BOALA

CORONOARIANA
BOALA CORONARIANA CRONICA STABILA
ANGINA PECTORALA STABILA
 Boala coronariana

Diagnostic Diagnostic
Definitie Fiziopatologie Tratament
pozitiv diferential
 Definitie
• Este cel mai frecvent expresia afectarii aterosclerotice a arterelor coronare, cu reducerea
progresiva a lumenului prin dezvoltarea placilor de aterom
• Angina pectorala este una din manifestarile clinice predominante ale bolii coronariene cronice,
fiind prezenta la aproximativ 50% dintre pacientii diagnosticati cu boala coronariana
• Frecventa anginei pectorale atinge un maxim intre 55-65 ani la barbati
 Definitie
• Alte forme de manifestare ale bolii coronariene cronice care NU asociaza durerea toracica:
• Ischemia miocardica silentioasa
• Insuficienta cardiaca ischemica
• Aritmiile cardiace ischemice
• Insuficienta mitrala ischemica
• Moartea subita de cauza ischemica
 Definitie
• Cauze non-aterosclerotice de afectare coronariana includ:
• Malformatii congenitale:
• Originea unei artere coronare in artera pulmonara
• Fistule coronaro-camerale
• Puntile musculare
• Afectarea coronara post-iradiere
• Afectarea coronara prin vasculite sistemice:
• Lupus eritematos
• Poliarterita nodoasa
• Coronarita ostiala luetica
• Ischemia miocardica si angina pectorala pot sa apara si in absenta afectarii organice coronariene,
prin perturbari hemodinamice ale perfuziei coronariene in:
• Valvulopatii:
• Stenoza aortica severa
• Regurgitarea aortica severa
• Cardiomiopatii:
• Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
• Cardiomiopatia dilatativa
• Conform datelor din studiul Framingham, riscul de aparitie a bolii coronariene simptomatice dupa
varsta de 40 de ani este de:
• Barbati 49%
• Femei 32%
 Fiziopatologie
• Aparitia anginei pectorale este consecinta dezechilibrului intre:
• Necesarul miocardic de oxigen crescut in timpul efortului fizic
• Stresul emotional sau mental:
• Cresterea FC
• Cresterea tensiunii sistolice parietale
• Cresterea contractilitatii
• Oferta redusa de flux coronarian datorita leziunilor aterosclerotice critice
• Se poate asocia:
• Reducerea tranzitorie de flux coronarian prin asocierea vasospasmului arterial tranzitor
• Disfunctia microvasculara
 Fiziopatologie

• Epidemiologic:
• Tulburarile vasomotorii sunt prezente la aproximativ 2/3 din pacientii cu angina stabila si fara
stenoze angiografic.
 Fiziopatologie
• Mecanisme: nu sunt bine cunoscute
• Ischemia miocardica produce eliberarea de adenozina si bradikinina
• Adenozina si bradikinina vor stimula terminatii vegetative vagale si simpatice, transmise apoi
la talamus si cortex
• Absenta durerii la pacientii diabetici poate fi legata de alterarea conducerii autonome a
stimulilor la cortex
 Diagnosticul pozitiv

Explorare Explorare
Tablou Examen
clinica clinica
clinic clinic
neinvaziva invaziva
 Tablou clinic

• Senzatie de constrictie toracica anterioara si anxietate

• Alte tipuri de disconfort toracic anterior includ:
• Senzatie de opresiune, greutatea aparute la efort si care diminua la intreruperea efortului sau la
administrarea de nitroglicerina in 5-10 min.
• Unii pacienti descriu doar o jena sau apasare usoara toracica anterioara.
 Tablou clinic
• Localizarea cea mai frecventa este retrosternala cu caracter difuz, iradierile tipice sunt la:
• Baza gatului
• Mandibula
• Pe marginea ulnara a bratului stang
• In ambele brate
• In umeri
• Dorsal
• “in bratara”
 Tablou clinic

• Uneori disconfortul poate fi localizat in epigastru, cu iradiere retrosternala.

