INSUFICIENŢA

RESPIRATORIE ACUTĂ
 Definiţie:
Imposibilitatea plămânului de a realiza
funcţia de schimb: oxigenarea şi
eliminarea bioxidului de carbon.

 Clasificare:
1. Insuficienţa respiratorie hipoxică
2. Insuficienţa respiratorie hipercapnică
Insuficienţa respiratorie
hipoxică

Cauze (mecanismele producătoare de hipoxemie)

1. Hipoventilaţia
2. Modificarea raportului ventilaţie/perfuzie
3. Şuntul anatomic
4. Tulburări de difuziune
5. Altitudine mare
6. Scăderea perfuziei tisulare
1. Hipoventilaţia
 Hipoventilatia: reducerea ventilaţiei pe
minut
 Creşterea PaCO2 (presiune parţială a CO2)
 Scăderea PAO2 (presiune parţială a O2
alveolar) → creşterea CO2 înlocuieşte O2
alveolar
neuronii centrilor feedback receptori la
respiratori întindere

Activitate respiratorie spontană

+
2 mecanisme de control a respiraţiei

ef. PaCO2 asupra ef. PaO2 asupra

chemorec. bulbari chemorec. carot.

modulare răspuns
 Cele 2 mecanisme de control sunt
deprimate de:

– medicaţia opioidă,
– sedative, → hipoventilaţie
– anestezice
Oxigenoterapia în tratamentul hipoventilaţiei
2. Modificarea raportului ventilaţie/perfuzie

 Raport ventilaţie/perfuzie = VA/Q

 este dependent gravitaţional

 Presiunea pleurală de repaus este:

 la baze - 2,5
 la vârf -10 (alveolele sunt mai destinse la
sfârşitul expirului)
 În inspir majoritatea expansiunii
pulmonare are loc la bază
1. Gradientul gravitaţional de ventilaţie
 exprimat în poziţie verticală
 în poziţie orizontală este aproape fără
gradient

2. Gradientul gravitaţional de perfuzie

 Este în favoarea porţiunii bazale pulmonare
în poziţie verticală
 În alte poziţii este în favoarera porţiunilor
declive pulmonare
Gradientul gravitaţional de
perfuzie
 1964 West şi colab. descriu acest gradient în
3 zone de perfuzie pulmonară
 Zona 1 apicală: PA > Pap >Pvp → vase
colabate?-NU
 Pap şi Pvp scad cu 1 cm H2O pentru fiecare 1 cm
înălţime deasupra atriului stg.

 Zona 2 de mijloc: Pap > PA> Pvp - grad. de

perfuzie Pap-PA
 Zona 3 bazală: Pap >Pvp >PA - grad. de
perfuzie Pap - Pvp
 Gradientul gravitaţional > pentru
perfuzie decât pentru ventilaţie

Raportul VA/Q este > în zonele non

dependente = 3,3 apical
VA/Q este < în zonele dependente =0,6
bazal
VA/Q mediu =0,8 schimb gazos optimal

 Inegalitatea VA/Q cea mai frecventă

cauză de hipoxie în TI
– Se corectează prin administrare de O2
 Schimbul de O2
Inegalitatea VA/Q
şunt ventilaţie fără perfuzie Spaţiu mort

hipoxemie hipercapnie

Tratament: O2
 VA/Q f. mic, necesită FiO2 foarte ridicat
 VA/Q mediu modificat, necesită FiO2
mediu - mic
 Spaţiu mort funcţional
 Scăderea perfuziei în raport cu ventilaţia ↑
VA/↓Q → infinit
 Spaţiu mort global = Debit cardiac scăzut
 Spaţiu mort regional = Embolia pulmonară

