Anestezie regională

Conf. dr. Bodolea Constantin

bodolea@yahoo.com

2014
Istoria AR: era precocaina
• JY Simpson 1848
beneficiile LA
• Metoda Moore
• BW Richardson 1868
descrie si
experimenteaza 14 AL
• Larrey: ether spray
inlocuit in 1880 cu ethyl
chloride
Istoria AR: era cocaina
• Pădurile amazoniene
• Erythroxylon coca după
Patrico Brown
• Amerigo Vespucci
• Alonso Ojeda de la Cosa
• Francisco si Pedro
Pizzaro 1532
• Biserica
• Bernabe Cobo 1653
descrie efectele
anestezice
• Alexander Wood 1855
seringa
Istoria AR: era cocaina

• 1855 Gaedcke
• Niemann 1860
descrie efectul
anestezic al prafului
• Sigmund Freud
• Carl Koller
septembrie 1884
• Partea periculoasa a
cocainei! “cocainism”
Era postcocaina
• Derivati de acid benzoic (stovaina)
• 1904 procaina (Einhorn)
• 1925 dibucaina (Meischer)
• 1928 tetracaina (Eisleb)
• 1940 lidocaina (Lofgren si
Lundqvist)
• 1957 mepi si bupi (Ekenstam)
• 1972 etidocaina
• Halsted
• Bier 1908
• Corning 1885 spinal anaesthesia
• Quincke a realizat punctia lombara
• Bier face prima spinala cu cocaina
pe Hildebrandt
 Anestezia loco-regională

Definiţie
Întreruperea reversibilă a
conducerii nervoase prin aplicarea
sau injectarea unor substanţe
specifice, anestezice locale
 Anestezie loco-regională
Indicaţii
• Anestezia clinică
• Obstetrică
• Analgezia postoperatorie
• Terapia durerii cronice
Anestezia loco-regională

Scop
• Blocuri chirurgicale
• Blocuri diagnostice
• Blocuri prognostice
• Blocuri terapeutice
Anestezia loco-regională

Direcţii de abordare
• umanitară
• intervenţională
• anatomică
• fiziologică
• farmacologică
• tehnică
Abordarea anatomică: anatomia
functionala a SN
• Indispensabila
• Macroanatomia:repere
osoase, vasculare,
tendinoase
• Anatomia nervului
– neuron
– fibra nervoasă
– structura nervului
– clasificarea anatomo-
funcţională a fibrelor
nervoase
Neuronul
Fibra nervoasa
 Tipuri de fibre
Viteză
Diametrul
Fibra Mielină m/s Funcţia
(μm)

A
Motor
α 12-20 Da 100
Proprioceptiv
Atingere
β 5-12 Da 50
Presiune
γ 3-6 Da 20 Tonus muscular
Durere,Temp.,
δ 2-5 Da 15
Atingere
Preganglionar
B 1-4 Da 7
simpatic
Durere,Postgang.
C 0,3-1,2 Nu 1
simpatic
Senzatie durere si nociceptie

• Senzatie epicritica (non-noxica)

