PLACENTA PRAEVIA

DEFINITIE

PP este definita ca

implantarea placentei in
segmentui inferior al uterului,
ea acoperind partial sau total
orificiul intern al canalului
cervical. Placenta se
localizeaza mai jos deceit
partea prezentata a fatului
(,,prae - via" - in calea fatului).
Corpul uterin gravid se poate subimparti in trei segmente
suprapuse: superior, mijiociu, inferior.

1. Segmentui superior sau fundul uterin este limitat in

jos de un plan imaginar, care trece prin insertia
superioara a ligamentelor rotunde;
2. Segmentui mijiociu este situat intre planul precedent
si planul paralel, care trece prin dreptui venei circulare
uterine. Acest segment prezinta cu adevarat regiunea
activa si putemica a uterului gravid si zona normala de
insertie a placentei;
3. Segmentui inferior se intinde intre planul venei
circulare uterine si orificiul intern al colului. Acest
segment prezinta sediul placentei jos inserate
 PP ESTE DIVIZATA PATRU GRADE :

@ Gradul I (PP laterals sau jos inserata):

placenta este implantata langa orificiul intern
al colului uterin. La examenul digital poate fi
palpata marginea inferioara a placentei;
@ Gradul II (PP marginala): placenta atinge
marginea orificiului intern;
@ Gradul III (PP parfiala): placenta acopera
partial orificiul intern al colului uterin;
@ Gradul IV (PP totala): placenta acopera
complet orificiul intern.
 Varietati topografice
Placenta praevia totala (centrala, completa) - orificiul intern
al canalului cervical este obstruat in totalitate de placenta.
Placenta praevia partial centrala - orificiul intern al colului
este obstruat partial de marginea inferioara a placentei.
Placenta praevia marginala - marginea inferioara a placentei
coboara pana la nivelul orificiului intern, fara a-l acoperi insa
deloc.
Placenta praevia laterala - marginea inferioara a placentei
este situata la mai putin de 8 cm de orificiul intern al colului.
 INCIDENTA
Incidenta acestei patologii este de 1:200 de sarcini la
termen sau intre 0,4 si 0,9%.
 Estimarea variata a incidentei se datoreaza atat utilizarii
diferitor criterii de diagnostic al acestei patologii cat si
modificarii frecventei insertiei joase a placentei odata cu
cresterea termenului de gestatie.
La evaluare ultrasonografica, placentatia joasa se
determina la 5-28% din gravide in trimestrul II de gestatie.
 INCIDENTA
In peste 90% din aceste cazuri placenta are o localizare
normala in sarcina la termen datorita dezvoltarii preponderente
a marginii superioare a placentei si modificarilor survenite in
segmentui inferior al uterului odata cu marirea termenului de
gestatie.
Endometrul este mult mai bine dezvoltat in corpul uterin, de
aceea placenta initial implantata in segmentui inferior, creste in
sus, lasand in unna locul de insertie a cordonului ombilical ca
marcher al discului placentar primar. In favoarea teoriei
"migratiei placentei" este asocierea frecventa a placentei
praevia cu implantarea vilamentoasa si marginala a cordonului
ombilical.
 ETIOLOGIE
 Multiparitatea.
 varsta gestantei, numarul de nasteri si avorturi
 miom uterin, endometrite sau PP in anamneza.
 numarul operatiilor cezariene.

 Din cele mentionate mai sus rezulta ca cauza cea mai importanta a placentatiei
joase este alterarea endometrului. Cu fiecare sarcina, avort cu chiuretaj,
inflamatie, interventie chirurgicala in cavitatea uterina raman tot mai putine locuri
"bune" pentru implantarea adecvata a oului fetal si creste probabilitatea
localizarii placentei m segmentui inferior al uterului.
 ETIOLOGIE

 Deoarece in zona segmentului inferior endometrul este mult mai subtire

comparativ cu corpul si fundul uterin, PP se complica frecvent cu diferite
grade de aderare patologica a placentei (accreta, increta etc).
 De cele mai multe ori o astfel de asociere se constata la pacientele cu
multiple operatii cezariene placenta adera de cicatricea localizata in
segmentui inferior. Alterarea endometrului nu este singura cauza a formarii
placentei praevia.
 Aceasta patologie se dezvolta si din cauza afectarii mecanismelor de
divizare si implantare a ovulului fecundat. Daca aceste procese intarzie, se
produce inserarea trofoblastului in segmentui inferior al uterului
 COMPLICATII
 Odata cu marirea termenului de gestatie segmentui uterin se
subtiaza, iar colul uterin se scurteaza si se dilata.
 Placenta anormal inserata se separa de peretele uterin si incepe o
sangerare cauzata de alterarea vaselor sangvine ale uterului.
Hemoragia continua, deoarece fibrele segmentului inferior sunt
incapabile sa se contracte si sa comprime vasele rupte.
 Contractia uterina adecvata este imposibila atat timp cat sarcina
continua si continutui uterin nu este evacuat. Nasterea cu
eliminarea placentei este tratamentui definitiv al acestei patologii.
 Desi nu este dorita, nasterea poate fi necesara la termene mai
mici de 34 de saptamani in caz de hemoragie severa.
 complicatiile principale ale placentei praevia sunt hemoragia
matema cu toate consecintele ei si prematuritatea.
 MANIFESTARI CLINICE
Simptomatologia specifica este caracteristica trimestrului II.
Semnul cardinal este sangerarea:
brusca, fara semne premonitorii;
mai rar brutala, de obicei repetandu-se si crescand
progresiv;
indolora;
survenira de obicei noapea spre dimineta;
cu sange rosu, coagulabil
Sangerarea fara dureri in trimestrul III este echivalenta cu
placenta praevia pana la proba contrarie
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR DIN
PLACENTA PRAEVIA
 Sangerare usoara (<10%):
 nu se modifica TA;
 nu exista deficit circulator manifestat prin tahicardie, hTA, paloare
 debit urinar normal
 Sangerare moderata ( 10 - 25%)
 modificari posturale ↓TA cu 10mmHg; ↑AV cu 10 -20 b/min
 dispnee, palore,sete, tahicardie, extremitati reci, apatie sau agitatie,;
 oligurie
 Sangerare severa (> 25%)
 persista sangerare vginala cu sange rosu
 suferinta fetala pana la moarte
 Examenul obstetrical

