ICTER SI

COLESTAZA
Dr. Theodor Voiosu
 Definitie

ICTER:

Simptom caracterizat prin aparitia unei

coloratii galbui la nivelul tegumentelor si

sclerelor ca urmare a cresterii

concentratiei circulante a BILIRUBINEI

ICTERUL DEVINE SINDROM CAND SE
ASOCIAZA CU:
ALTE SIMPTOME: PRURIT
 ALTE MANIFESTARI:
- URINARE
- COPROLOGICE
CULOAREA ICTERICA DEPINDE DE:

 NIVELUL BILIRUBINEMIEI

 INTENSITATEA CIRCULATIEI

LOCALE
Metabolismul bilirubinei
 SURSE BILIRUBINA

• 70% catabolismul hemoglobinei

• 30% enzime care contin hem

 BI si BD
• Bilirubina indirecta – hidrofoba, circula
legata de albumina
• Bilirubina directa – hidrosolubila, poate
ajunge in urina
• Bilirubina delta – compus foarte stabil; BD
legata ireversibil de albumina (< 1% BT)
 CLASIFICAREA DUCCI
1. PREHEPATIC:
a) retentie
b) productie
2. HEPATIC:
a) hepatocelular
b) hepatocanalicular
3. POSTHEPATIC
 In practica clinica…

• Bilirubina directa (>60% din BT) vs.

bilirubina indirecta

• Obstructiv vs. neobstructiv

 CAUZE ICTER BI
a) eritropoieza ineficienta
b) hemoliza
c) reducerea captarii BI - GILBERT
d) reducerea conjugarii - CRIGLER
NAJJAR I / II
e) altele: lapte de mama, Lucey Driscoll
 ICTER HEMOLITIC
Clinica:
- galben – icter + paloare - anemie
- intensificare brusca dupa transfuzii
- scaune normale/pleiocrome
- urobilinogen crescut
 ICTER GILBERT

• Boala genetica
• Icter izolat, bland (<4-5mg/dL)
• accentuat de post, infectii, alcool, stres
• generat de deficitul de Glucuronil-
transferaza
• Prognostic f. bun
 ICTER CRIGLER NAJJAR

• ICTER NEONATAL GRAV (kernicterus)

• Tipul I - deficit total de UGTA1, BI 20-25mg/dL

• Tipul II – deficit partial de UGTA1, raspuns favorabil la

adminstrarea de fenobarbital

• COMPLICATII NEUROLOGICE (FATALE):

- NUCLEII CENTRALI
- CENTRII AUDITIVI
AMBELE BOLI AU DEFICIT DE
GLUCURONILTRANSFERAZA

 30% - GILBERT
 100%- CRIGLER NAJJAR (tip I)
 ICTERE CU BILIRUBINA
DIRECTA
• ICTERE HEPATICE:
a) hepatocelulare
b) hepatocanaliculare
• ICTERE POSTHEPATICE:
obstructie de diverse cauze
 ICTER HEPATIC

PATOGENEZA

 INSUFICIENTA SELECTIVA

 INSUFICIENTA GLOBALA

 OBSTRUCTIE CANALICULARA
 S. DUBIN JOHNSON si ROTOR

• DEFECT DE SECRETIE

• ICTER + PRURIT

• FICAT NEGRU LA BIOPSIE (doar S. DJ)

• PROGNOSTIC BUN
 INSUFICIENTA GLOBALA
1. CONGENITALA
2. DOBANDITA:
a) SARCINA
b) MEDICAMENTE
c) CIROZA (HEPATITE)
d) COLANGITA SCLEROZANTA
PRIMITIVA
e) COLANGITA BILIARA PRIMARA
 ICTERE POSTHEPATICE
Asociaza diverse semne si simptome:
1. durere
2. febra
3. prurit
4. scadere ponderala
5. diabet zaharat
6. urini hipercrome
7. scaune acolice
PROCESUL DIAGNOSTIC
 I. Anamneza

• Medicamente (inclusiv “suplimente”)

