PREZENTAŢIA PELVIANĂ

1
DEFINIŢIE
• Extremitatea pelvină a fătului este în contact cu
strîmtoarea superioară a bazinului osos matern.

• Mai multe tipuri:

1. Prez. pelviană decompletă modul feselor – 66%

2. Prezentaţie pelviană completă – 31%
3. Prez. pelviană decompletă modul genunchilor,
modul picioarelor – rar, la marii prematuri

2
Tipuri de prez.pelviană
Completă Decompletă

3
Varietăţile de poziţie

• Reperul = creasta sacrată

• Varietăţile anterioare:
1. SISA
2. SIDA
• Varietăţi posterioare:
1. SISP
2. SIDP
4
Varietăţile de poziţie

SISA SIDP

5
PREZENTAŢIA PELVIANĂ
• S-a sugerat că operaţia cezariană în caz de prezentaţie
pelviană ar fi o cale de reducere a problemelor
perinatale asociate, astfel că în multe ţări în acest
moment operaţia cezariană reprezintă calea cea mai
utilizată în naşterea în prezentaţie pelviană.
• Cu toate acestea prezentaţia pelviană este asociată cu
un risc crescut de handicap ulterior, independent de
calea de naştere.
• Acest fapt sugerează că eşecul adaptării în prezentaţie
cefalică ar putea fi în unele cazuri un marker al unei
afectări fetale.

6
INCIDENŢA

• 20% la 28 de săptămâni de sarcină la

aproximativ 3-4% la termen, ca urmare a
culbutei fătului.
• Acest proces pare că este un proces activ
în care un făt cu structură şi tonus
normale adoptă poziţia celei mai bune
adaptări la spaţiul normal intrauterin.

7
Etiologie

• Legea lui Pajot = adaptarea conţinutului la conţinător, cu culbuta care

duce la prezentaţia cefalică după luna a VII - a

• Persistenţa la termen a prezentaţiei pelviene poate fi asociată cu

anormalităţi ale fătului, lichidului amniotic, localizării placentei sau ale
uterului.
• Uneori aceste anormalităţi pot fi aparent nesemnificative la fel cum de
multe ori nu decelăm o cauză aparentă pentru prezentaţia pelviană.
• Mortalitatea şi morbiditatea perinatale sunt mai ridicate în cazul feţilor
născuţi în prezentaţie pelviană comparativ cu cei în craniană, cauzele
principale fiind: prematuritatea, anomaliile congenitale fetale, asfixia
sau traumatismul la naştere.

• Acomodarea ar putea fi împiedicată de ...

8
1. Factori fetali

• Prematuritate
• RCIU
• Sarcină multiplă
• Malformaţii fetale (hidrocefalie, etc)
• Hiper-extensia capului fetal

9
2. Factori materni

• Hipoplazie uterină
• Malformaţii uterine, mioame, etc
• Paritatea
• Compresie extrinsecă (chiste, tumori, etc)

10
3. Factori ovulari

• Lichidul amniotic –hidramnios,oligoamnios

• Placenta praevia
• Cordon scurt, circulare

11
Diagnostic – în trim. III

• Palparea abdominală – polul fetal de la

nivelul fundului uterin = dur, rotund, mobil
(craniu)
• Auscultaţia – BCF peri/sub-ombilical;
• T.V.– lipsa palpării polului cefalic;
- frecvent escavaţia pelvină este
liberă-neocupată înainte de travaliu

12
Diagnostic – în trim. III

• Dg. de certitudine – ecografia:

1. Confirmă prezentaţia
2. Evaluează elementele decisive pentru
alegerea căii de naştere

13
Diagnostic – în timpul travaliului

• T.V.– furnizează cele mai multe date

• Fesele + şanţul inter-fesier =decompletă
• Picioarele = completă
• Creasta iliacă în prelungirea pliului inter-
fesier = varietatea de prezentaţie

14
Prezentaţie pelviană în trim.III –
Versiunea Externă
• Prez. Pelviană descoperită cu ocazia
ecografiei la 32 SG:
→ re-confirmare la 34-35 SG
→ Tentativă de versiune prin manevră externă
la 36 SG = transformarea unei prezentaţii
pelviene în prezentaţie cefalică, prin rotarea
fătului trans-abdominal

15
Versiunea Externă

• Avantaje :
1. reducerea numărului de operaţii cezariene
2. confort şi mai multă siguranţă la naştere

• Procent de reuşită – aprox. 50%

16
Versiunea Externă
• Contra-indicaţii

1. Placenta – praevia sau anterioară

2. Făt malformat sau cu suferinţă fetală
3. Deflexia capului fetal
4. Gemelaritate
5. Moarte fetală in utero
6. Uter cicatriceal
7. Membrane rupte, oligoamnios
8. Izoimunizare feto-maternă
9. Mama în travaliu

