Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EPIDEMIOLOGICE
1. INTERVENŢIA CERCETĂTORULUI
2. EXISTENŢA UNEI IPOTEZE
CAUZALE “A PRIORI”
3. CRITERIUL CRONOLOGIC:
MOMENTUL INCLUDERII SUBIECŢILOR
TIPUL DE INFORMAŢIE CULEASĂ
1.INTERVENŢIA CERCETĂTORULUI
STUDII
OBSERVAŢIONALE EXPERIMENTALE
ECOLOGICE TRIAL CLINIC
TRANSVERSALE RANDOMIZAT
CAZ-MARTOR TRIAL ÎN TEREN
COHORTĂ STUDIU DE
INTERVENŢIE ÎN
COMUNITATE
2. EXISTENŢA UNEI IPOTEZE
CAUZALE “A PRIORI”
STUDII
DESCRIPTIVE ANALITICE
Unitatea de studiu Caz-martor
Individul: Cohortă
– Raportul de caz Studii experimentale
– Seria de cazuri
Populaţia:
– Studiu corelaţional
– Studiu transversal
3. CRITERIUL CRONOLOGIC
STUDII
LONGITUDINALE TRANSVERSALE
PROSPECTIVE
RETROSPECTIVE
STUDII PROSPECTIVE
E B
timp
prospectiv retrospectiv
Debutul studiului
STUDIILE DE COHORTĂ
STUDIILE RETROSPECTIVE
E B
timp
DEBUTUL STUDIULUI
E,B
timp
Includerea Culegerea
subiecţilor informaţiei
şi
RISCUL
Caracteristici de persoană:
Vârsta, sexul, rasa, etnia, religia
statutul marital, factori socio-economici, nivelul
de educaţie, venitul, ocupaţia, locul de rezidenţă
sau de naştere
sugerează ipoteze etiologice
contribuie la confirmarea unor ipoteze specifice
VÂRSTA SEXUL
60 48,04
50
40
30
17,65
20
8,94
10 4,43
0
1959 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
MASCULIN FEMININ
Sursa: WHO-IARC
CRUDE RATE OF INCIDENCE COLORECTAL
CANCER, ROMANIA, 1987-2003
30 28,08
25
20
21,32
15 11,99
10
10,44
5
0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 2001 2003
BARBATI FEMEI
RASA, ETNIA
500
450
African American men
400
350
250
African American women
200
100
50
0
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
*Age-adjusted to the 2000 US standard population.
Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2001, Division of Cancer Control and
Population Sciences, National Cancer Institute, 2004.
CLASA SOCIALĂ
STATUTUL SOCIO-ECONOMIC
Avantaje Dezavantaje
Ieftine
Nu verifică ipotezele cauzale
se bazează pe date preexistente
Nu exclud factorii potenţiali de
sunt uşor de efectuat, rapide; confuzie
Identifică variaţii substanţiale - prezenţa unei corelaţii nu
internaţionale şi/sau temporale ale semnifică întotdeauna prezenţa
incidenţei, mortalităţii unei relaţii cauzale
Permit formularea de ipoteze
Măsoară expunerea medie şi
cauzale: corelează diferenţele nu pe cea individuală :
observate în incidenţă sau
mortalitate cu distribuţia spaţială - Nu fac legătura între expunere
sau temporală a factorilor de risc şi boală la nivel individual (ex.