• Criza anginoasa are un debut crescendo, la efort sau frig, si se remite progresiv la intreruperea
efortului.
 Tablou clinic
• Echivalentele anginoase pot fi singurele manifestari clinice ale bolii coronariene stabile: se
intalnesc mai frecvent la femei si varstnici
• Accese de dispnee
• Slabiciune
• Stari prelipotimice
• Eructatii
 Tablou clinic
• Caractere atipice pt angina pectorala sunt:
• Durerile accentuate cu miscarea sau respiratia, cu presiunea exercitata asupra toracelui,
modificate de pozitie
• Intepaturile
• Durerile localizate latero-toracic stang
• Durerile persistente si care nu cedeaza in 5-10 minute la nitroglicerina
• Durerea ce tine doar cateva secunde
 Tablou clinic
• Durerea care apare la inceputul efortului, apoi dispare odata cu continuarea efortului, dupa o
perioada de repaus, este considerata ca fiind expresia preconditionarii ischemice
 Clasificare
• CC I:
• Angina apare doar la efort foarte intens si prelungit
• Pacientii pot face orice efort necesitand peste 7 METS
• CC II:
• Limitare usoara a activitatii fizice obisnuite
• Mersul rapid, urcatul scarilor in aer rece sau vant precipita angina
• Pacientii fara angina necesitand peste 5 METS, dar peste 7 METS prezinta angina
• CC III:
• Limitare marcata a activitatii fizice
• Pacientii nu pot face efort fizic, necesitand mai mult de 5 METS
• CC IV:
• Incapacitate de exercitare a oricarui efort uzual (de ingrijire) fara disconfort toracic
• Nu pot face efort necesitand peste 2 METS
 Examen clinic
• Poate fi normal
• Ocazional pot fi prezente semne clinice exprimand factori de risc:
• Obezitate abdominala
• TA crescuta
• Xantoame
• Examenul aparatului vascular poate evidentia semnele unei afectari aterosclerotice
polivasculare:
• Puls arterial periferic diminuat sau abolit
• Sufluri vasculare (la ausculatia abdomenului, a arterelor carotide sau femurale)
• Examenul cordului este frecvent normal in afara durerii
• Daca pacientul este examinat in timpul durerii, poate prezenta:
• Tahicardie sinusala
• Usoara crestere tensionala
 Explorarea paraclinica neinvaziva
• Explorarea parametrilor biologici trebuie sa identifice factorii de risc pt boala aterosclerotica:
• Dislipidemia cu hipercolesterolemie:
• LDL crescut
• HDL scazut
• Anomaliile metabolismului glucidic:
• Toleranta alterata la glucoza
• Dz
• Alterarea functiei renale
• Proteina c-reactiva (hs-crp) ca marker de inflamatie are valoare aditiva fata de factorii de risc
conventionali in predictia riscului de evenimente cardiovasculare
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Testul ECG de repaus
• Recomandata tuturor pacientilor cu durere toracica suspecta de a fi angina pectorala
• Poate fi normala in afara crizei anginoase
• Prognostic sever:
• Unde Q patologice in mai multe derivatii
• Inversari de ST-T
• Brs
• Blocuri bi- si tri- fasciculare
• Blocul AV grad III
• Aritmii ventriculare
• Hvs
• Monitorizarea ambulatorie a ECG este indicata daca se supecteaza prezenta:
• Tulburari de ritm
• Angina vasospastica
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Testul ECG de efort
• Un prim test de screening pt pacientii cu probabilitate moderata de boala coronariana, care au
ECG de repaus normal
• Rezultatele trebuie interpretate in contextul factorilor de risc
• Sensibilitatea testului : 68%
• Specificitatea testului : 77%
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Teste scintigrafice
• Testele scintigrafice de efort sunt recomandate ca prima explorare pt pacientii care au:
• Anomalii ECG de repaus semnificative:
• Brs
• Sdr WPW
• Hvs
• Tulburari importante de repolarizare
• Stimulare VVI
• Cu test ECG de efort neconcludent
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Teste SPECT

• Tehnica SPECT (single-photon emission computed tomography):

• + Efort fizic:
• Sensibilitate: 88%
• Specificitate: 72%
• + Test farmacologic (adenozina)
• Sensibilitate: 90%
• Specificitate: 82%
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Ecocardiografia de stress (farmacologic/effort fizic)

• Ecocardiografia de stres (farmacologic sau efort fizic)

• Are avantajul disponibilitatii mai mari
• Acuratetea metodei a crescut prin utilizarea contrastului
• Reproductibilitatea metodei fiind de asemenea inalta (peste 85%)
• Sensibilitate: 85%
• Specificitate: 81%
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Ecocardiografia transtoracica

• Permite evaluarea structurala si functionala a cordului si diagnosticul diferential, fara insa a avea
rol diagnostic direct
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Examen RMN cardiaca