• Senzatie protopatica (noxica)
• “an unpleasant sensory and
emotional experience associated
with actual or potential tissue
damage , or described in terms of
such damage” (IASP)
• Nociceptie lat “noci”
• Durerea: nociceptiva sau
neuropata
• Durerea: acuta sau cronica
 Durerea acuta
Injurie noxica, boala, fct dereglata a muschi
sau viscere
Implica: transducerea semnalului, transmiterea,
modularea si perceptia
I.Somatica:
superficiala: localizata, ascutita, arsura, fulg.
profunda:greu localizata, difuza
II.Viscerala
visceral localizata
parietal localizata
visceral referata
parietal referata
 Durerea cronica
• Durerea care persista la distanta de suferinta
acuta sau durata rezonabila de vindecare
• 1-6 luni in majoritatea definitiilor
• Poate fi nociceptiva, neuropatica sau combinata
• Plasticitatea neuronala (capacitate de adaptare
si reorganizare neuronala la noi conditii interne
si externe de mediu)
• Genetica!
 Durerea cronica
• Mecanisme periferice, centrale si psihogene
• Activitate autosustinuta in neuroni periferici
(neurinom)
• Sensibilizare mecanica prelungita (compresiune)
• Scurt circuitari intre fibre cu rol diferit (transmisie
ephaptica)
• Activitate electrica spontana in neuroni dorsali
sau talamici
• Pierderea mecanismelor inhibitorii segmentale
• Leziuni talamice sau supraspinale
 Termeni uzuali in durere
• Allodinie = stimul ordinar perceput ca durere
• Analgezie = absenta perceptiei dureroase
• Anestezie = absenta tuturor senzatiilor
• Anestezie dolorosa = durere in arie cu anestezie
• Disestezie = senzatie neplacuta, anormala cu sau fara stimul
• Hipoalgezie = raspuns diminuat la stimul noxic
• Hiperalgezie = raspuns exagerat la stimulare noxica
• Hiperpatie = hiperestezie, allodinie, hiperalgezie mentinute
dupa incetarea stimulului
• Parestezie= senzatie anormala perceputa fara actiunea unui
stimul
• Nevralgie = durere in teritoriul unui nerv sau grup de nervi
• Radiculopatie = anomalii functionale in radacina unuia sau
mai multor nervi.
Durerea referata
 Caile durerii
• Nociceptori:
Prag de activare inalt, memorare
Adaptare
Sensibilizare
Postdescarcare
Durerea noxica:
“first pain”:localizata (A delta)
“second pain”: imprecisa (fibre C)
Mecanoreceptori :ciupire, intepare
Nociceptori silentiosi: la inflamatie
Mecanotermoreceptori polimodali (VR1 si
VRL1): presiune, temperatura si alogen
sensibili
 Caile durerii
• Nociceptori cutanati
Somatici: superficiali si profunzi
• Nociceptori viscerali : via SNVS si
SNVP
– Nociceptori specifici(cord, plamin, test.)
– Nociceptori polimodali (intestinul)
– Creierul nu are nociceptori
– Aferente simpatice (T1-L2)
– Vag (esofag,laringe, trahee) sau S2-4
(VU, P, R, Cx, Uth, Ge)
Inervatia somatica
Neuron I
Dermatoame
Miotoame si osteotoame
 Modularea durerii
• Modularea la nivel periferic
– A. Hiperalgezie primara
– B. Hiperalgezie secundara (inflamatie neurogenica)

• Modulare la nivel central (medular si SNC)

– A. Facilitare
• Wind-up si senzibilizare NII
• Expandarea cimpului de receptori
• Hiperexcitabilitate sau reflex de flexie
– B. Inhibitie
• Inhibitie segmentara (teoria mecanismului “de poarta”)
• Inhibitie supraspinala
Hiperalgezia primara
Mecanismul de poarta
 Caile durerii
• Neuronul I
Ggl spinali Cervicali-…….Sacrati via Coarnele posterioare

Coarnele ventrale?
Conexiuni cu interneuroni, neuroni simpatici, neuroni ventrali
Cap: trigemen GGl Gasser
facial GGl geniculat
glosofaringian GGl superior si pietros
vag GGl jugular (somatic) si nodosum (visceral)
• Neuronul II
• Neuronul III
 Caile durerii

• Neuronul II
-Neuroni nociceptivi specifici si WDR
-Mielinizate medial, nemielinizate lateral
-Incrucisare (2-3 metamere) apoi intra in tractul
Lissauer
-Laminele Rexed
-Lamina I si V Rexed: pct de convergenta a
aferentelor somatice+viscerale
Lamine Rexed

