ALT versus SLT

Gheorghe Anghel

A IV – a Conferinta Nationala de
Glaucom

Sinaia, Martie 2011

 Trabeculoplastia
 Modalitatea prin care se incearca modificarea
structurii si formei retelei trabeculare in scopul
scaderii rezistentei fluxului umorului apos in
exteriorul camerei anterioare fara a deschide globul
 Imaginata de Wise si Witter care au preluat
observatiile lui Ticho si Zuibermann, care au vazut
ca presiunea intraoculara scade daca trabeculul
sclerocornean este supus actiunii laserului cu Argon
 Trabeculoplastia laser

 Argon trabeculoplastia

 Trabeculoplastia selectiva

 Multipuls trabeculoplastia
 Indicatiile aplicarii
trabeculoplastiei
 Glaucomul primar cu unghi deschis

 Glaucomul secundar pseudoexfoliativ

 Glaucomul secundar pigmentar

 Glaucomul secundar cortizonic

 Contraindicatii
 Inflamatii
 Sindrom iridocornean epitelial
 G. neovascular
 G. cu unghi inchis
 Recesia unghiului si cicatrice ale retelei trabeculare
 Lipsa de efect la un ochi (daca tratamentul s-a vrut
decalat in timp ) arata ineficacitatea terapiei la
celalalt
 Pacientul ideal

 Peste 50 ani

 Fachic

 Trabecul pigmentat

 Unghi larg
Laserul cu argon de uz medical

 Utilizat in fotocoagularea retiniana

 Radiatie cu lungime de unda 488/514nm
 Emisie in regim continu
 Efect bazat pe absorbtia radiatiei de catre
pigmentul melanic si transformarea acesteia
in caldura care coaguleaza structurile din jur
 Tehnica initiala

 Scop de a crea brese in trabecul prin care sa

se scurga mai usor UA in canalul Schlemm
 Lentila Goldmann
 Putere de 1000 – 1500 mW
 Timp de 0,1 s
 Spot 50 µ
 100 impacte pe 360°
 Efecte clinice observate

 Scaderea TIO cu 25- 30 % in primul an

 Cresterea progresiva a PIO cu pastrarea

efectului hipotensor la 2 ani doar la 30 %
dintre pacientii tratati
 Actiunea ALT asupra trabeculului
sclerocornean

 Lumina laser este absorbita de melanina

continuta de celulele trabeculare si
transformata in caldura, coaguland reteaua
trabeculara
 Teorii asupra efectului ALT de
scadere a presiunii intraoculare
 Teoria mecanica

 Teoria biochimica

 Teoria celulara
 Teoria mecanica

 Caldura generata de absortia luminii laser de

catre melanina existenta la nivelul
trabeculului determina subtierea si
contractarea colagenului local avand drept
consecinta largirea ochiurilor retelei
trabeculare si facilitarea fluxului de iesire a
UA prin canalul lui Schlemm
 Observatile lui Van der Zuypen si Franz
Frankhuser(Graefe’s Archive-1984)

 Daca impactele sunt puse pe trabecul anterior de canalul

Schlemm zonele sunt acoperite ferm mai tarziu de un strat
atipic de celule corneoendoteliale .
 Daca sunt aplicate mai spre posterior apar largiri ale spatiilor
din jurul arsurii ca urmare a distructiei colagenului
trabecular, degenerare mai lenta a structurilor elastice si
reactie regenerativa celulara. Acest fapt este opus teoriei lui
Weise si Witter care postuleaza ca mecanism de crestere a
evacuarii UA doar o largire a spatiilor trabeculare prin
degenerarea si relaxarea fibrelor
 Teoria biochimica
 Necroza locala elibereaza mediatori chimici care faciliteaza
scurgerea UA prin trabecul. Macrofagele chemate
elibereaza IL1 si remodeleaza matricea extracelulara.
 Factori de necroza tisulara modifica expresia matrix
metaloproteinazelor locale cu remodelarea matricei de
colagen.
 Prostaglandinele eliberate rup bariera hematooculara
permitand un mai mare aflux de UA in primele zile.
Melamed este de parere ca, chiar daca acestea scad dramatic
in urmatoarele zile dupa terapie mai ramane o productie
suficienta sa mentina presiunea intraoculara redusa
 Teoria celulara

 Se bazeaza pe observatia ca in preajma

zonelor de necroza apare o stimulare a
cresterii si diviziunii celulare cu efect de
repopulare a retelei trabeculare cu celule
sanatoase si deci reconstruirea unui trabecul
sanatos
Efectele aplicarii ALT asupra
structurii trabeculare
J Rodriguez

