CURS NR.

SEMIOLOGIA ŞI PATOLOGIA
MUSCULARĂ

SEMIOLOGIA ŞI PATOLOGIA
SINAPSEI NEUROMUSCULARE

Prof. Univ. Dr. Jianu D.C.

 SEMIOLOGIA ŞI PATOLOGIA
MUSCULARĂ
DEFINIŢIE:
Sindromul muscular -
totalitatea manifestărilor
clinice, biologice, electrice
şi histologice apărute în
urma afectării muşchilor
striaţi, independent de
comanda nervoasă (NMC
sau NMP) sau/şi a sinapsei
neuromusculare.
 1. SEMNE CLINICE

1.1. DEFICIT MOTOR

1.2. MODIFICĂRI ALE VOLUMULUI MUSCULAR
1.3. ABOLIREA REFLEXELOR IDIOMUSCULARE
1.4. ALTE SEMNE ŞI SIMPTOME NEUROLOGICE
1.5. SEMNE NEGATIVE
 1.1. DEFICITUL MOTOR
Semnul neurologic esenţial
• Bilateral, simetric, cu predominanţă proximală, rareori
distală.
Poate afecta:
• centura pelvină : mers legănat
“de raţă”, cu dificultăţi în
ridicarea din poziţia ghemuită -
“semnul taburetului”);
• musculatura axială rahidiană:
tulburări ale staticii vertebrale:
hiperlordoză lombară patologică;
 1.1. DEFICITUL MOTOR
• centura scapulară:
dificultăţi la ridicarea braţelor deasupra capului
(“scapulae alatae” – omoplaţi înaripaţi);
 1.1. DEFICITUL MOTOR
• musculatura feţei:
facies inexpresiv, cu şanţurile şterse şi cu
ocluzie palpebrală incompletă;
 1.1. DEFICITUL MOTOR
• muşchii oculomotori :
oftalmopareză
1.2. MODIFICĂRI ALE VOLUMULUI
MUSCULAR
• În general-amiotrofie cu topografie bilaterală,
simetrică şi proximală.
1.2. MODIFICĂRI ALE VOLUMULUI
MUSCULAR
• Rareori – pseudohipertrofie, ce contrastează cu
diminuarea forţei musculare (ţesutul conjunctiv
substituie ţesutul muscular).
 1.3. ABOLIREA REFLEXELOR
IDIOMUSCULARE
• Reflexul idiomuscular (contracţia muşchiului
provocată de percuţia muşchiului) este abolit

TEHNICA EXAMINĂRII REFLEXULUI IDIOMUSCULAR PRIN PERCUȚIA

EMINENȚEI TENARE
 1.4. ALTE SEMNE ŞI SIMPTOME
NEUROLOGICE
În funcţie de etiologie, pot să apară:
a) dureri musculare – polimiozite;
b) retracţii musculo tendinoase – DMP forma malignă;
c) miotonie: întârziere şi lentoare în decontracţia musculară,
fie spontan, fie după o mişcare voluntară sau provocată prin
percuţia directă a muşchiului.

1.5. SEMNE NEGATIVE

Sunt reprezentate de:
a) absenţa tulburărilor senzitive;
b) absenţa fasciculaţiilor;
c) conservarea reflexelor osteotendinoase până în stadiile
avansate;
d) absenţa semnelor centrale (inclusiv piramidale).
2. EXAMENE COMPLEMENTARE/PARACLINICE
2.1. ELECTROMIOGRAFIE (EMG);
2.2. DOZAREA SERICĂ A ENZIMELOR MUSCULARE;
2.3. BIOPSIA MUSCULARĂ.
 2.1. ELECTROMIOGRAFIA (EMG)
a) În repaus muscular:
• salvele miotonice: potenţiale cu frecvenţă mare (120/sec), cu
variaţia frecvenţei şi a amplitudinii la începutul şi la finele salvei –
Miotonia Steinert;
• potenţiale de fibrilaţie: traduc excitabilitatea anormală a fibrelor
musculare în cursul miozitelor.
b) În contracţia voluntară: traseu de tip miogen, foarte bogat şi
hipovoltat.
c) Vitezele de conducere nervoasă motorie şi senzitivă sunt
normale.

2.2. DOZAREA SERICĂ A ENZIMELOR

MUSCULARE
• Enzimele musculare (CPK -fracţiunea MM, aldolaza, LDH,
ALAT, ASAT) sunt frecvent crescute în miopatii, într-o măsură
mai mare sau mai mică în funcţie de etiologie.
2.3. BIOPSIA MUSCULARĂ:
• Pentru diagnosticul etiologic.
• Efectuată asupra unui muşchi moderat afectat.
• Ţesutul biopsiat studiat: histologic (cu coloraţii standard), histochimic,
histoenzimatic sau/şi prin microscopie electronică (studiu ultrastructural).
• În sindroamele musculare - o afectare a tuturor fasciculelor musculare, cu
coexistenţa în interiorul aceluiaşi fascicul a unor fibre atrofice, cu fibre
musculare normale. Acest aspect contrastează cu cel de atrofie fasciculară
din afecţiunile neurogene periferice.

