USMF “Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină Socială şi Management sanitar

TIPURI DE STUDII ÎN CERCETAREA STĂRII

DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI
( STUDII EPIDEMIOLOGICE )

1
 Elemente de epidemiologie generală

Ştiinţa care studiază procesele la nivel populaţional

(de la cuvintele greceşti epi – despre, demos – popor,
populaţie, logos - ştiinţă)

Presupuneri fundamentale ale epidemiologiei:

- Boala nu apare la întâmplare
- Boala are factori cauzali şi de prevenţie, care pot fi
identificaţi prin investigaţia sistematică a populaţiei
sau subgrupurilor populaţionale
 Elemente de epidemiologie generală

Epidemiologia este studiul distribuţiei şi

determinanţilor frecvenţei bolilor în anumite populaţii,
precum şi aplicarea rezultatelor studiului în controlul
problemelor de sănătate
 Termeni folosiţi în epidemiologie

Epidemie

Asociaţie epidemiologică

Factor de risc

Factor de protecţie

Factor indiferent

Risc

Populaţia la risc
 Termeni folosiţi în epidemiologie

Epidemie – apariţia unei boli sau a unei grupe de boli

într-o colectivitate umană, cu o frecvenţă excesivă
faţă de cea normal aşteptată. Este valabil pentru bolile
transmisibile

Asociaţie epidemiologică – relaţia ce se poate dovedi

că există între factorii de risc sau de protecţie, pe de o
parte şi boala cu urmările ei, pe de altă parte

Factor de risc – orice condiţie care poate fi descrisă şi

dovedită că se asociază apariţiei unei anumite stări
morbide cu o frecvenţă mai mare decât cea aşteptată
 Termeni folosiţi în epidemiologie

Factor de protecţie – condiţia care prin existenţa ei

menţine starea de sănătate a unei populaţii

Factor indiferent – factor care până în prezent nu se

cunoaşte că s-ar asocia cu starea de sănătate sau de
boală a unei populaţii

Risc – probabilitatea apariţiei evenimentului în

prezenţa sau absenţa factorilor de risc

Populaţia la risc – populaţie purtătoare a factorilor de

risc
Măsurarea frecvenţei îmbolnăvirilor. Indicatori

Rata – măsură a frecvenţei unui eveniment într-o

populaţie definită

Este compusă din: numărător (numărul evenimentelor),

numitor (populaţia expusă riscului), o perioadă definită de
timp şi un coeficient (10n), care transformă o fracţie sau un
număr zecimal într-un număr întreg

Majoritatea ratelor sunt proporţii – numărătorul este o

submulţime a numitorului

Numărătorul şi numitorul trebuie să reflecte o

populaţie similară
Măsurarea frecvenţei îmbolnăvirilor. Indicatori

Raportul – este o expresie a relaţiei dintre numărător

şi numitor, fără a lua în considerare populaţia din care
derivă numărătorul şi numitorul

Numărătorul unui raport nu este neapărat o

submulţime a numitorului

Un raport este pur şi simplu valoarea obţinută prin

împărţirea unei cantităţi la alta

Proporţia – un tip special de raport, în care

numărătorul este inclus şi în numitor, rezultând de
fapt un procentaj
Măsurarea frecvenţei îmbolnăvirilor. Indicatori

Incidenţa – este numărul de cazuri noi de boală, care

apar într-o populaţie la risc pe parcursul unei anumite
perioade de timp

Practic este folosită incidenţa cumulativă – proporţia

de indivizi ce s-au îmbolnăvit într-o perioadă
specificată de timp

Prevalenţa - proporţia de indivizi dintr-o anumită

populaţie care sunt bolnavi de o anumită boală la un
anumit moment în timp (nu contează faptul că sunt
bolnavi diagnosticaţi recent sau în trecut)
 Tipuri de studii epidemiologice

STUDII
EPIDEMIOLOGICE

DESCRIPTIVE ANALITICE
Generează Testează
ipoteze ipoteze

Studii de caz
Serii de cazuri OBSERVAŢIONALE EXPERIMENTALE
Transversale
Ecologice

