FIZIOLOGIA FICATULUI

Generalităţi

• Ficatul este un organ situat în

partea dreaptă a etajului abdominal
superior, sub muşchiul diafragm;
• Proiecţia la suprafaţa abdominală
corespunde hipocondrului drept şi
unei părţi a epigastrului;
• Are o greutate de aproximativ 1 –
1,5 kg, care reprezintă aproximativ
2% din greutatea corporală;
• Are 4 lobi: stâng, drept, caudat şi
pătrat.
Vascularizaţia hepatică este asigurată prin:
– circulaţia nutritivă, realizată de artera hepatică, cu origine în trunchiul celiac.
Asigură aprox. 20-25% din aportul sanghin;
– circulaţia funcţională, realizată prin vena portă. Aceasta colectează sangele
venos din intregul tub digestiv subdiafragmatic, din pancreas
şi din splină. Asigură aprox. 75-80% din aportul sanghin.
• Oxigenul necesar îndeplinirii funcţiilor ficatului este furnizat în proportii
aprox. egale de cele 2 circulaţii.
• Debitul hepatic este de aproximativ 1500 ml/min. , reprezentând cca. 20-25%
din debitul cardiac.
• STUDIU INDIVIDUAL: VASCULARIZAŢIA FICATULUI
 Caracteristici morfo-funcţionale – lobulul hepatic
• Structura ficatului este lobulară, conţinând 50.000 –
100.000 lobuli.
• Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică şi
funcţională a ficatului. Are forma unei piramide
asezate cu baza spre suprafaţa ficatului şi vârful
spre interior. Pe secţiune transversală are formă
hexagonală, delimitată la periferie de septuri
conjunctive vasculare.
• În lobul se găsesc: hepatocite care formează
cordoane, dispuse radiar în jurul unei vene
centrolobulare, vase arteriale, venoase, limfatice şi
porţiunea incipientă a canaliculilor biliari.
• În grosimea cordoanelor celulare se găsesc
canaliculii biliari fără perete propriu, iar între
cordoane se află capilarele sinusoide care provin
din vasele perilobulare.
• Între celulele hepatice şi peretele capilarelor
sinusoide se află spaţiul de trecere Disse.
• Capilarele sinusoide, care transportă sângele venos
Structura lobulului hepatic (după Pocock,modificat)
portal şi cel arterial, se varsă în vena centrolobulară
şi sunt mărginite de celule endoteliale.
 Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic
• În centrul lobulului se află o vena centrolobulară, iar la periferie, prin
alăturarea a minimum 3 lobuli hepatici se formează spaţiile portale
(Kiernan).
Aceste spaţii conţin: tesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a
arterei hepatice, unul sau două canale biliare, limfatice şi filete nervoase.
• Sângele circulă din spaţiul port spre vena centrlobulară, iar bila din
centrul lobului spre spaţiul port.
 Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic
ARBORELE BILIAR
• Bila produsă în hepatocite este colectată
printr-un sistem de canale care formează
căile biliare (arborele biliar). Acestea au un
segment intrahepatic şi altul extrahepatic.
• Îniţial, bila este vărsată în canaliculii biliari
fără perete propriu (capilare biliare) din
grosimea cordoanelor de hepatocite.
Aceştia fuzionează pentru a forma ducte
biliare, care au perete propriu. Ductele din
lobulii învecinaţi se unesc şi formează la
nivelul spaţiilor Kiernan, ductele biliare
perilobulare, care, la rândul lor, confluează
în ductele interlobulare. În final, acestea se
adună în cele 2 ducte hepatice, drept şi
stâng, care se unesc formând canalul
hepatic comun. Acesta părăseşte ficatul
prin hilul hepatic.
• Căile biliare
extrahepatice:

- canalul hepatic comun;

- canalul cistic-prin care bila
ajunge în colecist, pentru a
fi depozitată în perioadele
iterdigestive;
- vezicula biliară;
- canalul coledoc, care se
varsă în portiunea a II-a a
duodenului, în ampula lui
Vater, alături de canalul
pancreatic.
CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI
1. Celulele Kupffer. Se găsesc printre celulele endoteliale din capilarele
sinusoide. Sunt localizate predominant periportal, la intrarea în
capilarele sinusoide.
• Au rol important în apărare, fiind celule cu acţiune macrofagică.
Acest rol se evidenţiază foarte bine la pacienţii cu ciroze hepatice, la
care, prin modificările circulaţiei portale, se deschid anastomoze
porto-cave, care scurtcircuitează ficatul, facilitând apariţia infecţiilor.
– Prin fagocitoză, ele pot îngloba şi distruge microorganisme, celule tumorale,
celule îmbărânite, particule străine.
– Celulele Kupffer preiau şi prelucrează o serie de antigene, dar şi produc
substanţe de semnalizare, cu rol în comunicarea intercelulară: prostaglandine,
interleukine, factori de necroză tumorală (TNF).
CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI –
continuare

