LEUCEMIILE COPILULUI

Definitie

Expansiunea clonala a precursorilor

leucocitelor cu oprirea diferentierii celulare
in anumite stadii ale hematopoiezei
limfoide sau mieloide
LEUCEMIILE COPILULUI
Anomaliile genetice ale celulelor
hematopoietice

▼▼

Proliferarea clonala a unei serii celulare

▼▼

Alterarea functiei normale a MO

(Insuficienta medulara)
 LEUCEMIILE COPILULUI -
Incidenta

- Cea mai frecventa forma de cancer la

copil

- 41% din cancerele copilului < 15 ani

- 4,1 cazuri noi/100.000 copii < 15 ani

 LEUCEMIILE COPILULUI -
Clasificare
 Leucemii acute 77%
limfoblastice (LAL)

 Leucemii acute 11%

mieloblastice (LAM)

 Leucemia cronica 2 – 3%
mielocitara

 Leucemia cronica
juvenila mielocitara 1 – 2%

 Neclasificate 7 - 9%
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL)

 77% din leucemiile copilului

 Incidenta maxima: 2 – 5 ani

 Predomina la sexul M
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) -
Etiologie
 Necunoscuta. Sunt incriminati:

 Factori genetici

 Factori de mediu
 Certi:
 Radiatii ionizante
 Citostatice
 Virali (HTLV, HIV, EBV)

 Incerti:
 Medicamente
 Toxice (benzen)
 Varsta avansata a mamei
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) – Factori
genetici
Asocierea LAL cu:
 Gemelaritatea  Anemia Blackfan Diamond
 Sindr. Down  Sindr. Schwachman
 Sindr. Bloom  Sindr. Kostmann
 Ataxie – teleangiectazie  Anemia hipoplastica
 Sindr. Fanconi congenitala
 Eritem teleangiectatic  Anemie aplastica +
congenital + nanism
anomalii scheletice +
 Ataxie + ectazii + deficite insuficienta pancreasului
imune
exocrin
 Anemia aplastica congenitala
+ anomalii scheletice +  Agranulocitoza genetica
nanism familiala
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) – Factori
genetici
 Sindr. Klinefelter
 Sindr. Turner
 Monosomia 7 familiala
 Sindr. Li-Fraumeni

 Hemoglobinuria
paroxistica nocturna

 Neurofibromatoza
 LEUCEMIILE ACUTE Tipul celulei:
Limfoblasti (LAL) / Mieloblasti (LAM)
Limfoblasti Mieloblasti
Φ 10 - 20µ 15 - 30µ

Raport Nucleu /  
Citoplasma
Citoplasma Bazofila Slab bazofila
Lama fina Abundenta
Granulatii - +
intracitopl.
Corpusculi Auer - +
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Clasificare -
Criterii morfologice

LAL tip L1 celula mica

LAL tip L2 celula medie

LAL tip L3 celula mare (limfocit B)

 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Clasificare -
Criterii citochimice
Limfoblasti Mieloblasti

PAS + -

Peroxidaza - +

Sudan Negru - +

Reactia Schiff + -
 LEUCEMIILE ACUTE LIMFOBLASTICE
(LAL)– Criterii fenotipice
(imunohistochimice)

In functie de marker-ii imunologici de pe

suprafata celulelor (CD)

 LAL cu celule B (CD79, CD19, CD22, CD10)

 LAL cu celule T (sCD3, cyCD3, CD7)

 LAL mixte
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Clasificare –
Criterii fenotipice (imunohistochimice)
LAL cu celule B (85%) – precursorii cel. B
1. LAL pro B = progenitor B
2. LAL pre B precoce = Early pre B
(CD10+)
3. LAL pre B (CD10+)
4. LAL pre B tranzitionale (CD10+)
5. LAL cu celule B mature (CD10-)
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Clasificare –
Criterii fenotipice (imunohistochimice)
LAL cu celule T (14%)

1. LAL cu celule T precoce

2. LAL cu celule T medii
3. LAL cu celule T mature
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Clasificare –
Criterii citogenetice
 In functie de anomaliile genetice ale
blastilor
 Anomalii genetice structurale (deletii, etc)
 Anomalii numerice
 Hiperdiploidii (prognostic +)
 Hipodiploidii (prognostic -)

Rezulta:
 activarea proto-oncogenelor la oncogene
 inactivarea genelor supresoare tumorale
 LAL cu celule T
 14% dintre leucemii
 La adolescenti