presupuşi Testul Babeş-Papanicolaou)
constituie un prim pas în
investigarea unei relaţii posibile
cauzale
3. STUDIILE CORELAŢIONALE
AVANTAJE DEZAVANTAJE
Uşor de efectuat; nu necesită urmărirea în
nu sunt utile în investigarea bolilor rare
timp a subiecţilor, durata scurtă de efectuare
furnizează informaţii valide despre
nu sunt utile în investigarea bolilor cu
“încărcătura”unei boli, probleme de sănătate
perioadă scurtă de evoluţie
într-o populaţie la un moment dat
investighează expuneri multiple şi efecte nu sunt utile în investigarea expunerilor
multiple rare
p±εα [ p(1 p) / n]
unde:
p= procentajul
riscul de eroare α = 5%
deviaţia redusă εα = 1,96
n= talia eşantionului aleator
Mărimea eşantionului
Studii observaţionale
Secvenţa temporală: studii retrospective
UTILITATE:
Investigarea cauzelor bolilor rare
boli cu perioada de latenţă îndelungată
investigarea epidemiilor - descoperirea cauzelor
evaluarea programelor de profilaxie primară şi secundară
evaluarea efectelor secundare ale medicamentelor
DESIGN
Timp
Direcţia de urmărire
Expuşi Cazuri cu
boală Populaţie
Non Expuşi
Oricare din sursele de mai sus familia, rudele, colegi de şcoală sau de
muncă
ANALIZA DATELOR
MARTORI NEASOCIAŢI
1 CAZ / 1 MARTOR
TABEL DE CONTINGENŢĂ 2×2
CALCULUL OR= ad / bc
OR BRUT= RR
TESTUL HI PĂTRAT
OR = RR ( BOALĂ RARĂ, PREVALENŢĂ < 20%)
OR POATE FI CALCULAT PENTRU DIFERITE
NIVELE DE EXPUNERE
ANALIZA DATELOR
Boala Boala
TOTAL
+ -
Expunere
A B A+B
+
Expunere C+D
C D
-
CALCULUL OR= AD / BC
INTERPRETAREA VALORII ODDS RATIO
χ 2 = 39,48; p<0,00001
ANALIZA DATELOR
ANALIZA PERECHILOR
SE CALCULEAZĂ NUMĂRUL
PERECHILOR CONCORDANTE ŞI
DISCORDANTE ŞI SE INTRODUC ÎN
TABELUL DE CONTINGENŢĂ 2×2
HI PĂTRAT (TESTUL Mc NEMAR)
ANALIZA PERECHILOR
CAZURI
EXPUŞI NONEXPUŞI
MARTORI
OR = s / t
STUDIU CAZ-MARTOR CANADA, 1977
RELAŢIA ZAHARINĂ-CANCER DE VEZICĂ
URINARĂ
Martori
Expuşi Non expuşi Total
Cazuri expuse 468 ( r ) 87 (s ) 555
Cazuri non expuse 73 ( t ) 4(u) 77
Total 541 91 632 ( N/2 )
Sursa: Howe et al. (1977)
Studii analitice
Unitatea de studiu şi analiză - individul (nu populaţia)
Studii de incidenţă, longitudinale, follow-up
Cohortă prospectivă
Cohortă retrospectivă
STRUCTURA STUDIILOR DE COHORTĂ
Bolnav
Expuşi
S ănătos
Prospective Populaţia de studiu
Bolnav
Non expuşi
S ănătos
Retrospective
Bolnav
Expuşi Bolnav
Sănătos
Populaţia de studiu Sănătos
Bolnav
Non expuşi Bolnav
Sănătos
S ănătos
STUDIILE DE COHORTĂ RETROSPECTIVE
Incidenţa la expuşi
Incidenţa la non expuşi
RR- interpretare, IC
Riscul atribuabil - RA
Riscul atribuabil populaţional- RAP
Fracţia etiologică la expuşi-risc atribuabil procentual - RA%
Fracţia etiologică totală- risc atribuabil populaţional procentual - RAP%
Rezultatul
+ -
Expunerea + a b
- c d
AVANTAJE DEZAVANTAJE
Expunerea - măsurată înaintea Costisitoare şi durată îndelungată
apariţiei efectului (prospective)
expunerile rare pot fi investigate prin
Mărimea eşantionului
selectarea corespunzătoare a cohortei
studiul efectelor multiple pentru Pierderea subiecţilor pe parcurs -
aceeaşi expunere eroare de selecţie
PRINCIPII GENERALE
COMPARAŢIA
APRECIEREA SEMNIFICAŢIEI
- Semnificaţia statistică
