 Ascita

 Encefalopatia hepatica
 Hemoragia variceala
 Sdr. Hepatorenal
 Sdr. Hepatopulmonar Hepatocarcinomul
 Hipertensiunea porto-pulmonara
 Cardiomiopatia cirotica

BOALA MULTISISTEMICA / MULTIORGAN

 Cea mai frecventa complicatie a cirozei
 85% dintre pacientii cu ascita au CIROZA
 50% dintre cirotici dezvolta ascita la 10 ani de
la diagnostic
 15% deces la 1 an, 44% la 5 ani

Planas R, Montoliu S, Balleste B, Rivera M, Miguel M, Masnou H, Galeras JA, et al. Natural history of
patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: 1385-
1394.
 HTP→↑NO→vasodilatatie arteriala( spanhnic) cu circulatie
hiperdinamica si cu sindrom hiperkinetic→↓VAE si ↓ TA
 ↓VAE → stimulare de sistem simpatic si renina- angiotensina
aldosteron si ↑vasopresina
⇛vasoconstrictie renala corticala cu retinere de apa si sodiu

∙ initial aceste mecanisme sunt adaptative ( restabilirea VAE si TA) ,

ulterior duc la ascita, sindrom hepato-renal si si hiponatremie de
dilutie
 Diagnosticul clinic – MATITATEA DEPLASABILA
 Pacienti obezi, ascita in cantitate mica (<1500ml) –
ecografia abdominala
 Paracenteza DIAGNOSTICA OBLIGATORIE si FARA
RISCURI*
◦ Rutina: citologie, albumina, culturi, proteine totale
◦ Posibil: glucoza, LDH, amilaza
◦ Neobisnuit: trigliceride, bilirubina

Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med 1986;146:2259-2261
 Restrictia sodata, stop alcool
 Furosemid + spironolactona, oral,
 MONODOZA ZILNICA spironolactona pana la
200mg - 400mg( se obtin rezultate in 75%
din cazuri la pacientii fara IR
 Paracenteze iterative
 Midodrina ?
 Transplant hepatic, TIPS, sunt peritoneovenos
 Indicatii- in asteptarea transplantului
- recurenta ascitei( > 3ori /luna)
- cand paracenteza nu se poate efectua( timp de
protrombina> 21 sec, INR>1,6, trombocite <50000/mm3)
∙Avantaje- scade necesarul de diuretice, reduce ascita si
hidrotoraxul refractar, previne recurenta ascitei, reduce
aldosteron seric, renina- angiotensina, creste debitul cardiac
si perfuzia renala
∙Dezavantaje- encefalopatie hepatica- 40% din cazuri,
hemoragie peritoneala, alungirea QT cu TV
ascita Restrictie Terapie
aport Na
Mica Da Nu

Moderata Da Monoterapie cu
spironolactona
Severa Da Spironolactona+ Furosemid
Paracenteza
Refractara Da Paracenteza+ albumina
TIPS
Transplant hepatic
In tensiune Da Paracenteza de urgenta
 5-10% din ciroze- nu raspunde la diuretice in
doze maxime/ paracenteza
 Cauze: hiposodemie de dilutie, SRH tip II ,
PBS, tromboza de vena porta, hemoragie
digestiva, substante hepatotoxice, CHC
 Na urinar↓, Na seric↓, apare IR , rata filtre
glomerulara ↓
 Vaptanii (antagonisti de receptori de ADH)

 Vasoconstrictoare (terlipresina, midodrina)

Medicatie care reduce spasmul venulelor
hepatice si a contractilitatii miofbroblastilor:
betablocante, sartani, blocanti ai receptorilor
de endotelina( bosentan )
 Encefalopatia hepatica
 Hiposodemie (< 120mEq/L)
 Creatininemie > 2mg/dL

Greseli frecvente:
hiposodemie => NaCl suplimentar (mai
ales hiperton)
creatinina in crestere => continuare
diuretic
 Aare la 33% din ciroze cu ascita
 Na seric<130mEq/l
 Tratament- restrictia aport de apa
- antagonisti de recetori V2 pentru
vasopresina
 12% dintre pacientii internati pentru ascita

 > 250PMN/mm3 ascita fara o sursa evidenta

“chirurgicala” (monobacteriana de obicei)

 Clinica – variabila (durere abdominala, febra,

leucocitoza, lichid de ascita tulbure)
 30% din ciroze au proliferare bacteriana care
favorizeaza translocarea in special la
varstnici, ascita, tratament cu inhibitori de
pompa de protoni
 Bact trec perete intestinal, ocolesc ficatul prin
sunturi porto-sistemice
 Infectiile- PBS, pneumonie, infectii urinare,
celulita, TBC pulmonar/ peritoneal, sepsis,
endocardita, limfangita
 In PBS – E . Coli, klebsiela, pneumococ
 Antibioterapie empirica (cefalosporine gen III
preferabil; chinolone)

