Reabilitare orală și urgențe în

Medicina Dentară
”CURS”

Dr. Rațiu Cristian

Sarcina și lactația:
 Graviditatea:
• DEF.

• Este o stare fiziologică ce determină modificări

sistemice având caracter tranzitoriu,
infuențează statusul cavității orale și al
structurilor dentare în timpul sarcinii: crește
morbiditatea parodontală și dentară,
procesele carioase având o evolutie accelerată
 Majoritatea urgențelor dento-
parodontale apar în trimestrul al
doilea de sarcină, datorită acțiunii
convergente a mai multor factori
cariogeni:
 Factori cariogeni:
• Modificarea chimismului salivar

• Modificări enzimatice salivare(creșterea fosfatazei)

• Modificarea proprietăților bactericide ale salivei

• Modificarea florei cavității orale

• Modificarea capacității de tampon a salivei(scade)

• Privațiunea de Ca2+ din sarcină

Evoluția produsului de concepție prezintă
o perioada embrionară si fetală:

• Perioada embrionară:

• Primele 10 săptămâni

• Este perioada vulnerabilă în care se

desfășoară organogeneza, iar efectul produs
de factorii teratogeni este maxim
 Perioada fetală:
• Săptămâna 10 -> 40

• Este perioada caracterizată prin creșterea și

dezvoltarea diferitelor aparate și siteme cu
scăderea progresivă a sensibilității față de factorii
tereatogeni

• După 28 de săptămâni poate apare riscul de

naștere prematură
În ceea ce privește organismul matern, sarcina
prezintă mai multe etape:
• Trimestrul I(lunile 1-3) => modificări adaptative complexe
ce se manifestă în principal prin greață matinală și
vărsături - dimineața și după mesele principale

• Trimestrul II(lunile 4-6), caracterizate printr-o stare de

ech a gravidei

• Trimestrul III(lunile 7-9), starea gravidei se deteriorează

lent și progresiv, solicitarea organismului matern devine
maximă, iar în decubit dorsal apare riscul sindromului de
compresie a venei cave inferioare
 Modificările organismului matern pe
parcursul sarcinii:
• Dintre numeroasele modificări adaptative materne pt MS prezintă
importanță urmatoarele:

• Aparatul cardiovascular si sângele - frecvență puls > cu 15%,

hemodiluție cu scăderea Hb și a hematocritului, apariția vericelor
hidrostatice

• Aparatul respirator - respirația nazală deficitară datorită congestiei

mcoasei respiratorii, creșterea debitului respirator cu 50%, dacă
hiperventilația este exacerbată prin exercițiu fizic(urcatul
scărilor/stress)

• => vasospasme în teritoriul cerebral al gravidei, însoțite de amețeli

și vetij
• Sistemul coagulolitic - survine o stare de
”hipercoagulabilitate” fiziologică protectoare, în
măsură să asigure hemostaza promptă post-partum

• Aparatul urinar - stază urinară, produsă prin

dilatația joncțiunii pielo-ureterală ce explică
infecțiile urinare frecvente în sarcină

• Aparatul digestiv - scăderea motilității și tonusului

gastric, hipotonia cardiei cu reflux
gastroesofagian(în a doua jumătate a sarcinii)
Coduita în cabinetul stomatologic:
• TS al gravidei ridică probleme speciale legate de:

• Momentul optim de programare

• Efectele stress-ului și durerii din timpul TS asupra produsului de

concepție

• Efecte negative ale medicamentelor și substanțelor anestezice

• Radiodiagnosticul în sarcină

• Sindrom de compresie al venei cave inferioare

1. Momentul optim de programare al gravidelor
în vederea TS:
• În primul trimestru - predominența vagală se manifestă prin diskinezii
digestive și vărsături, tendința la vomă poate împiedica TS existând și
riscul de aspirație
• =>

• TS în POZIȚIE SEZÂNDĂ

• TS în cursul zilei și NU dimineața, pentru a evita greața matinală sau

apariția vărsăturilor după mesele principale

• Rezolvarea doar a urgențelor dento-parodontale

• Trimestrul II - TS de rutină

• Trimestul III - urgențele

 2. Efectele strss-ului și durerii din timpul TS
asupra embrionului și fătului:
• Stress-ul, frica, durerea din timpul TS duc la:

• Descărcarea unor cantități apreciabile de catecolamine

endogene: adrenalină, noradrenalină, dopamină; care
diminuează circulația feto-placentară cu hipoxie,
influențează activitatea musculaturii

• Tahicardie reflexă a fătului

• Contracții uterine cu declanșarea precoce a travaliului

 3. Efectele negative ale medicamentelor și
substanțelor anestezice folosite în TS:
• Administrarea produselor farmaceutice în sarcină va
respecta următoarele reguli:

• Medicamentele au indicație foarte precisă, doza va fi cea

minimă eficientă și pe un interval de timp cât mai scurt

• Se recomandă folosirea monopreparatelor, utilizate de

mult timp cu un risc scăzut pentru produsul de concepție

• Dozarea va respecta modificările farmacocineticii în

sarcină, date de mărirea spatiului extracelular
Produsul farmaceutic folosit în timpul sarcinii
ar trebui să aibă următoarele calități:
• Greutate moleculară mare