2. Celulele Ito sau celulele hepatice

stelate - sunt pericite localizate, mai
ales în spaţiile perisinusoidale Disse.
• Roluri
– depozitează grăsimi şi vitamina A;
– realizează sinteze proteice de tipul:
componente ale matricii extracelulare:
colagen şi laminină;
– secretă factori de creştere celulară;
– celulele Ito se pot transforma în celule
de tip miofibroblast-like contractile care
reglează fluxul sanguin sinusoidal.
• În situaţiile în care ficatul este lezat,
devin foarte active, proliferează şi
determină fibroza hepatică,
caracteristică cirozei.
CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI –
continuare

3. Celule PIT-celule killer activate natural, sunt celule care oferă

protecţie împotriva infecţiilor virale şi împotriva celulelor
metastazice.

Din întreg conţinutul citologic

hepatic, hepatocitele
reprezintă aproximativ 60%,
celulele Kupffer ≈ 25% şi ,
celulele PIT şi Ito ≈ 10 %.
• Hepatocitele sunt celulele majoritare ale ficatului, prin
intermediul cărora, ficatul îşi exercită cele mai multe dintre
funcţii:
• Intervin în procesele metabolice, prelucrând majoritatea
produşilor ingeraţi.
• Prin sistemele enzimatice pe care le deţin intervin în metabolismul
glucidic, lipidic, proteic, în special prin procese de dezaminare şi
transaminare.
• La nivelul lor se realizează un numar mare de sinteze proteice:
– majoritatea proteinelor plasmatice – albuminele.
– o serie de proteine carrier: transferina, ceruloplasmina.
– factori ai coagulării: I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII.
– enzime necesare diferitelor reacţii metabolice.
– de asemenea produc acizi biliari şi săruri biliare, cu importanţă în procesul
de digestie lipidică.
– stochează şi prelucrează substanţe cu rol de semnal în comunicarea
intercelulară.
– secretă bilă – prin care se elimină produşi rezultaţi din degradarea Hb, a
hormonilor, a colesterolului etc.
Funcţiile ficatului
1. Funcţiile metabolice ale ficatului – prezentare sumară
• Metabolizarea şi depozitarea principiilor alimentare: glucide, proteine,
lipide, vitamine şi săruri minerale. Acestea vor fi oferite celulelor în forme
uşor utilizabile.
 Funcţiile ficatului în metabolismul glucidic:
– depozitarea glucozei sub formă de glicogen (glicogenogeneză);
– transformarea glicogenului în glucoză (glicogenoliză);
– conversia altor glucide - galactoză şi fructoză în glucoză;
– conversia glucozei în grăsimi;
– sinteză de glucoză din alte substraturi – aminoacizi, acid lactic, grăsimi
(gluconeogeneză);
– secreţia de glucoză în sânge.
Rolul estenţial al ficatului în metabolismul glucidic este de a menţine
o concentraţie normală a glucozei în sânge.
• Stocarea sub formă de glicogen permite ficatului să elimine excesul de
glucoză din sânge, dar şi reconvertirea rapidă în glucoză, atunci când
nivelul acesteia scade = funcţia de tampon a glucozei din ficat.
• Gluconeogeneza permite transformarea aminoacizilor şi glicerolului din
trigliceride în Glu, ori de câte ori este nevoie.
 Funcţiile specifice ale ficatului în metabolismul lipidic

• Oxidarea acizilor graşi pentru a furniza energie diferitelor reacţii şi funcţii

ale organismului.
• Sinteza de cantităţi mari de colesterol, fosfolipide şi cele mai multe dintre
lipoproteine.
– Cca. 80% din colesterolul sintetizat în ficat se transformă în săruri biliare, care
sunt secretate prin bilă; restul este transportat prin sânge, sub formă de
lipoproteine, către ţesuturi.
– Atât colesterolul, cât şi fosfolipidele sunt utilizate de către celule pentru a forma
membrane celulare, diferite structuri intracelulare sau substanţe chimice
importante în funcţia celulelor.
• Sinteza de lipide din proteine ​şi glucide - aproape toată sinteza de grăsime
din glucide şi proteine se realizează în ficat.
– După sinteză, grăsimile sunt transportate prin sânge ca lipoproteine şi apoi
sunt depuse în depozitele adipoase.
 Funcţiile specifice ale ficatului în metabolismul protidic
1. Dezaminarea aminoacizilor – dezaminarea se face înainte ca aminoacizii
să fie folosiţi pentru energie sau conversia lor în glucide sau grăsimi.
2. Formarea de uree pentru eliminarea amoniacului. Acesta rezultă în
cantitate mare din procesele de dezaminare din ficat sau în urma acţiunii
florei de putrefacţie din colon.
- Dacă ficatul nu elimină amoniacul prin sinteza de uree, cantitatea de amoniac creşte rapid,
ceea ce duce la apariţia comei şi la moarte.