 + Albumina umana desodata

 Preventia recurentelor- proteine din ascita
<1 g/dl, scor Child≥ 9, bilirubinemie ≥3mg/
dl, afectare renala - creatinina≥1,2 mg/ dl,
Na seric≤ 130mg/ dl
 Apare si insuficienta de organe si socseptic
cu hTA
 Mortalitatea este de> 70%
 SIRS cu febra≥38°C, AV≥90/ min, respiratii
≥20/min, leucocitoza
 Hipoperfuzie periferica generala
 Intubatie, oxigen in caz de insuficienta
respiratorie , encefalopatie gr 3-4, sangerare
masiva
 AB cu spectru larg, apoi conform
antibiogramei
 Se combate hipoperfuzia- fluide si medicatie
vasoactiva- noradrenalina, vasopresina
 Tratamentul insuficientei de organ
 Diagnostic de excludere
 Criteriile diagnostice AASLD
◦ Ciroza + ascita (obligatorie prezenta ascitei!)
◦ Creatinina > 1.5mg/dl
◦ Lipsa de raspuns in 2 zile de la intreruperea
diureticelor si inceperea repletiei volemice
◦ …in absenta socului de orice fel / medicatiei
nefrotoxice
◦ … in absenta vreunei boli renale concomitente
 Na seric<130 mEq/l
 Na urinar< 10 mEq/l
 Osmolaritate urinara> osmolaritate
plasmatica
 Oligurie< 500 ml
 Hematii in urina>50/camp
 Tip I (rapid progresiv) – dublarea
creatininemiei sau >2.5mg/dL / 2
saptamani. Apare frecvent dupa PBS, scaderea
volemiei, interventii chirurgicale, infectii
sistemice, AINS( inhiba PG)

 Tip II (lent progresiv). Apare deseori fara o

cauza precipitanta evidenta.

 Sub 20% din pacientii cirotici cu crestere de

creatinina au sdr. hepatorenal !
 Stop diuretice, stop betablocante !

 Albumina + midodrina + octreotid

 Terlipresina + albumina
 Noradrenalina + albumina
 Transplantul hepatic
 Albumina 1g/ Kgc in prima zi, apoi 20-
40g/zi zilnic timp de 7-15 zile
 Terlipresina- 0,5 – 2mg i.v. la fiecare 4-6 ore
timp de 3 zile
 Midodrine- oral 22,5 mg/ 24 ore
 Octrotide – i.v.sau s.c. 100-200μg de 3 ori/zi
 Raspunsul – cand creatinina ↓ cu>25%
 Raspuns complect in 7-10 zile – crestera TA,
ameliorarea diurezei si a hiponatremiei
 Terapia cu albumina si cu vasoconstrictor
se mentine cel mult 15 zile
 Evitarea factorilor precipitanti – diaree,
varsaturi infectii, exces de diuretice,
paracenteze excesive fara administrare de
albumina
 Administrarea i.v. de albumina scade rata
aparitiei SHR de la 33% la 10% si scde
mortalitatea de la 29% la10%
 Sindrom caracterizat prin manifestari neuro-
psihice (inclusiv motorii) survenit la pacienti
cu insuf hepatica acuta, subacuta sau cronica

 Patogeneza multifactoriala
 Pana la 70% din pacientii cirotici au cel putin
manifestari subclinice (EEG, teste
psihometrice)
 Encefalopatia episodica

 Encefalopatia persistenta

 Encefalopatia minima
 Amoniacul – factorul principal
◦ Productie crescuta de amoniac
◦ Scaderea sintezei hepatice de glutamina / uree
◦ Scaderea productiei de glutamina in muschi
◦ La nivel cerebral – celula “tinta” – ASTROCITUL
• Inflamatia cronica potenteaza efectul NH3 prin
permeabilizarea barierei hematoencefalice
 NH3- lezeaza astrocitele, le “ umfla”→edem cerebral