• Alcool si fumat
• Calatorii
• Consum de droguri iv
• Boli genetice
• Alte date relevante – sex, varsta, rasa, AHC
 II. Examenul fizic
- Cauta semne si simptome asociate
- Incearca gruparea acestor elemente
 durere, febra, urina hipercroma, scaune
acolice
 astenie, anorexie, mialgii
 scadere ponderala, icter indolor, vechi
(melas)
 hepatomegalie, ascita, stelute vasculare,
flapping tremor
Inspectia e uneori sugestiva !
 III. Laborator
• Teste initiale pentru orientarea
diagnosticului
– Transaminaze, fosfataza alcalina, bilirubina
totala / directa, INR, albuminemie,
hemograma

• Teste pentru confirmarea sau clarificarea

diagnosticului
 Hiperbilirubinemie
Transaminaze normale Transaminaze crescute

BI crescuta BD crescuta Afectare hepatica Obstructie biliara

Dubin Johnson Virus Litiaza

Hemoliza
Rotor Alcool ADK Pancreas
Medicamente
Toxice Pancreatita
Gilbert
B. Autoimune Stenoze benigne
Crigler-Najjar
Wilson Alte tumori

Hemocromatoza Malformatii

etc
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
• Util mai ales pentru evaluarea icterului obstructiv
– Dilatare de cai biliare intra/extrahepatice
– Calculi veziculari sau coledocieni
– Mase pancreatice sau adenopatii hilare

Ecografia abdominala – de prima intentie

CT abdomen, ColangioRMN si ecoendoscopie – investigatii de linia a II a,

pentru confirmarea diagnosticului si date suplimentare (Sn si Sp
crescute in bolile tractului biliar)
COLESTAZA
 Definitie
• Imposibilitatea sistemului transportor
de a conduce in duoden cantitatile
fiziologice de bila in totalitatea ei, sau a
oricarui component.

• COLESTAZA NU INSEAMNA ICTER …

SI NICI ICTERUL NU INSEAMNA
COLESTAZA !
 Bila
• Bila – rezultatul functiei exocrine, contine
• apa
• electroliti
• acizi biliari
• colesterol
• fosfolipide
• pigmenti biliari
• proteine: mucus, enzime
Nocivitatea acizilor biliari este generata de:

1. Cresterea influxului de Ca2+

2. Alterarea respiratiei celulare

3. Modificari metabolice

4. Solubilizarea membranelor

5. Ac.litocolic Colestaza
 Modificari asociate colestazei

1. prurit

2. icter cu bilirubina directa  (icterul nu e

obligatoriu !)

3. semne de malabsorbtie

4. cresteri enzimatice: FA, GGT, TGP

 Cauze de colestaza
• Genetice / metabolice (colestaza benigna
recurenta familiala; Wilson; hemocromatoza;
deficit alfa-1 AT etc)
• Boli mediate imun (PSC, PBC, HAI)
• Infectii (hepatita A,B,C; abcese, sepsis)
• Toxice (droguri, medicamente, alcool)
• Vasculare / ischemice
• Obstructive (calculi, tumori, compresii)
• Altele (ciroza hepatica, sarcoidoza,
postoperator)
 Tipuri de colestaza

Extrahepatica – bloc mecanic

Intrahepatica

cu dilatare de cai biliare

fara dilatare de cai biliare

 Procesul diagnostic
• Anamneza detaliata (expunerea la toxice!)
• Boli asociate (boli inflamatorii intestinale,
infectii virale, neoplazii, hepatopatii etc)
• Fosfataza alcalina + GGT
• Transaminaze, functia hepatica (INR,
albumina)
• Markeri virali si autoimuni
• Imagistica => DILATARE DE C. BILIARE?
Cai biliare nedilatate se intalnesc in:

hepatite
ciroze
colestaze congenitale
colestaza de sarcina
colestaze medicamentoase
atrezie de cai biliare
ductopenie
C.B.P
P.S.C. (uneori)
 Colestaza ereditara:

1. Recurenta benigna

2. Familiara progresiva (1, 2, 3)

3. Sindromul Alagille

4. Deficit de 1 AT

5. Mucoviscidoza.
 Colestaza gravidica:

• Apare in al IIIlea trimestru de sarcina

• Icterul este prezent in 10-20% din cazuri

• Prurit nocturn

• ALAT x 10 > Normal

• GGT valori normale

 Prognosticul colestazei gravidice:

MATERN - favorabil, pot sa apara hemoragii

FETAL - frecvent prematuritate, deces

intrauterin
 Colangita sclerozanta primitiva

• Afectiune autoimuna care afecteaza caile

biliare intra/extrahepatice
• Determina fibroza si stenoze multiple ale
sistemului de ducte biliare
• Progresia bolii conduce la ciroza cu toate
manifestarile si complicatiile ei
Colangita sclerozanta primitiva:

• Reprezinta a IIa

afectiune colestatica

avand in general o

evolutie spre ciroza.