3. Sinteza proteinelor plasmatice

– Aproape toate proteinele plasmatice, cu excepţia gama globulinelor (anticorpi
sintetizaţi în limfocitele B), se sintetizează în ficat.
– Rata maximă de sinteză este de 15 - 50 g/zi. Chiar dacă 1/2 dintre proteinele
plasmatice se pierd, ele pot fi înlocuite de ficat în 1 - 2 săptămâni. În acestă
situaţie, hepatocitele se înmulţesc foarte rapid, iar dimensiunile ficatului cresc
până la refacerea concentraţiei de proteine.
În boala hepatică cronică, de ex. ciroză, sinteza de proteine scade foarte mult, iar
deficitul de albumine determină edeme generalizate şi ascită.
– Se sintetizează: o serie de proteine carrier: transferina, ceruloplasmina; factori
ai coagulării:I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII; enzime necesare diferitelor reacţii
metabolice.
4. Sinteza de noi aminoacizi sau de alţi compuşi din aminoacizi.
 2. Funcţia de detoxifiere şi de excreţie
• Rolul de detoxifiere se mainfestă atât pentru toxinele endogene, cât şi pentru
cele exogene.
• În procesul de detoxifiere, produşii toxici suferă o primă etapă de transformare,
în care sunt supuşi unor reacţii de oxidare, de reducere sau hidroliză.
• În a doua etapă, aceşti produşi sunt conjugaţi cu acid glicuronic sau cu derivaţi ai
sulfului, devenind produşi mai polari, mai solubili, putând fi excretaţi prin
secreţie biliară sau prin urină.
• În urma acestor procese:
– Amoniacul se elimină sub formă de uree
– Se metabolizează şi se excretă hormoni: tiroxină, toţi hormonii steroizi: testosteronul,
estrogenii, cortizolul şi aldosteronul. Afectarea ficatului poate duce la acumularea în
exces a acestor hormoni
– Se metabolizează şi se elimină medicamente: sulfonamide, penicilină, ampi-
cilină şi eritromicină.
– Excreţie de calciu care se elimină apoi prin fecale
– Se elimină pigmenţii biliari care sunt produsi de degradare ai hemoglobinei din
eritrocite
– Se elimină substanţe iodate sau colorate. Pe capacitatea de eliminare a substanţelor
iodate prin bilă se bazează efectuarea colecistografiei, iodul permiţând vizualizarea
colecistului şi a căilor biliare.
 Funcţiile ficatului - continuare

3. Organ de depozit. La nivelul lui se depozitează: glicogen, vitamine

hidrosolubile: vitamine din grupul B (B12), vitamine liposolubile (A,D,E,K),
Fe sub forma de feritină, Cu la nivelul celulelor Kupffer.
– Cantitatea de vitamina A stocată în ficat poate suplini necesarul pentru 10 luni, de vit.
D pentru 3-4 luni, de B12 pentru 1-2 ani.
4. Rol în imunitate prin fagocitarea de către celulele Kupffer a microbilor aduşi
la ficat prin circulaţia portală.
5. Reprezintă un rezervor de sânge, care poate fi utilizat la nevoie, de exemplu
în efort fizic. În caz de insuficienţă cardiacă, cantitatea de sânge de la nivel
hepatic creşte (staza cardiacă).

6. Intervine şi în echilibrul hidro-electrolitic. La nivelul circulaţiei portale există

o serie de receptori prin care, la administrarea de soluţii hipo sau hipertone,
se pot produce modificări ale diurezei.
– Aceste efecte sunt anihilate prin vagotomie (secţionarea vagală).
 Funcţiile ficatului - continuare

7. Ficatul intervine şi în menţinerea echilibrului acido-bazic, deoarece:

– Neutralizează produşii de absorbţie intestinală cu reacţie acidă veniţi pe calea venei
porte .
– Transforma AA în glucoză, prin gluconeogeneză.
– Resintetizează glicogenul din acidul lactic.
– Transformă acidul aceto-acetic şi beta hidroxibutiric în acetonă.
– Dezaminează AA şi face sinteza de uree din amoniac.

8. În termoreglare - reacţiile metabolice intense generează o cantitate

importantă de căldură, temperatura hepatică putând ajunge la 40 ۫C.
9. Ficatul participă şi la procesul de hematopoieză – formarea de elemente
figurate sanguine.
– el are acest rol numai în perioada fetală. După naştere acest rol este preluat de
măduva osoasă hematogenă. În condiţii patologice, funcţia hematopoietică a ficatului
se poate reactiva.

10. Participă la digestie prin formarea bilei, cu rol important în sinteza de săruri
şi acizi biliari.
 Secreţia biliară - bila
• Bila este secretată de hepatocite.
– Procesul de secreţie a bilei se numeşte biligeneză sau colereză.
– Este eliminată prin polul biliar în canaliculii biliari, fără perete propriu dintre
cordoanele de hepatocite. Hepatocitul prezintă un pol biliar, un pol vascular
şi porţiuni laterale - la contactul cu alte hepatocite.