• Permite cuantificarea exacta a ariilor de fibroza miocardica si evaluarea miocardului viabil

(necontractil, dar fara fibroza), fiind utila in stabilirea indicatiei de revascularizare la pacientii cu
boala coronariana cronica si disfunctie ventriculara severa
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Tomografia computerizata cardiaca(MDCT)

• Permite calculul scorului de calciu, care se coreleaza cu incarcatura aterosclerotica coronariana

• Capacitatea metodei de a indica boala obstructiva coronariana este relativ redusa (50%), dar
valoarea predictiva negativa este inalta, motiv pt care se recomanda ca metoda de screening
non-invaziv la pacientii cu risc redus
 Explorarea paraclinica neinvaziva:
Rx toracica

• Recomandata pt evaluarea altor cauze de durere toracica si in prezenta IC

 Explorarea paraclinica invaziva:
Arteriografia coronariana

• Ramane discutata dupa stratificarea riscului

• Arteriografia coronariana:
• In urma evaluarii ne-invazive este recomandata pacientilor cu risc inalt
• Ca prima metoda de evaluare este la pacientii
• Supravietuitori unui episod de moarte subita
• Cu artimii ventriculare maligne
• Cu boala coronariana cronica ce dezvolta manifestari de IC
 Diagnostic diferential

• Cardiace
• Pericardita si miopericardita acuta
• Sindromele coronariene acute cu durere de durata scurta
• Disectia de aorta toracica (forme atipice, cu durere de scurta durata)
 Diagnostic diferential
• Digestive
• Tulburari de motilitate si BRGE
• Acestea pot produce disconfort retrosternal iradiat spre baza gatului, de obicei legat
de alimentatie, cu durata mai lunga si poate ceda la nitrogliceerina (reduce spasmul
esofagian)
• Necesita explorare endoscopica pt evaluare
• Boala ulceroasa
• Poate produce durere epigastrica si la baza sternului nelegata de efort, cu durere
crescuta de palparea epigastrica
• Colica biliara
• Poate iradia in epigastru, substernal si interscapulovertebral
• Durerea este persistenta si asociaza modificari biologice si imagistice
 Diagnostic diferential
• Respiratorii
• Pleurita, pleurezia
• HTP severa asociata cu angina prin ischemie de ventricul drept precipitata de efort fizic
• Tromboembolism pulmonar
• Produce tipic dispnee
• Durerea toracica poate fi prezenta (mai ales in infarctul pulmonar)
 Diagnostic diferential

• Musculoscheletale
• Sdr Tietze
• Costocondrita cu durere de perete toracic anterior
• Durerea accentuata la palpare
• Radiculita cervicala
• Sdr de compresie a plexului cervical prin coasta cervicala
 Diagnostic diferential

• Tulburari psihice
• Anxietatea, atacurile de panica
• Hiperventilatia
• Depresia
• Tulburari somatiforme
 Diagnostic diferential

• Conditii clinice care pot genera angina pectorala in absenta unor leziuni semnificative
coronariene:
• Hipertiroidia
• Anemia
• Hipoxemia datorata bolilor pulmonare avansate
• Valvulopatiile aortice severe
• Cardiomiopatia hipretrofica obstructiva
• Abuzul de cocaina
 Stratificarea riscului

• Algoritmul de stratificare a riscului in boala coronariana stabila se bazeaza pe evaluare ne-

invaziva, stabilita in raport cu probabilitatea pre-test de boala coronariana si anume:
 Stratificarea riscului
• RISC INALT (mortalitate >3%/an)
• Disfunctie ventriculara stg severa de repaus (FEVS <35%)
• Disfunctie ventriculara stg severa la efort (FEVS <35%)
• Test ECG de efort pozitiv, cu criterii de severitate
• Defecte mari de perfuzie la scintigrafia de stres sau defecte multiple
• Defecte fixe, intinse, de perfuzie, dilatatie ventriculara si captare pulmonara de
radioizotop (TI-201)
• Tulburari de cinetica pe mai mult de 2 segmente la ecocardiografia de stres, la doze mici
de dobutamina (<10 ug/kg/min)
• Ischemie extensiva la ecocardiografia de stres
 Stratificarea riscului

• RISC INTERMEDIAR (mortalitate 1-3%/an)

• Disfunctie ventriculara stanga usoara-moderata (FEVS 35-49%)
• Scor de risc intermediar la testul ECG de efort
• Defecte moderate de perfuzie la scintigrafia miocardica de stres
• Tulburari limitate de cinetica la ecocardiografia de stres, induse la doze mari de
dobutamina
 Stratificarea riscului