 Spaţiu mort anatomic = arborele

respirator până la nivelul zonei de
schimb gazos
– Foarte important la volume tidal mici
3. Şunt
 Şunt: scăderea ventilaţiei relativ la
perfuzie
– În colaps pulmonar, aspiraţie, exudat
alveolar (EPA, hemoragie, pneumonie),
ARDS
 Şunt anatomic: secundar bolilor
congenitale cianogene, fistule
arteriovenoase
 Apariţia şuntului şi a spaţiului mort →
hipoxie + hipercarbie
4. Hipoxia prin tulburări de difuziune

Difuziune pulmonară alterată

 Factor hipoxemiant în situaţii de stress

 Timpul de transfer O2 alveolar – oxiHb este
foarte scurt
5. Hipoxia de altitudine
6. Hipoxia de perfuzie tisulară deficitară
 Perfuzie tisulară scăzută → creşterea
extracţiei de O2 pentru menţinerea
consumului de O2 → PV O2↓
 ↓ PV O2→ ↓ Pa O2
 Hipoperfuzia:
– Este rar cauză de hipoxie
– Este frecvent asociată altor cauze de
hipoxie
1. Ex: - anemie + hipoperfuzie
- DC↓ + anemie hipoxie
- hipotermie + hipoperfuzie
 Schimbul de O2
Embolia pulmonară
Ineficienţă
VPH
Reducerea semnificativă HTP hipoxemie
a patului vascular
IC dreaptă ↓ DC

DC scăzut Vasoconstricţie generalizată

Creşterea
Scăderea PapO2
VO2 periferic
 Schimbul de O2
Combinarea mecanismelor hipoxemiante în
stările patologice
 BPOC

 Hipercarbie, hipoxemie,HTP
 Spaţiu mort + inegalitate VA/Q
 Creşteri mici de FiO2 creşte PaO2
 VPH funcţionează dar duce în timp la HTP
 Creşterea PaO2 creşte retenţia de CO2 prin
scăderea stimulului hipoxic
 Schimbul de O2
Combinarea mecanismelor hipoxemiante în
stările patologice

 ARDS

 Combinaţie: şunt, spaţiu mort, inegalitate

VA/Q, HTP
 Tratament:
 ↑ FiO2 ↓ VPH, ↓ HTP
 PEEP recrutare alveole ↓ Şuntului
Insuficienţa respiratorie hipercapnică

 ↑ PaCO2 = ↓ventilaţiei alveolare

 ↑ PaCO2 = ventilaţie alveolară normală +
producţie CO2 ↑
 ↓ventilaţiei alveolare prin:
 Factori pulmonari
 Factori nonpulmonari
 Factori pulmonari:
 Obstrucţie de căi aeriene mari:
• Corpi străini
• Laringospasm
 Obstrucţie de căi aeriene mici:
• Bronhospasm
• Emfizem pulmonar

 Factori extrapulmonari: probleme

neurologice, musculare, de cutie toracică
Factori extrapulmonari
 Probleme neurologice:
 Depresia de centrii respiratori
 Medicamentoasă
 AVC ischemic, hemoragic
 Traumă craniană
 Întreruperea transmisiei neuromusculare
 Injurie de nerv frenic
 Injurie medulară de la C5 în sus
 Sindrom Guillain-Barré
 Miastenia gravis
 Polineuropatia bolnavului critic
Factori extrapulmonari
 Probleme musculare:
 Hipomagnesemia, hipocalcemia,
hipopotasemia, hipofosfatemia,
 Malnutriţia

 Probleme ale cutiei toracice:

 Cifoscolioza
 Fracturi costale, torace moale posttraumatic
Hipercarbia prin creşterea producţiei de
CO2

 Supraalimentaţia creşte rata producţiei

de CO2 prin creşterea producţiei de
grăsimi
 Febră (ajunge la valori foarte mari în
hipertermia malignă)
 Alte stări hipercatabolice: sepsă
Semne clinice în insuficienţa respiratorie
acută
 Dispneea: utilizarea muşchilor accesori
 Monitorizare şi diagnostic:
– Pulsoximetrie, capnografie
– Analiza gazelor arteriale
– Radiografie pulmonară
– CT pulmonară
– Culturi pulmonare
– Scintigrafie pulmonară de perfuzie şi de
ventilaţie
Managementul insuficienţei respiratorii
acute
 Obiectiv:
 Menţinerea unei ventilaţii şi oxigenări adecvate
 Tratarea cauzei primare