• Este secretată continuu

de hepatocite, dar
eliminarea ei, în duoden
se face intermitent,
corelat cu alimentaţia.
• Se secretă un volum de
800 ml – 1,5 l/zi, cu un
minimum de 250 ml.
 Mecanisme de secreţie ale bilei
• La elaborarea bilei participă mai multe procese:
1. Captarea/filtrarea din sânge a unor substanţe produse în alte organe;
procesul de filtrare este dependent de debitul sanguin hepatic şi se face în
sensul gradientului de concentraţie;
2. Sinteza de novo a unor substanţe de către hepatocit;
În afara de filtrare, la producerea bilei participă şi secreţia activă a unor
componente ca acizii biliari şi sărurile biliare.
În procesul de secreţie un rol important revine ionilor de Cl, Na şi apei,
precum şi ATP-azei Na/K dependentă.
3. Transportul acestor substanţe prin hepatocit, în porţiunea iniţială a
canaliculului;
4. Excreţia lor prin polul biliar, în canaliculii biliari, unde o parte dintre
componente sunt reabsorbite.
.Mecanismul secreţiei biliare (după Pocock, modificat)
 Bila – Caracteristici fizico-chimice
• Culoarea şi aspectul: sunt diferite, în funcţie de tipul de bilă,
hepatică sau veziculară
– galben aurie, clară şi limpede - bila hepatică C
• Culoarea este dată de bilirubină
– brun închis spre verde, tulbure şi filantă - bila veziculară B
• Culoarea este dată de biliverdină, aspectul tulbure de resturile epiteliale şi sărurile
de calciu, iar aspectul filant este dat de mucus.

• Cantitate: 800 – 1500 ml/24 h cu variaţii (minimum 250 ml)

• pH-ul
– bila C - pH alcalin (8 - 9), valori mai mari la vegetarieni şi valori mai mici la cei
cu alimentaţie predominant carnivoră
– bila B are un pH mai acid (5,6-7), iar atunci când nu este suficient de acidă
(infecţii), sărurile de calciu vor precipita şi vor forma calculi

• Densitatea
• 1,010-1,012 g/cm3 pentru bila hepatică C
• 1,012-1,040 g/cm3 pentru bila veziculară B
 Bilă
hepatică Bilă
veziculară
Calculi biliari
 Compoziţia bilei

• Bila conţine apă, substanţe organice şi electroliţi.

• Compoziţia ei se modifică la trecerea prin canaliculii biliari şi în
urma depozitării în colecist.
– bila hepatică C are un procent mai mare de apă, 97– 98 %, în timp ce
bila veziculară B are între 84–90 % apă, restul fiind reziduu uscat;
– bila din colecist se concentrează prin reabsorbţia de apă şi electroliţi,
astfel încât sărurile biliare şi pigmenţi biliari sunt de 4-10 ori mai
concentraţi.
• Se reabsorb, mai ales cationii de Na+ şi K+ şi anionii Cl- şi HCO3-.
• Substanţele organice din bilă sunt: acizi biliari, pigmenţii biliari,
mucina, colesterolul, fosfolipidele, lecitina.
• Bila NU conţine enzime!!!
 Componenta anorganică a bilei

• Na+, HCO3-, Cl-, K+, Ca2+ se găsesc în concentraţii

apropiate sau diferite, atât faţă de plasmă, cât şi în
funcţie de provenienţa bilei.
– De exemplu, calciul este uşor crescut în bila C faţă de plasmă,
dar în bila B cantitatea lui creşte de aproximativ 20 de ori faţă
de concentraţia plasmatică.
– Din acest motiv, în mediul acid al bilei veziculare, sărurile de
calciu precipită frecvent, formând calculi de carbonat de calciu.
– Apa se găseşte în cantitate mai mare în bila hepatică C.
 Constituienţi Bila hepatică (C) Bila veziculară (B)

Apă 97%-98% 84%

Rezidiu uscat din 3% 16%

care:
Acizi biliari (mM) 24-42 290-340
Bilirubină (g/l) 0,2-0,7 0,5-1
Colesterol (g/l) 0,8-1,8 1-9
Lecitine (g/l) 2,5 3,5
Proteine (g/l) 1,8 4,5
Na+ (mEq/l) 145 140
K+ (mEq/l) 5 12
Ca2+ (mEq/l) 5 23
Cl- (mEq/l) 100 25
HCO3- (mEq/l) 28 10
 Compoziţia bilei – sărurile biliare
• Cea mai importantă componentă a bilei este reprezentată de sărurile
biliare.
• Sărurile biliare se formează din acizii biliari, iar aceştia rezultă din
degradarea colesterolului.

• Sinteza acizilor biliari din colesterol

are loc în hepatocit.