3. COMPLICAŢIILE AFECTĂRII MUSCULARE:

3.1. Afectare respiratorie sau/şi cardiacă;
3.2. Rabdomioliză acută:
Poate complica anumite afecţiuni musculare, determinând un deficit
muscular dureros, cu creşterea masivă şi tranzitorie a enzimelor musculare
şi cu mioglobinurie (emisiune de urină roşie). Riscuri: creşterea K+ şi
insuficienţă renală.
 4. ETIOLOGIA SINDROAMELOR MUSCULARE
• Maladiile musculare (miopatii) se împart în 2 mari grupe:
4.1. MIOPATIILE DOBÂNDITE;
4.2. MIOPATIILE DE ORIGINE GENETICĂ.

4.1. MIOPATIILE DOBÂNDITE

Survin pe un muşchi anterior sănătos, fiind reprezentate de:
a) miopatiile inflamatorii;
b) miopatiile endocrine (hiper/hipotiroidism, hipercorticism, hiperparatiroidie);
c) miopatiile toxice şi iatrogene: intoxicaţia alcoolică acută, medicamente: (corticoizi,
hipocolesterolemiante).

4.2. MIOPATIILE DE ORIGINE GENETICĂ

Sunt reprezentate de:
a) distrofiile musculare progresive, unde, datorită unei afectări primare a fibrelor
musculare, acestea se distrug progresiv;
b) miopatiile congenitale: datorate unor anomalii de dezvoltare şi de maturare a
fibrelor în timpul perioadei fetale;
c) miopatiile metabolice: secundare unei disfuncţii în metabolismul glucidelor
(glicogenoze), al lipidelor (lipidoze) sau a ciclului Krebs (maladii mitocondriale);
paraliziile periodice cu diskaliemii.
 4.1.A. MIOPATIILE INFLAMATORII
(MIOZITELE)
Definiţie:
Grup de afecţiuni musculare dobândite inflamatorii.
1. Semne clinice comune ale miozitelor:
1.1.Caracteristicile sindromului miogen:
a) deficitul motor: este bilateral, simetric şi proximal, afectând
centurile, musculatura cefei (2/3 din cazuri), musculatura
faringiană (determinând disfagie şi disfonie). Nu afectează
musculatura facială şi pe cea oculomotorie.
b) modul de evoluţie este variabil, în funcţie de etiologie, putând fi
acut, subacut sau cronic.
c) amiotrofia rămâne frecvent moderată.
d) mialgiile: spontane sau provocate de mobilizarea sau de
presiunea masei musculare.
e) retracţii tendinoase (uneori).
1.2. Semne clinice asociate miozitelor:
a) semne generale: febră, astenie.
b) manifestări sistemice:
– artralgii la nivelul articulaţiilor mâinilor, a
degetelor sau/şi a genunchilor;
– afectare cardiacă: tulburări de ritm (fibrilaţie
atrială), bloc atrio-ventricular, insuficienţă
cardiacă congestivă, miocardită.
– afectare respiratorie: fibroză pulmonară
interstiţială (rară).
– sindrom Raynaud.
2. Examene complementare în miozite
a) ENZIMELE MUSCULARE, în general, au un titru
ridicat în ser, dar există şi miozite cu titru normal:
• CPK este enzima musculară cea mai sensibilă (de 50 de ori mai mare
decât titrul normal).
• nivelul seric al CPK reflectă, în general, faptul că maladia este
activă, acest nivel reprezentând un element fiabil de urmărire a
evoluţiei afecţiunii.
b) VSH: sindrom inflamator biologic.
c) EMG: evidenţiază sindrom muscular şi semne de
excitabilitate anormală a fibrelor musculare în repaus
(potenţiale de fibrilaţie).
d) BIOPSIA MUSCULARĂ: certifică diagnosticul, fiind
reprezentată de:
• infiltrate inflamatorii mononucleare interstiţiale şi
perivasculare.
• o degenerescenţă a fibrelor musculare cu necroză.
3. Tipuri de miozite (miopatii inflamatorii)