 La 3 ore s-au observat rupturi ale tramei trabeculare, debrisuri

nucleare si citoplasmatice, exudate fibrinoase (necroza acuta de
coagulare)

 La 7 zile s-a evidentiat in zonele de impact aplatizare a retelei

corneosclerale si uveale cu cratere si prabusirea lumenului
canalului Schlemm

 Dupa un an s-a evidentiat ocluzia totala a zonelor tratate prin

acoperirea acestora de un strat de celule provenite dinspre linia lui
Schwalbe, strat cu atat mai gros cu cat s-au aplicat mai multe
sedinte de terapie laser
Desvoltarea de membrane pretrabeculara
acoperind zona tratata
Ideea lui Motoshiro Shisakoshi (1990)

 Aplica ALT cu impacte cu puteri mai reduse

(450 mW) si obtine aceleasi rezultate in
degajarea presionala dar cu durate mai lungi
in timp
 Histologic distrugerile sunt mult mai reduse
remarcandu-se necroze mult mai putin
importante si fara prabusiri ale canalului
Schlemm
 Aparitia SLT

 Latina publica in 1995 o noua abordare a

terapiei laser asupra trabeculului folosind un
laser solid stade cu cristal de Ytriu Aluminiu
Granat dopat cu Neodim
 Caracteristicile laserului pentru SLT

 Solid stade cu cristal de Ytriu Aluminiu

Granat dopat cu Neodim, dublat in frecventa
 Emisie pulsata Q switchid
 Lungime de unda 532 nm
 Spot 400µ
 Timp de emisie 3ns
 Puteri de 1.0mJ
 Efectele actiunii SLT

 Actioneaza selectiv doar asupra celulelor continand granule de

pigment melanic protejandu-le pe celelalte

 Timpul de actiune de 3ns, mult sub timpul de relaxare a pigmentului

melanic (0,1ms), permite incalzirea granulelor de melanina suficient
sa distruga celula dar insuficient ca temperatura sa difuzeze inafara
acesteia. In aceste conditii laserul este considerat un laser “ rece”

 Reactia inflamatorie secundara este cu mult mai mica in schimb

efectele biochimic si citologic raman
Efectele SLT, aspect histologic
 Aspectul celulelor
pigmentate si nepigmentate
din reteaua trabeculara
inainte de SLT

 Aceleasi celule dupa

aplicarea SLTexaminate in
lumina fluorescenta Celulele
pigmentate, arata o reducere
importanta a numarului lor
prin reducerea nr de nuclei
Aspectul unui spot SLT aplicat pe
trabeculul de maimuta (rhesus)
 Efectele clinice ale SLT

 Scade presiunea intraoculara cu circa 28-30%

 Efectele hipotensoare protective se mentin in timp la 80% din pacienti in primul an

si ajung la 60% dintre acestia dupa 5 ani
 Comparatii intre ALT si SLT
 Deosebirile de tehnica

 Efectele locale histologice

 Degajarea presionala

 Durata de actiune in timp

 Repetitivitatea procedurii
 SLT vs ALT tehnica
aplicarii terapiei
SLT
ALT

50μm
400μm

ALT SLT
50μm Dimensiunea spotului 400μm

500 – 1,000 mW Nivelul energiei 0.8 – 1.5 mJ

0,1 ms Durata pulsului 3 ns

60,000 mJ/cm2 flux 600 mJ/cm2

Latina MA, Tumbocon JA. Selective Laser Trabeculoplasty: The Evolution of Laser Treatment for
Open Angle Glaucoma
Aspect ultramicroscopic al trabeculului
dupa trabeculoplastie

ALT SLT
Studii comparative privind degajarea
presionala dupa ALT si SLT

Autor Nr ochi Durata de Degajarea P value

supraveghere presionala
(luni) medie
SLT ALT

Damji 1999 36 6 4,8 4,7 0,97

(BJO)
Damji 2006 176 12 5,9 6,02 0,84
(BJO)
Popiala 2000 27 3 2,85 2,63 0,84
(Klin Oczna)
 ALT vs SLT studiu prospectiv,
randomizat, controlat, pe 5 ani
(Karim Damji et all, 2009 AAO)
 Inceput cu 176 ochi urmariti 5 ani, terminat cu 120