• Structura chimică de bază a acizilor

biliari este reprezentată de nucleul
ciclo-pentano-perhidro-fenantrenic,
care se mai găseşte şi în colesterol,
hormonii sterolici şi în vitamina D.
 SĂRURILE BILIARE
•Acizii biliari primari se formează din colesterol şi sunt:
– acidul colic - se produce majoritar, în proporţie de 80 %
– acidul chenodeoxicolic – se produce în proporţie de 3 – 4 %.

• Din acizii biliari primari, sub acţiunea florei bacteriene intestinale se

formează acizii biliari secundari:
- din acidul colic se formează acidul deoxicolic,
- din acidul chenodeoxicolic se formează acidul litocolic.
 Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare
• Acizii biliari primari, în combinaţie cu taurina şi glicocolul dau acidul
glicocolic şi acidul taurocolic.
• Aceştia, în mediul alcalin biliar, se conjugă cu Na si K şi formează săruri
de Na şi K, care sunt sărurile biliare – taurocolatul de Na sau K si
glicocolatul de Na sau K; sub această formă se elimină în duoden.
• Conjugarea acizilor biliari are loc în proporţie de 80 %.
 Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare
• După ce sunt formate, sărurile biliare sunt secretate activ,
printr-un mecanism dependent de ionul de sodiu, în
canaliculele biliare, iar de aici, prin căile biliare hepatice şi
extrahepatice ajung cu bila în intestin.

• Majoritatea sărurilor biliare şi a acizilor biliari sunt absorbiţi la

nivel intestinal, aproximativ 90% reîntorcându-se prin
circulaţia portală la hepatocite, de unde sunt din nou
excretate prin bilă.

• Se realizează astfel 3-6 circuite hepato-entero-hepatice, prin

fecale eliminându-se zilnic aproximativ 0.5 g de săruri biliare.
Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare

• Sărurile biliare au în molecula lor o componentă hidrofilă şi una

hidrofobă.
• Datorită acestei structuri pot modifica activitatea tensioactivă,
venind în contact, prin componenta hidrofobă, cu faza lipidică şi
prin componenta hidrofilă, cu faza apoasă.
 Compoziţia bilei – sărurile biliare -continuare

• Acizii biliari, împreună cu sărurile biliare, alături de colesterol şi

fosfolipide formează micelii, în care acizii biliari şi sărurile biliare
învelesc componenta lipidică, protejând-o.
– Complexul format din colesterol, acizi graşi, săruri biliare, şi fosfolipide
devine astfel solubil.
• Soluţia micelară rămâne stabilă, dacă proporţiile relative ale
constituenţilor sunt păstrate:
– raportul colesterol/acizi şi săruri biliare trebuie să aibă valori
cuprinse între 1/30 – 1/20.
– Scăderea valorii raportului la 1/13, dă posibilitatea ieşirii
colesterolului din soluţie şi precipitării lui sub formă de calculi de
colesterol.
 Rolurile sărurilor biliare
1. Prin reducerea tensiunii superficiale realizează emulsionarea
grăsimilor, oferind o suprafaţă mare de contact între lipază şi substrat.
‾ În lipsa sărurilor biliare, chiar dacă există lipaza, grăsimile ramân nedigerate în
proporţie de 90 %.
2. Acizii graşi şi sărurile biliare formează complecşi coleinici, prin care
grăsimile devin absorbabile.
3. Sărurile biliare favorizează absorbţia vitaminelor liposolubile.
4. Reprezintă cel mai puternic coleretic natural – stimulează secreţia
biliară.
‾ Prin concentratia mare de acizi biliari (continuţi în bilă) se creează un gradient
osmotic favorabil pentru acumularea bilei. Astfel se explică efectul coleretic al
acizilor biliari: cu cât cantitatea lor este mai mare, cu atât apare mai multa bilă în
canaliculi.
5. Au acţiune laxativă.
6. Rol antiputrid - în lipsa sărurilor biliare nu se realizează digestia
proteică, deoarece grăsimile nedigerate se depun pe suprafaţa
proteinelor.
– Datorită acestor fenomene, putrefacţia la nivelul colonului distal va fi mai
intensă.
 PIGMENŢII BILIARI

• Pigmenţii biliari sunt produşi de degradare ai hemoglobinei din

hematiile distruse în procesul de hemoliză.
– Provin din degradarea hemoglobinei, în proporţie de 80 %, iar restul de
20% din mioglobină şi citocromi.
– Pigmenţii biliari sunt: Bilirubina indirectă (BI) şi bilirubina directă (BD)
• Nu au rol digestiv, ci doar informează asupra funcţiei hepatice şi
a permeabilităţii căilor biliare extrahepatice.
• Hemoliza se desfăsoară sub acţiunea monocitelor şi macrofagelor
din măduva osoasă hematogenă, din splină, ficat şi alte ţesuturi.
• Din hemoglobina eliberată în urma hemolizei rezultă:
– globină, hidrolizată până la AA, care intră în fondul comun
metabolic;
– HEM.
 Pigmenţii biliari – produşi rezultaţi în urma degradarii
HEMULUI

• Din HEM rezultă: CO, Fe şi biliverdină (coleglobină).