3.1. Polimiozite
3.2. Dermatomiozite
3.3. Miozite cu incluziuni
 3.1. POLIMIOZITELE

• Mecanism fiziopatologic:
afectarea primitivă a fibrei
musculare mediată prin
mecanism celular citotoxic
(biopsia indică leziuni
inflamatorii ale endomisiu-
mului, cu invazia parţială a
fibrei musculare).
• survin la adulţi;
• evoluează subacut (în câteva
săptămâni);
• absenţa manifestărilor cuta-
nate;
• uneori, asociate unei colage-
noze (LED, etc).
 3.2. Dermatomiozitele
• Mecanism fiziopatologic diferit de cel al polimiozitelor, constând în
afectarea primitivă a capilarelor musculare, mediată prin mecanism
umoral. Necroza ischemică a fibrei musculare este secundară acestei afectări
vasculare.
a) survin la femei sau la copii;
b) debut acut ;
c) manifestările cutanate asociate sunt caracteristice afecţiunii:
– edem al feţei “în ochelari” (cu un eritem roşu-violaceu al pleoapelor
superioare);
– erupţie eritematoasă cu afectarea tegumentelor coatelor şi a
genunchilor, a gâtului şi a decolteului;
– eritem dureros al patului unghial (semnul “manichiurii”).
d) dermatomiozitele pot fi:
– primitive/asociate:
• unei colagenoze (LED, sclerodermie, PCR) – Anticorpi specifici
(factor reumatoid, factori antinucleari)
• unui cancer: digestiv, pulmonar, ginecologic (15%).
Dermatomiozitele preced cancerul în 70% din cazuri (1an).
 3.3. Miozitele cu incluziuni
a) afectează adulţii (bărbaţii) >50 ani;
b) evoluţie cronică (lentă şi progresivă), absenţa mialgiilor, dar cu deficit
motor şi cu amiotrofii proximale şi distale (cvadriceps şi flexorii degetelor),
areflexie OT;
c) biopsie;
d) sunt refractare la corticoterapie.

4. Tratamentul miozitelor
a) corticoizi per os (prednison):
– doza de atac: 1mg/kg corp în priză unică (în medie 4 săptămâni), variind în
funcţie de evoluţia clinică şi biologică (titrul CPK).
– ulterior, posologia este redusă lent, progresiv (pe parcursul a mai multor luni),
până se obţine doza minimă eficace.
b) în caz de rezistenţă primară sau secundară la corticoizi sau datorită unor
efecte secundare incontrolabile ale corticoizilor, se poate recurge la
imunosupresoare (metotrexat, azatioprina),
c) imunoglobuline,
d) kinetoterapie (iniţial pasivă, apoi activă).
 4.2. a. DISTROFIILE MUSCULARE
PROGRESIVE
• Maladii genetic determinate, în raport cu o alterare primitivă a fibrelor
musculare, care se distrug progresiv;
• DMP-urile determină un deficit muscular ereditar, cu o evoluţie lentă;
• O serie de elemente permit individualizarea unor tipuri distincte de
DMP:
– vârsta de debut;
– topografia deficitului motor;
– existenţa sau absenţa unei miotonii;
– asocierea sau nu a unei afectări sistemice;
– modalitatea de transmitere genetică.

Tipuri de distrofii musculare progresive (DMP):

• DMP cu miotonie;
• DMP legate de o anomalie a distrofinei;
• DMP forma facio-scapulo-humerală;
• DMP rare.
 A.1. Distrofia miotonică Steinert
• maladie autozomal dominantă;
• debut la adultul tânăr (20-30 ani);
1. manifestări musculare:
a) procesul miopatic - deficit motor cu amiotrofie la nivelul:
– musculaturii feţei şi a muşchilor oculomotori (facies
adormit caracteristic),
– muşchilor sternocleidomastoidieni,
– muşchilor distali ai membrelor superioare şi inferioare
(excepţie în afecţiunile musculare),
– muşchilor faringieni şi ai laringelui (generând disfagie şi
disfonie).
b) miotonia:
– predomină la mâini şi la limba,
– este indoloră (lentoare şi dificultate la extensia degetelor).
2. manifestări sistemice:
– cataractă precoce,
– calviţie precoce fronto-parietală,
– tulburări endocrine (insuficienţă gonadică, DZ),
– afectare cardiacă (tulburări de conducere),
– deteriorare intelectuală (frecventă),
– hiperostoză frontală internă.
Evoluţia
• este lentă, în medie 20-30 ani, mai mult sau mai puţin
invalidantă, în funcţie de individ. Decesul survine, în general,
spre 50 de ani, consecutiv unor tulburări cardio-respiratorii.
Anomalia genetică:
• repetiţia excesivă a unui triplet nucleotidic în interiorul unui
fragment ADN situat pe braţul lung al cromozomului 19.
• fenomen de anticipaţie.
EMG
– o diminuare a potenţialelor de repaus ale celulelor
musculare în relaţie cu o deschidere anormală a canalelor
de Na+.
– apare salva miotonică (în repaus).
Tratament:
• nu există tratament specific.
• cataracta poate fi operată.
• corectarea stepajului (apărut prin afectarea
musculaturii lojelor anteroexterne ale gambelor) se
realizează prin atele antiequin.
• medicamente ce stabilizează potenţialul de
membrană (carbamazepină, hidantoină– sunt
cardiotoxice).
• tulburările de ritm şi de conducere sunt tratate; fie
prin administrarea medicaţiei antiaritmice, fie
implantându-se un stimulator cardiac.
 A.2. Maladia Thomsen
• maladie autozomal do-
minantă rară, cu debut
în copilarie.
• miotonie importantă,
generalizată, ce este
agravată de frig.
• hipertrofie musculară,
aspect atletic, hercu-
lean.
• evoluţia este benignă,
compatibilă cu o viaţă
normală.
 B. DMP LEGATE DE O ANOMALIE A
DISTROFINEI
Generalităţi:
• distrofina este o proteină asociată membranei celulare a fibrei
musculare a muşchiului striat. Gena acestei proteine - pe braţul
scurt al cromozomului X.
• datorită mutaţiilor suferite de gena corespunzătoare, distrofina
poate fi:
– absentă din celulele musculare,
– prezentă în cantitate insuficientă sau/şi în formă anormală.
Aceste anomalii sunt la originea a două maladii distincte:
B.1. Maladia Duchenne
B.2. Maladia Becker

