Simpozionul National de Medicina Interna – Caciulata 21-23.

aprilie 2005

BOALA DE REFLUX GASTRO-

ESOFAGIAN
Prof. Dr. Mircea. Diculescu

CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI
HEPATOLOGIE FUNDENI
1
 REFLUXUL GASTRO
ESOFAGIAN
 RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC
SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAG
 ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA
MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA RGE
 BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA
SI/SAU SIMPTOM
 30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU
REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA CA
ESTE “ NORMAL ‘
2
 ETIOPATOGENIA IN
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN

Prof. Dr. Mircea Diculescu

Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni

3
 PROBLEME

 PATOGENIA REFLUXULUI
 PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
 PATOGENIA ESOFAGITEI
 PATOGENIA COMPLICATIILOR

4
 PATOGENIA REFLUXULUI
 TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII
 Scaderea presiunii SIE
 Scaderea clearence-ului esofagian
 Scaderea golirii gastrice
 TULBURAREA MECANICII BARIEREI
ANTIREFLUX
 Unghi Hiss larg
 Relaxarea diafragmului
 HGTH
 Cresterea presiunii intraabdominale
5
 PATOGENIA
SIMPTOMATOLOGIEI

 Pirozis = stimulare chemoreceptori

 Durere toracica = stimulare baroreceptori

6
 PATOGENEZA ESOFAGITEI
 Cresterea agresiunii  Anihilarea barierei
 HCL antireflux
 Pepsina  Scaderea apararii
 duodenala  Mucus
 Biliara  Integritate epiteliala
 Pancreatica  vascularizatie
 (NU HP)

7
 PATOGENIA COMPLICATIILOR

 ESOFAGITA = forma de BRGE sau

complicatie?
 Complicatii VIA esofagita
 Complicatii per primam (rar)

8
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie

Initial boala de reflux este o modificare anatomica

In esenţa, BRGE este o afecţiune motorie esofagiană ce

constă în relaxarea inadecvată a sfincterului esofagian inferior,
DAR......
Consecinţele clinice şi anatomo-patologice ale refluxului sunt
corelate cu cantitatea de acid conţinută in fluidul de reflux şi
durata contactului dintre acesta şi mucoasa esofagiană

Wingate D, J Gastroenterol Hepatol 2002

(Bangkok classification of the disorders of gastrointestinal motility)

9
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie

BRGE rezultă din dezechilibrul dintre factorii de agresiune continuţi

în fluidul de reflux şi factorii de apărare ai mucoasei esofagiene
Factorii de agresiune (potenţa fluidului de reflux)

1. Prezenţa acidului clorhidric şi al pepsinei

2. Prezenţa sărurilor biliare şi a enzimelor pancreatice

Factorii de apărare (trei linii de apărare ale mucoasei esofagiene

1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul luminal esofagian
3. Rezistenţa epitelială
10
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de aparare
1.Bariere antireflux

Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt:

 sfincterul esofagian inferior,
 segmentul intraabdominal al esofagului,
 pilierii diafragmatici,
 ligamentul freno-esofagian,
 unghiul His ascutit
Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt
sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

11
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - scăderea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI,
ENDOGENI care scad mai ales presiunea componentei externe
la SEI
 cauze anatomice: hernia hiatală
 condiţii care cresc presiunea intraabdominală: obezitate, ascită,
sarcină, efortul de ridicare, tuse
 boli generale care afectează SEI: colagenoze, diabet zaharat
FACTORI EXOGENI care acţionează predominanat pe componenta
internă a SEI.
 alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grăsimile, lapte integral,
suc de roşii, suc de citrice, condimente, ciocolata
 medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivaţi xantinici,
nitraţi, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG
E1, PG E2
 hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii
progestativi
12
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de aparare
2.Factori de clearence intraluminal
Cleareance-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate
în îndepărtarea materialului refluat

Patru factori :
- gravitaţia
-peristaltica esofagiană determină propagarea bolusului
alimentar
-secretia salivară şi
-esofagiană determină neutralizarea (clearence-ul) acidităţii
intraluminale cu ajutorul bicarbonaţilor din salivă şi glandele
submucoase din părţile proximale şi distale ale esofagului .
13
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Factori de apărare- saliva

Rolul salivei este foarte complex. Masticaţia creşte secreţia de

bicarbonaţi, mucină, factor epidermal de creştere şi prostaglandine,
toate protejând esofagul de acid şi pepsină.