1. CO se combină cu Hb formând carboxihemoglobina şi se elimină prin
plămâni;
2. Fierul este depus sub formă de feritină, în macrofag, apoi în sânge se leagă
de transferină şi este transportat (90%) la M.O.H., unde este folosit la sinteza
precursorilor eritrocitari. Restul este depus în depozite (ficat) sub formă de
feritină.
3. Biliverdina este redusă la Br. liberă sub acţiunea biliverdinreductazei. Br.
liberă este legată de albumină, formând Br. Prehepatică sau indirectă = BI.
• BI nu trece prin filtrul renal şi are afinitate mare pentru ţesutul nervos. De
aceea, în condiţiile unei hemolize masive se produce o cantitate mare de BI.
• Depunerea ei la nivelul structurilor nervoase, în special la nivelul nucleilor
bazali, poate determina leziuni extrem de grave.
 Formarea pigmenţilor biliari – continuare

• BI ajunge în ficat, se desparte de proteina transportoare şi este

conjugată cu acidul glicuronic, sub acţiunea
glicuroniltransferazei, rezultând bilirubina directă (BD) sau
conjugată sau hepatică.
– Deficitul de glicuroniltransferază produce boala Gilbert, caracterizată
clinic prin icter, de obicei slab şi urini închise la culoare, iar paraclinic prin
creşterea bilirubinei indirecte.
– La copiii cu deficit de glicuroniltransferază, se administrează barbiturice,
pentru a produce inducţie enzimatică.
• Inductia enzimatică = proces prin care un medicament sau o
substanţă, stimulează sinteza unor enzime
 Formarea pigmenţilor biliari – continuare
• Bilirubina directă se elimină în colecist prin intermediul bilei, iar de aici
ajunge în intestin (duoden), unde, în prezenţa bacteriilor intestinale se
transformă în:
– mezobilinogen;
– urobilinogen, care, după ce este reabsorbit ajunge la ficat, unde este
transformat în BD, în cea mai mare parte; o cantitate foarte redusă (cca. 1
mg/zi) pătrunde în sânge şi se elimină pe cale renală, dând culoarea
caracteristică urinii;
• Atunci când celula hepatică este afectată, urobilinogenul nu mai este transformat în BD
şi astfel, creşte cantitatea de urobilinogen eliminat prin urină.
• Putem avea cantităţi mari şi în condiţiile unei degradări exagerate a hemoglobinei.
– stercobilinogen, care se elimină odată cu fecalele. În exteriorul
organismului, stercobilinogenul se oxidează formând stercobilina, care dă
coloraţia brună, caracteristică materiilor fecale. Prin fecale se elimină
circa 120 – 150 mg / 24 ore.
• O parte din BD nu se metabolizează, este reabsorbită şi prin circuitul
entero-hepatic ajunge la ficat, de unde este din nou excretată. Acelaşi
circuit îl parcurg şi produşii de metabolizare ai bilirubinei.
 Alţi constituenţi ai bilei - colesterolul
• În bila C, colesterolul are o concentraţie de cca. 180 mg%, dar
concentraţia lui în bila B creşte de 7-8 ori, datorită reabsorbţiei apei.
• Colesterolul provine din 2 surse:
– endogenă, producându-se la nivelul ficatului, corticosuprarenalei, pielii,
intestinului, în peretele aortic, la nivel testicular;
– exogenă, din alimentaţie.
• În sânge, cea mai mare parte a colesterolului este sub formă de
colesterol esterificat (70%), situaţia se inversează în ţesuturi.
• În condiţii fiziologice, colesterolul se găseşte în bilă, în combinaţie cu
acizii şi sărurile biliare şi cu fosfolipidele, formând micelii, care îl
menţin sub formă solubilă
• În intestin, sub acţiunea florei bacteriene, o parte din colesterol se
transformă în coprosterol, care se elimină prin fecale, iar restul este
reabsorbit şi ajunge la ficat, reluând ciclul hepato-entero-hepatic.
 Reglarea secreţiei biliare

• Reglarea secreţiei biliare se face atât prin mecanism nervos, cât şi prin
mecanism umoral.
• Mecanismul nervos este de importanţă redusă şi influentează în special
irigaţia hepatică. Este dominant în faza cefalică a secreţiei biliare.
– Parasimpaticul, în special componenta vagală, prin acetilcolină, – creste usor
fluxul biliar, ceea ce determină stimularea secreţiei biliare.
– Simpaticul are efecte inhibitorii asupra secreţiei biliare.
• Mecanismul umoral influenţează atât fluxul biliar, cât şi compoziţia
bilei. Este dominant în faza gastrică şi intestinală a secreţiei biliare.
• Acizii şi sărurile biliare au efect stimulator (coleretic), actionând la nivelul
canaliculilor şi ductelor intrahepatice;
• Secretina, hormon secretat de mucoasa intestinului subtire sub influenţa
conţinutului gastric acid stimulează secreţia de apă şi electroliţi;
• Gastrina, hormon digestiv secretat de mucoasa gastrică din regiunea pilorică a
stomacului stimulează secreţia de acizi biliari, prin stimularea secreţiei de
secretină.
 Reglarea secreţiei şi excreţiei biliare - continuare