Ambele maladii sunt recesive, X linkate (femeile transmit boala,

iar băieţii prezintă forma clinic manifestă).
 B.1. Maladia Duchenne

Este cea mai frecventă şi mai severă dintre DMP

Clinic :
• deficit motor,
• amiotrofii, ce apar la copilul mic, după ce acesta
învaţă să meargă (debut clinic la 3 ani), iniţial cu
deficit motor al musculaturii centurii pelvine (mers
legănat), apoi cu deficit motor al musculaturii centurii
scapulare (omoplaţi înaripaţi),
• pseudohipertrofii ale moleţilor,
• retracţii tendinoase.
Enzimele musculare:
• sunt crescute precoce (practic de la naştere),
• frecvent la valori foarte mari (CPK >
1000UI/l)
Biopsia musculară:
• necroza fibrelor musculare,
• studiile de imunocitochimie denotă o absenţă
totală a distrofinei la nivelul muşchilor.
Evoluţie:
• rapidă. Mersul devine imposibil la 10 ani. Decesul
survine între 20-30 ani, datorită unei afectări
cardiace (cardiomiopatie dilatativă) sau/şi
respiratorii.
 Tratamentul

Este pur simptomatic:

• kinetoterapie,
• corecţia deformaţiilor orto-
pedice,
• asistarea respiratorie (iniţial în
ATI, apoi la domiciliu în timpul
nopţii),
• tratamentul insuficienţei cardiace. (Permite creşterea speranţei de viaţă.)

Sfatul genetic este fundamental şi trebuie realizat precoce:

– identificarea femeilor purtătoare (nivelul seric al CPK scăzut în 70% din
cazuri; analiza genetică).
– diagnosticul antenatal este posibil cu certitudine: prin identificarea
mutaţiei în ADN fetusului XY trofoblast (în săptămâna a-9-a de sarcină)
sau a amniocetelor (în săptămâna a-12-a).
 B.2. Maladia Becker
• afecţiune determinată de o mutaţie a genei distrofinei,
cu prezenţa la nivelul muşchiului a unei distrofine
anormale şi în mică cantitate.

Tabloul clinic este similar celui din maladia Duchenne,

dar maladia este mai puţin severă:
– debut mai tardiv, spre 10 ani,
– evolutie mai lentă,
– afectare cardiacă mai puţin frecventă şi mai tardivă,
– decesul poate surveni spre 40-50 de ani.
 C. Miopatiile de centură
• reunite afecţiuni mai puţin bine definite sub aspect clinic sau/şi
genetic.
• sunt afecţiuni transmise mai frecvent autozomal recesiv.
• anomalia biochimică - sarcoglicanilor (glicoproteine -
integritatea membranei musculare).
• debutul este între 10-30 ani, fie la musculatura centurii
scapulo-humerale (tipul Erb), fie la centura pelvină (tipul
Leyden-Moebius).
• afectarea iniţială a unei centuri este urmată de afectarea
celeilalte.
• apare frecvent o pseudohipertrofie a moleţilor şi a
muşchilor deltoizi.
• nivelul seric al enzimelor musculare este moderat crescut.
• invaliditatea este relativ severă la vârstă mijlocie.
 C.1. MIOPATIA FACIO-SCAPULO-
HUMERALĂ
• transmitere autozomal dominantă,
• debut în adolescenţă,
• deficitul muscular afectează de manieră asimetrică şi selectivă:
iniţial musculatura facială, apoi centura scapulo-humerală.
Tardiv, poate apare o afectare a centurii pelvine.
• enzimele musculare sunt normale sau doar crescute discret.
• evoluţia este lentă, compatibilă cu o viaţă normală.
SEMIOLOGIA ŞI PATOLOGIA SINAPSEI
NEUROMUSCULARE
• Transmiterea influxului nervos la nivelul sinapsei neuromusculare:
– un versant presinaptic, terminaţia axonală,
– un versant postsinaptic, placa motorie.