STUDII
CAZ
COHORTĂ CLINICE
CONTROL
RANDOMIZATE

10
Piramida validităţii studiilor epidemiologice
Tabelul de contingenţă 2x2 pentru studiile
epidemiologice
Boala Boala
Total
prezentă absentă
Factor de
risc prezent a b a+b

Factor de
c d c+d
risc absent
Total a+c b+d a+b+c+d
a – persoane expuse care au boala studiată
b – persoane expuse care nu au boala studiată
c - persoane neexpuse care au boala studiată
d - persoane neexpuse care nu au boala studiată
 Studiile caz-martor

Studii analitice, retrospective

Cele mai frecvente studii epidemiologice analitice

Singura modalitate practică de a identifica factorii de

risc pentru bolile rare
Subiecţii de studiu care au problema de sănătate sunt
numiţi cazuri, iar cei fără problema de sănătate –
martori
Subiecţii sunt împărţiţi în funcţie de rezultat, apoi se
analizează datele din trecut pentru a determina
expunerea
Compară expunerea în rândul persoanelor bolnave cu
expunerea în rândul persoanelor sănătoase
 Schema studiului caz-control
POPULAŢIE BOLNAVI POPULAŢIE

Măsurare efect

Eşantionare

CAZURI (BOLNAVI) MARTORI (SĂNĂTOŞI)

Măsurare expunere

EXPUŞI NEEXPUŞI EXPUŞI NEEXPUŞI

ANALIZA

14
Tabelul de contingenţă 2x2 pentru studiul caz-control
Rezultat
Prezent Absent
DA a b a+b
Expunere
NU c d c+d
a+c b+d a+b+c+
d
Direcţia studiului
Arterita obliterantă
Prezentă Absentă
Fumător 150 130 a+b
Expunere
Nefumător 90 200 c+d
240 330 570
Direcţia studiului
 Măsurarea efectului, studii caz-control
a
 Şansa (cota) expunerii în rândul celor bolnavi: Oddscazuri 
c
b
 Şansa (cota) expunerii în rândul celor sănătoşi: Odds martori 
d
 Raportul şanselor (cotelor) – Odds Ratio (OR):

a / c ad Oddscazuri
RR   
b / d bc Odds martori
! Şansă (Odds) – Raportul dintre probabilitatea ca un eveniment să se
întâmple şi probabilitatea ca respectivul eveniment sa nu aibă loc.
! Raportul șanselor (Odds Ratio–OR) – Raportul dintre şansa (cota)
expunerii în rândul celor bolnavi şi şansa (cota) expunerii în rândul
celor sănătoşi
 Semnificaţia Odds Ratio, studii caz-control

OR<1 OR=1 OR>1

Cota
Cota
expunerii la
Raportul expunerii la Cotele
cazuri mai
cotelor cazuri mai expunerilor
mare decât la
cazuri/martori mică decât la egale
martori
martori

Expunerea
Expunerea Expunerea
respectivă
reduce riscul creşte riscul
Expunerea ca nu este
de boală de boală
factor de risc factor de
(factor de (factor de
risc (factor
protecţie) risc)
indiferent)
 Studiile caz-control, avantaje

Uşor de efectuat

Datorită perioadei de timp mai reduse, sunt mai ieftine

decât studiile de cohortă

Utile pentru studierea bolilor cu o perioadă de latență

mare

Optime pentru studiul bolilor rare, pentru care nu se

pot face studii de cohortă sau transversale

Permit evaluarea simultană a mai multor factori

potenţiali de risc pentru o singură boală
 Studiile caz-control, dezavantaje

Ineficiente în cazul studierii expunerii la factori de risc

rar întâlniţi

Nu permite calculul direct al ratei de incidenţă a bolii

Relaţia temporală dintre expunere şi boală poate fi

greu de stabilit

Cazurile şi martorii pot aparţine populaţiilor diferite,

fiind dificilă asigurarea comparabilităţii
Comparativ cu alte tipuri de studii, este cel mai
sensibil la erori sistematice, în special de selecţie şi
de memorie
 Studiile de cohortă
“Cohortă” – grup de indivizi desemnat pe baza unor
caracteristici comune, care este urmărit de-a lungul
timpului
Reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor
epidemiologice ne-experimentale
Sinonime – studii de urmărire, de incidență,
longitudinale, etiologice, prospective