Uter moale, cu tonus normal, nedureros;

Contractiile uterine sunt prezente numai in travaliu;
Adesea prezentatii distocice sau limita, rau acomodate (OIDP,
OIST);
BCF de obicei prezente, nealterate ( in afara de afectarea grava
a fatului de hemoragiile masive
Examenul cu valve : confirma ca sangerarea provine cu
certitudine din orificiul cervical
Tuseul vaginal: este interzis cu anumite exceptii
 Investigatii paraclinice
Ecografia:
este principala investigatie utilizata in diagnosticul placentei
praevia;
precizia diagnosticului este excelenta (95%);
datorita efectului de migratie placentara, o placenta jos
inserata descoperita in trimestrul II va trebui confirmata spre
sfarsitul termenului;
Localizarea izotopica (Indiu 113m, Tc 99m)
metoda precisa de diagnostic insa cosisitoara;
in prezent este aproape complet inlocutia cu ecografia
 Diagnostic diferential

Placenta praevia Abruptio placentae

 Sangerarea apare adesea in afara travaliului,  Simptomatologia poate sa apara atat in travaliu cat si
frecvent noaptea; in afara sa;
 Antecedente de metroragie in cursul sarcinii  Istoric de HTA;
actuale. Fara istoric de HTA;
 Sange negricios. Prima sangerare este de obicei
 Sange rosu coagulabil. Prima sangerare este de importanta;
obicei redusa;
 Soc in neconcordanta cu sangerarea;
 Soc concordat cu sangerarea;
 Uter hiperton, nedureros;
 Uterul cu tonus norml, nedureros;
 BCF alterate sau absente. Fat dificil de palpat;
 BCF prezente. Fatul poate fi palpat cu usurinta;
 Posibil tulburari de coagulare;
 Fara tulburari de coagulare
 Examenul ecografic negativ nu infirma diagnosticul.
 Ecografia sustine diagnosticul
 Diagnosticul diferential
Placenta praevia
 Sangerarea apare adesea in afara
travaliului, frecvent noaptea;
 Antecedente de metroragie in cursul
sarcinii actuale. Fara istoric de HTA;
 Sange rosu coagulabil. Prima sangerare
este de obicei redusa;
 Soc concordat cu sangerarea;
 Uterul cu tonus norml, nedureros;
 BCF prezente. Fatul poate fi palpat cu
usurinta;
 Fara tulburari de coagulare
 Ecografia sustine diagnosticul
Ruptura uterina
 Ruptura uterina este exceptionala in afara
travaliului. Adesea sangerarea debuteaza
in delivrenta sau in post partumul imediat;
 Antecedente de interventii chirurgicale pe
uter;
 Sangerare variabila;
 Soc in concordanta cu hemoragia;
 Uter hiperton, dureros;
 BCF alterate sau absente. Fatul dificil de
palpat. In cazul rupturii complete se
palpeaza cu usurinta parti fetale imediat
sub peretele abdominal;
 Ecografia fara relevanta;
 Conduita

Tratamentul se va institui in functie de o serie de factori,

materni si fetali:
severitatea hemoragiei (cantitate, recurenta);
starea generala a mamei;
conditiile obstetricale;
varietatea topografica a placentei;
starea fatului
momentul diagnosticului: sarcina, travaliu, delivrenta;
conditii de dotare
 Principii de tratament

Orice hemoragie in sarcina se interneaza de urgenta !!!!

Medical : repaus la pat, tocolitice, ecilibrare volemica;
Obstetrical: ruperea artificiala a membranelor
Chirurgical: operatie cezariana
Hemoragie importanta
Hemoragie mai putin importanta
 Alegerea caii de nastere
INALTA - OPERATIE
CALEA VAGINALA CEZARIANA
 placent praevia centrala sau partial centrala;
placenta praevia laterala
 prezentatie pelviana;
sau marginala
 hemoragii masive
prezentatie craniana  distocii asociate;
occipitala  suferinta fetala

hemoragie putin  primipare in varsta

importanta sau absenta  copii obtinuti dupa tratament de sterilitate

 utere cicatriciale