• RISC REDUS (mortalitate <1%/an)

• Scor de risc redus la testul ECG de efort
• Defecte mici sau absente la scintigrafia miocardica de stres
• Absenta tulburarilor de cinetica la ecocardiografia de stres sau tulburari minime
 Tratament
• Obiective majore:
• Reducere decese premature
• Prevenire complicatiilor bolii coronariene:
• Infarctul miocardic
• IC
• Mentinerea/restaurarea nivelului de activitate si capacitatii functionale
• Eliminarea/reducerea simptomelor de ischemie miocardica
• Reducerea costurilor de ingrijire, reducand efectele adverse ale terapiilor, spitalizarilor si
investigatiilor ne-necesare
 Tratament

• Pt atingerea obiectivelor sunt necesare strategii precum:

• Educarea pacientilor privind stilul de viata si optiunile terapeutice
• Identificarea factorilor agravanti ai bolii coronariene
• Modificarea factorilor de risc prin metode farmacologice si non-farmacologice
• Utilizarea tratamentelor farmacologice cu dovezi de ameliorare a prognosticului
• Utilizarea terapiei de revascularizare interventionala sau chirurgicala atunci cand sunt dovezi
de ameiorare a evolutiei pacientului
 Tratament

• Controlul factorilor de risc include:

• Renuntarea la fumat
• Tratament si control:
• HTA
• Dislipidemie
• DZ
• Obezitate
• Antrenamentul fizic si includerea in programe de reabilitare cardiaca
• Evaluarea simptomelor de depresie si consiliere psihologica
 Terapia de preventie a riscului de infarct si deces:
• Aspirina 75 – 160 mg/zi, indefinit
• Clopidogrel 75 mg/zi la pacientii intoleranti la aspirina
• Beta-bloc: carvedilol, metoprolol, succinat, bisoprolol, nebivolol (de electie)
• la pacientii care au avut un sdr coronarian acut
• la toti pacientii cu FEVS <40%
• IECA:
• Pt toti pacientii care asociaza:
• DZ
• HTA
• FEVS <40%
• Antagonisti de receptori de angiotensina (sartani) pt pacientii intoleranti la IECA
• Statine
 TERAPIA MEDICAMENTOASA ANTIANGINOASA:
• NITROGLICERINA sublingual
• Pt ameliorarea prompta a anginei pectorale
• BETA-BLOCANTE
• Trebuie administrate in prima linie pt ameliorarea simptomelor
• CALCIU-BLOCANTE sau NITRATII cu actiune prelungita
• Pentru controlul simptomelor la pacientii care nu tolereaza beta-bloc
• CALCIU-BLOCANTELE NON-DIHIDROPIRIDINICE (VERAPAMIL sau DILTIAZEM)
• Pot fi alese ca prima optiune in loc de beta-bloc, in special la cei cu contraindicatii la
beta-blocante
• NICORANDILUL (activator de canale de K)
• IVABRADINA (inhibitor de curent If)
• RANOLAZINA sau TRIMETAZINA
• La pacientii intoleranti la beta-blocate, sau in asociere cu beta-blocante
 Ghidul ESC 2013
• Prima linie:
• Nitratii cu durata scurta + beta-blocante / calciu-blocante (sau combinatia lor)
• A doua linie:
• Ivabradina
• Nitrati cu actiune prelungita
• Nicoradil
• Ranolazina
• Trimetazidina
 Terapia de revascularizare
• Scopul terapiei de revascularizare este ameliorarea supravietuirii si controlul simptomelor
• Revascularizarea vizeaza leziunile vasculare critice (>70%, iar pt trunchiul coronarei stg >50%)
• Angioplastia coronariana (PCI) sau by-pass-ul aorto-coronarian (CABG)
• Pt pacientii cu una sau mai multe stenoze coronariene semnificative si care continua sa prezinte angina sub tratament farmacologic
maximal sau prezinta risc inalt la stratificarea riscului
• PCI vs terapia farmacologica maximala:
• Niciunul dintre studiile majore nu a demonstrat cresterea supravietuirii sau reducerea riscului de infarct miocardic cu PCI
• Beneficiul obtinut consta in principal in controlul simptomelor
• CABG vs terapia farmacologica maximala:
• CABG superioara in:
• Boala tricoronariana
• Leziunea de trunchi de artera coronara stanga