- Semnificaţia clinică
APRECIEREA CAUZALITĂŢII
Eficacitatea- medicament nou
- măsură profilactică: vaccin, screening
- procedură medicală: tehnică chirurgicală
TIPURI DE STUDII EXPERIMENTALE
TIPURI:
trialuri terapeutice:AZT în SIDA
trialuri de intervenţie:
hipocolesterolemiante pentru a reduce riscul
de infarct miocardic
trialuri preventive, profilactice: vaccinarea
anti HB, uzul condoamelor pentru a reduce
riscul transmiterii HIV
PLANUL GENERAL PENTRU
STUDIUL CLINIC RANDOMIZAT
Populaţia
Defined ţintă
Population
Randomized
Randomizare
New
Noul Current
Tratament
tratament
Treatment curent
Treatment
Improved
Ameliorat Not Improved
Neameliorat Improved
Ameliorat Not Improved
Neameliorat
ETAPE
1. Formularea ipotezei:
- variabila independentă= tratamentul
- variabila dependentă= efectul, măsurat şi analizat
2. Selectarea participanţilor
3. Desemnarea subiecţilor în cele 2 grupuri
4. Administrarea tratamentului şi măsurarea
rezultatelor
5. Analiza datelor
6. Concluziile
SELECTAREA PARTICIPANŢILOR
Metoda de selecţie:
- randomizat din populaţia ţintă
- voluntari dintr-o populaţie accesibilă
Criteriile de includere
Criteriile de excludere
- boală: criterii diagnostice, forme clinice, stadiu de gravitate,
examene complementare
- factori prognostici cunoscuţi (eventual stratificare)
- alte patologii prezente (excluderea eventuală a persoanelor)
- alte tratamente actuale sau în trecut care ar putea exclude
participanţii
Consimţământul scris
MĂRIMEA EŞANTIONULUI
Numărul persoanelor necesare depinde de:
Efectul real
Tratament Tratament
eficient ineficient
Simplu orb: pacientul nu ştie din ce grup face parte (primeşte placebo sau
M)
- cunoaşterea lotului-introduce o eroare în evaluarea efectului
- natura intervenţiei poate face dificilă sau imposibilă maniera simplu
orb:efectul exerciţiului fizic asupra stării emoţionale la pacienţii cu IMA,
sau apariţia reacţiilor adverse (căderea părului)
Dublu orb: elimină eroarea indusă de observator în evaluarea rezultatelor
dar şi eroarea în supravegherea subiecţilor
-maniera orb poate fi dificilă pentru medic:efecte fiziologice (frecvenţa
cardiacă), efecte adverse sau cicatricea chirurgicală
Triplu orb: pacientul, observatorul şi persoana care analizează datele
DIFICULTĂŢI ÎN TRC
CRITERIILE DE JUDECATĂ
- obiectiv final: vindecarea, supravieţuirea, decesul
- criteriu subiectiv: durere, confort, calitatea vieţii
(cel puţin simplu orb)
- criteriu intermediar: regresie tumorală completă
sau parţială (>50%),apreciată cu argumente
biologice, anatomo-patologice, radiologice etc.
ANALIZA REZULTATELOR
Rezultate nesemnificative:
- puterea studiului nu este suficient de mare pentru a
detecta un efect
-IC- diferenţa este datorată şansei
- p>0,05 - diferenţa există dar nu poate fi decelată,
datorită puterii insuficiente (efectiv prea mic) sau
tratamentul nu este mai bun decât cel de referinţă
Rezultate semnificative: p<0,05
GENERALIZAREA REZULTATELOR
SAU INFERENŢA
95%
Supplement Placebo
End point RR Confidence P value
Group Group
Interval
Cancer
incidence 10% 8.4% 1.21 1.03–1.41 .02
Cancer
mortality 4% 2.9% 1.38 1.07–1.79 .01
All-cause
mortality 16.1% 13.8% 1.18 1.04–1.33 .01