PREZENTARE GENERALA

 Mediastinita este o entitate ce pune în pericol viața, cu o

rata extrem de mare a mortalității în cazul în care e
recunoscută cu întârziere sau tratată necorespunzător. [1, 2,
3]
 Cu toate că mult timp a fost recunoscută ca o complicatie a
unor boli infectioase, cele mai multe cazuri de mediastinită
sunt asociate chirurgiei cardiace (> 300000 de cazuri pe an
in Statele Unite ale Americii). [3] Această complicație
afecteaza aproximativ 1-2% dintre acești pacienți.
 Deși mic din punct de vedere proporțional, numărul real de
pacienți afectați de mediastinita este substanțial. Acest lucru
crește semnificativ mortalitatea și costul.
 După 10 de ani de evolutie, terapia optimă pentru
mediastinita este mai clar înțeleasă.
 ETIOLOGIE
 POSTOPERATOR:
 Cele mai multe cazuri de mediastinita in US au loc dupa o
intervenție chirurgicală cardiovasculară.
 Factorii de risc pentru dezvoltarea mediastinita includ următoarele :
 utilizarea de grefon pediculat din artera mamară internă bilateral
( BITA ) risc crescut pentru mediastinita după by-pass
coronarian (CABG ). Acest risc este chiar mai mare in randul
pacienților cu diabet zaharat.
 Intervenții chirurgicale de urgență
 Compresie cardiacă externă (resuscitare cardiopulmonară
convențională)
 Obezitatea (> 20 % din greutatea corporală ideală)
 Șoc postoperator, în special atunci când sunt necesare mai multe
transfuzii de sânge
 Timp operator prelungit
 Reintervenția
 Reexplorarea după o intervenție chirurgicală inițială
 Dehiscența plăgii presternale
 Factori ce depinde de tehnica chirurgicală (utilizarea excesivă a
electrocauter ului, ceara, sternotomie paramediană )
 ETIOLOGIE

 PERFORAȚIA ESOFAGIANĂ
 TRAUMA traumatisme tangențiale toraco-abdominale
 PERFORAȚIA TRAHEO-BRONȘICĂ, provocată de
traumatisme penetrante ± nepenetrante sau iatrogen
(bronhoscopie)
 INFECȚIA propagată (intervenții chirurgicale la nivelul
capului și gâtului, ale vaselor mari, sau vertebrelor
 INFECȚIA ODONTOGENĂ PROGRESIVĂ ( angina Ludwig)
 EXTENSIA mediastinala a infecției pulmonare
 MEDIASTINITA FIBROASĂ CRONICĂ provocată de infecții
granulomatoase (Histoplasma capsulatum, Mycobacterium
tuberculosis)
Frecvența diferiților germeni patogeni
izolați în cazuri de mediastinită
postoperatorie
 FIZIOPATOLOGIE
 Infecția cu germeni patogeni sau organisme atipice pot inflama oricare
dintre structurile mediastinale, provocând o injurie fiziopatologică prin:
 Compresie
 Hemoragie
 Sepsis sistemic
 Combinație a acestora.
 Originea infecției cu punct de plecare operațiile pe cord deschis nu este
recunoscută la majoritatea pacienților.
 Unii cred că procesul începe ca o zonă izolată de osteomielita sternala
care duce în cele din urmă la dehiscența sternală.
 Alții susțin că instabilitatea sternală este evenimentul incipient, și
bacteriile migreaza apoi in tesuturile profunde.
 Drenaj mediastinal inadecvat intraoperator poate contribui, de
asemenea, la dezvoltarea unei infecții respiratorii inferioare.
 Flora proprie a tegumentului pacientului si flora din mediul chirurgical
local, sunt posibile surse de infecție.
 Factorii de risc gazdă sunt susceptibili în promovarea unei infecții active
(contaminarea plagii chirurgicale este inevitabilă)
 TABLOU CLINIC
 Forme de manifestare de la subacut ă la
fulminantă (pacient in stare critica, ce necesită o
intervenție imediată, în scopul de salvării vieții) .
 Pacientul tipic postoperator prezintă febră , puls
ridicat , și semne sugestive ale unei infecții la
nivelul plagii postoperatorii (instabilitate sternală)
 2/3 dintre pacienti se prezinta in termen de 14 zile
de la interventie chirurgicala . semne sau simptome
dezvolta de obicei în termen de 1 lună de la operație.
Pacientii pot raporta durere sternală , secreția plagii
postoperatorii , un clic sonor din cauza
neconsolidarii sternal și eritem progresiv .
 TABLOU CLINIC
 Pot să prezinte tahicardie și febră. În mai multe cazuri de
sepsis sever hipotensiunea arterială poate fi prezentă, iar
pacientul poate necesita volume mari de cristaloide sau
medicatie vasopresoare pentru suport .
 Semnul Hamman (stetacustic, in aria precordială,
uruitura în timpul sistolei). Prezența sa ar trebui să alerteze
clinicianul la posibila mediastinita, desi absenta acestuia nu
exclude prezența bolii .
 Semnele directe de infectie sternală pot fi printre semnele
inițiale. Durere sternală, instabilitate, cracmente; celulita
locală , supurația.
 Diferențierea unei infecții superficiale de o infecție
profundă asociată cu mediastinita poate fi o provocare
(explorarea plăgii postoperatorii). Semne sistemice de
sepsis sugerează puternic implicarea mediastinală.
 EXPLORĂRI DE LABORATOR
 Leucocitoza , de multe ori cu o deplasare la stânga a formulei
leucocitare .
 Valoarea hematocritului scade în caz de hemoragie.
 Trombocitoza în stadii incipiente de sepsis sau trombocitopenie
în sepsis sever până la coagulare intravasculara diseminata
(CID).
 Bacteriemie pot fi observate și culturi de sânge ar trebui să fie
obținută conform indicațiilor clinice .
 Rezultatele din culturi de sânge colectate în mod corespunzător ar
trebui prelurate când se suspicionează mediastinita (în special în
postoperator la câteva zile după chirurgia cardiothoracică, în
prezența semnelor de sepsis).
 Orice secreție sternală ar trebui trimisă pentru Gram și cultura .
Acest lucru ajută la stabilirea unui diagnostic și la adaptarea
terapiei antimicrobiene .
 La explorare chirurgicală, culturi suplimentare ar trebui să fie
luate pentru a dirija terapia țintită cu antibiotice .
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 RADIOGRAFIA TORACICĂ - pneumomediastin și niveluri
hidro-aerice în mediastin (vizibile cel mai adesea pe
incidențele laterale).
 Lărgirea mediastinale nu este un semn de certitudine al
mediastinitei, mai ales postoperator .
 COMPUTER TOMOGRAFIA
 Metodă cu precizie mai mare în identificarea nivelurilor hidro-
aerice și pneumomediastinului. Se pot evidenția dehiscența
sternala si colecții fluide substernale. Explorare a poate fi
folosită și postoperator tardiv. Nu ar trebui sa înlocuiască
explorarea chirurgicală a plăgii postoperatorii
 RMN
 RMN-ul nu este indicat ca o modalitate de diagnosticare la
persoanele cu mediastinita. Pacienții pot avea fire sternale, clipuri
vasculare, valve metalice, precum și fire de pacing care
contraindica RMN .
 Se poate folosi scanarea cu WBC marcate radiocactiv cu
specificitate foarte mare
 TRATAMENT PROFILACTIC