• Placa motorie este o regiune diferenţiată a sarcolemei, cu pliuri regulate,

determinând apariţia unor fante sinaptice secundare. Receptorii de acetilcolină şi
colinesterază (care pune capăt activităţii acetilcolinei) sunt dispuşi în vârful
acestor pliuri.

• Receptorii de acetilcolină - structură complexă - 5 subunităţi, dintre care 2

subunităţi alfa, care deţin fiecare câte un situs de legare cu acetilcolina. Aceste
subunităţi delimitează un canal ionic, a cărui deschidere antrenează
depolarizarea plăcii motorii.

• în repaus, cantităţi mici de acetilcolină părăsesc, intermitent, terminaţiile

axonale, antrenând apariţia micropotenţialelor de placă.

• în momentul sosirii influxului nervos la nivelul butonilor terminali axonali,

veziculele de acetilcolină se deschid, antrenând o pătrundere masivă a
acetilcolinei în spaţiul sinaptic, cu apariţia unui potenţial de placă propagat şi cu
declanşarea contracţiei fibrei musculare.
 MIASTENIA
1. DEFINIŢIE
• Miastenia (Myasthenia Gravis) - maladie dobândită autoimună, determinată de
blocarea receptorilor plăcii motorii (sinapsei neuromusculare), prin anticorpi
antireceptori de acetilcolină.
Clinic:
• deficit motor, care apare sau care se intensifică la efort şi care se ameliorează la
repaus sau la administrarea medicaţiei anticolinesterazice (oboseala musculară
excesivă sau de fatigabilitate a musculaturii striate).
• este o maladie rară, dar cu un potenţial evolutiv ce poate deveni grav, datorită unor
complicaţii respiratorii ce pot surveni.
• debut între 20-40 ani, cu predominenţă feminină.
• peste 40 de ani, raportul bărbaţi/femei se egalizează.
• rareori, apare sub 10 ani sau peste 60 ani.

2. FIZIOPATOLOGIE
• Transmisia neuro-musculară este asigurată în mod normal prin eliberarea
acetilcolinei (Ach) de către butonii terminali ai neuronilor motori periferici
(n.m.p.). Moleculele de Ach eliberate sub influenţa influxului nervos, care ajunge la
capătul distal al n.m.p. se leagă specific de receptorii postsinaptici, situaţi pe
membrana musculară. Apoi, Ach este hidrolizată în sinapsă de către o enzimă
(acetilcolinesterază).
2.1. O diminuare a numărului de receptori de Ach funcţionali,
- epuizarea transmisiei neuro-musculare, ce se traduce prin deficit muscular la efort.

2.2. Anticorpi antireceptori de Ach (Ig G, specifici maladiei ( 90% pacienţi).

Neutralizează receptorii prin mecanisme diferite:
– accelerarea vitezei de degradare a receptorilor,
– blocaj prin legarea anticorpilor pe receptori la acelaşi nivel (situs) ca şi cel de fixare al
acetilcolinei sau la distantă de acest situs (blocaj alosteric).

2.3. Anomalii ale timusului (80% din cazuri):

a).Hiperplazie timică: (80% din cazuri):
– barbati<30 ani, la femei.
– foliculi germinativi cu centru clar, cu sau fără creşterea taliei timusului.
b).Timom: (10% din cazuri):
– >40 de ani
– tumoră limfoidă sau/şi epitelială a mediastinului anterior (2/3 benignă, 1/3 malignă).
– formele maligne nu dau metastaze.
– prognosticul - invadarea loco-regională (pericard, pleură)
– anticorpii antimuşchi striat.

2.4. Anumite forme de miastenie sunt asociate unei maladii autoimune (boală Basedow) sau
colagenoze (LED)
• 10-15% din cazurile de miastenie, femei, peste 40 de ani.
3. SIMPTOMATOLOGIE
3.1. Cronologia simptomelor:
• fatigabilitatea musculară la efort constituie simptomul esenţial al fenomenului miastenic.
• variabil în timp:
– apare sau/şi se accentuează la efort.
– regresează în repaus.
– un deficit motor durabil poate persista în repaus.
– absent dimineaţa, la trezire, apare de la primele eforturi depuse şi creşte în cursul
serii.