De regulă sunt prospective, însă pot fi şi retrospective

Scop descriptiv – descrierea incidenţei unor rezultate

Scop analitic – analiza asocierilor dintre factorii de risc

şi rezultatele respective
 Studiile de cohortă

Clasifică populaţia ca expusă sau neexpusă la un

anumit factor de risc

Grupul expus se presupune că prezintă un risc mai

mare sau mai mic de a dezvolta o problemă de
sănătate faţă de cel neexpus

Sunt similare cu studiile clinice randomizate prin

aceea că se desfăşoară de la expunere la rezultat

Se deosebesc de studiile clinice randomizate prin

faptul că cercetătorul observă şi nu atribuie expunerea
 Studiile de cohortă

Tip I – factorul de risc are o frecvență înaltă în

populație

Tip II – prevalența factorului de risc este joasă sau

expunerea afectează anumite categorii profesionale
Studiile de tip II sunt mai expuse factorilor de
confuzie, pentru că expușii și neexpușii provin din
populații diferite
La începerea studiului subiecții nu trebuie să aibă
boala

Înaintea începerii studiului trebuie excluși cei care nu

pot face boala
Schema studiului de cohortă de tip I
POPULAŢIA STUDIATĂ
Eşantionare

PARTICIPANŢI

Măsurare expunere

COHORTĂ EXPUŞI COHORTĂ NEEXPUŞI

Urmărire

Măsurare efect

BOLNAVI NONBOLNAVI BOLNAVI NONBOLNAVI

ANALIZA

23
Schema studiului de cohortă de tip I
POPULAŢIA STUDIATĂ
Eşantionare

PARTICIPANŢI

Măsurare fumat

COHORTĂ FUMĂTORI COHORTĂ NEFUMĂTORI

Urmărire

Măsurare efect

CANCER NONCANCER CANCER NONCANCER

ANALIZA

24
Schema studiului de cohortă de tip II
POPULAŢIA EXPUŞI POPULAŢIA NEEXPUŞI

Eşantionare

COHORTĂ EXPUŞI COHORTĂ NEEXPUŞI

Urmărire

Măsurare efect

BOLNAVI NONBOLNAVI BOLNAVI NONBOLNAVI

ANALIZA

25
Tabelul de contingenţă 2x2 pentru studiul de cohortă
Rezultat
Prezent Absent
DA a b a+b
Expunere
NU c d c+d
Direcţia studiului

Ciroză hepatică
Prezent Absentă
ă
DA a b a+b
Consum de alcool
NU c d c+d
Direcţia studiului
 Măsurarea efectului, studii de cohortă
a
 Riscul la expuşi: Rexp 
ab
c
 Riscul la neexpuşi: Rne exp 
cd
a / a  b  ac  d  Rexp
Riscul relativ: RR   
c / c  d  ca  b  Rne exp


a c
 Riscul atribuibil: RA    Rexp  Rne exp
ab cd
 Măsurarea efectului

Riscul relativ ne arată de câte ori este mai mare riscul

la expuși față de neexpuși.