Durere referata!!
 Caile ascendente ale durerii
• Tractul spinotalamic
-neoST (lateral): spre n. VPL talamic: aspecte
discriminative ale durerii
-paleoST (medial): spre medial talamus:
aspectele autonomice si emotionale
-sb.periapeductala
-SRAA
-hipotalamus
 Caile ascendente ale durerii
• Cai alternative ale durerii
-T spinoreticular: trezire la durere+modificari
vegetative
-T spinomesencefalic: activarea SAND
-T spinohipotalamic si spinotelencefalic
-T spinocervical
• Lemniscul medial (atingere pres,vibratie,pozitie)
Fascicul gracille (S, L)
Fasciculul cuneatus (T, C)
Caile durerii

N3

N2
Proiectia corticala a durerii
 Tratamentul durerii acute

• 1. Analgezice nonopioide
 Tratamentul durerii acute

• 2. Analgezice opioide
 Tratamentul durerii acute

• 3. Anestezie locoregionala
• 4.Medicatie anticonvulsivanta
• 5.Medicatie antidepresiva
• 6.Psihoterapie
• 7. Terapie ocupationala
• 8. Fizioterapie
Anestezia loco-regională

Direcţii de abordare
• umanitară
• intervenţională
• anatomică
• fiziologică
• farmacologică
• tehnică
Tipuri de fibre: sensibilitatea la AL
Viteză
Diametrul
Fibra Mielină m/s Funcţia
(μm)

A
Motor
α 12-20 Da 100
Proprioceptiv
Atingere
β 5-12 Da 50
Presiune
γ 3-6 Da 20 Tonus muscular
Durere,Temp.,
δ 2-5 Da 15
Atingere
Preganglionar
B 1-4 Da 7
simpatic
Durere,Postgang.
C 0,3-1,2 Nu 1
simpatic
 Anestezia loco-regională
Blocul anestezic diferenţiat: ordinea de
instalare a blocului

Instalare Revenire
simpaticoliza
rece
cald
durere difuză
durere acută
propriocepţie
presiune
motricitate
Anestezia loco-regională
                                                                                                                                   

 
Fig. 2.12. Conduction of a nerve impulse in a nerve axon.
(A) continuous conduction in an unmyelinated axon;
(B) saltatory conduction in a myelinated axon.

                                                                                
Anestezia loco-regională
Anestezia loco-regională
Blocul anestezic diferenţiat

• relaţia sensibilitate - grosime

• modul de dispunere a fibrelor în nerv
• prezenţa tecii de mielină
• proprietăţile AL:
• pKa
• liposolubilitate
Blocul anestezic diferentiat
 Oare lucrurile stau chiar asa?
• Da si nu numai!
• Bloc decremental+bloc frecventa dependent
Anestezia loco-regională
Canalul de sodiu
 Structura AL
CH3
CH2 - CH3
NH - C - CH2 - N
O CH2 - CH3
CH3

A B C
 Legatura formula AL: potenta
• Potenta abilitatea de a penetra membrana
nervului:
– Liposolubilitate (nr. C sau GM)
– Halogen la nucleul benzen:2 Cl-procaina
– Legatura esterica la benzen: procaina vs.
procainamida
– Grup mare alkilic la N aminei tertiare
Potenta este masurata prin Cm
Influentata de pH, marimea fibrei, electroliti (hK si HCa
antagonizeaza blocul anestezic)
 Legatura formula AL- viteza debutului
actiunii
• Solubilitate:
– Cu cit este mai hidrosolubila (BH+) si mai putin
liposolubile (B) cu atit mai repede se instaleaza blocul
anestezic.
Exceptie etidocaina foarte liposolubila
• pKa: forme liposolubile(B) vs forme
hidrosolubile(BH+)
-Cu cit pKa este mai indepartat de pH-ul
fiziologic cu atit debutul este mai lent
Exceptie cloroprocaina (pKa=9)
• Marimea moleculei:
-scade odata cu cresterea moleculei
 Durata de actiune