Reducerea salivaţiei prelungeşte expunerea la acid a mucoasei

esofagiene. Reducerea salivaţiei în perioada nocturnă explică
simptomatologia de reflux apărută în timpul somnului,
somnului sau imediat la
culcare.

Fumatul determină scăderea secreţiei salivare. Fumătorii, chiar fără

simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% întârziat faţă de
nefumători, iar conţinutul în baze al salivei este cu 60% mai redus faţă
de pacienţii nefumători de aceeaşi vârstă.

14
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de aparare
3.Factori de rezistenta epiteliala

Mecanismele de rezistentă tisulară împotriva injuriei acide esofagiene pot fi

subclasificate în:
 pre-epiteliale
stratul de mucus, mai redus
stratul “neclintit” de apă
concentraţia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale,
gradientul de ph între lumen şi suprafaţa celulară este aproape nul
 epiteliale
 barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare
jonctionale, dar mult mai slabe decât in cazul mucoasei gastrice)
 barierele funcţionale (mecanisme de apărare celulară împotriva
agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelială)
 post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal)
15
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de agresiune

Aciditatea- factor primordial în producera BRGE

 “Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei în

boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu
acidul şi pepsina.”
Genval statement 3

The Genval
16Workshop Report, 1999
Aciditatea este factorul central în producerea simptomelor
şi a leziunilor bolii de reflux
Atacul acido-peptic (1) slăbeste jonctiunile celulare(2), lărgind spaţiul
intercelular(3). Aici vor pătrunde cantităti crescute de suc gastric(3).
1 2 3

Joncţiuni Acid Joncţiuni

celulare Pepsina celulare
Teminaţii
strînse Bicarbonat17 lărgite
nervoase
 Aciditatea este factorul central în producerea
simptomelor şi a leziunilor bolii de reflux
Acidul si pepsina pătrunse vin în contact cu terminaţiile (4) şi distrug jonctiunile
intercelulare, ducînd la ruperea celulelor şi la apariţia de leziuni ale mucoasei (5)

4 5

Acid
Pepsina
Bicarbonat
Terminatie
nervoasa

18
Frecvenţa simptomelor induse de refluxul acid sunt legate
direct de gradul expunerii acide a esofagului

Expunerea acidă a esofagului

% timp pH <4 Simptome aproape continue
8 Simptome zilnice
7 Simptome ocazionale
6 Indivizi sănătoşi
5
4
3
2
1
0
6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 0–3 3–6 Ore

19 & Johnsson 1989

Joelsson
 CONCLUZII
 Mecanismele antireflux complexe
 Multiple posibilitati de depasire a lor
 BRGE = problema anatomica
 RGE = problema motorie
 TRATAMENTUL = secretia clorhidropeptica

20
 CONDITII ASOCIATE RGE
 STARI FIZIOLOGICE
 SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE
 OBEZITATE AUTO
 SARCINA 25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS
 BOLI SISTEMICE
 SCLERODERMIE
 DIABET ZAHARAT
 SUBSTANTE CHIMICE
 ALCOOL, NICOTINA, CAFEA
 ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA
BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI, TEOFILINA,
BENZODIAZEPINE
21
 CLINICA BOLII DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
 SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA
 NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV
( LA BRGE NECOMPLICATA )
 RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE
SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE
ENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE )
 PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR
FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA

22
 CLINICA RGE
 SIMPTOME
 SIMPTOME TIPICE ALARMANTE
 PIROZIS  DISFAGIE
 REGURGITATIE ACIDA  ODINOFAGIE
 ERUCTATIE  ANEMIE
 SIMPTOME ATIPICE  SCADERE
PONDERALA
 SIALOREE
 SIMPTOME ALE
 GUST METALIC COMPLICATIILOR
 DURERI  DISFAGIE
 HDS
 FEN.RESPIRATORII

23
 SIMPTOME TIPICE
 PIROZIS NB TIPIC RGE NU ULCER
D = ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT, UNEORI
CU IRADIERE FARINGIANA, ACCENTU-ATA DE MESE,
EXERCITIU SAU POSTURA
 DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI
 ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINTI ,
GRASIMI, CONDIMENTE
 UNEORI DETERMINATE DE
 ULCER PEPTIC
 AFECTIUNI CORONARIENE

 SPASM ESOFAGIAN

 CANCER ESOFAGIAN

 AFECTIUNI BILIARE

24
 SIMPTOME TIPICE
 REGURGITATIE ACIDA
D = PROGRESIE ACID IN GAT SAU
CAVITATEA. BUCALA
 ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE
 CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCAZUT

 ERUCTATIE
D = PROGRESIE AER STOMAC SPRE ESOFAG
 ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI
( AEROFAGIE )

25
 FRECVENTA SIMPTOMELOR
TIPICE BRGE
 PIROZIS = 60 - 85 %
 REGURGITATII ACIDE = 50 %
 ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88
%
 SIMPTOME DIURNE = 80 %
 SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 %
 CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
 ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE
NIATALA = 80 %
26
 SIMPTOME ATIPICE
 SIALOREE = HIPERSALIVATIE
 GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI
 GUST METALIC SUGHIT
 EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID )
 SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF. ESOF. SUP
 DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA
DE DEGLUTITIE
 POSTPRANDIALA
 EPIGASTRU SUPERIOR SI RETROSTERNAL
 DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN
 UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT

27
 LOCALE
SIMPTOME ALARMANTE
 DISFAGIA = DIFICULTA-TE LA
DEGLUTITIE - POATE FI
COMPLICATIE -
DAT.ESOFAGITET, SE REMITE
CU EA. - DACA E
CONSTANTA = STENOZA SAU
CANCER
 ODINOFAGIE = DURERE LA
 SISTEMICE
DEGLUTITIE LA  ANEMIE ( paloare )
ALIM.ACIDE, FIERB  ASTENIE
 HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
 SCADERE
 SANGE ROSU PONDERALA
 CHEAGURI NEEXPLICATA
 ZAT DE CAFEA

28
 SIMPTOMELE
COMPLICATIILOR
 LOCALE  GENERALE =
 ESOFAGITA
RESPIRATORII
 STENOZA PEPTICA
 LARINGIENE =
 ULCERUL DISFONIE, GLOBUS
ESOFAGIIAN
 TUSE
 HEMORAGIA
 ASTM
 SD BARRETT
 PNEUMONIE DE
 ADENOCARCINOM ASPIRATIE
UL ESOFAGIAN

29
 ESOFAGITA
 CONSECINTA A RGE
 NOTIUNE HISTOPATOLOGICA
 PT.DIAGNOSTIC - NECESARA EDS
 ANATOMOPATOLOGIC
 LOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAG
 FAZA ACUTA = MUCOASA CONGESTIVA,
GRAMULARA, MICI ULCERATII SUPERFICIALE
 FAZA CRONICA = MUCOASA + STR
SUBIACENTE - -> FIBROZA --> STENOZA

30
 EVALUAREA REFLUXULUI
GASTRO-ESOFAGIAN
 NECESARA PENTRU
 PREVENIREA SI DIAGNOSTICAREA
COMPLICATIILOR
 DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI
ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE
 AMELIORAREA CALITATII VIETII
 ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME
 DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE

31
 CHESTIONARUL BRGE
 RESIMTITI FRECVENT O SENZATIE DE
DISCONFORT IN SPATELE OASELOR PIEPTULUI ?
 ESTE ACEASTA SENZATIE FRECVENT
COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT ?
 ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE ?
 AVETI ACESTE SENTATII MAI FRECVENT DE 4
ORI IN ULTIMA SAPTAMANA ?
 ALTE INTREBARI :
 REGURGITATIE ?
 POSTURALA ?

 NOCTURNA ?