• O serie de hormoni influentează secreţia biliară:

– unii hormoni hipofizari, glucagonul, insulina, testosteronul -
stimulează secreţia biliară.
– catecolaminele şi excesul de hormoni tiroidieni reduc secreţia biliară.
– hormonii sexuali – estrogenii, în doze mici au efect stimulator, iar în
doze mari inhibă secreţia de bilă.
• Tonusul psihic
– starea relaxată şi depresia au efect stimulator.
 Substanţele care stimulează secreţia biliară se numesc coleretice.
Din această categorie fac parte:

1. Sărurile biliare (cel mai

important coleretic natural);
• Sărurile biliare au acţiune directă
asupra colerezei, pe când alte
substanţe acţionează indirect
(grăsimile), stimulând secreţia altor
factori coleretici.

2. carnea, produsele din carne,

grăsimile;
3. secretina, gastrina, glucagonul;
4. acidul salicilic şi derivaţii lui.
 Evacuarea veziculei biliare

• Bila este secretată continuu, dar

este eliminată în intestin doar în
perioadele de digestie, corelat cu
alimentaţia.
• Între mese, bila se acumulează în
vezicula biliară sub influenţa
presiunii determinate de
menţinerea închisă a sfincterului
Oddi.
• Vezicula biliară are o capacitate de
înmagazinare limitată la 100 ml;
reuşeşte să facă faţă debitului
secretor hepatic, care este de 800- Căile biliare extrahepatice:
- canalul hepatic comun
1500 ml/zi, deoarece apa şi sărurile - canalul cistic
minerale sunt reabsorbite intens - vezicula biliară
prin mucoasă. - canalul coledoc, care se varsă în portiunea a II-a
a duodenului
 Evacuarea veziculei biliare
• În perioadele digestive, contracţiile intermitente ale veziculei biliare
forţează pătrunderea bilei prin sfincterul Oddi, parţial relaxat.
• Stimulul cel mai puternic care realizează evacuarea bilei este reprezentat
de colecistokinină.
• Colecistokinina este eliberată de
mucoasa duodenală ca răspuns la
prezenţa produşilor de digestie
lipidică în duoden. Ajunge la nivelul
veziculei biliare prin sânge.
• Produce contracţia puternică a
muşchilor netezi din peretele
veziculei şi relaxarea sfincterului
Oddi. Acest efect este amplificat de
vag, secretină şi histamină.
• Substanţele care produc evacuarea
veziculei biliare se numesc
substanţe colagoge. Substanţele care stimulează sinteza bilei la
nivelul ficatului se numesc substanţe
coleretice.
 Substanţele colagoge sunt cele care produc contracţia veziculei
biliare. Se mai numesc şi colecistokinetice.

– Colecistokinina,
– Gălbenuşul de ou,
– Ciocolata,
– Smântâna,
– Uleiul, alte grăsimi,
– Sulfatul de magneziu.