 Insuficienţa respiratorie hipoxică:

• Obiective: - menţinerea PaO2 > sau egală cu
65-70 mmHg
- SaO2 >93%

 Insuficienţa respiratorie hipercapnică

• Obiective: - pH > 7,32
- PaCO2 adecvat acestui pH
 Mijloace terapeutice în insuficienţa
respiratorie hipoxică
1. Administrarea de O2 ameliorează hipoxia din
insuficienţa respiratorie hipoxică
• O2 cu flux redus:- canula nazală
- masca facială 0,4 FiO2
• Mască facială cu rezervor → FiO2 ↑ (scade rata de
amestec cu aerul)
2. Ventilaţie noninvazivă cu presiune pozitivă
• CPAP cu mască oronazală, nazală
• La pacienţii cu insuf. resp. moderată şi status
hemodinamic stabil
• Presiuni iniţiale de 5 cm H2O
3. Ventilaţie invazivă pe sonda endotraheală
(insufic. resp. severă)
Mijloace terapeutice în insuficienţa respiratorie
hipercapnică
 Obstrucţia înaltă:
 Dezobstrucţia căii aeriene superioare
 Cuparea laringospasmului
 Obstrucţia joasă:
 Bronhodilatator:- β adrenergic agonist
- anticolinergic
 Epanşamente pleurale: drenaj pleural
 Pacienţi cu deficit neurologic mediu dar cu
status mental neafectat → CPAP
 Pacienţi cu deficit neurologic mare sau status
mental afectat → ventilaţie mecanică
 Ventilaţia mecanică
 Indicaţii:
 Creşterea lucrului respirator (frecvenţă
respiratorie >35/min)
 Imposibilitatea curăţării propriilor secreţii
bronşice

 Cum se îmbunătăţeşte PaO2 în ventilaţia

mecanică?
1. Aplicare PEEP
2. Prelungirea timpului de inspir (rată inversă de
ventilaţie)

 Poziţie ventrală ± NO + ventilaţie cu volume

mici în plămânul de injurie acută
 Noțiuni de fizică

sondă endotraheală
Ventilator Alveole pulmonare
tubulatură căi respiratorii

Sponsor principal

BASIC pediatric
 Noțiuni de fizică

Flux x rezistență

PR PC

Sponsor principal

BASIC pediatric
 Noțiuni de fizică

A (PPCA)

(Volum/complianță) +
Flux x rezistență PEEP

Volum
PALV   PEEP
Complianta
Sponsor principal

BASIC pediatric
 Aplicarea noțiunilor de fizică
Pacient
Circuit
SET

Volum
PAW  Flux  Rezistenta   PEEP
Complianta

Pacient

 Se pot seta numai 2 dintre:

 Presiune
 Flux
 Volum
 Cealaltă variabilă devine o variabilă dependentă

Sponsor principal

BASIC pediatric
 Noțiuni de fizică

Volum
Flux 
Timp

 Dacă se setează timpul, se poate seta doar

unul dintre aceşti parametri:
 Volum
 Flux

Sponsor principal

BASIC pediatric
Obiectivele ventilaţiei mecanice

CO2 O2

Sponsor principal

BASIC pediatric
Obiectivele ventilației mecanice
 pO2 nu este foarte important pentru DO2
 SaO2
 Obiectivul >92%
 FiO2 < 0,6
 pCO2/pH
 pH cel mai important factor determinant (pH: >7,25)
 Specific bolii
 Boală pulmonară, boală cardiacă, leziune cerebrală
traumatică
Sponsor principal