• Liposolubilitate
– Creste cu cresterea solubilitatii (nu sunt antrenate de
fluxul sanghin)
– Legare predominenta de alfa-1 acid glicoproteina cu
eliminare lenta.
• Afinitatea de proteinele canalului Na
Anestezia loco-regională
Factori care influenteaza activitatea AL

• Doza
• Aditivi
• Locul administrarii
• Temperatura
• Sarcina
 Anestezicele locale

• Morgan 268
 Farmacocinetica AL

• I. Absorbtia
– Cutanata EMLA
– Fluxul sanghin al locului administrarii:
IV>Traheal>Intercostal>Caudal>Paracervical
>Peridural>Brahial>Sciatic>Subcutanat
– Prezenta unui vasoconstrictor
– Fixarea tesuturi din jur
– Calitatile vasoactive ale AL
 Riscul toxicitatii sistemice

bupivacaina>etidocaina>ropivacaina
>lidocaina
>mepivacaina>prilocaina>procaina

blocul intercostal>a.caudală>a.epidurală>
blocul brahial>blocul femural/sciatic
 Farmacocinetica AL
• II. Distributia
– Perfuzia tisulara (faza alfa si beta)
– Coeficientul de partitie tesut-singe
– Masa de tesut (rezervorul tisular)
• III.Metabolism si eliminare
– Esterii: pseudocolinesteraze
– Amidele:P450 (dealkilare si hidroxilare)
• Prilocaina>lidocaina>mepivacaina>ropi>bupivacaina
• Prilocaina >10mg\kg o-toluidina Hb in MetHb
 Farmacotoxicitatea AL

• I. Efectele neurologice
• II.Efecte respiratorii
• III.Efecte cardiovasculare
• IV.Efecte imunologice
• V. Efecte musculoscheletale
• VI. Efecte hematologice
 Efectele neurologice ale AL
• Secventa clinica previzibila in supradozaj
cu AL
• Efectul benefic al xilinei pe PIC,PIO,IOT
• Cocaina
• Atentie la Cloroprocaina!
• Cauda eqvina syndrom
• Sindromul transient neurologic
The Association of Anaesthetists in
Great Britain and Ireland
(aagbi.org) have issued guidelines
for the use of Intralipid in the event
of LA toxicity:
1. initial bolus of 100ml (1.5ml/kg
over 1 minute) followed by 400ml
(2,5 ml/kg) over 20 mins.
2. repeat boluses can be
administered subsequently: 100ml
at 5 minute intervals repeated x2
and then 400ml administered over
10 minutes. 
3. CPR should be continued until the
circulation has been re-
established.
4. If all of this fails –
cardiopulmonary bypass may be
instituted until the local
anaesthetic has been
metabolized.
 Efectele cardiovasculare ale AL
• Depresia fazei spontane a depolarizarii
(faza IV)
• Scaderea PR
• Deprimarea inotropismului si
dromotropismului
• Vasodilatatie arteriala (exceptie cocaina)

BRADICARDIE+BLOCURI+HIPOTENSIUNE
• II.Efecte respiratorii
– Efect deprimant direct al c.respirator
– Efect relaxant bronsic
• III.Efecte imunologice
– Efecte alergice? Esterii poate! PABA
– Prezervantele metilparaben din amide
• IV.Efecte musculoscheletale
– Miotoxic (bupi>lidocaina>procaina)
• V.Efecte hematologice
– Deprimarea coagularii (lidocaina)
– Antiagregant plachetar si profibrinolitic (lidocaina)
Adjuvanti in anestezia regionala
 Adjuvanti ai AL

• Opioizi
– Presinaptic miu si delta (via Ca++)
– Postsinaptic miu(via K+)
– Efecte cv: stabilitate buna dar atentie!
– Epidural space: cit mai liposolubile!
– Spinal:cit mai liposolubule!
– Efecte adverse: atentie!
 Adjuvanti ai AL