 Sex M
 Sindr. tumoral important
 Forme hiperleucocitare
 Prognostic (-)
 LAL cu t(9;22)
cromozom Philadelphia
 > 7 ani
 Forma hiperleucocitara
 Fenotip B sau pre B
 Determinari SNC
 Prognostic (-)
 30 - 40% refractare la tratament
 LAL cu t(8;14)
 3% dintre leucemii
 LAL cu celule B mature, tip L3
 Sindrom tumoral important
 Afectarea SNC
 Prognostic (-)
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Aspecte
clinice
Debut: manifestari nespecifice

 Tabloul de insuficienta medulara

 Sindromul infiltrativ
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Aspecte
clinice
 Manifestari secundare insuficientei
medulare

 Febra (infectii, ulceratii)

 Paloare
 Sindrom hemoragic (purpura, petesii, hemoragii
ale mucoaselor, hematoame)
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Aspecte
clinice
 Sindrom infiltrativ

 Manifestari secundare invaziei sistemului

limfoid

 Adenopatii

 Hepatosplenomegalie
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Aspecte
clinice
Manifestari secundare invaziei altor organe:
 SNC
 HTIC
 Hemoragii cerebrale
 Osoase 25%
 Clinic: dureri ± artrita
 Rg. Benzi transparente metafizare
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Aspecte
clinice
Manifestari secundare invaziei altor organe:

 Respiratorii:
 Mase mediastinale
 Infiltratie blastica pulmonara
 Hemoragii
 Testiculare
 10 – 30%
 LAL cu celule T
 Intestinale
 Cardiace
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Diagnostic
Hemograma
HB  - anemie normocroma, normocitara
L  / N / 
TR 

L>100.000/mm³ = Leucostaza
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Diagnostic

Medulograma

Dgn = Infiltratie blastica > 25%

 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Diagnostic
Stabilirea gradului de extensie al bolii:

PL
Rg. Toracica
Rg. Oase lungi
Ecografii
TC, RMN
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Diagnostic
Identificarea complicatiilor
Ionograma
Studiul functiei renale
Studiul functiei hepatice
Studiul hemostazei
Culturi
Serologie virala
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Diagnostic
diferential
• LAL / LAM
• Malignitati care pot invada MO
 Neuroblastom
 Rabdomiosarcom
 Sarcomul Ewing
 Retinoblastom
• Cauze de insuficienta medulara primara
 Anemii aplastice
 Mielofibroza
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Diagnostic
diferential
• Insuficienta unei singure linii celulare
Anemia eritroblastica tranzitorie
Trombocitopenii
Neutropenii
• Infectii
MNI
Parvovirusul B19
• AIJ
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Tratament
Obiective:
1. Obtinerea remisiunii complete
2. Consolidarea remisiunii
Monitorizarea raspunsului la tratament:
- clinica
- hematologica
- hemograma
- medulograma
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Tratament
Remisiunea Recaderea Boala minima
completa reziduala
- Absenta - > 50% blasti intr- - MO: 5% blasti
simptomelor un singur aspirat - Citogenetica:
- S.P.: absenta - Tendinta de  a 2 blasti/100 cel (N)
blastilor proportiei de blasti - Citometrie in flux:
- MO: <5% blasti si - Infiltratie leuce-
1 blast/100 cel (N)
cele 3 linii celulare mica extraMO
prezente - Imunofenotipare:
- Limfoblasti in
- LCR normal LCR 1 blast/100.000
- PCR: 1 blast/1mil
celule N
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Tratament
Terapia de urgenta:

1. Reanimare hematologica
2. Combaterea CID
3. Tratamentul infectiilor
4. Tratamentul hiperuricemiei
5. Prevenirea leucostazei
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Tratament
Chimioterapia:
- Obiectiv: eradicarea cel. leucemice
- Etape:
1. Inductia remisiunii + profilaxia determinarilor LCR
2. Consolidare
3. Intretinere ± reinductii lunare

Rata supravietuirii > 5 ani = 80%

 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Tratament
Ciclofosfamida CPA Agenti alchilanti Aplazie MO, cistita
Ifosfamida IPA hemoragica, fibroza
pulm., cc secundare
Cytosar Ara-C Antimetabolit Mucozita,
conjunctivita,
hepatotoxic, toxic
SNC
Methotrexat MTX Antimetabolit Ulceratii g-intest., tixic
hepatic, renal, fibroza
pulm., encefalopatie
6-mercaptopurina 6MP Antimetsboliti Stomatita, ulcere g-
6-tioguanina 6TG Analogi purinici intest., toxic hepatic
Farmorubicina FRB Inhibitori ai Cardiotoxicitate,
Daunorubicina DRB sintezei ADN ulceratii orale, g-intest.
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Tratament
Vincristina VCR Antimitotic Neuropatie periferica,
alopecie, ileus, secr.
inadecvata ADH, toxic
hepatic
Etoposide VP16 Antimitotice
Teniposide
L-Asparaginaza Reduce conc. Pancreatita
Celulara de Arg hemoragica, tulb.
Coagulare, toxic renal,
hepatic, reactii HS
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Prognostic
(+) (-)
Varsta: 1 – 10 ani Varsta > 10 ani
Leuc. < 50.000/mm³ Leuc. > 50.000/mm³
Rata crescuta a Raspuns tardiv sau
disparitiei blastilor lipsa de raspuns la
s.p. si MO in timpul tratamentul de
tratamentului de inductie
inductie Anomalii cromozomiale
t(9;22), t(4;11)
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Prognostic