32
 IMPORTANTA
CHESTIONARULUI
 VALOAREA PREDICTIVA
 UN PACIENT CARE RASPUNDE “ DA “ LA TOATE 4
INTREBARILE ARE 85 % PROBABILITATE DE A AVEA
ESOFAGITA EROZIVA LA EDS SAU /SI pH -METRIE LA
24 H POZITIVA
 FRECVENTA AFECTIUNII
 10 % DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS ZILNIC *
 50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE
NEEXPLICATE AU BRGE *
 * D.CASTELL,B.JOHNSTON - ARCH FAM MED 1996;5,221-7
33
 TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
 ADMINISTRARE DE OME 40mg/zi 7 zile
 NECESITATE
 RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR
TESTE
 MAI PUTIN INVAZIV DECAT MONITORIZAREA pH-
METRIEI ESOFAGIENE / 24 h
 pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS
NEGATIVA ( IN ZI FARA RGE )
 pH- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA
LABORATOARELOR DE RUTINA 34
 TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
 CONDITII
 NU LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE
SAU MAI ALES ALARMANTE
 CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE
EFICIENT PANTRU (APROAPE ) ANULAREA
ACIDITATII GASTRICE
 TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI
REALA AMELIORARE A
SIMPTOMATOLOGIEI
35
 TEST TERAPEUTIC IN BRGE
 CRITICI
 AVANTAJE
 RISCA SA ACOPERE
AFECTIUNI MAI GRAVE CA
BRGE
 SUGEREAZA TERAPIE
ANTISECRETORIE DE FOARTE
LUNGA DURATA PENTRU
AFECTIUNE CU POTENTIAL
SEVER LIMITAT
 POATE EXCLUDE EXPLOAREA
ENDOSCOPICA MULTA VREME
 FOARTE ACCESIBILA
( MINUS PRETUL ) -
MEDICULUI DE FAMILIE
 FOARTE ACCEPTABILA
DE PACIENT
 POATE AMELIORA
SIMPTOME
( AFECTIUNI ) APARENT
NELEGATE DE BRGE
36
 MONITORIZAREA CLINICA
 IN CAZUL BRGE :
 FARA SIMPTOME ATIPICE
 FARA SIMPTOME ALARMANTE
 NECOMPLICATE

 PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI /

SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE
POPULATIONAL
 INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA
MODALITATII TERAPEUTICE OPTIME LA FIECARE
PACIENT
37
 MONITORIZAREA CLINICA
 PIROZIS
 DURATA
 FRECVENTA
 INTENSITATE
 NOCTURN
 CALITATEA VIETII

 REGURGIATII ACIDE
 APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE
 CURBA PONDERALA
 PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )

38
 STABILIREA MOMENTULUI
OPTIM AL INVESTIGATIEI
 ROLUL GASTROENTEROLOGULUI
 TRANZIT BARITAT
 ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE
 pH - METRIE
 SCINTIGRAFIE ALTE
 DECIZIA MEDICULUI DE FAMILIE
 SIMPTOM SEMN
 ROLUL CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST
 ESOFAGITA SEVERA REBELA LA TRAT
 FARA ESOFAGITA/ GRD A ==> GASTRO

39
 EXPLORARI
PARACLINICE IN BRGE
 TRANZIT BARITAT
 ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE )
 ALTE EXPLORARI ; * PH- METRIE
 MANOMETRIE
 SCINTIGRAFIE
 ECOGRAFIE

40
 LOCUL RADIOLOGIEI IN
BRGE
 DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA
EDS = TRENDELEMBURG )
 DIAGNOSTICUL CONDITIILOR FAVORIZANTE
ALE REFLUXULUI ( BRGE )
 NU PENTRU ESOFAGITA ( NOTIUNE
MACROSCOPICA = EDS SAU HISTOLOGICA )
 DG COMPLICATIILOR = ULCER, STENOZE, ADK

41
LOCUL ENDOSCOPIE IN BRGE
 PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA POATE FI
SUPERIOARA
 INDICATII - EVALUAREA ESOFAGIEI
 OBLIGATORIE
 EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE
 ALARMANTE
 COMPLICATII
 PACIENT > 50 A

 - URMARIREA TERAPIEI
 - APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL INTERVENTIEI
CHIRURGICALE

42
 CLASIFICAREA ENDOSCOPICA
A ESOFAGITELOR
 SAVARY - MILLER
 I = a = ERITEM
 LOS ANGELES
 b = EROZIUNI NECONF
 II = EROZIUNI CONFLUENTE
 III = EROZIUNI CIRCUMF  A = PIERDERE DE
 IV = ULCER, STENOZA, SUBSTANTA < 5 mm
ENDOBRAHIESOFAG
 B = > 5 mm
 SAVARY - MONNIER  C = INTRE 2 PLIURI
 I = UN PLIU LONGITUDINAL  D=
 V = BARRETT CIRCUMFERENTIALA

43
ESOFAGITA GRD B

44
ESOFAGITA GRD C

45
ESOFAGITA GRD C / D

46
 pH-METRIA ESOFAGIANA
CLASIC “ STANDARD DE AUR “
 ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 %
 1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALA
 1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITA

 ACURATETE - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 %

 INDICATII
 ESOFAGITA REZISTENTA LA TTRATAMENT
 SEMNE ATIPICE

 SIMPT RESPIRATORII

 NEINDICATA / CONTRAINDICATII
 SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX
 ESOFAGITA EDS

 ESOFAGITA DE REFLUX ALCALIN

47
 MANOMETRIA ESOFAGIANA
 NU E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE
 SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI
 UTILE PENTRU
 PERISTALTICA ESOF, PRES SIO, TEST DE PROVOCARE
 INDICATIE PRINCIPALA = DURERE TORACICA
NONCARDIACA
 OBLIGATORIE PRE-INTERVENTII ANTIREFL.
 UTILA IN BRGE REZISTENTA LA TRATAMENT
 TULB. DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ, ACHA-LAZIE ,
ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI, etc
48
EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE

 SCINTIGRAFIA  ECOGRAFIE

 TIMP DE TRANZIT  CALCULUL

ESOFAGIAN TIMPILOR DE
GOLIRE GASTRICI
 TIMP DE GOLIRE
 VALOARE REDUSA
GASTRIC
PE ZONA
 CENTRE ESOFAGIANA
SPECIALIZATE  ECOENDOSCOPIE
49
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
 DURERE TORACICA
 ESOFAGIANA
 ESOFAGITA ( NON BRGE )
 SPASM ESOFAGIAN

 TUMORA ESOFAGIANA

 NONESOFAGIANA
 MIOCARDICA PERICARDICA
 TORACICA PLEURALA

 ULCER PEPTIC BILIARA

 PANCREATICA

 CORONARIANA
 25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE
 20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE

 UNII LE ASOCIAZA

50
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
 DISFAGIA
 ESOFAGIANA
 CANCER
 STRICTURI MEMBRANE
 SCLERODERMIE

 ACHALAZIE

 AF. NEURON MOTOR NEUROPATII ( DIABET )

 EXTRAESOFAGIANA = COMPRESII
 GUSA RETROSTERNALA
 ANEVRISM AORTIC

 HIPERTROFIE ATRIU STG

 CANCER BRONSIC

 ADENOPATIE

51
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
 ULCERUL DUODENAL
 SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA
ASEMENE CU BRGE
 SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE ASEMENE
CU ULCERUL
 COEXISTA FRECVENT;
 40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA ESOFAGIANA LA
24 h ANORMALA
 30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI ENDOSCOPICE
SAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIAN

52
 ALGORITM DE EVALUARE
DA = BRGE

< 50 ANI TRATAMENT

SIMPT TIPICE EMPIRIC NU

DA = BRGE -> TRAT

> 50 ANI, SAU EDS
SIMPT ATIPICE BARIU
SIMPT ALARM pH- METRIE DA = G E --->TRAT
COMPLICATII
NU

DURERE EPIG ECO, TC, ETC DA = GE ---> TRAT

NU
DURERE TORAC ECG,
T.EFORT 53
TUSE DISFONIE ORL, RX PULM
 EVALUAREA PREOPERATORIE
 EDS PT DG CORECT POZ / DIFERENTIAL
 pH METRIA E INDISPENSABILA IN ABSENTA
ESOFAGITEI
 MANOMETRIA NECESARA PT EXCLUDEREA UNEI TULB
MOTORII ( ASOCIATE ), SAU REFERINTA PT TULB
MOTORII POSTOPERATORII.
 NB MANOMETRIA NU FACE OPTIUNE INTRE TEHNICILE
OPERATORII
 RECOMANDATA LA SIMPTOME ATIPICE, DISFAGIE
REGURGITATII NONACIDE SI NONRASPUNS MED
 STAZA GASTRICA NU E ARGUMENT PT TRAT CHIR
* REUNIUNE DE CONSENS SNFGE 1999