Riscul atribuibil ne arată cu cât este mai mare riscul la

expuși față de neexpuși sau câți indivizi vom salva de
la rezultatul nedorit, dacă înlăturăm factorul de risc.
Semnificaţia riscului, studii de cohortă

RR RA Concluzia

RR>1 RA>0 Factor de risc

RR=1 RA=0 Factor indiferent

Factor de
RR<1 RA<0
protecţie
 Studiile de cohortă, avantaje
Permit descrierea completă a experienţelor indivizilor
ulterioare expunerii, inclusiv istoria naturală a bolii.
Poate elucida temporal relația dintre expunere și
boală.
Oferă posibilitatea de a studia expunerile rare (studiu
de cohortă de tip II).
Permit evaluarea mai multor rezultate, care pot fi
legate de o expunere specifică.
Permit măsurarea directă a incidenţei (riscului absolut
al) bolii la expuşi şi neexpuşi.
Nu implică tratament ce presupune anumite restricţii
ca într-un studiu clinic randomizat
Prezintă în general informaţii mai uşor de înţeles
pentru cei care nu sunt epidemiologi.
 Studiile de cohortă, dezavantaje
Necesită un număr mare de subiecţi pentru a putea
studia bolile rare.
Ineficiente în cazul bolilor rare.

Durează mult timp (cel puțin zece ani)

Studiile retrospective necesită documente medicale de
bună calitate.
Urmărirea poate fi dificilă şi pierderea din urmărire
poate afecta validitatea rezultatelor studiului.
Necesită în general costuri mari pentru realizare.
Expunerea prezentă la includerea iniţială în studiu se
poate schimba în timpul desfăşurării studiului.
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate
Experiment controlat, folosit pentru evaluarea
siguranței și eficacității tratamentelor aplicate pentru
bolile și problemele de sănătate la oameni
Sunt studii analitice experimentale, întotdeauna
prospective

Sunt esențiale pentru elaborarea și acceptarea

tratamentelor noi
Când sunt disponibile mai multe tratamente aprobate,
studiul clinic va determina dacă tratamentul nou este
superior celor deja existente
Dacă cercetătorul stabilește tratamentul aleatoriu,
atunci studiul este cunoscut ca studiu clinic
randomizat
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Etapa 1. Experimente de laborator, in vitro și pe

animale. Furnizează informații farmacologice și
toxicologice
Etapa 2, faza I: evaluarea inițială, pe voluntari sănătoși
(20-100 persoane), a siguranței tratamentului și
toleranței la acesta
Etapa 2, faza II: evaluarea eficacității, metodei optimale
de administrare și efectelor secundare frecvente; 100-
200 de subiecți.
Etapa 2, faza III: evaluarea eficacității, siguranței și
compararea cu grupul tratamentului de control. Studii
clinice comparative, 500-1500 de subiecți.
Etapa 2, faza IV:, cercetează efectele de termen lung ale
tratamentului, stabilesc noi indicații și noi efecte adverse.
Deseori sunt studii postmarketing, fără caracter științific.
Studiu clinic randomizat, tratament în paralel
POPULAȚIE

PARTICIPANŢI

Consimțământ informat Randomizare

PACIENȚI TRATAȚI PACIENȚI NETRATAȚI

Urmărire

Măsurare efect

REZULTAT REZULTAT REZULTAT REZULTAT

PREZENT ABSENT PREZENT ABSENT

ANALIZA

34
Studiu clinic randomizat, tratament succesiv de substituire
POPULAȚIE

PARTICIPANŢI

Consimțământ informat Randomizare

TRATAMENT A TRATAMENT A

Urmărire

TRATAMENT B TRATAMENT C
Măsurare efect

REZULTAT REZULTAT REZULTAT REZULTAT

PREZENT ABSENT PREZENT ABSENT

ANALIZA

35
Studiu clinic randomizat, tratament succesiv încrucişat
POPULAȚIE

PARTICIPANŢI

Consimțământ informat Randomizare

TRATAMENT A TRATAMENT B

Urmărire

TRATAMENT B TRATAMENT A
Măsurare efect

REZULTAT REZULTAT REZULTAT REZULTAT

PREZENT ABSENT PREZENT ABSENT

ANALIZA

36
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Constituirea cohortei de studiu

Efectuarea unor măsurători de bază

Randomizarea

Administrarea tratamentului

Urmărirea pacienţilor

Măsurarea rezultatelor şi analiza datelor

 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Etapa de constituire a cohortei constă în precizarea

caracteristicilor populaţiei şi stabilirea modului de
eşantionare.

