Abordarea multimodală a durerii

Anti-inflamatoarele nestoridiene

Dr. ….
Antiinflamatoarele nesteroidiene….
Terapia durerii
Inflamația - caracteristici
Inflamatia:
Este raspunsul direct al tesuturilor vascularizate la agresiuni interne si externe: infectii
microbiene, agenti chimici, agenti fizici (diferente de temperatura, electricitate,
iradiere, factori mecanici), tesut necrotic si reactii imune (hipersensibilitate la
complexe imune sau reactia autoimuna).

Semne:
• Roseata (rubor)
• Caldura (color)
• Tumefiere (tumor)
• Durere (dolor)
• Impotența funcțională
BENEFICIILE tratamentului cu AINS

 ANALGEZIC
 ANTIPIRETIC
 ANTI-INFLAMATOR
 Mecanism de acţiune AINS
Leziune tisulara ce determina eliberarea de
Naproxen
acid arahidonic AINS ne-selective diclofenac
inhibă activitatea COX1 şi
COX2
ibuprofen
ketoprofen
meloxicam

Cyclooxigenaza 2
cyclooxigenaza 1

nimesulid

(COX 2)
(COX 1)

AINS specifice
inhibă doar activitatea COX2
Celecoxib
Etoricoxib
Prostaglandine
Prostaglandine

Durere, febră, inflamaţie

Integritatea Modulează agregarea

mucoasei gastrice plachetară

Reglarea circulatiei
la nivel renal
 Istoria AINS (aprobări/retrageri)
Aceclofenac 1991

Naproxen (OTC) 1994

Fenilbutazona 1949
Ketoprofen (OTC) 1995
Indometacin 1963
Celecoxib 1998
Ibuprofen 1974 Rofecoxib 1999

Naproxen 1976 Valdecoxib 2001

Aspirina 1899 Ibuprofen (OTC) 1984 Etoricoxib 2002

Indoprofen 1984 Valdecoxib 2005

Zomepirac 1983
Rofecoxib 2004
Benoxaprofen 1982
Carprofen 1994
Suprofen 1987
Isoxycam 1985

7 dupa D H Solomon – in NSAID for osteoarthritis; adaptat

Antinflamatoare nesteroidiene AINS
Antiinflamatoare nesteroidiene clasice – neselective (COX1 si COX2):
Acizi carboxilici:
• Derivați de acid salicilic: acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat.
• Derivați de acid acetic:
- derivați de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac
- derivați de acizi carbociclici și heterociclici acetici: indometacin, sulindac, lonazolac,
ketorolac
• Derivați de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen.
• Derivați de acid fenamic : acidul flufenamic, acid mefenamic, acid niflumic.
Acizi enolici
• Pirazolone: fenilbutazona
• Oxicami: piroxicam,tenoxicam, lornoxicam.

Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare selective sau specifice de COX2:

• Blocante selective:meloxicam, nimesulid
• Blocante specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe piață), celecoxib, parecoxib, etoricoxib,
valdecoxib, lumiracoxib
 Naproxenul de sodiu – Eficienta comparativa

Naproxenul de sodiu de 550 mg, administrat oral, s-a dovedit a fi un analgezic mai
eficient in calmarea durerii acute in comparatie cu alte analgezice, la dozele
recomandate uzual (The Cochrane Database of Systematic Reviews):

• Eficacitatea unei singure doze orale a diferitelor AINS in calmarea durerii acute
• Grup de studiu – pacienti carora li s-au administrat diferite medicamente.
• Grup de referinta – pacienti carora li s-a administrat placebo
• Raport de eficacitate – de cate ori este mai mare eficienta unui analgezic in comparatie cu placebo
1. Edwards JE et al. Single dose oral aspirin for acute pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 4. Art. No.: CD002067. DOI: 10.1002/14651858.CD002067. 2. Barden J et al. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004602. DOI: 10.1002/14651858.CD004602. 3. Collins SL et al. Single dose
oral ibuprofen and diclofenac for postoperative pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD001548. DOI:10.1002/14651858. 4. Mason L et al. Single dose oral naproxen and naproxen sodium for acute postoperative pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,
Issue 4. Art. No.: CD004234.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004234.pub2. 5. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhea. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD001751. DOI: 10.1002/14651858.CD001751. 6.
Barden J et al. Single dose oral diclofenac for postoperative pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD004768. DOI: 10.1002/14651858.CD004768.
Naproxenul de sodiu – Actioneaza in doar 15 minute

The Institutes of Clinical Medicine and

Pharmacology and Metabolism, Syntex Research,
California
Division of Clinical Pharmacology, University of
Cincinnati Medical Center, Cincinnati, Ohio, USA

Nivelul de naproxen in plasma (µg/ml)

au dovedit ca biodisponibilitatea in
plasma a naproxenului de sodiu
este mult mai rapida decat cea a
naproxenului (ne-legat de sare)

si de asemenea au dovedit ca in
cazul sarii de naproxen este nevoie
de doar 15 minute pentru a aparea
efectul analgezic.
Nivelurile de naproxen in plasmă după administrarea a 550 mg de
naproxen de sodiu.