• Vasoconstrictoare
Efect indirect dar si direct presinaptic
Hipotensiune, tahicardie, inotropism
Peridural: prelungeste blocul la AL cu durata
scurta si il intensifica la toate AL
Nu peste 250 micrograme sau 5 μg/mL
Spinal: adrenalina 0,2-0,6 mg, prelungeste
blocul dar si efectele adverse
Neurotoxice?
Adrenaline pharmacologic profile
 Officially recommended highest
doses of local anesthetics
LA Germany Sweden USA
2 Cl-Procaine - - 800 mg
+adrenaline - - 1000 mg
Procaine 500 mg - -
+adrenaline 600 mg
Lidocaine 200 mg 200 mg 300 mg
+adrenaline 500 mg 500 mg 500mg
Prilocaine - 400 mg -
+adrenaline - 600 mg -
Bupivacaine 150 mg 150 mg 175 mg
+adrenaline 150 mg 150 mg 225 mg
Levobupivacaine 150 mg 150 mg 150 mg
+adrenaline - - -
Ropivacaine no mention 225 mg 225 mg
+adrenaline - - 225 mg
 Adrenalina infiltrata periferic

Sinnott CA et all. Anesthesiology 2003;98:181–8

 Contraindications of adding
adrenaline to LA
1.Local infiltration of skin flaps
2.Block of a digit or penis
3.Block of the foot or toe
4.Patients with severe hypertension, hypertiroidism
or a marked arrhythmia
5.Patients with compromised nerve blood flow
from diabetes or atherosclerotic disease
6.Preeclamsia ??
 Adjuvanti ai AL
• Alfa 2 adrenergice
– Clonidina antinociceptiv sb.gelatinoasa via K+
– C-vascular: hipoTa si bradicardie.
• central: locus ceruleus, n. reticularis
• periferic: agonist presinaptic alfa2 agonist, absorbtie
sistemica simpaticoliza centrala
• Neostigmina
– Inhibitor reversibil acetilcolinesteraza
– Stimuleaza receptorii cholinergici cu efect
antinociceptiv, 1-10 microg/kg in peridural si 50
micrograme in rahi.
– Produce PONV,hiporeflexie,stimulare genitourinara
 Anestezia spinala
• Indicatii
1.Chirurgie membru pelvin, pelvis, abdomen
inferior, regiune perineala-anala
2.Sectiune cezariana
3.Durere canceroasa (tehnica continua
cateter)
 Contraindicatiile anesteziei spinale
• Absolute
– Refuzul pacientului
– Infectie la locul punctiei
– Hipovolemia
– Coagulopatii
– Boli neurologice nedeterminate
– Sindrom de HIC
• Relative
– Infectii la distanta de locul punctiei
– Durata necunoscuta a operatiei
– Patologie cardiaca cu debit cardiac fix
 Anatomia functionala a coloanei

• Fig 13.1 pg 196

 Anatomia functionala a coloanei

• Fig 13.2 si 13.3 13.4

Dermatoamele
 Farmacocinetica AL in spatiul
subarahnoidian
• Potenta: liposolubilitatea
• Durata: afinitatea de proteine
• Debut:pKa
• Captarea si eliminarea AL
– Concentratia de AL in LCR
– Suprafata Nv. expusa
– Continutul de lipide din Nv (mielina)
– Fluxul sanghin din Nv
Captarea AL in RNS si MS
Factorii determinanti ai distributiei AL in LCR

• Caracteristicile AL
– Baricitate
– Doza
– Volum
– Gravitate specifica
• Pacient
– Pozitie
– Inaltime
– Anatomia coloanei
– Scaderea volumului LCR
• Tehnica
– Locul injectarii
– Directia deschiderii virfului de ac
 Blocul diferential din anestezia
spinala
Sympathetic
• Bloc Simpatic: T5 Sensory
– 2-6 dermatoame Motor

peste blocul
spinal
• Bloc Motor:
– 2 dermatoame
sub blocul
senzitiv
Baricitatea anestezicelor locale
Tipuri de ace utilizate in anestezia
neuraxiala
 Efectele cardiovasculare ale SPA