• Poate afecta caile

intra- si extrahepatice.
Manifestari generale C.S.P.:

• Astenie

• Prurit

• Steatoree

• Ciroza

• semne de HTPo
 Diagnosticul C.S.P. are 4 criterii:

1. Absenta unei cauze alternative

2. Fosfataza alcalina > x 2 fata de valorile

normale

3. Aspectul histologic

4. Apar anomalii radiologice colangiografice

specifice
ALGORITM DIAGNOSTIC IN SDR. DE COLESTAZA
Imagistica
 Optiuni terapeutice

• Terapia medicala patogenica – eficienta

limitata / ineficienta (UDCA)
• Tratament endoscopic pt stenoze
dominante, de ducte mari
• Transplantul hepatic
• Tratamentul complicatiilor cirozei hepatice
(varice, ascita, encefalopatie) si pruritului
 Colangita biliara primitiva

• Boala autoimuna, cu afectarea ductelor

biliare de mici dimensiuni, intrahepatice
• Afecteaza preponderent femeile
• Evolutie lenta, insidioasa
• Pattern colestatic
• Asociaza modificari imunologice specifice
(AMA)
 Clinica
• Prurit (primul simptom)

• Astenie, scadere ponderala

• Icter

• Semne de ciroza / complicatii (tardiv)

• Sdr sicca, alte asociere cu b. autoimune

Algoritm diagnostic
 Diagnosticul pozitiv

• Context clinic
• Profil serologic (anticorpi antimitocondriali
- AMA) desi exista CBP AMA - !
• Excluderea altor cauze (virale, toxice!)
• Imagistica
• +/- biopsie hepatica
Optiuni terapeutice
-UDCA 13-15mg/dL
- prurit –
antihistaminice /
colestiramina /
rifampicina
- vit D, A, K –
suplimente
- sdr sicca – lacrimi
artificiale
Colestaza indusa de
medicamente
 Droguri care induc colestaza:

COLESTATICE PURE HEPATITA COLESTATICA

1. Eritromicina 1. Azathioprina

2. Tetraciclina 2. Claritromicina
3. Cotrimoxazolul 3. Amoxicilina + ac.clavulanic
4. Clorpromazina 4. Clorpromazina
5. Captoprilul 5. AINS
Diagnosticul colestazei prin medicamente:
- hipereozinofilie
- anemie hemolitica MARKERI OCAZIONALI !

- auto anticorpi serici

a) specifici : 1. Antimitocondriali
2. Anti microsomi
3. Anti disulfid izomeraza

b) nespecifici : 1. SMA
2. ANA
 Colestaza post administrare de
medicamente:
Hepatita
Hepatite mixte
Colestaza pura colestatica;
2<ALAT/FAL<5
ALAT/FAL<2

medicamente putine numeroase Numeroase

Dureri abdominale,
clinica Icter+/- prurit
icter, prurit
Icter frecvent

Necroza +
Colestaza Colestaza+infiltrat
Leziune centrolobulara inflamator
inflamatie +
colestaza

Vindecare 4-6 Idem, rar evolutie

evolutie saptamani
1-12 saptamani
fulminanta
 Modalitati terapeutice in colestaza
• TRATAMENTUL CAUZEI

• TRATAMENT SIMPTOMATIC:
– Prurit (rifampicina, UDCA, fenobarbital,
opioizi)
– Malabsorbtie (vit. A,D,K,E)
– Osteopenie (calciu, vit D, bifosfonati)
 Take home messages
• Icterul si colestaza sunt entitati diferite dar
frecvent asociate
• Cauzele etiologice si mecanismele
patogenice pot fi multiple si intricate (ex –
ciroza hepatica predispune la litiaza
biliara)
• Demersul diagnostic trebuie sa fie simplu
si orientat de datele clinice si anamneza