17
Versiunea Externă eşuată ...

• V.E. contra-indicată sau eşuată = alegerea

căii de naştere

• Calea de naştere = polemică acerbă între

avocaţii căii naturale şi cei ai operaţiei
cezariene programate

18
V.E. eşuată… calea de naştere ?
• Criterii de acceptare a căii naturale:
1. Radiopelvimetria– bazin osos matern
normal ???
2. Lipsa de deflexie a capului fetal
3. Greutate <3800-4000 g (limite variabile)
4. Să nu existe obstacol praevia (placenta,
miom)
5. Consimţămîntul mamei

19
 V.E. eşuată… calea de naştere ?
• Factori de prognostic rezervat pentru calea
naturală de naştere :
1. Pelviana completă
2. Ruptura prematură a membranelor
3. Vîrsta mamei > 35 ani
4. Obezitatea
5. Talia mică a mamei
6. Uter cicatricial

20
Declanşarea artificială a travaliului ?

• DA, dacă colul este favorabil şi dacă calea

naturală este acceptată de mamă !
• Nu se efectuează amniotomia înainte de
dilataţie completă

21
 Mecanismul de naştere
Dilataţia:
• Nu se acceptă perioade lungi de stagnare
• Dacă apare stagnarea dilataţiei: distocie de
dinamică? sau mecanică?
• « pelviana care se dilată bine se naşte
bine… »
Ruperea membranelor – la dilataţie completă
Ocitocină – nu are contra-indicaţii,
obligatorie la dilataţie completă

22
 Mecanismul de naştere
Anestezia peridurală:
• De dorit - risc de manevre obstetricale!
Dilataţia completă:
• Se aşteaptă coborîrea pelvisului(30-60 min)
• Efortul expulziv începe cînd pelvisul fetal a
ajuns la perineu
• Epiziotomie – DA, reduce rezistenţa şi
permite efectuarea manevrelor de extracţie

23
Mecanismul de naştere

Particularităţi:
• Diametrele cefalice nu au timp să se
acomodeze la bazin
• Capul fetal trebuie să rămînă flectat
deasupra strîmtorii superioare
• Braţele şi capul trebuie degajate repede
după ce pelvisul s-a născut

24
Mecanismul de naştere

Absolut de evitat:
1. Rotaţia posterioară a spatelui = risc de
acroşare a mentonului de marginea
superioară a simfizei pubiene
2. Ridicarea braţelor = NU ATINGE pelvisul
înainte de apariţia omoplaţilor la vulvă

25
Ridicarea braţelor

26
Mecanismul de naştere

Din punct de vedere didactic putem analiza

3 naşteri:
1. Naşterea pelvisului
2. Naşterea umerilor
3. Naşterea capului

În realitate, o singură naştere !

27
Mecanismul de naştere
Naşterea pelvisului:
1. Diametrul bi-trohanterian (DBT) –
angajare oblică la strîmtoarea superioară ,
antero-posterior la strîmtoarea inferioară
2. Şoldul anterior – fixat sub simfiză, se
degajă primul
3. Spatele fetal se orientează anterior, cu
diametrul bi-trohanterian în transvers

28
Mecanismul de naştere
Naşterea umerilor:
1. Angajarea se face într-un diametru oblic al
strîmtorii superioare
2. Rotaţia internă în excavaţia pelvină
3. Degajarea în diametrul transvers, braţele
căzînd singure

29
Mecanismul de naştere

Naşterea capului:
1. Angajarea într-un diametru oblic al
strîmtorii superioare
2. Rotaţia : sub-occiputul în spatele simfizei
3. Mentonul aplicat pe perineu
4. Degajarea capului

30
Manevre obstetricale
Vermelin
• Naşterea pelvisului se produce fără nici o
intervenţie
• Nou- născutul se naşte spontan

DAR recomandarea este să se termine

naşterea prin degajarea braţelor +
ridicarea fătului = prevenirea asfixiei
neonatale
31
Derularea naşterii 1

32
Derularea naşterii 1

33
Derularea naşterii 2
Pelviana completă

34
Derularea naşterii 2
Pelviana decompletă

35
Manevrele obstetricale
Se descriu manevre pentru extragerea în
prezentaţie pelviană a unui făt care iniţial
s-a prezentat în aşezare transversă:
Versiunea internă + Marea extracţie

Astăzi, aceste manevre se practică DOAR

pentru extracţia celui de-al II-lea
geamăn; pentru fătul unic în transversă
= op. cezariană
36
 Manevre obstetricale: extracţia
corpului + a membrelor superioare
Mica extracţie
• Tracţiune la nivelul bazinului fetal
• Orientarea diametrului bi-acromial (DBA)
într-un diametru oblic al strîmtorii superioare
• Tracţiune înspre jos + rotaţie cu DBA în
diametrul AP al strîmtorii inferioare
• Umerii (anterior respectiv posterior) se
degajă fără rotaţie la vulvă
37
Mica extracţie