54
 CONCLUZII
 DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX ESTE
LA INDEMANA MEDICULUI CLINICAN
 EVALUAREA PARACLINICA A BRGE= IN
PRIMUL RAND ENDOSCOPIST ( GAST /CHIR )
 PREZENTA SIMPTOMELOR ATIPICE,
ALARMANTE ,A COMPLICATIILOR SAU
REZISTENTA LA TRATAMENT NECESITA
INDRUMAREA LA SPECIALIST
 EVALUAREA COMPLETA / CORECTA
INNURMA A CEL PUTIN ENDOSCOPIE /
MANOMETRIE / pH -METRIE POATE INDICA
SANCTIUNE CHIRURGICALA
55
 METODE TERAPEUTICE
 STIL DE VIATA *
 TERAPIA POSTURALA *
 REGIM ALIMENTAR *
 MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE
EVITAT *
 TRATAMENT MEDICAL
 TRATAMENT CHIRURGICAL
 * NB POT AMELIORA
SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA
ESOFAGITA !
 METODE TERAPEUTICE
 STIL DE VIATA  TERAPIE POSTURALA
 FUMAT = = DOARME < 20 o
 IMPIEDICA CLEARENCE- VALABIL DOAR
UL ESOFAGIAN REFLUX NOCTURN
 CRESTE FRECVENTA  ORTOSTATISM
RELAXARILOR SEI POSTPRANDIAL
 OBEZITATEA  MASA DE SEARA LA
 NU SUNT DIFERENTE
19oo
SEMNIFICATIVE  VOLUM ALIMENTAR
(Lundell 1995)  APLECARE
 SCADERE PONDERALA  DEPANARE AUTO
LA CEI CU > BRUSCA  SPORT DE FORTA
 ACTIVITATE FIZICA
 REGIM ALIMENTAR
 > VOLUM / PRES INTRAGASTRICA
 INTARZIE EVACUAREA GASTRICA
 SCAD PRES SIE
 IRITA MUCOASA ESOFAGIANA
 TIP
 CONDIMENTE, CEAPA ROSII ( SUC )
 GRASIMI, PRAJELI
 CIOCOLATA ( MIORELAXANT )
 ALCOOL ( SCADE PRES SIE , STIMUL SECR., IRITANT )
 ALTE BAUTURI
 DEPENDENT DE pH COCA COLA = pH 2,35 + COFEINA
 INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI )
 LAPTE = DEPENDENT DE GRASIMI
 MEDICATIA UTILA IN BRGE
 PROKINETICE
 METOCLOPRAMIDA
 DOMPERIDON
 CISAPRID
 TRIMEBUTINA
 ANTISECRETORII
 ANTI H2
 ANTI H+
 MEDICATIE TOPICA
 SUCRALFAT
 ALGINAT
 DIOSMECTITA
 MEDICATIA PROKINETICA
 MOD DE ACT.
 CONTRACTIA SIE
 CLEARENCE ESOFAGIAN
 EVACUARE GASTRICA
 EFICIENTA IN ESOFAGITE DE GRAD A / B
 ASOCIERE CU ANTISECRETORII
 DUPA ANTISECRETORII SCAD FRECVENTA
RECIDIVELOR
 PROKINETICE
 METOCLOPRAMIDA
 3 X 10 mg/zi ; EFICIENTA < ; RA SNC
 DOMPERIDON (MOTILLIUM )
 3 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0
 CISAPRID ( COORDINAX, UNIPRIDE )
 3 X 10 mg / zi ; CEL MAI EFICIENT ( COMPLEX )
 MAJORITATEA STUDIILOR ==> EF = AH2
 ESOF GR A / B ; RA = DIAREE < K
 TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT )
 3 X 100 mg / zi ; EF SIMILAR CISAPRID. MEC DIFERIT
 ANTISECRETORII - IDEAL
 1. DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR
 2. pH / 24 h > 4
 3. CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( 4s)
 4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE
 5. PREVENTIA RECIDIVELOR DUPA STOPAREA
 6. RAPORT PRET / EFICIENTA FAVORABIL
 NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 s ( BELL et al 1992
ANTISECRETORII - H2 BLOCANTI

 ( CIMETIDINA 1600 mg / zi )
 RANITIDINA 300 mg / zi
 FAMOTIDINA 40 mg / zi
 NIZATIDINA 150 mg / zi
 ROXATIDINA 150 mg / zi
 DOZE DUBLE
 DOZE FRACTIONATE
 EFECT MAI SLAB CA IPP
 ANTISECRETORII - IPP
 OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi (OMERAN)
 PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi
 LANZOPRAZOL 30 mg / zi
 RABEPRAZOL 20 mg / zi
 ESOMEPRAZOL 40 mg
 MAI APROAPE DE IDEAL
 EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICA
 UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! )
 TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILA 8 - 12 s
 CAZURU SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE
 MEDICATIA TOPICA
 SUCRALFAT ( GASTROFAIT )
 ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE )
 ALCALINE ( ANTIACIDE )
 CLASIC FOLOSITE
 EFICIENTE PE SIMPTOME
 FOLOSITE “ A DEMANDE “
 NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE
 SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECAT PLACEBO
 MANAGEMENTUL TERAPIEI
. MEDICALE IN BRGE
 GRAVITATEA SIMPTOMELOR
 PRE / POST -ENDOSCOPIE
 SEVERITATEA ESOFAGITEI
 PREZENTA COMPLICATIILOR
 STRATEGIA TERAPEUTICA
 TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG
 RELATIA COST EFICIENTA
 CALITATEA VIETII
 DECIZIA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
 MANAGEMENT MEDICAL
 GRAVITATEA  PRE / POST
SIMPTOMELOR ENDOSCOPIE
 INFLUENTEAZA  PRE =
DECIZIA ENDOSCOPIEI  TEST TERAPEUTIC CU
 INFLUENTAREA IPP = CONTINUI CU IPP
CALITATII VIETII 1/2 DOZA
 AH2  PROK SAU AH2
 PROK  POST = FUNCTIE DE
 IPP
GRAD ESOFAGITA /
COMPLICATII
 ESOFAGITA
 A / B ( I / II ) = AH2 SAU PROK
EVENTUAL IPP