 Tehnică chirurgicală aseptică

 Hemostază minuțioasă
 Închidere sternală precisă
 Terapie antistafilococică la pacienți
purtători de S. aureus
 Posibilă aplicarea topică de unguent cu
bacitracin la nivelul sternotomiei pentru a
reduce riscul de mediastinita dupa intervenția
chirurgicală cardiacă
 TERAPIA ANTIMICROBIANĂ
 Tratamentul antibiotic corespunzător, bine regizat, este
crucial pentru un tratament de succes în mediastinită .
 Antibioterapia profilactică, de obicei, cefalosporine de
primă generație.
 Până la 20 % din organismele de cultura de la nivelul unei
sternotomii infectate sunt MRSA și că alte 20 % sunt
organisme gram- negativ, se instituie antibioterapie cu
spectru larg , care include specii de Pseudomonas.
Rezultatele de cultură ar trebui apoi să ghideze utilizarea de
antibiotice, care sunt disponibile pentru a fi utilizate.
 Terapia este de obicei prelungită , de la săptămâni la luni .
Un studiu sugerează că 4-6 săptămâni de tratament este
perioada adecvată pentru majoritatea pacienților .
 Instituirea de suport nutrițional enteral imediat, pe sondă
duodenal ă, dacă este necesar. Date recente sugerează că
utilizarea de diete ce conțin compuși anti -inflamatori ce
includ acizi grași cu lanț lung și arginină - omega 3 oferă
beneficii importante clinic pentru pacienții cu sepsis sever
 TRATAMENT CHIRURGICAL

 Explorarea operatorie include sternotomie anterioară și

debridarea tesutului necrotic si infectat.
 Recoltare de material pentru culturi și antibiogramă.
 Închiderea amânată a plăgilor până când se obține un control
rezonabil al infecției. Cu toate acestea, unii chirurgi preferă
închiderea cu lambouri musculare după debridare inițială
cu rezultate bune.
 Închidere întârziată este de obicei realizată cu lambouri
musculare (pectorali, drepți abdominali) și, recent, este
ajutat de închidere asistată de vacuum (VAC).
 Dehiscența sternală sterilă (pseudartroza sternului) nu este
de obicei tratată.
 COMPLICAȚII

 Sepsis sistemic
 Pneumoperitoneu și pneumotorax
 Efuziuni pleurale - empiem
 Hemoragia severă din vase mari sau cord
 Sindromul de vena cava superioara și
compresia structurilor mediastinale
 PROGNOSTIC
 Mediastinita ridică dramatic șansele de
mortalitate și prelungește durata de spitalizare.
 Ridică rata de mortalitate la 2 ani de la 2%
până la 8% în urma unui by-pass coronarian.
 Crește rata spitalizării de 6-7 ori și
triplează costurile
 Este rar întâlnită
 Metode mai precise de diagnostic în
primele 14 zile postoperator când CT nu
este eficient.