• Ca substanţe hipocoleretice
se cunosc morfina, eterul,
cloroformul, glucidele în
cantitate mare.
 Recoltarea bilei
• Experimental, se poate recolta bila prin suturarea la piele a
sfincterului Oddi, decupat cu o bucată de mucoasă duodenală
din jurul lui. Din vezicula biliară putem obţine bilă, realizând o
fistulă.
• În clinică, recoltarea se făcea cu sonda Einhorn, introducând-
o pe o distanţă mai mare (60-70 cm). Se obţinea iniţial bila A –
coledociană, apoi după administrarea unei substanţe
colagoge, se obţinea bila B – veziculară şi, în final, bila C –
hepatică, de culoare galben aurie.
• Informaţii mai detaliate se obţineau prin tubajul duodenal
minutat.
• Aceste metode au fost înlocuite cu ecografia şi endoscopia
gastrică.
 Patologia secreţiei biliare – Sindromul icteric
• Icterul reprezintă colorarea în galben a tegumentelor şi
mucoaselor.
• Această colorare se înregistrează când BT depăşeşte 1,5 mg%.
• Concentraţia pigmenţilor biliari în plasmă este:
BI = 0.4 - 0.6 mg/dl;
BD = 0.2 mg/dl;
BT = 0.8-1 mg/dl.
• După modul de producere, icterele se clasifică în:
- ictere prehepatice (hemolitice)
- ictere hepatice
- ictere posthepatice (obstructive, mecanice)
I. Icterele hemolitice, prehepatice apar ca urmare a distrucţiei exagerate a
hematiilor, urmată de eliberarea unor cantităţi mari de Hb. Din Hb se produce o
cantitate crescută de pigmenţi biliari. Din această categorie fac parte:
– icterul fiziologic al nou-născutului, întâlnit la un număr destul de mare de
nou-născuţi. Se datorează distrugerii hematiilor care conţin Hb fetală.
– anemiile hemolitice, produse prin diferite mecanisme: defecte ale Hb, ale
membranei eritrocitare, anticorpi anti-membrană, etc.
• Caracteristici paraclinice:
1. BI crescută - la nivel hepatic se realizează conjugarea la maximum posibil, dar
vor rămâne neconjugate cantitaţi mari de BI
2. BD crescută, ca urmare a conjugarii unor cantităţi mai mari, decât în condiţii
fiziologice
3. Fecale intens colorate, ca urmare a eliminării unor cantităţi mari de pigmenţi
4. Urini intens colorate în brun, “ca berea brună”, se elimină cantităţi mari de
stercobilinogen.
5.cantitate mare de urobilinogen în sânge.
II. Icterul posthepatic, obstructiv sau mecanic este produs:
– în 80% din cazuri, prin litiază biliară.
– în 20% din cazuri, ca urmare a unor procese expansive în zonă (tumori intra- sau
extracoledociene),
– Indiferent de cauze se produce obstrucţia coledocului, împiedicând drenarea bilei în
intestin.
– Deoarece bila şi pigmenţii biliari nu mai ajung în intestin, nu se mai produce
urobilinogen şi stercobilinogen, ca urmare fecalele vor fi decolorate.
• Caracteristici clinice şi paraclinice.
1. BD crescută în sânge. Pentru că nu poate să ajungă în intestin, BD fiind
solubilă, va ajunge în sânge şi va fi eliminată prin urină;
2. BI normală
3. Urini intens colorate în brun
4. Fecale decolorate – datorită absenţei pigmenţilor biliari din intestin
5. Tulburări în digestia şi absorbţia lipidelor, de aceea fecalele vor conţine o cantitate mare de
lipide, fenomen ce poartă numele de steatoree.
6. Se înregistrează tulburări ale absorbţiei vitaminelor liposolubile, se produce constipaţia.
7. Uneori poate să apară pruritul (mâncărime), senzaţie datorată excitării teminaţiilor
nervoase senzitive, de către pigmenţii biliari în cantitate mare.
Litiaza biliară
• Se caracterizează prin prezenţa
calculilor biliari, în majoritatea
cazurilor, în vezicula biliară.
• Calculii se formează mai frecvent prin
precipitarea colesterolului şi, într-o
măsură mai mică, prin precipitarea
pigmenţilor biliari.
• Colesterolul precipită când se reduce
cantitatea acizilor şi sărurilor biliare,
faţă de componenta lipidică, raportul
dintre ele fiind sub 1/13.
• Apariţia litiazei biliare este favorizată
şi în condiţiile prezenţei unui proces
inflamator la nivelul veziculei biliare,
când creşte producţia de mucus şi este
facilitată reabsorbţia apei.
• Calculii biliari se pot vizualiza prin
ecografie abdominală.
Ecografie abdominală. Calcul în colecist.
III. Icterul hepatic sau hepatitic se produce prin afectarea
hepatocitului, datorită infecţiei cu virusuri cu tropism hepatic:
– virusul hepatitei A, transmis mai ales pe cale fecal-orală (digestivă)
– Virusurile hepatitice B şi C transmise pe cale parenterală, inclusiv sexuală.
•Din cauza lezării hepatocitului, acesta nu-şi va mai îndeplini funcţia de
glucuronoconjugare, ceea ce va face ca BI să rămână neconjugată în
cantitate mare.
•Din cauza colestazei (staza bilei în canaliculuii biliari dintre cordoanele de
hepatocite), BD nu se mai eliberează prin polul biliar decât în proporţie
redusă, majoritatea eliberându-se prin polul vascular, ajungând astfel în
sânge; din acest motiv, o cantitate redusă de BD va ajunge în intestin
pentru a fi eliminată, deci fecalele vor fi decolorate.
•Prin circuitul hepato-entero-hepatic, va fi recirculată o cantitatea redusă
de urobilinogen, care astfel va ajunge în sânge şi va fi eliminat prin urină –
urini intens colorate.
•PARENTERÁL, -Ă, parenterali, -e, adj. (Despre modul de administrare a medicamentelor) Care se face pe altă cale decât pe cea digestivă. – Din fr.
parentéral. Sursa: DEX
Icterul hepatic sau hepatitic - caracteristici clinice şi paraclinice
ale icterului hepatitic:
1. Coloraţie icterică a tegumentelor
2. BI crescută în sânge datorită deficitului de conjugare hepatică
3. BD crescută în sânge prin colestază
4. Urini intens colorate în brun
5. Fecale decolorate