BASIC pediatric
 Oxigenarea
  FIO2
  presiune alveolară medie

 O2sat 82%

Sponsor principal

BASIC pediatric
Presiunea medie in calea aeriana și
recrutarea alveolară

Presiunea căilor respiratorii (cm H 2O)

Gattinoni et al, Am J Respir Crit Care Med, 20

Sponsor principal

BASIC pediatric
 Volum pulmonar
Inspir maxim

cv
cv CP
CP
T
T
Volum
(litri)

VT

CR VE
VE
F R
R Expir maxim

VR
VR

Timp
(sec) Sponsor principal

BASIC pediatric
Presiunea medie in calea aeriana și recrutarea alveolară
Volum

Presiune
Sponsor principal

BASIC pediatric
 Ventilatoarele
 Clasificare după mecanismul care
ciclează ventilaţia (inspir/expir)
1. Ventilaţie ciclată de volum
– Un volum prestabilit în căile aeriene
– Risc de volu- şi baro-traumă
2. Ventilaţie ciclată de timp
– Inspiraţia se termină după un interval de timp
prestabilit şi începe expirul
– Risc de reducere de volum minut dacă cresc
presiunile în calea aeriană
 Ventilatoarele
3. Ventilaţia ciclată de presiune
– Momentul inspirator se întrerupe la atingerea unei
presiuni prestabilite
– Dacă creşte rezistenţa la flux presiunea creşte
rapid şi se scurtează durata inspirului → scade
volumul curent
– Scade riscul de barotraumă

4. Ventilaţia ciclată de flux

• Ciclarea inspir/expir când mărimea fluxului s-a
redus cu 25% din fluxul iniţial
• Limitată de presiunea pulmonară (presiunea de
vârf la începutul inspirului se menţine ulterior
constantă)
Modalităţi de ventilaţie
mecanică

1. Controlată: pacientul nu participă la

ventilaţie

2. Asistată: pacientul iniţiază şi termină o parte

din ventilaţie
 Ventilaţia controlată
 Timp limitat apoi ventilaţie asistată
 Pune în repaus musculatura respiratorie a
pacientului
 Presiune intermitent pozitivă
 Cu posibilitate de PEEP
 Indicaţii:
– Afecţiuni cu şunt pulmonar care nu răspund la
simpla oxigenare sau CPAP
– Edem pulmonar
 Contraindicaţii:
– Fistula bronhopleurală
– Barotraumă
Ventilaţia asistată
 Utilizează musculatura pacientului
 Facilitează sevrajul de pe ventilator
 Tipuri:
– Ventilaţia asistată/controlată
– Ventilaţia impusă intermitentă
sincronizată
– Ventilaţia cu suport presional
Ventilaţia asistată/controlată

 Insuflarea este sincronizată cu efortul

inspirator al pacientului
 Mecanismul declanşator “trigger”
poate fi:
1. O scădere a presiunii din circuit (timp de
latenţă)
2. O diminuare a fluxului de gaz (fără timp de
latenţă)
Ventilaţia impusă intermitentă sincronizată
SIMV

 Sincronizarea insuflaţiilor cu inspirul

pacientului
– insuflări prestabilite
– respiraţie spontană
Ventilaţia cu suport presional
 Presiune constantă predeterminată pe
parcursul inspirului
 Fluxul are aspect decelerat diminuează
pe măsură ce plămânul se umple cu aer
 Mod de ventilaţie ciclat de flux
Alte moduri

 Ventilaţia cu suport presional pe 2 nivele

 Ventilaţie cu descărcare a presiunii
aeriene
 Ventilaţie cu frecvenţă înaltă
Complicaţiile ventilaţiei mecanice

 Barotraumă + volutraumă
 Scăderea debitului cardiac
 Pneumonie nozocomială de ventilator
 Stress, anxietate
 Injuria pulmonară acută indusă de
ventilator