3.2 Topografia simptomelor:

• deficitul miastenic nu poate fi analizat în funcţie de teritoriile motorii ale nervilor, ci
doar în funcţie de muşchi.
• poate să apară la distanţă de teritoriul în activitate.
• atinge preferenţial anumite grupe musculare.
a) musculatura oculomotorie extrinsecă:
– 50% din cazuri la debut.
– nu afectează musculatura intrinsecă.
– ptoză şi strabism cu diplopie; aceasta din urmă este variabilă în timp şi intermitentă,
cu maximum seara sau la efort (în timpul lecturii).
– ptoza este unilaterală sau bilaterală şi asimetrică (în general, în „basculă”).
 3.2 Topografia simptomelor (continuare):
b) afectarea orbicularului pleoapelor - lagoftalmie.

c) musculatura faringo-laringiană, masticatorie şi facială:

• disfonie: voce nazonată şi ulterior, ininteligibilă în cursul conversaţiei.
• disfagie: se agravează în timpul meselor, uneori fiind responsabilă de apariţia unor traiecte
false, mergând până la pneumonie de aspiraţie.
• tulburări de masticaţie (uneori cu mandibula căzută la finele mesei).
• mimica inexpresivă (proces ce se accentuează în cursul examinării): dificultăţi la fluierat sau
la umflat obrajii, prin afectarea musculaturii faciale.

d) musculatura axială şi periferică:

• afectarea axială predomină asupra musculaturii gâtului (căderea capului înainte).
• afectarea membrelor este proximală, atât la membrele superioare, cât şi la cele inferioare (cu
dificultăţi la pieptănat sau la urcarea scărilor).

3.3. Examenul clinic

• Examenul obiectiv neurologic denotă o fatigabilitate musculară în timpul eforturilor repetate
(genoflexiuni, închiderea ochilor, privirea în sus).
• Semne negative: ROT normale, fără tulburări senzitive sau sfincteriene, fără amiotrofii (care
sunt discrete doar în formele avansate).

• Examenul clinic trebuie să investigheze sistematic:

• afectarea musculaturii respiratorii (respiraţii superficiale, tuse slabă).
• semne de maladii autoimune asociate.
3.4. Teste farmacologice
Principiu: - analiza deficitului muscular după injecţia unui anticolinergic.
• Test + : regresie tranzitorie a semnelor clinice sub efectul injecţiei.
• Un rezultat - nu elimină diagnosticul de miastenie (testul urmând să fie repetat
ulterior).
• Tensilon sau Miostin 1ml. sc.

4.1. EMG
• de stimulo-detecţie pune în evidenţă un bloc miastenic neuro-muscular
• trebuie examinate mai multe teritorii, întrucât blocul se poate regăsi în teritorii
clinic indemne.
• absenţa blocului miastenic la EMG nu elimină diagnosticul de miastenie.!
• vitezele de conducere nervoasă sunt normale.

4.2. Anticorpii antireceptori de acetilcolină

• 90% din totalul miastenicilor, 50% din formele oculare pure (absenţa lor nu
permite, în această situaţie, eliminarea diagnosticului de miastenie!).
• sunt specifici pentru miastenie (prezenţa lor permite afirmarea diagnosticului).
• nu există un paralelism între nivelul lor seric şi severitatea manifestărilor clinice.
4.3. Identificarea unor anomalii ale timusului
a) Rx-grafie de torace (faţă+profil stâng) - opacitate mediastinală antero-
superioară, uneori, calcificată.
b) CT toracic.
c) RMN de mediastin - diferenţierea unui timom de o hiperplazie timică.
d.) evidenţierea unor anticorpi antimuşchi striat (asociaţi cu existenţa unui
timom).

4.4. Identificarea unei maladii autoimune asociate

a) FT3, FT4, TSH, anticorpi antitiroidieni (tiroidită).
b) vit. B12, anticorpi antifactor intrinsec, anticorpi antistomac (anemia
Biermer)
c) anticorpi anti ADN, factor reumatoid, anticorpi antinucleari.

4.5. Bilanţul respirator

• explorarea funcţională respiratorie, cu măsurarea capacităţii vitale şi a
gazelor sanguine.
 5. FORME CLINICE DE MIASTENIE
Miastenia generalizată, cu extensie progresivă (60%) sau acută (15%).

Miastenia formă oculară pură (15%):

• deficitul motor-musculatura oculomotorie, cel puţin 2 ani de la debut.
• anticorpii antireceptori de acetilcolină sunt pozitivi doar în 50% din cazuri.
• există o formă benignă, care nu determină nici o complicaţie gravă, în schimb
există frecvent cazuri rezistente la tratament.

.
 5. FORME CLINICE DE MIASTENIE
Miastenia forma neonatală:
10-15% dintre nou-născuţii din mame cu miastenie, din primele zile de viaţă şi evoluează
favorabil în câteva săptămâni.