 C / D = IPP +/- PROK

 COMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK
 MINIM 12 s !
 DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM
STRATEGIA
TERAPEUTICA
 STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU
ADAUGAREA DE PROK
 STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP
 EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA
 AH2
 PROK
 IPP
 IPP x 2
 IPP + PROK
 LOCUL CHIRURGIEI
 SINGURUL TRATAMENT ACTIV PE ME- CANISMUL
PATOGENIC AL REFLUXULUI
 SINGURUL TRATAMENT ACTIV PE ISTORIA NATURALA A
BRGE
 ABORDAREA CELIOSCOPICA ESTE DE ELECTIE
 ABORDAREA CELIOSCOPICA NU MODIFICA INDICATIILE SI
TIPUL DE INTERVENTIE
 RISCUL OPERATOR E CRITERIUL DE EXCLUDERE
 OPTIM = PACIENTI CU RISC < OPERATOR, CU RGE TIPIC,
REBEL LA TRATEMENT MEDICAL
 IN FORMELE REBELE OBLIGATORIU RGE DOVEDIT
 COMPLICATIILE SUGEREAZA TRAT CHIR
 CONFERINTA DE CONSENS BRGE A SNFGE 1999
RAPORTUL COST EFICACITATE
TRAT MEDICAL / CHIRURGICAL
 ABORDUL COST EFICIENT ESTE CEL
CELIOSCOPIC ( Consens SNFGE 1999)
 FUNDOPLICATURA NISSEN E MAI COST EFICIENTA
DECAT TRAT PRELUNG CU IPP
 LA TINERI ( 30 - 40 ani) COST TRATAMENT DE DURATA IPP E
INACCEPTABIL
 LA ( VARSTNICI )
 IN ESOFAGITE USOARE IPP LA 1/2 DOZA 1 AN ==> REEVALUARE
 ESOFAGITE SEVERE IPP DOZA STANDARD 1 AN ==> REEVALUARE
 REZULT BUNE 80 - 90 %MORBIDIT POSTOP 12%
 HEUDERBERT G 1997
RAPORTUL GENVAL BRGE 1999 *
 ACCEPTAT = CEL MAI BUN REZULTAT
CHIRURGICAL = TRAT IPP ( Urmarire la 5 a )
 ACCEPTAT = REZULTATELE PE TERMEN SCURT SI
LUNG ALE CHIRURGIEI DEPIND MULT DE
EXPERIENTA SI COMPETENTA CHIRURGULUI
 ABORDAREA LAPAROSCOPICA E DE ELECTIE
 FUNDOPLICATURA E DE ELECTIE
 DENT J. et al - GUT 1999 ;44 (sup 2)
INDIVIDUALIZAREA
TRATAMENTULUI
 PACIENTI CU SIMPTOME RARE =
MODIFICARE STIL DE VIATA
 SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU
ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2,
PROK = / - STIL DE VIATA
 ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s CU REEVALUARE
 ESOFAGITA C / D IPP 8 s
 COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI !
 REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT
 CALITATEA VIETII
 MASURILE GENERALE ( - TERAPIA
POSTURALA ) AFECTEAZA
CALITATEA VIETII FARA EFICIENTA
DOVEDITA
 MEDICATIA PE TERMEN LUNG
MODIFICA CALITAETA VIETII
 PIROZISUL / ESOFAGITA AFECTEAZA
CERT CALITAETA VIETII
CONCLUZII
 MASURILE GENERALE EFICIENTE
PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA
 MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT
INDIVIDUALIZAT
 STEP UP / STEP DOWN ?
 NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE
DECAT VINDECARE ULCER
 REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA
SIMPTOME REBELE
 SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC
CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA
 CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA
COMPLICATIILE BOLII DE
REFLUX GASTROESOFAGIAN