1.Nalgesin S si forte, SmPC, disponibil pe www.krka.si. 2. Sevelius H et al. Biodisponibilitatea naproxenului de sodiu si relatia sa cu
efectele analgezice clinice. Br J Clin Pharmac 1980; 10: 259–63.
 Naproxenul de sodiu este UNIC și RAPID

Nivelele plasmatice de naproxen dupa administrarea de 500mg naproxen și

2 X mai rapid T max
550mg naproxen sodic

și mai mare Cmax 80

70

60

Nivel plasmatic naproxen (µg/ml)

Dupa ingestie naproxenul sodic se
transformă in microparticule de 50

naproxen care sunt rapid dizolvate si 40

naproxen sodium
absorbite in circulație, efectul
30 naproxen
anagezic instalându-se mult mai
rapid comparativ cu administrarea 20
de naproxen nelegat de sare.
10 Timp (h)

0
1 2 31 4 5 62 7 8 9 3 10 11 124 13 14 515 16 176 18 19

1. Naldorex 275 mg si 550 mg, SmPC, disponibil pe www.krka.si. Sevelius H et al. Bioavailability of Naproxen Sodium and Its
Relationship to Clinical Analgesic Effects. Br. J. Clin. Pharmac. 1980, 10, 259–26. 3
 Naproxenul de sodiu – profil de siguranţă CV
– studii comparative
• Rezultatele a trei meta-analize realizate in 2011au aratat ca Naproxen are
cea mai scazuta valoare de risc relativ (RR) pentru complicatii
cardiovasculare dintre medicamentele studiate.4,5,6

Risc relativ - complicatii cardio vasculare

1.8

1.6

1.4

1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0
Naproxen Ibuprofen Rofecoxib Diclofenac Indometacin Meloxicam Etodolac

4. Trelle S et al. Siguranta cardiovasculara a medicamentelor anti-inflamatorii nesteroidiene: Meta-analiza de retea. BMJ 2011; 342: c7086. 5. Schjerning Olsen AM et al. Durata tratamentului cu
medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene si impactul asupra riscului de deces si infarct miocardic recurent la pacienti cu antecedente de infarct miocardic. A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2011;
123: 2226–35. 6. McGettigan P et Henry D. (2011) Riscul cardiovascular la medicmantele anti-inflamatorii nesteroidiene: Analiza sistematica a studiilor observationale controlate pe baza populatiei. PLoS
Med 8 (9): e1001098.
 Naproxenul de sodiu – profil de siguranta
studii comparative
• Naproxen sodic este AINS cu cel mai scăzut risc cardiovascular,
independent de doză si durata tratamentului.4,5,6

4. Trelle S et al. Siguranta cardiovasculara a medicamentelor anti-inflamatorii nesteroidiene: Meta-analiza de retea. BMJ 2011; 342: c7086. 5. Schjerning Olsen AM et al. Durata tratamentului cu
medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene si impactul asupra riscului de deces si infarct miocardic recurent la pacienti cu antecedente de infarct miocardic. A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2011;
123: 2226–35. 6. McGettigan P et Henry D. (2011) Riscul cardiovascular la medicmantele anti-inflamatorii nesteroidiene: Analiza sistematica a studiilor observationale controlate pe baza populatiei. PLoS
Med 8 (9): e1001098.
 naproxen sodic
Soluție
comprimate filmate 275 mg, 550 mg Rapidă

Când durerea apare…există o solutie rapidă,

inclusiv la pacientii cu risc CV.
 Naproxen sodic KRKA
naproxen sodic
comprimate filmate 275 mg, 550 mg

• Naldorex 275 mg şi Naldorex 550 mg sunt disponibile sub formă de comprimate filmate
• Compoziţie: fiecare comprimat de Naldorex 275mg / 550mg conţine aprox. 250 mg / 500mg
naproxen si 25 mg / 50 mg sodiu.
• Disponibile in cutie cu 10 sau 20 de comprimate filmate
• Dozaj: Conform recomandării medicului. Doza maxima zilnică este de 1100mg

• Actiune rapida- calmeza durerea 15 minute

• Efect durata pana la 12 ore
• Cel mai scazut risc cardiovascular.
Antinflamatoare nesteroidiene AINS
Antiinflamatoare nesteroidiene clasice – neselective (COX1 si COX2):
Acizi carboxilici:
• Derivați de acid salicilic: acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat.
• Derivați de acid acetic:
- derivați de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac
- derivați de acizi carbociclici și heterociclici acetici: indometacin, sulindac, lonazolac,
ketorolac
• Derivați de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen.
• Derivați de acid fenamic : acidul flufenamic, acid mefenamic, acid niflumic.
Acizi enolici
• Pirazolone: fenilbutazona
• Oxicami: piroxicam,tenoxicam, lornoxicam.

Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare selective sau specifice de COX2:

• Blocante selective:meloxicam, nimesulid
• Blocante specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe piață), celecoxib, parecoxib, etoricoxib,
valdecoxib, lumiracoxib
Efectele inhibiţiei specifice COX-2

Etroicoxib este un coxib, ce inhibă specific ciclooxigenaza 2 (COX-2).

Are efect anti-inflamator însă fără să intervina asupra
prostaglandinelor cu efect protector gastric.

Inhibiorii de COX-2 au Risc GI

eficienţă comparabilă cu scăzut
Ameliorează
AINS-urile tradiţionale în Nu are efect
semnele
tratamentul durerii. inflamaţiei antiagregant
plachetar

Inhibiţia specifică de COX2 nu reduce intensitatea

efectului anti-inflamator însă conferă un profil de
siguranţă superior AINS-urilor neslective.
 Farmacocinetica etoricoxib

ABSORBȚIA
• Concentrațiile plasmatice DISTRIBUȚIE
maxime apar după o oră
• Gradul de absorbție nu • Legarea de proteinele
este afectat de aportul plasmatice 92%
alimentelor, doar rata de
absorbție este ușor METABOLISM

ELIMINARE
afectată.
• Metabolizat extensiv
Timpul lung de
eliminare îi conferă
avantajul unei
singure • Timp de înjumătățire - 22h
administrări pe zi • Excreția renală este dominată de mecanismul
de eliminare (70%), de fecale (20%),
nemodificate (<2%)
Etoricoxib – Elimina eficient durerea cu doar
un comprimat pe zi!

Etoricoxib
reduce în mod
eficient
durerea la pacienții
cu afecțiuni
reumatice

OA – Osteoartrita
AR – artrita reumatoida
SAV – Scala Analog Vizuala

1. Van Walsem A, Pandhi S, Nixon RM et al. Relative benefit-risk comparing diclofenac to other traditional non-steroidal anti-
inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis: a network meta-analysis.
Arthritis Res Ther. 2015; 17(1): 66.
 Etoricoxib – Elimina eficient durerea cu
doar un comprimat pe zi!
Etoricoxib are o durată lungă de analgezie
22 h
Timpul mediu de remitere a durerii

Paracetamol 1000 mg
Timpul de
Ibuprofen 400 mg
înjumătățire
Diclofenac 100 mg
=
Celecoxib 200 mg
Mai puține
Naproxen 500/550
comprimate pe zi
Etoricoxib 120 mg

5h 10h 15h 22h

Ore

*Timp mediu până la remiterea durerii dentare

1. Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ et al. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults - an
overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 9.
 Etoricoxib - avantaje

Risc GI scăzut
comparativ cu AINS
Una din cele mai neselective1,
eficiente molecule din evidenţiat prim mai
clasa AINS1 puţine renunţări la
tratament2

Nu are efect
Dozaj simplu
anti-agregant
doar 1 comprimat
plachetar.1,3
pe zi.3

1. Croom KF, Siddiqui MAA. Etoricoxib A Review of its Use in the Symptomatic Treatment of Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and Acute Gouty Arthritis. Drugs 2009;
69 (11): 1513-32. 2. Combe B, Swergold G, McLay J et al. Cardiovascular safety and gastrointestinal tolerability of etoricoxib vs diclofenac in a randomized controlled clinical trial (The MEDAL
study). Rheumatology 2009; 48 (4): 425-32. 3. SmPC Roticox. 5. Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ et al. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults - an
overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9.
etoricoxib
comprimate filmate 30, 60, 90, 120 mg

etoricoxib
Roticox KRKA - echivalent terapeutic cu
medicamentul original
Roticox este echivalent terapeutic cu medicamentul original
Etoricoxib 120 mg valoarea medie a concentrației în timp
10000
Concentrația plasmatică etoricoxib (ng/mL)

Roticox
1000
Reference etoricoxib

100

10
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72
Timp (h)

Comparative, randomized, single-dose, 2-way cross-over bioavailability study of two etoricoxib 120 mg film-coated tablet
formulations in healthy adult volunteers. Krka, d.d., Novo mesto, Data on file, 2015.
Roticox – disponibil in toate concentraţiile

30 mg 28 comprimate filmate

14 comprimate filmate
60 mg 28 comprimate filmate

14 comprimate filmate
90 mg 28 comprimate filmate

7 comprimate filmate
120 mg 14 comprimate filmate

1. RCP Roticox
Vă mulțumesc pentru atenție!