Supuraţii

Tipuri de prelevate
• Aspirate din cavităţi normal sterile (ascită, exsudate
peritoneale, pleurale, pericardice, articulare);

• Aspirate din colecţii purulente apărute prin metastazare

septică sau care evoluează în raport anatomic cu cavităţi
normal colonizate (stomatologice, digestive,
ginecologice);

• Puroiul din plăgi (muşcate, traumatice, chirurgicale ş.a.)

sau abcese fistulizate prin învelişuri cu microbiotă
indigenă. Aceste probe pot fi contaminate şi colonizate cu
bacterii comensale sau saprofite ale ambientului;

• Supuraţii ale ţesuturilor denudate (arsuri, escare),

totdeauna contaminate.

FRECVENT PRELEVAREA PROBELOR DIN SUPURAŢII ESTE

IREPETABILĂ!
 Consideraţii fiziopatologice
• Supuraţiile pot fi monobacteriene sau polimicrobiene, cu
implicarea celor mai variate microorganisme. Orice supuraţie este
etapă evolutivă a unui proces inflamator.
• Inflamaţia evoluează numai într-un ţesut viu (viabil), niciodată în
ţesut necrotic.
• Problema esenţială la examinarea puroiului este diferenţierea
dintre bacteria cu semnificaţie clinică şi cele de contaminare a
probelor.
• Puncţionarea şi aspiraţia puroiului din colecţii închise nu exclud
riscul contaminării probelor cu microbiota învelişurilor, mai ales
dacă antiseptizarea zonei de puncţie este superficială şi lasă
tegumentul umed. Şi mai mare este riscul contaminării la
puncţionarea membranelor mucoase. Oricare dintre contaminanţi
pot fi virtual cauză de supuraţie – rezultat fals pozitiv. De aceea
semnificaţia clinică a izolatelor în aceste situaţii trebuie bazată pe
contextul citobacterioscopic al probei.
• Exsudatul stagnant şi ţesutul necrotic din arsuri, escare, plăgi este
constant contaminat şi colonizat cu bacterii neimplicate în
etiologia inflamaţiei. De aceea prelevarea trebuie făcută din
ţesutul inflamat după îndepărtarea exsudatului stagnant. După
caz, putem prefera aspiraţia exsudatului prin puncţie direcţionată
din tegument sănătos spre focarul inflamator.
 Necesar
• Facilităţi pentru antiseptizarea suprafeţei puncţionate (≈
hemocultură);
• Facilităţi pentru îndepărtarea prin spălare a exsudatului
stagnant de pe suprafeţele denudate (soluţie salină izotonă,
tampoane de tifon, pensă sterile);
• Perforator dermic de 4 mm steril, dacă urmărim prelevarea
unei probe biopsice;
• Tampoane sterile;
• Medii de transport speciale puse la dispoziţie de către
laborator cu instrucţiunile pentru utilizare;
• Lame de microscop pentru efectuare de frotiuri
extemporaneu.
 Puncţia colecţiilor purulente
închise

• Adaptează la seringă un ac suficient de gros

pentru a evita puncţia oarbă în cazul puroiului
vâscos. Antiseptizează cu grijă tegumentul în
zone de puncţie încât să rămână uscat.
Puncţionează şi aspiră. Transvazează imediat
puroiul în recipient special care asigură
supravieţuirea bacteriilor anaerobe. În lipsa
acestor recipiente, îndepărtează urmele de aer
din seringă şi înfige imediat acul într-un dop de
cauciuc steril pentru obturarea seringii. Proba
prelevată prin procedeul „seringă anaerobă”
trebuie examinată în interval de 30 minute după
prelevare.
 Prelevări intraoperatorii

• Când intervenţia chirurgicală este

determinată de suspiciunea unui abces
(pelvin, abdominal, toracic ş.a.) trebuie
pregătite în prealabil recipiente sterile
pentru colectarea şi expedierea puroiului.
Dacă este excizată membrana piogenă,
câteva fragmente trebuie expediate pentru
examinare bacteriologică în interval de 30
minute.
 Prelevări din fistule