Miastenia forma congenitală:

apare la un nou născut dintr-o mamă sănătoasă. Este o formă precoce şi durabilă
 6. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

a) Pentru forma de miastenie oculară pură:

• afectarea compresivă a unui nerv oculomotor (deficitul
afectează şi musculatura oculomotorie intrinsecă, se
utilizează CT sau RMN de craniu+orbită).
• scleroza multiplă (afectare multifocală a SNC).
• tromboflebita de sinus cavernos.

b) Pentru forma de miastenie cu afectare faringo-laringiană:

• SLA (sindrom de nmp. cu amiotrofii şi cu fasciculaţii,
precum şi un sindrom piramidal).
• miopatia oculofaringiană.
• sindromul pseudobulbar.
• sindromul retroolivar Wallenberg.
Oboseala musculară (fatigabilitatea)
• manifestări psihosomatice (pacienţi cu depresie, isterie, etc.).

Alte cauze de afectare a sinapsei neuromusculare:

– sindromul miastenic de origine medicamentoasă,
– sindromul Eaton-Lambert,
– botulismul.

Sindromul miastenic de cauză medicamentoasă:

• D penicilamină - poate induce o miastenie autoimună, ce nu regresează
decât la câteva săptămâni după oprirea tratamentului.
• aminoglicozidele, betablocantele, curarele, procainamidă, derivaţii de
chinină pot produce o oboseală musculară care regresează odată cu
oprirea tratamentului.
• apariţia unui sindrom miastenic de origine medicamentoasă
necesită identificarea unei miastenii subiacente !
Sindromul Eaton - Lambert
• anomalie a transmiterii neuromusculare de origine
presinaptică.
• Deficitul motor:
-se ameliorează tranzitor în cursul unui efort susţinut
sau repetat (invers ca la miastenie).
-afectează îndeosebi rădăcina membrelor.
-afectează frecvent muşchii oculomotori (diplopie).
• Abolirea frecventă a ROT, care pot reapare după efort.
• Semne vegetative: frecvent asociate (disguezie, etc.)
• EMG de stimulare: bloc neuromuscular presinaptic, cu
fenomen de potenţare: creşterea progresivă a amplitudinii
potenţialului motor în cursul stimulării cu cadenţă rapidă a
nervului motor.
• Anticorpi dirijaţi împotriva canalelor calcice, situate pe
versantul presinaptic al plăcii motorii: 50% din cazuri.
– În 70% din cazuri, sindromul Eaton-Lambert constituie un
sindrom paraneoplazic (fiind asociat cu cancerul cu celule
mici al plămânilor).
– În 30% din cazuri, sindromul Eaton-Lambert survine în
absenţa cancerului (apare o maladie autoimună: distiroidie,
sindromul Sjogren).
• Tratamentul simptomatic: guanetidină, clorhidrat de guanină.
6. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Miastenia evoluează iniţial sub formă de pusee spontane sau
provocate, separate prin faze de remisiune, mai mult sau mai
puţin complete, între pusee putând exista un handicap
permanent.
Un puseu poate fi indus de către următorii factori:
• anumite medicamente,
• intervenţia chirurgicală şi anestezie,
• infecţii şi vaccinări,
• factori endocrini: graviditate (în primele 4 luni), postpartum,
perioada premenstruală, hipo/hipertiroidie asociate,
• traumatisme diverse,
• stress.
Prognosticul miasteniei este condiţionat de afectarea
musculaturii faringo-laringee şi respiratorii, situaţie apărută
într-o criză miastenică.
 7. CLASIFICAREA OSSERMAN
Permite precizarea prognosticului şi a tratamentului diferitelor forme de miastenie:

• Stadiul I: miastenie oculară (15% din cazuri); semne localizate la musculatura

oculomotorie.

• Stadiul II: miastenie generalizată cu extensie progresivă, fără afectarea

musculaturii respiratorii (60%).

- II A: fără afectare faringo-laringiană

- II B: cu afectare faringo-laringiană moderată (disfagie fără rute false, disfonie).

• Stadiul III: miastenia generalizată acută, cu evoluţie rapidă, cu disfagie, rute false
şi tulburări respiratorii - criză miastenică (15%).

• Stadiul IV: miastenie gravă generalizată veche, în general cu amiotrofii (10%).

– Pacienţii cu miastenie asociată unui timom sunt expuşi în mod particular unor
crize miastenice severe.
– După 10 ani de evoluţie, potenţialul evolutiv al maladiei este în general mai
puţin sever; evoluţia în aceasta situaţie are un caracter cronic, cu un deficit
permanent.
 8. TRATAMENT

• simptomatic: vizează ameliorarea transmiterii neuromusculare.

• etiologic: vizează contracararea factorilor imunologici ai maladiei.

