul de activitate BVAS
 Semne generale: mialgii, artralgii/artrită, febră > 38°, scădere ponderală > 2 kg;
 Semne cutanate: infercte, purpură, ulcer, gangrena, alte semne de vasculită
cutanată;
 Semne mucoase şi oculare: ulcere/granuloame orale, ulcere genitale, inflamaţia
anexelor, proptosis, episclerită, conjunctivită/blefarită/keratită, tulburări
vizuale, pierderea bruscă a vederii, uveită, vasculită/tromboze/exsudate
retiniene, hemoragii retiniene ;
 Semne ORL : secreţie nazală sangvinolentă / cruste / ulcere / granuloame
nazale, afectarea sinusurilor paranazale, stenoză subglotică, surditate de
conducţie, surditate senso-rineurală;
 Semne pulmonare: wheezing, noduli/caverne, revărsate pleurale, infiltrate,
afectare endobronşică, hemoptizii masive/hemoragii alveolare, insuficienţă
respiratorie;
 Semne cardiovasculare: absenţa unor pulsuri periferice, valvulopatie, pericardită,
angină pectorală, cardiomiopatie, insuficienţă cardiacă;
 Semne abdominale: peritonită, diaree sangvinolentă, dureri abdominale
ischemice;
 Semne renale: HTA, proteinurie > 1 + , hematurie > 10 H/HPF, creatininemie
> 125-250 - 500 p.mol/1, creşterea creatininemiei cu > 30%, scăderea Cer cu
> 25% ;
 Semne neurologice: cefalee, meningită, sindrom confuzional organic, convulsii,
AVC, leziuni cordonale, pareze craniene, neuropatie senzorială periferică,
mononeuritis multiplex.
 Sindromul Churg-Strauss
 FFS = 0 – corticoterapie (Solumedrol 15 mg/kc/zi
3 zile consecutiv urmat de PDN 1 mg/kc/zi), 3
saptamani, descrestere treptata la 12 luni 5 mg/zi.
 FFS  1 – tratament imunosupresor BF asociat
corticoterapiei (Aza, MMF, MTX dupa remisiune)
 Plasmafereza
 IG iv
 Rituximab / Infliximab/ IFN alfa