 Glutamina rezultata din amoniac este hiperosmolara si atrage

apa in astrocite

 Se realizeaza o activare a sistemului GABA- benzodiazepinic

 Receptorii benzodiazepiniciastrociatri si amoniacul

stimuleaza productia in astrocite de neurosteroizicare sunt
importanti modulatori ai GABA ( acidul gama amino butiric),
care este neurotransmitator inhibitor ⇛ depresie corticala si
encefalopatie
 Mercaptani – efect neurotoxic
 Acizi grasi cu lanta scurt si mediu
 Scaderea concentratiei de aminoacizi cu lant
ramificat (leucina, izoleucina, valina)
 Falsi neurotransmitatori (octopamina)
 Activarea sistemului GABAergic
 Encefalopatia “minima” – deficit de atentie, memorie,
perceptie vizuala – decelabile DOAR prin EEG, potentiale
evocate, teste psihometrice

 Encefalopatia manifesta
◦ Grad I – perturbare ritm circadian, depresie,
iritabilitate
◦ Grad II – letargie, dezinhibitie, dezorientare
temporala, asterixis, dizartrie
◦ Grad III – somnolenta, stare confuzionala, delir,
asterixis, nistagmus
◦ Grad IV - coma
 Hemoragia digestiva
 Infectii bacteriene
 Diselectrolitemii, tulburari hemodinamice
(inclusiv paracenteze cu volum mare)
 Sdr hepatorenal
 Malnutritie, diabet
 Medicamente si alte toxice ( atentie
sensibilitate mare la barbiturice)
 Interventii chirurgicale
 HDS- ofera proteine intestinului
- ischemiaza ficatul
- scade TA cu ↑ureei
 Exces de proteine (carne)
 Constipatie
 ↑ ureei sanguie ( trece in amoniac)
 TIPS
 Alcaloza hiponatremica- NH4+→ NH3 + H+

 hiposodemie- deshidratare
 Infectii- PBS, hepatita acuta virala
 Hepatita alcoolica
 Hipoxia
 Operatii, traumatisme
 CHC
 Medicamente- benzodiazepinice, barbiturice,
derivate morfinice, antihistaminice, diuretice
( alcaloza, hipovolemie)
 Eliminarea factorilor precipitanti
 Debarasarea colonului de orice continut
proteic- clisme/laxative

 Scaderea amoniemiei prin

◦ Lactuloza
◦ Antibiotice neresorbabile
Lactuloza- efect laxativ
- determina sensul reactiei spre
captarea de H+ cu formare de NH4+
NH3 + H+→NH4+

NH4+ nu traverseaza bariera hemato-

encefalica
- ph scazut→proliferarea unei
flore intestinale care consuma amoniac
Lactuloza- sirop-120- 60ml/zi zilnic
- se cauta sa se mentina 2-3
scaune / zi moi
 Antibiotice: ► neomicina 2-6 g/zi- desi este
considerata nerezorbabila 1-3 % se absoarbe
si este eliminata renal si este ototoxica
► metronidazol 750mg/zi oral-
in 3 prize timp de 7-10 zile –risc de neuropatie
periferica si insuficienta hepatica
►Rifaximin – oral 1200mg/zi ( in
3 prize/zi )- nu are efectele adverse ale
metronidazolului si neomicinei
Complicatii cardiopulmonare
 SHP =
◦ dilatatii vasculare intrapulmonare +
◦ defect de oxigenare (gradient alvelo-arterial crescut
– demonstrat prin gazometrie arteriala) +
◦ Hipertensiune portala