Criteriile de includere în studiu – caracteristici demografice

(vârstă, sex), geografice (disponibilitatea populaţiei) şi
clinice (prezenţa bolii)

Criteriile de excludere –eliminarea celor care pot compromite

calitatea datelor sau rezultatelor (alcoolici, dereglări mentale,
persoanele care trebuie sau se ştie că vor pleca în altă regiune
etc. ), eliminarea din motive etice (gravide, minori).

Până la începerea studiului se va semna, obligatoriu,

consimţământul informat
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Vizita de screening: realizarea evaluărilor pentru

caracterizarea subiecţilor incluşi în studiu, precum şi
evaluarea clinico-paraclinică a pacienţilor

Randomizarea: alocarea întâmplătoare a pacienţilor,

asigurând distribuţia egală în cele două grupuri de
intervenţie. Grupurile de studiu trebuie să fie identice,
cu excepţia tratamentului.

Administrarea medicaţiei: se efectuiază la intervale

prestabilite de timp. Medicaţia de studiu/placebo va
avea aceeaşi formă de prezentare
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Urmărirea pacienţilor trebuie să asigure participarea

tuturor pacienţilor la prelucrarea statistică a
rezultatelor. Rata “pierderilor” nu ar trebui să
depăşească 5%, pentru a nu fi afectată calitatea
rezultatelor finale ale studiului.

Măsurarea rezultatelor şi analiza datelor vor stabili

eficacitatea tratamentului şi precizia estimării
efectului.
 Tabelul de contingenţă 2x2 pentru
studiul clinic randomizat

Rezultat
Prezent Absent
DA a b a+b
Tratament
NU c d c+d
Direcţia studiului
 Măsurarea efectului, studii clinice randomizate
a
 Riscul la trataţi: Rtrat 
ab
c
 Riscul la netrataţi: Rnetrat 
cd
a / a  b  ac  d  Rtrat
Riscul relativ: RR   
c / c  d  ca  b  Rnetrat


 Reducerea relativă a riscului: RRR = 1 – RR. Pentru ca un

medicament să fie eficient, RRR trebuie să fie peste 25%.
Măsurarea efectului, studii clinice randomizate

 Reducerea absolută a riscului: ARR = Rnetrat – Rtrat.

Dacă valoarea ARR este zero, tratamentul este
ineficient.

 NNT (number needed to treat) – numărul de pacienţi

necesar a fi trataţi pentru a preveni apariţia unui
eveniment negativ:

NNT = 1/ARR = 1/ Rnetrat – Rtrat.

 Studii clinice randomizate, avantaje

Sunt cele mai valide din studiile clinice

Randomizarea este unica metodă eficace cunoscută pentru

a controla erorile de selecţie
Selecţia randomizată poate echilibra potenţialii factori de
confuzie
Permite standardizarea criteriilor de eligibilitate, expunerile
şi evaluările rezultatelor
Este eficient statistic deoarece se studiază un număr egal
de expuşi şi neexpuşi şi nu se pierde puterea statistică a
studiului
Este atractiv teoretic, deoarece multe metode statistice se
bazează pe presupunerea că subiecţii de studiu sunt
selectaţi aleatoriu.
 Studii clinice randomizate, dezavantaje

Proiectarea şi realizarea pot fi complexe şi costisitoare

Probleme de reprezentativitate: voluntarii se pot deosebi

substanţial de populaţia generală şi de populaţia studiată

Uneori nu sunt practice

Probleme de ordin etic

Uneori sunt realizate la comanda companiilor

farmaceutice, astfel poate fi afectată calitatea
concluziilor.
 Concluzii

Nu există “cel mai bun” studiu clinic

Pentru fiecare situaţie există un anumit tip de studiu

Fiecare tip de studiu are avantaje şi dezavantaje

În final, contează calitatea cercetării

46