SINDROMUL DE

MALABSORBTIE.
 Malabsorbtie si maldigestie
• Malabsorbtia = deficit al mecanismelor
mucosale de absorbtie a nutrientilor

• Maldigestia = deficit al hidrolizarii

intraluminale a principiilor alimentare

• Distincte din punct de vedere etiologic /

fiziopatologic dar cu consecinte clinice
superpozabile
 Malabsorbtia / Maldigestia
lipidelor
• Rezectii gastrice / Tranzit accelerat = contact
insuficient cu enzimele digestive
• Deficit de solubilizare a grasimilor (formarea
miceliilor)
• Deficit al lipolizei (insuficienta pancreatica)
• Deficit al absorbtiei lipidelor / formarii
chilomicronilor
 Malabsorbtia/ Maldigestia
proteinelor

• Hidroliza deficitara a proteinelor (deficit

enzimatic)

• Absorbtie deficitara a aminoacizilor

 Malabsorbtia / Maldigestia
glucidelor

• Deficit de amilaza pancreatica (rareori)

• Deficit de dizaharidaze la nivelul mucoasei

intestinale (deficit de lactaza)
 Deficit al Tranzit
Deficit de
rezervorului intestinal
absorbtie
gastric accelerat

Spolierea Deficit de
Deficit de acizi
intraluminala a transport de la
biliari
nutrientilor nivel intestinal

Deficit al
Insuficienta
digestiei la
pancreatica
nivel mucosal
 hemoragie

Modificari Protrombina ↓ Deshidratare

cutanate

1 Fracturi Acizi grasi

edem
Vit. A Vit. K
Ca2+
1 Diaree
Atrofie Hipo- Pierdere
Osteoporoza serinemie Vit. D
vilozitara acizi grasi

osteomalacie

Deficit Pierdere Pierdere a.a.

Malnutritie glucide, minerale, Electroliti
proteic calorii
vitamine

1
Ac. folic Vit. B12 Vit. B6 Vit. B2 Vit. B1 Fe

Insuficienta Hipo-
pancreatica pituitarism
anemie anemie Cheilita/ Glosita anemie
glosita

Amenoree Polinevrita
 O lunga lista de cauze posibile
• Afectiuni gastrice • Infectii (Giardia, helminti,
(rezectii, gastrita TBC, Whipple, SIDA)
atrofica/autoimuna) • Afectiuni ale sistemului
• Patologie pancreatica limfatic (limfoame, tumori
(tumori, pancr. cronica) solide, limfagiectazii
• Patologie bilio-hepatica intestinale)
(obstructii, CBP, ciroza) • Altele (boli endocrine,
• Patologie intestinala insuf. cardiaca,
(boala celiaca, B Crohn, sclerodermie, lupus)
enterita cu eozinofile)
Tabloul clinic clasic

S
cD
ai
da
Se
r
tr
e
ee
e
a
tp
c
oo
r
rn
o
e
DEFINITIA DIAREEI CRONICE:

> 3 scaune/zi > 4 sapt. consecutiv

> 300 g/zi

> 10 ml/kcorp/zi, > 3 sapt

CONSISTENTA:
 hidrica
 grasoasa (steatoree)
 +/-alimente nedigerate
NOCTURN = ORGANIC
PRODUSE PATOLOGICE:
- mucus / puroi / sange
 DG DIF DIAREE CRONICA:

I. INCONTINENTA = ANOMALIE SFINCTERIANA:

 LEZIUNE PROPRIE
 NEURO MUSCULARA
II. DISCHEZIE RECTALA
III. DIAREE FUNCTIONALA (DIURNA, FARA SCADERE
PONDERALA, FARA PROD. PATOLOGICE)
IV. FALSA DIAREE
 Considerente conceptuale in
abordarea sdr de malabsorbtie

CAUZA

Deficit
Proces uni-
global vs.
vs. multi-
deficit
factorial
selectiv
Clinic
manifest vs.
deficit
subclinic
 Sechele /
modificari
Semne + ireversibile
simptome
Deficit
subclinic
(teste de
laborator)
Deficit de
absorbtie /
digestie
 De unde incepe demersul
diagnostic?

• Detectarea unui deficit anume => identificarea

cauzei/cauzelor

• Evolutia unei boli cronice care poate asocia

malabsorbtie in cursul evolutiei (depistare
activa)
 The usual suspects
Rezectii tub
BII Pancreatita cronica
digestiv
Boala celiaca
Infectii
 Teste utile in evaluarea sdr de
malabsorbtie
• Hemograma + frotiu
• Dozare sideremie, vit B12, ac. folic, calciu
• INR, albuminemie, proteine totale, profil
lipidic
• Proba de digestie
• Nivel de elastaza / chemotripsina in scaun
• Test respirator cu lactuloza (pt. sdr de
suprapopulare bacteriana)
• Testul Schilling – malabsorbtie B 12
Boala Celiaca
Terminologia
ADVERSE FOOD
REACTION

TOXIC REACTION NON-TOXIC

REACTION

Immune mediated Non-immune

(food allergy / mediated
hypersensitivity) (food intolerance)

Non-Ig E-mediated IgE-mediated (ie.