Recaderea: 15 – 20%
 medulara
 SNC
 Testiculara 1 – 2% din baieti

Agraveaza evolutia

Remisiune completa dupa recadere: 15 – 65%

Risc pt. a 2-a recadere: 30 – 70%

 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL) Prognostic
Recaderea – Factori de risc:
- LAL congenitala
- Anomalii cromozomiale: t(4;11), t(9;22) s.a
- LAL tip L3 Burkitt
- Leuc. > 100.000/mm³
- > 1 luna pana la obtinerea remisiunii complete
- Lipsa obtinerii remisiunii complete
- Recaderi medulare in timpul chimioterapiei sau < 30 luni
de la obtinerea remisiunii complete
- Orice recadere extramedulara
- LAL secundara unei alte neoplazii
► Recadere 75 – 100%
 LEUCEMIILE ACUTE
LIMFOBLASTICE (LAL)

Tratamentul recaderilor:

Chimioterapie
TMO (allogrefa medulara)
 LEUCEMIILE ACUTE
MIELOBLASTICE (LAM) = 11% din
LA la copil
M1 Mieloblastica nedif.
M2 Mieloblastica dif.
M3 Promielocitara
M4 Mielomonocitara
M5 Monocitara
M6 Eritroleucemia
M7 Megakariocitara
 LEUCEMIILE ACUTE
MIELOBLASTICE (LAM)

 Tablou de insuficienta  Alte manifestari:

medulara
 Noduli subcutanati
“blueberry muffin”
 Infiltratie gingivala
 CID (M3)
 Clorom sau sarcom
granulocitar (tumorete)
in M2 cu t(8;21)
 LEUCEMIILE ACUTE
MIELOBLASTICE (LAM)

Diagnostic:
 S.p.: mieloblasti
 MO
 Studii de citogenetica
 LEUCEMIILE ACUTE
MIELOBLASTICE (LAM)
 Tratament:

 Chimioterapie agresiva
 TMO dupa obtinerea remisiunii complete

 10% decese in timpul tratamentului, inaintea

remisiunii complete (infectii, hemoragii, CID)
 Rata supravietuirii = 60 – 70%
 LEUCEMIILE SUGARULUI
 Congenitale
 2% din leucemiile copilului
 Prognostic f. prost (LAL tip L2; LAM tip
M4)
 2/3 cazuri – anomalii citogenetice
 Particular: noduli subcutanati, infiltrate
pulmonare
 Hiperleucocitoza
 Prognostic (-)
 LEUCEMIILE MIELOCITARE
CRONICE CU CROMOZOM
PHILADELPHIA
 2 – 3% din leucemiile copilului
 T(9;22) – 99%
 Clinic:
 Simptome initiale nespecifice
 Faza initiala (cronica): 3-4 ani
 Leuc. - celule mature, cu deviere la stg., cu nr.  de
granulocite imature
 Splenomegalie
 Anemie usoara
 Trombocitoza
 LEUCEMIILE MIELOCITARE
CRONICE CU CROMOZOM
PHILADELPHIA

 Faza acuta = Criza blastica

 Leuc.,
 hipervascozitate sanguina
 hiperuricemie
 manifestari neurologice
 splenomegalie
 LEUCEMIILE MIELOCITARE
CRONICE CU CROMOZOM
PHILADELPHIA
Diagnostic:
S.p., MO - Leuc. (celule mielocitare)

Studiul citogenetic – Cromozom

Philadelphia

TMO – asigura remisiune completa 80%

 LEUCEMIA MIELOCITARA
CRONICA JUVENILA
 2% din leucemiile copilului
 Varsta: < 2 ani
 Celulele mielo-monocitare
 Nu prezinta cromozom Philadelphia

 Clinic:
 Rash
 Sindr. infiltrativ
 LEUCEMIA MIELOCITARA
CRONICA JUVENILA
 S.p. :
 Leuc. 
 TR 
 Eritroblasti 
 MO
 Blasti<30%
 Nr.  de precursori mielo-monocitari
 Tablou mielodisplazic
 Nu exista anomalii citogenetice specifice
 Factor predispozant: Neurofibromatoza
 Ind. TMO