38
 Manevre obstetricale: extracţia
corpului + a membrelor superioare
În cazul ridicării braţelor:
Lovset:
• Rotaţie dublă de 180° a fătului, fără
introducerea mîinii prin vagin
• La fiecare rotaţie umărul posterior coboară
sub promontoriu
Suzor – eliberarea umărului anterior, o singură
rotaţie de 180° şi eliberarea umărului devenit
anterior
39
Manevra Lovset

40
 Manevre obstetricale: extracţia
capului ultim

Se descriu 2 tipuri de blocare a capului ultim:

1. Deasupra strîmtorii superioare = eroare
diagnostică, calea vaginală este contra-
indicată, manevrele de extracţie sunt riscante
→ op. cezariană
2. În excavaţia pelvină – cîteva manevre
disponibile + aplicarea de forceps

41
Blocarea capului ultim

42
 Manevre obstetricale: extracţia
capului ultim

Manevra Bracht (sau ajutorul manual)

• După ce omoplaţii au ajuns la vulvă se face
priza corectă pe coapsele fătului
• Trunchiul se ridică lent spre sus
• Spatele fătului este răsturnat pe abdomenul
mamei
• Capul se degajă spontan

43
Manevra Bracht

44
Manevra Bracht

45
Manevre obstetricale: extracţia
capului ultim
Mauriceau
• Fătul este plasat « călare pe cal » pe
antebraţul drept; 2 degete în gura fătului,
care apasă la baza limbii şi flectează capul
fetal
• Mîna stîngă « în bretea » pe umerii fătului,
care execută tracţiunea spre jos
• Cînd occiputul este fixat sub simfiză,
antebraţul drept ridică fătul cu degajarea
capului 46
Manevra Mauriceau

47
Concluzii
• Nu se recomandă nici una din atitudinile prea
tranşante în alegerea căii de naştere
• Calea vaginală are locul său bine definit mai ales
că politica op.cezariene sistematice generează
indiscutabil riscuri
• O proporţie de naşteri pe cale vaginală în
prezentaţie pelviană de aprox. 50% pare corectă
• Recurgerea la op.cezariană trebuie să fie oricînd
posibilă chiar dacă beneficiul nu este absolut
dovedit (doar la primipare)

48
CONCLUZII
• Incidenţa prezentaţiei pelviene descreşte de la 20% la
29-32 SG pînă la 3-4% la termen
• La mamă prez.pelviană creşte riscul naşterii prin
op.cezariană
• La făt prez.pelviană creşte riscul prolabării de cordon şi
al unei naşteri dificile
• Comparativ cu naşterea în prez.craniană, rezultatele
perinatale sunt mai slabe, indiferent dacă naşterea s-a
produs pe cale vaginală sau prin op.cezariană
• Generalizarea naşterii prin op.cezariană va duce la
dispariţia antrenamentului în asistarea naşterii vaginale

49
CONCLUZII

• Pacienta trebuie informată despre

riscurile şi beneficiile operaţiei
cezariene (planificate) comparativ cu
ale naşterii vaginale (planificate) în
caz de prezentaţie pelviană la
termen, atît în ceea ce priveşte
sarcina actuală cît şi eventualele
sarcini ulterioare. (grad A)

50
CONCLUZII
• Pacientele trebuie informate că operaţia
cezariană reduce mortalitatea şi
morbiditatea neonatală precoce
comparativ cu naşterea pe cale vaginală la
feţii la termen în prezentaţie pelviană.
(grad A)
• Pacientele trebuie informate că nu există
dovezi care să ateste că pe termen lung
sănătatea copiilor născuţi în prezentaţie
pelviană la termen este dependentă de
calea de naştere.(grad A)

51
CONCLUZII
• Pacientele trebuie informate că operaţia cezariană
efectuată pentru prezentaţie pelviană generează o creştere
redusă a complicaţiilor imediate serioase, comparativ cu
naşterea pe cale vaginală. (grad A)
• Pacientele trebuie informate că operaţia cezariană pentru
prezentaţie pelviană nu generează riscuri pentru sănătatea
ulterioară pe termen lung, dacă nu considerăm alte sarcini.
(grad A)
• Pacientele trebuie informate că efectul pe termen lung al
operaţiei cezariene efectuată pentru prezentaţie pelviană la
termen este greu de prevăzut în privinţa rezultatelor
viitoarelor sarcini, atît în ceea ce priveşte mama cît şi
copilul. (grad C)
•

52
CONCLUZII
• Se impune o selecţie atentă a pacientelor care vor naşte pe
cale vaginală un făt în prezentaţie pelviană. (grad C)
• Pacientele care prezintă pe lîngă prezentaţie pelviană
prezintă şi alte condiţii cu potenţial nefavorabil vor fi
informate despre creşterea riscurilor la naşterea pe cale
vaginală, atît pentru ele, cît şi pentru nou-născut.
• Pelvimetria radiologică nu se impune de rutină. (grad B)
• Chiar dacă diagnosticul unei prezentaţii pelviene s-a făcut
pentru prima dată doar în timpul travaliului acest fapt nu
reprezintă o containdicaţie pentru naşterea pe cale vaginală.
(grad C)

53