• Liposolubilitate scăzută

• Legare ridicată de proteine plasmatice

• Să traverseze lent/deloc bariera placentară

Medicamentele administrate în timpul sarcinii
se încadrează în cele 5 clase de risc fetal:
• După FDA - Food & Drug Administration

• 1. Clasa A: studii umane controlate au probat lipsa

oricăror riscuri pentru embrion/făt

• 2. Clasa B: clasa B1 - studiile efectuate pe animale nu au

depistat existența unor riscuri semnificative, iar studiile
umane sunt inadecvate

• clasa B2 - studiile efectuate pe animale au evidențiat o

toxicitate redusă, dar studiile umane au demonstrat lipsa
riscurilor după utilizarea lor
• 3. Clasa C: nu există suficiente date la animal/om
care să probeze existența unor efecte adverse, chiar
dacă studiile pe animale au indicat existența unor
astfel de efecte, apariția lor la embrionul uman nu a
fost dovedită

• 4. Clasa D: riscurile administrării lor în cursul sarcinii

au fost dovedite, vor fi utilizate când beneficiul este
semnificativ mai mare decât riscul folosirii lor

• 5. Clasa X: riscurile embrio-fetale au fost dovedite in

mod cert și depășesc orice beneficiu al utilizării lor
În ceea ce privește substanțele anestezice
folosite mai frecvent în stomatologie:

• Conform FDA pot fi clasificate astfel:

• Clasa B: articaina, lidocaina, mepivacaina

• Clasa C: prilocaina

• Substanțele anestezice posedă o liposolubilitate crescută,

putând trece astfel rapid bariera placentară

• Trecerea anestezicelor din circulația fetală se face cu atât

mai rapid cu cât procentul nelegat de proteine este mai
mare
• De aceea se referă la anestezice cu o rată de legare
de proteinele plasmatice cât mai mare astfel:

• Articaina se leagă în procent de 90% de proteinele

plasmatice => că numai 10% trece în circulația
fetală => indicată la gravide

• Xilina, lidocaina, mepivacaina, prilocaina - legare

70% => contraindicații la gravide

• Prilocaina are si efect methemoglobizant asupra

fătului
 Corectivii vasoconstrictori:
• Adrenalina, noradrenalina, felipresina
• (din calsa C)

• Adrenalina si noradrenalina sunt transformate de placentă în

metaboliți inactivi, produc scăderea circulației placentare și
astfel o tahicardie reactivă a fătului

• => adrenalina se poate folosi în diluții max 1:200 mii, când

ameliorează circulația placentară și au efect tocolitic asupra
musculaturii uterine

• Felipresina este contraindicată datorită efectelor sale ocitocie

 Analgezicele:
• Sunt folosite pentru combaterea durerilor acute ce însoțesc afecțiunile
dento-parodontale

• Pentru calmarea acuzelor postoperatorii

• Conform clasificării FAD analgezicele frecvent administrate în

stomatologie se pot grupa astfel:

• Clasa B:
• paracetamol - Eferalgan, Panadol
• pentazocina - Fortral

• Clasa D:
• acid acetilsalicilic - Aspirina, nu se dă în sarcină
• diclofenac
• metamizol - Algocalmin
Antialgic Trim I Trim II Trim III Lactație
1. Paracetamol + + + +
2. Acid * * - *
acetilsalicilic
3. Ibuprofen - - - -
4. Codeină - * - *
5. Diclofenac - - - *

+ indicat
- contraindicat
* discutabil
 Paracetamolul:
• Poate fi folosit pe toată durata sarcinii și în
perioada de lactație fiind analgeticul de elecție

• Traversează bariera placentară, de aceea se

evită administrarea în doze crescute și pe o
perioadă prelungită, pentru a preveni
afectarea hepatică a fătului
AINS: diclofenac, ibuprofen, indometacin +
aspirina:
• Nu se vor adiminstra în ultimul trimestru de sarcină deorece poate
determina:

• Instalarea unei sarcini cu termen depășit prin inhibarea sintezei

prostaglandinelor - efect tocolitic

• Hemoragii post-partum

• Hemoragii ale nou născutului

• Închiderea precoce a canalului arterial

• Apariția sindromului Reye: la copiii a căror mame au abuzat de aspirină,

acest sindrom are debut brusc cu encefalopatie acută infantilă, edem
cerebral, steatoză hepatică, evoluție letală 80% din cazuri
 Pentazocina:

• Deși este încadrată în clasa B, dacă este

administrată timp îndelungat => dependență
la făt
 Antibioticele:
• Aproape toate ATB traversează bariera placentară