Prevalenta necunoscuta
Rol prognostic la pacientii transplantati
 SHP - boala hepatica avansata cu HTP
- absenta unei boli cardio-pulmonare
intrinseci
- gradient alveolo- arterial > 15 mm Hg
- hipoxemie arteriala – PaO2<70 mm Hg
- evidentiaerea anomaliilor pulmonare prin:
echocardiografie cu substanta de contrast nivelul
cerebral peste 6% al macroagregatelor Tc99
evidentiat scintigrafic
 Clinica- A. Manifestari hepatice :
- Angioame stelate
- Hipocratism digital
- Circulatie hiperdinamica: - cresterea debitului si a indexului
cardiac
- cresterea nevoi de oxigen si a
consumului de oxigen
- scaderea rezistentei vasculare
sistemice si pulmonare
 Clinica- B. Manifestari pulmonare :
- dispnee
- platipnee- accentuarea dispneei in pozitie ridicata
si ameliorarea ei in pozitie culcata
- Orthodeoxia- desaturarea oxihemoglobinei
arteriale in pozitie ridicata , ameliorate in decubit
- Cianoza
 Invetigatii: - echocardiografia cu substanta de
contrast ( verde indocianin sau solutie salina) ce
produce bule cu diametru de 60-150µ-
evidentieaza vasodilatatie intrapulmonara( in mod
normal substanta opacifieaza numai cavitatile
cordului drept, la cei cu sunt dr-st microbulele
sunt vizualizate in cordul stang)
 Invetigatii: - scintigrafie pulmonara cu
macroagregate cu albumina T99- in cazul dilatatiei
pulmonare macroagregatelele cu albumina trec in
circulatia arteriala, apoi apoi captate de organe-
normal sub 5% detectat la nivelul creierului, la cei
cu SHP >6%
Invetigatii: - angiografie pulmonara –
∙tipul I – aspect difuz “ spongiform” sau “
spider-like”
∙tipul II- comunicatii arterio-venoase
 Invetigatii:- tomografie computerizata- vase
pulmonare dilatate
- radiografie toracica- opacitati
micronodularesau reticulonodulare situate bazal
- teste functionale respiratorii ( VEMS si
CPT normale, capacitate de difuziune a CO
diminuata, dozare gaze sanguine )
 Tratament medicamentos- nu este eficace
( almitrina bimesilat, albastru de metilen, inhibitori
ai sintezei de oxid nitric)
 Tratament chirurgical- emboloterapia
- TIPS
- transplant hepatic
( contraindicat la pacienti cu presiune arteriala
pulmonara medie> 50 mm Hg
 Este o insuficienta cardiaca cu debit crescut
definita prin:
- Debit cardiac crescut, dar cu raspuns
insuficient ventricular la stimuli
- Contractilitate cardiaca anormala, cu
disfunctie sistolica
- Anomalii electrofiziologice ( QT prelungit si
incompetenta cronotropa )
 Modificari serice:
- BNP crescut- cresterea pro-BNP este corelata
cu severitatea cirozei hepatice si cu
severitatea cirozei
- Troponina crescuta
Nivelele serice ale lor sunt mai mari la cei cu
ascita
 Tratament:
- Β blocante + diuretice- scad presiunea
portala
 75-85% din CHC se dezvolta pe ficat cirotic
 50% din CHC au asociat VHB
 ↓VAE si ↓TA insotesc HTP
 Hiposodemia
 Alcaloza, hipopotasemie – secundare terapiei cu antibiotice
- alcaloza induce NH4+ →NH3 + H+
⇛risc de encefalopatie

 Hipovolemia – cauze: hiposodemie

exces de diuretuce fara albumina in pev
diaree
hemoragii digestive
- poate precipita SHR
 Anemie, trombocitopenie, leucopenie izolate sau asociate
 Splina mare din HTP sechestreaza si distruge cel. sanguine
 Un nr> 80000 trombocite/mm3 si INR< 17 sec sunt necedare
procedurilor invazive
 Necesita transfuzii de plachete , factori de coagulare in caz de
interventii
 Splenectomia nu se recomanda, indicata cand HTP este
consecinta splenomegaliei nu cauza
 Neutropenie- factor stimulator ( filgrastim), mai ales la ciroza
cu VHC+ IFN la un nr.<750/mm3 sau infectii
 Anemia- acid folic, Fe
Apare - circulatiei lente
- hipercoagulabilitate mostenita sau
dobandite( deficit de proteina
C,S,antitrombina)
- invazia unui CHC
►riscul apare in suntul portosistemic
chirurgical, splenectomie
►obliterarea varicelor esofagiene- tromboza
partiala
 Tratament:- in ciroza compensata-AC pe
termen lung
- in ciroza decompensata- AC/
transplant hepatic
►cumarina/ heparina cu greutata moleculara
mica
►recanalizare in 40-60 % din cazuri
Hipercoagulabilitata -cu sangerari
- cu tromboze
►in functie de factorii procoagulanti/
anticoagulanti
 HEMORAGIILE- sinteza scazuta de factori
dependenti de vitamina K ( II,VII,IX,X ) ,
factorul XI, factorul V
 TP,INR, APTT cresc
 INR prezice supravietuirea
 Tratament-plasma proaspata inghetata,
sange, vitamina K, factorul VII
 DISFIBRINOGENEMIA- stare latenta de CID
 - crestera D –dimerilor, produsi de degradare
a fibrinogenului, prelungirea timpuli de liza a
cheagului
 In CID se combat- infectia, deshidratare, soc
 Tratament- sange proaspat ( in lipsa masa
eritrocitara sau plama proaspata)
- nu este necesara heparina- CID
este de gravitate moderata
 HIPERCOAGULABILITATE- sinteza hepatica
redusa de proteina C, S, antitrombina,
trombomodulina, activatorul plasminogenului
tisular
 Apar tromboza de vena porta,
trombembolism pulmonar, tromboza venoasa
profunda
 Tratament- AC in ciroza compensata,
transplant in ciroza decompensata