PROF. DR. MIRCEA DICULESCU

Centrul de Gastroenterologie si
Hepatologie Fundeni
 COMPLICATII
 BRGE = ESOFAGITA
 ESOFAGITEI =

 ULCERUL ESOFAGIAN
 STENOZA PEPTICA
 HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
 SD BARRET
 CANCERUL ESOFAGIAN
 ULCERUL ESOFAGIAN
 RAR
 PE ESOFAGITA SAU PE SD BARRETT
( SOLITAR )
 CLINIC DURERE RETROSTERNALA
EXACERBATA DE ALIMENTE
 PARACLINIC = RX SAU EDS
 COMPLICATII = HDS, STENOZA
 TRATAMENT = ESOFAGITA
 STENOZA PEPTICA
 PE ESOFAGUL DISTAL
 IN TIMPUL CICATRIZARII
 CLINIC DISFAGIE PROGRESIVA LA LUMEN < 13 MM
 SOLIDE-> SEMISOLIDE -> LICHIDE
 PARACLINIC = RX SAU EDS
 EDS => STENOZA DEASUPRA CARDIEI
 TRATAMENT: MEDICAL ? ; EDS ( DILATATII CU
BUJII SAU BALONAS ) ; CHIRURGICAL
 HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
 DE OBICEI MICA
 RAR ( <2,5 % )
 DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER
 CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU
DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA )
 PARACLINIC DOAR EDS
 TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI
 SD BARRETT SAU
ENDOBRAHIESOFAG
 DEF = METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN
MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC GASTRIC
SAU INTESTINAL
 MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = N; RAPORTURI
ESOFAGIENE = N
 EPIDEMIOLOGIE
 INCIDENTA ( CAMERON ) = 4 %.ooo.
 EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %
 PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APARARE
LA ACID
ENDOSCOPIE

82
 CLASIFICARE
 ANATOMOPATOLOGICA  HISTOPATOLOGICA
 BARRETT LUNG = > 3 CM  TIP JONCTIONAL =
DEASUPRA JEG * CEL
 BARRETT SCURT = < 3 CM MUCOSECRETANTE
DEASUOPRA JEG  TIP FUNDIC SECR
CLORHIDROPEPTICA (
SAU ATROFICA )
 TIP INTESTINAL
* MAREA MAJORITATE A
MALIGNIZARILOR ( ABSORBTIV ) *
 DIAGNOSTIC
 CLINIC  PARACLINIC

 30 % ASIMPTOMATICI  DOAR EDS SI

 IMPOSIBIL FATA DE BRGE
HISTOPATOLOGIC
 PIROZIS MAI RAR
 B. SCURT DG DOAR
 POP CU RISC
 CHIR ANTIREFLUX
IN 1 % DIN EDS !!,
 SCLERODERMIE, CREST 18 % BP
 PSIHICI
 COMPLICATII
 DISPLAZIE  MALIGNIZARE =
ADENOCARCINOM
 TIP 1 = GRAD SCAZUT
( ADENOMATOS )
 TIP 1 = PROTRUZIV
 TIP 2 = GRAD INALT
( PSEUDOSTRATIFICAT  TIP 2 = SUPERFICIAL
) = CARCINO MIN SITU PLAT
 TIP 3 = DEPRIMAT
 TRATAMENT
 MEDICAL = IPP TIMP LUNG
 ENDOSCOPIC
 TERAPIEFOTODINAMICA
 ARGON PLASMA
 REZECTIA PRIN STRIP BIOPSY A
INSULELOR DE MUCOASA DISPLAZICA
 CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA
SAU CANCER
 CANCERUL ESOFAGIAN
 ADENOCARCINOM =  CARCINOM EPIDERMOID =
PE SD BARRETT LUNG PE MUCOASA “ NORMALA “
CU METAPLAZIE  FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT
( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL,
INTESTINALA
ALIMENTE CONDIMENTATE
 RELATIE CU BRGE ( HENAN - CHINA )
 CANCE RORL SINCRON SAU
METACRON
 CONCLUZII
 TRATAMENTUL IN
STADIUL DE
REFLUX GASTRO
-ESOFAGIAN SAU
ESOFAGITA
NECOMPLICATE