• HipoTA
– Definitie
– RVP si DC
– Simpaticoliza :
• Vene vs. artere!!
• Nivelul anesteziei
• Batrini vs tineri (25% vs 15%)
 Factorii de risc ai hTA din SPA

• Bloc peste T5
• Virsta peste 40 ani
• TAS bazala <120 mmHg
• Combinata SPA +AG, SPEDA
• Punctia >L2
• Adaugarea de Fenilefrina la AL
• Pacienti cu HTA
• Consum cronic de alcool
 Factorii de risc ai bradicardiei din SPA

• Blocul peste T5 (slab predictor!)

• FC bazala <60 min
• ASA 1 vs ASA 3 sau 4
• PR prelungit
• Medicatie beta blocanta
• Asociere de factori!!! Foarte periculos!!
 Profilaxia hTA din SPA cu lichide

• Cristaloide?
crystalloid infusion at the time of induction
vs. before the induction of spinal
anaesthesia, resulted in a significant
reduction in the incidence of cardiovascular
side effects from 9.2 to 2.3%.
– Morgan PJ et al. Anesthesia and Analgesia
2001; 92:997–1005.
 Profilaxia hTA din SPA cu lichide
• Coloizi?
In contrast to crystalloid solutions, prophylactic
volume loading with colloid
solutions (500–1000 ml) prior to spinal injection
has consistently maintained blood
pressure and volume expansion in both surgical
and obstetric patients.
Dar preturi mari si risc de anafilaxie!!
 Atunci ce facem?
• Infuzam cristaloide in timpul producerii
hTA, recunoastem hTA si o tratam prompt!
• Cu ce ?
• In functie de situatia clinica!
• Pacient sanatos:
lichide+presoare+Trendelenburg
• HR < 80 min: efedrina 5-10 mg
• HR >80 min: fenilefrina 50-100-200 micrgr
 SPA si functia urinara
• Detrusor, SfUrIntern, SfUrExt
• S2-S4
• Distensie-Nv pelvici-Lob F-c.mictiunii
• S3 blocat = retentie urinara
• Consecinte immediate si tardive
• Atentie la chirurgia de zi
• AL cu durata scurta
 SPA si termoreglarea

• Hipotermie in general neglijata!

• Consecinta serioase
• 0,5-1,2 grade in prima ora!
• Factori de risc:
– Virsta extrema( <1 an, >70 ani)
– Temperatura camerei
– Singerarea
– Perfuzii reci
– AG + SPA
– Nivel >T8
 SPA si functia pulmonara

• In principiu nu afecteaza fctia pulm!

• SPA inalte!
• BPOC !
• Forta de a tusi!
• Nu afecteaza schimburile gazoase
• Depresia c. respirator se datoreaza
scaderii DC
 Complicatiile AS
• 1 Neurotoxicitatea AL
• 2 Injurie neurologica
• 3 PDPH
• 4 Blocul anestezic spinal inalt
• 5.Colaps cardiovascular
 Cauda equina syndrome

• Corelate cu utilizarea de microcatetere

• Utilizarea de xilina 5% hiperbara
• Anestezii repetate spinale la interval scurt
• Injectare in perinerv
• Injectarea de AL non prezervative free
• Manifestari neurologice ireversibile
 Sindromul transient neurologic
• Frecvent dupa xilina 5% + pozitie de
litotomie, obezitate
• Manifestari precoce, dureri si parestezii in
segmentele sacrate, fese, membre inf.
• Fara deficite senzoriomotorii
• Incidenta 0-37%, fiziopatologie ?
• AINS, opioide
• Caracter autolimitativ
• Atentie la depistarea ei in chirurgia de zi