– Medicamente anticolinesterazice (tratament

simptomatic)
– Timectomia
– Corticoterapia
– Imunosupresoarele
– Plasmafereza
– Imunoglobulinele
 1. Anticolinesterazicele
• Inhibă degradarea acetilcolinei de către colinesterază, crescând, astfel,
concentraţia de acetilcolină la nivelul sinapsei neuromusculare.
• Acest efect vizează, compensarea parţială a diminuării numărului de
receptori funcţionali de Ach, precum şi favorizarea, în acest fel, a
transmisiei neuromusculare.
• Acţiunea lor se realizează asupra tuturor sinapselor colinergice,
generând efecte secundare (muscarinice şi nicotinice).
• Sunt utilizate de primă intenţie în toate formele de miastenie,
indiferent de stadiu; adesea, ele permit singure echilibrarea
pacientului. În schimb, efectul lor se epuizează frecvent în timp.
• Iniţierea tratamentului se face în spital.
• Medicamentele trebuie administrate cu 1/2-1 oră înainte de masă,
pentru a obţine absorbţia lor digestivă.
• Miostin (Prostigmin) şi Mestinon (Piridostigmin)
Supradozajul cu anticolinesterazice

• Poate conduce la criza colinergică - majorarea deficitului motor şi

detresa (insuficienţă respiratorie acută), prin depolarizarea ireversibilă a
plăcii motorii.
• Semnele de supradozaj:
a).Semne muscarinice:
– hipersudoraţie.
– hipersecreţie salivară şi bronşică.
– greaţă.
– diaree, colici intestinale.
– Mioză.
b).Semne nicotinice:
- crampe, fasciculaţii.

• Asocierea unui antagonist al receptorilor colinergici de tip muscarinic

(atropina), permite corijarea eventualelor efecte secundare muscarinice ale
anticolinesterazicelor, dar riscă mascarea semnelor sugestive pentru
supradozaj.
2. Timectomia
Indicaţii:
a) forme generalizate survenite la adultul sub 40 ani,
b) forme generalizate > 40 ani şi care nu răspund la alte tipuri
de terapii,
c) forme asociate cu timom.
Pentru a obţine o eficacitate optimă, timectomia trebuie
făcută într-un interval relativ scurt de la debut (12-18 luni de
evoluţie)â

3. Corticoterapia
• Indicaţii:
a) forme ce nu răspund la anticolinesterazice,
b) forme neameliorate de timectomie.
• Iniţierea corticoterapiei trebuie făcută în spital (Prednison).
 4. Imunosupresoare
Indicaţii:
• Aceleaşi ca la corticoizi;
• Preparate: Azatioprină (Imuran) sau Ciclofosfamidă; toxicitatea lor le
limitează utilizarea.

5. Plasmafereza
Indicaţii:
– în formele generalizate acute (criza miastenică),
– înainte de timectomie, pentru a obţine corecţii preoperatorii optimale.
– realizează diminuarea titrului de anticorpi antireceptori de Ach.
– eficacitatea lor este rapidă, întrucât ameliorarea survine de la prima sau
de la a doua şedinţă de plasmafereză.

6. Imunoglobuline
 9. CRIZA MIASTENICĂ
Urgenţă vitală, datorită afectării musculaturii respiratorii şi a tulburărilor
de deglutiţie. Criza este adesea precedată de o agravare a deficitelor
preexistente.
• transferul pe secţia ATI - de la apariţia primelor semne de alarmă,
respectiv false rute repetate (pacientul se îneacă), tuse ineficientă, accese de
dispnee.
• IOT şi ventilaţie asistată.
• criza miastenică / criza colinergică (la rândul ei, factor de risc vital).
Criza colinergică se acompaniază, în general, de semne muscarinice şi
nicotinice, ce sunt martore ale supradozajului în anticolinesterazice.
• În practică, cele două tipuri de criză sunt greu de
diferenţiat clinic:
- se întrerupe tratamentul anticolinesterazic pentru 72 ore,
pacientul fiind ventilat mecanic - ventilaţie asistată.
- există două posibilităţi:
• în caz de ameliorare, se consideră că a fost o criză
colinergică (deci supradozaj cu anticolinesterazice)
şi, în consecinţă, tratamentul cu acestea se reia
progresiv.
• dacă nu există ameliorare, se consideră că este o
criză miastenică.
• Toate medicamentele susceptibile de a altera
transmisia neuromusculară sunt contraindicate
în cursul miasteniei!

• După modul lor de acţiune:

– presinaptic: corticosteroizi, benzodiazepine.
– postsinaptic: tetracicline, fenotiazine, morfină.
– efecte pre/ şi postsinaptice: fenitoină, aminoglicozide,
lidocaină, procainamidă, chinidină, betablocanţi,
antagonişti de calciu, sărurile de litiu.