CELIAC DISEASE nut allergy)

Secondary lactose
intolerance
 Boala celiaca

• Boala cronica a intestinului subtire, mediata

imun, precipitata de expunerea la gluten a
indivizilor cu o anumita predispozitie genetica

• Afecteaza 0.9% din populatie conform

ultimelor estimari (prevalenta in crestere in
ultimele decade)
 Glutenul
• Familie de proteine insolubile in apa
continute in cereale precum: grau, orz, ovaz,
secara* dar NU SI IN mei, orez, porumb sau
pseudo-cereale (quinoa, hrisca, chia).

• f. raspandite – paine, prajituri, sosuri, biscuiti,

BERE, aditivi alimentari, etc…
 Contextul genetic

• HLA DQ2 / HLA DQ8 (diverse variante,

homo/heterozigotie)

• Asociere cu alte boli autoimune/genetice:

tiroidita autoimuna, diabet zaharat tip I, sdr
Down
Fiziopatologie
 FIZIOPATOLOGIE (2)

1. REDUCEREA SUPRAFETEI ABSORBTIVE

2. SCADEREA CONCENTRATIEI ENZIMELOR

 ANATOMIE PATOLOGICA

1. Infiltrat limfocitar in lamina propria

2. Alterarea microcitelor

3. Pierderea vililor

4. Cresterea nr. mitoze

Clasificarea Marsh

Dg histopatologic si
clasificarea severitatii se
face pe baza
biopsiilor multiple
prelevate la endoscopia
digestiva superioara –
preferabil din duodenul
II si III
 CLINICA
1. VARSTA DE DEBUT - VARIABILA
2. SCAUN MODIFICAT +/- (spectru larg, de la
constipatie pana la steatoree severa)
3. MANIFESTARI GENERALE:
- ASTENIE
- INAPETENTA
- SCADERE PONDERALA
4. G-I: - DIAREE 90%
- ABDOMEN DESTINS 75%
- ABDOMEN DUREROS 50%
5. SIMPTOME SECUNDARE MALABSORBTIEI
 MANIFESTARI
EXTRAINTESTINALE
 Anemie feripriva
 Alte deficite nutritive (B12, vit D, folati…)
 Citoliza hepatica
 Pubertate intarziata
 Amenoree
 Dermatita herpetiforma
 Osteopenie
 Neuropatie periferica
 Hiposplenism
 Boli asociate relativ frecvent
• DZ tip 1
• Tiroidita autoimuna
• Hepatopatii autoimune
• Deficit selectiv IgA
• Sdr. Sjogren
• Sdr. Down
• Sdr. Turner
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Serologie:
– Ig A anti tTG (transglutaminaza tisulara)
– IgA anti endomisium
– Ig A sau Ig G anti DPG (peptida deamidata din
gliadina)
• Histologie – biopsii din duoden
• Testare genetica (in situatii speciale) – valoare
predictiva NEGATIVA ridicata
• 2-3% dintre subiectii cu b. celiaca au
serologie negativa
 Pe cine testam ?
• Nu testam pacientii asimptomatici (screeningul
nu este recomandat)

• Pacientii cu suspiciune clinica de boala

celiaca, inclusiv cei cu simptome
gastrointestinale minime / anemie feripriva sau
simptomatologie de colon iritabil
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. BOLI FUNCTIONALE

2. ALTE SDR. MALDIGESTIE

3. ALTE SDR. MALABSORBTIE

 Tratament
• Dieta fara gluten* => ameliorare clinica in 7-
14 zile, serologica & histologica in mai multe
saptamani / luni (pacientii sunt urmariti clinic,
serologic si bioptic)

• Boala celiaca refractara (nu raspunde la dieta

fara gluten) => corticoterapie ±
imunosupresoare
 Dieta fără gluten*
grație lui Willem
Dicke
• Educație
• Motivație
• Urmărire
Dieta fără gluten pe tot parcursul vieții este
singurul tratament eficient.
Grâu,secară,orz
<20 ppm gluten = “gluten-free” (10 mg/zi)
Permitem – porumb, orez, quinoa, ovaz pur*
 Cât?
Pragul de gluten: 10 - 50 mg per day
O felie 25 g pâine = 1.6 g de gluten (32x)

Efect psihosocial: autoraportat de pacienți

anxietate, depresie, QoL
crește consumul de somnifere
BMC Gastroenterology (2015) 15:10
 Evaluarea aderenței la dietă
1. Simptome/ Anamneză
SII mai frecvent în BC1

2. Evaluarea regimului

3. Serologie (Ac antiTTG: Sn 73% pentru atrofie

vilozitară completă)2

4. Biopsie 1-Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:359–

65
2-Am J Gastroenterol 2003;98:1079–87
 Complicatii
• Boala celiaca refractara (primara vs.
secundara):
– Tip I – fara celule T monoclonale in mucoasa
intestinala

– Tip II – monoclonalitate – limfocite T CD3+ =>

risc crescut de limfom intestinal cu celule T,
mortalitate de 50% la 5 ani
 Jejuno-ileita ulcerativa
• De obicei insoteste boala celiaca refractara de
tip II
• afectare severa a mucoasei intestinale, cu
ulceratii si stenoze, persistenta manifestarilor
clinice in pofida unei diete fara gluten
Keep an open mind… malabsorbtion
and the obesity epidemic
 Bibliografie suplimentara
recomandata
• Ciarán P. Kelly . Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease, Chapter
107, 1849-1872.e6

• Christoph Högenauer and Heinz F. Hammer.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease, Chapter 104, 1788-1823.e9