• Rar tamponul prelevat de la orificiul

fistulizat depistează corect
microorganismul cu semnificaţie clinică.
Sunt indicate spălarea şi antiseptizarea
îngrijită a tegumentului urmată de
chiuretarea cât mai profundă a traiectului
fistulos cu expedierea imediată a probei
spre examinare.
Prelevări din arsuri, plăgi şi ulcere
cutanate cronice
• Denudările mari impun prelevări din mai multe puncte ale leziunii.
• Abordarea focarului inflamator direct prin suprafaţa denudată
– Îndepărtează exsudatul stagnant sau eventualii agenţi topici
antimicrobieni prin spălare cu soluţie salină izotonă şi tampoane din
tifon manipulate aseptic cu pensă hemostatică.
– Umectează un tampon din dacron, poliester, vată sau alginat. Învârte
tamponul pe patul lezional suficient de ferm pentru a determina o
minimă sângerare din ţesutul subiacent.
– Expediază imediat tamponul spre examinare.
• Intraoperator. Debridează, excizează plaga şi prelevă o probă
bioptică din ţesutul viabil de la baza plăgii.
• Puncţia oblică şi aspiraţie prin tegument normal pentru abordarea
focarului inflamator este o alternativă cu bune rezultate în ulcerele
cutanate cronice. Antiseptizează tegumentul sănătos de la
periferia leziunii. Puncţionează oblic pentru a conduce acul sub
suprafaţa denudată. Aspiră. Expediază seringa imediat la
laboratorul deja prevenit.
 Practici greşite, care afectează
calitatea probelor:

• – Prelevarea pe tampon pentru izolarea

bacteriilor anaerobe.
• – Prelevarea pe tampon a unei probe care
poate fi recoltată cu seringa, prin biopsie
sau chiuretaj.
• – Prelevarea de ţesut necrotic din leziuni
expuse contaminării/colonizării cu
microbiota indigenă ori corpi străini.
 Interpretarea rezultatelor
• Probele prelevate prin puncţie şi aspiraţie: au semnificaţie clinică
izolatele care au aceleaşi caractere microscopice cu bacteriile observate pe
frotiul direct. Când pacientul are semne de infecţie sistemică, izolarea
aceleiaşi bacterii în hemocultură este alt criteriu major de semnificaţie
clinică a izolatelor din puroi.

• Probele prelevate cu seringa intraoperator sau biopsice: bacteriile

observate la examenul direct şi/sau izolate au semnificaţie clinică.

• Probele prelevate prin chiuretarea leziunii (traiect fistulos): au

semnificaţie clinică izolatele pe care le regăsim asociate
polimorfonuclearelor în microscopia directă.

• Probele prelevate biopsic din plăgi şi arsuri: sunt semnificative clinic

izolatele condiţionat patogene în cantităţi de ≥ 105 UFC/g de ţesut.
Indiferent de cantitate, izolarea streptococilor β-hemolitici au semnificaţie
clinică.

• Probele prelevate pe tampon de pe suprafaţa arsurilor, plăgilor,

ulcerelor cutanate. Prezenţa celulelor epiteliale scuamoase la microscopia
directă semnifică îndepărtarea ineficientă a exsudatului stagnant
contaminat şi colonizat de microbiota tegumentului ori saprofiţi ai mediului
extern. Semnificaţia clinică a izolatelor condiţionat patogene nu poate fi
stabilită. În aceste condiţii semnificativă este numai izolarea de streptococi
β-hemolitici. În cazul probelor corect prelevate izolarea a ≥ 106 UFC per
tampon este semnificativă.
Nocardia
 Nocardia

• N. asteroides, N. brasiliensis, N. farcinica

• Habitat
– distribuţie cosmopolită în soluri bogate în materie organică
• Caractere microscopice
– bacili filamentoşi gram-pozitivi, parţial acido-alcoolo-rezistenţi
– peretele celular conţine acizi micolici
• Caractere de cultivare
– strict aerob
– creşte pe majoritate mediilor neselective
– incubare prelungită (7Z) pentru majoritatea tulpinilor
• Factori de virulenţă
– insuficient cunoscuţi
– bacterie condiţionat patogenă
 Nocardia

• N. asteroides
– pacienţi imunocompetenţi cu boli pulmonare cronice (bronşită,
emfizem, bronşiectazie)
– pacienţi imunocompromişi cu deficienţe ale celulelor T (pacienţi
transplantaţi, cu tumori, HIV+, sub terapie cu corticosteroizi)
– infecţii bronhopulmonare (pneumonie cu cavitaţie) 
diseminare SNC, ţesut s.c.
– inhalare  colonizare orofaringe  aspirarea secreţiilor orale în
TRI
• N. brasiliensis
– pacienţi cu leziuni cutanate prin care microorganismele pot fi
introduse în ţesutul s.c.
– localizare secundară după diseminare din infecţie pulmonară
primară
– necroză, formare de abces
– infecţii cronice cu formare de fistulă
 Nocardia

• microscopie
– bacterii ramificate, parţial
acido-rezistente
– sensibilă, relativ specifică
• cultivare
– lentă (incubare 1S)
 Nocardia

• Tratament
– SXT, sulfamide (doză mare),  6S
– tratament chirurgical al plăgii
– N. farcinica cea mai rezistentă la AB

• Epidemiologie
– infecţii exogene
– transmitere – inhalare (pulmonară), introducere traumatică
(cutanată)
– pacienţi cu risc – HIV+, transplantaţi

• Profilaxie
– imposibil de evitat expunerea la Nocardia
– îngrijire adecvată a plăgilor