• A. Penicilinele - clasa B, utilizate în sarcină și lactație

• 1. Amoxicilina - po, im, iv, doza: 0,8-1,5g/zi până la doza maximă de 3g/zi

• 2. Amoxicilina + acid clavulanic: nu există menționate efecte teratogene

• În perioada de lactație => efecte toxice ale nou născutului cu convulsii

• 3. Oxacilina - po, im, iv, doza: 2-4g/zi până la 12g/zi

• B. Cefalosporinele - clasa B => în sarcină fiind preferate preparatele aflate

în uz de multă vreme la care nu s-au remarcat efecte teratogene.
Cefalosporină Mod de Doza Doza
adm maximă
Cefaclor: Ceclor, po 2g/zi 2g/zi
Medoclor, Sinclar,
Cefaclor
Cefalexin: po 2-4g/zi 4g/zi
Cephalexin, Oracef,
Ospexin, Sef
Cefazolin: Kefzol, parent 1-6g/zi 6g/zi
Cefazolin
Cefotaxim: Cefotax, parent 2-4g/zi 12g/zi
Claforan, Naspor,
Spirosine
Cefamandol parent 2-12g/zi 12g/zi
 Macrolidele:
• Clasa B - reprezintă o alternativă în cazul
pacientelor alergice la grupul β-lactaminelor

• => administrarea de Azitromicină - Sumamed,

Roxitromicină - Rulid

• Claritromicina - clasa C !! - Kalcid, Formilid,

Claritromicină
 Lincomicinele:
• Dalacin C, Clindacin, Klindan, Lanacine - clasa B

• Vor fi folosite doar în cazul eșecului tratametului cu:

• Peniciline
• Macrolide
• Cefalosporine

• Nu au efecte embriotoxice, doar 2-10% dintre paciente pot

dezvolta o colită pseudomembranoasă cu repercusiuni
asupra stării generale a gravidelor
 Aminoglicozidele:
• Gentamicina: Gentamicin, Boromycin,

• Kanamicina: Kantrex

• Amikacina: Amikin

• Clasa C

• Nefro - ototoxice
 Metronidazolul:

• Clasa B

• => poate fi folosit - Metronidazolul, Flagyl,

Supplin
 Antiviralele:

• Poate fi folisit Aciclovir - clasa B

• Aciclovir, Avyclor, Cyclovir, Euvirox, Medovir

 Antimicoticele:
• Care pot fi folosite în sarcină sunt:

• 1. Fluconazol - Diflucan, clasa C

• 2. Ketoconazol - Nizoral, calsa C

• 3. Nistatin - Nistatin, Stamicin, calsa B

• 4. Clotrimazol - Antifungol, Canasten, calsa B

 Barbituricele și benzodiazepinele:
• Nu se pot folosi pe tot parcursul sarcinii, dar în special în
primul trimestru

• Cresc incidența malformațiilor fetale, dintre care

despicăturile labio-maxilo-palatine sunt cele mai frecvente

• În timpul lactației produc la nou născut: letargie,

dependență, disfagie

• Inhalosedarea în primul trimestru de sarcină se asociază

cu o rată crescută a avorturilor
 Radiodiagnosticul în sarcină:
• Expunera gravidei la radiații ionizante poate
determina în funcție de doza și de vârsta sarcinii:

• Efecte mutagene: mutații genetice, anomalii

cromozomiale

• Efecte teratogene:

• Și/sau efecte oncogene

• În primul trimestru depășirea dozei limită poate
determina moartea produsului de concepție

• În celelalte trimestre pot apare intârzieri de naștere

intrauterină a fătului

• Nu exista posibilitatea de a stabili relații cantitative

precise între nivelurile iradierii embrionului/fătului și
riscul genetic, malformativ, carcinogenetic

• Iradierea pelvină în cazul Rx craniene cu diferite

incidențe este redusă, variind între 0,1 și 1 pGy iar
doza limită este de 50 mGy pe timplul sarcinii
• Iradierea fătului în cazul unei Rx dentare obișnuite sub
protecție, este de 500.000 de ori mai mică decât doza
limită

• În cazul OPG-ului este de 50.000 mai mică decât doza

limită

• => doza la care este expus fătul în cazul unui examen

Rx este practic egală cu iradierea naturală

• Cu toate acestea Rx trebuie limitate la maxim în

primul trimestru și reduse în trimestrul II, III

• + protecția obligatorie cu săruri de plumb

 Sindromul de compresie a venei cave
inferioare:
• TS în trimestrul III în poziție sezândă/semișezânda, în
decubit lateral stâng

• Decubitul dorsal trebuie evitat datorită riscului de apariție

a sindromului de compresie a venei cave inferioare

• Uterul gravid își mărește volumul de la 10ml la 5000ml,

exercitând în decubit dorsal presiune crescută pe vena
cavă inferioară, pe aortă mai puțin

• => scăderea întoarcerii venoase și scăderea debitului

cardiac
• => hipotensiune cu tahicardie reflexă ce se manifestă
prin:

• Paloare, transpirații, amețeală

• Senzație acută de lipsă de aer

• => șoc + hipoxie fetală, fară o atitudine adecvată

• Schimbarea poziției în decubit lateral stâng =>

dispariția simptomatologiei în câteva minute

• Dacă nu => 112