 Criterii de includere: GPUD cu presiuni ridicate cu terapie

maximala sau care au avut ALT in antecedente, HTIO, GUD
secundare,

 Criterii de excludere: pierderi mari de CV, chirurgie

antiglaucomatoasa in antecedente, leziuni corneene care nu
permit o buna aplanatie
 Tehnica utilizata standard

 SLT 89 ochi
 50 impacte pe 180˚ cu putere medie de 0,8
mJ

 ALT 87 ochi
 50 impacte pe 180˚ cu medie de 550mW
Definirea succesului terapeutic

 Scaderea PIO cu 20% sau mai mult fara

medicatie adjuvanta sau chirurgie
antiglaucomatoasa
sau
 Scaderea PIO cu 3mm Hg sau mai mult fara
medicatie adjuvanta sau chirurgie
antiglaucomatoasa
 Evaluarea succesului la 5 ani

 Au ramas un studiu 120 cazuri, 56 cu ALT si

64 cu SLT
ALT vs SLT
Curba de credibilitate a studiului
pentru primul criteriu de succes
Curba de credibilitate a studiului
dupa cel de-al doilea criteriu de
succes
 Concluziile studiului

 Ambele terapii sunt sigure, efective, si

asemanatoare din punct de vedere al eficientei in
scaderea presiunii intraoculare pe durata de 5 ani
 Autorii cred ca este necesara investigarea pe mai
departe a efectelor terapeutice in unele forme de
glaucom cu unghi deschis secundare pentru
studiul carora nu au avut suficienti subiecti
 Repetitivitatea terapiei
 Koller, Sturmer and all.. (Br J Ophth. 2000) au gasit
la 23 din 46 trabeculi recoltati intraoperator , la ochi
tratati anterior cu ALT, membrane celulare si de
colagen care acopereau in totalitate structura
trabeculara. Acestea erau cu atat mai groase cu cat
zona fusese tratata repetat (1, 2 sau 3 sedinte)
 Ei considera aceste membrane responsabile de
esecul terapiei si necesitatea interventiei
chirurgicale
 Repetitivitatea trabeculoplastiei

 Feldmann, Katz, Spaeth sunt de acord ca dupa realizarea

trabeculoplastiei argon pe 360˚ ALT trebuie abandonata
daca rezultatele nu sunt satisfacatoare sau PIO a crescut din
nou (Ophthalmology, 1999)

 Birt C.M. este de parere ca SLT poate fi folosit ca

reinterventie atat dupa ALT cat si dupa SLT daca terapia
anterioara a inceput sa fie ineficienta deoarece distructiile
minime determinate de trabeculoplastia selectiva asupra
retelei trabeculare permit (Can J Ophth 2007)
 Intrebare

 Ce parere aveti despre cele doua

slide -uri care urmeaza?
 Randomized Prospective Study of Selective
Laser Trabeculoplasty (SLT) Versus Argon
Trabeculoplasty (ALT) in Patients With
Pseudoexfoliation Glaucoma and Ocular
Hypertension
 Assigned Interventions
 Procedure: SLT
 All eyes will be treated using a commercially available Q-switched
Nd:YAG laser (Coherent Selecta 7000, Coherent Inc., Palo Alto ,
CA, USA) calibrated by the manufacturer. On the day of treatment, IOP will
be measured, then one drop of Apraclonidine 1% or Brimonidine 0.2% and pilocarpine 1% or
2% will be instilled

 Procedure: ALT
 All eyes will be treated using Ophthalas 532 Eyelite Laser
Photocoagulator (Alcon Surgical, Dallas-Fort Worth, Texas, USA. On
the day of treatment, IOP will be measured, then on the day of treatment, IOP will be
measured, then one drop of Apraclonidine 1% or Brimonidine 0.2% and pilocarpine 1% will be
instilled
Raspuns catre un pacient din partea unui medic american

by Michael J Kutryb, MD , Apr 22, 2010 12:40PM

 I'll try to get to the point.  Both ALT and SLT are

effective.  I have an SLT laser and that's what I use, chiefly
because it is so incredibly safe.  It can be repeated and just
doesn't cause much if any physical, structural damage to the
trabecular meshwork.  So in that regard, it is hard to argue
against SLT.  ALT on the other hand is still well liked
by some prominant glaucoma specialist, especially
with the newer solid state lasers, that cause less and
less thermal damage to the meshwork
 Concluzii
   Both ALT and SLT are effective.  I have an SLT laser
and that's what I use, chiefly because it is so incredibly
safe.  It can be repeated and just doesn't cause much if
any physical, structural damage to the trabecular
meshwork.  So in that regard, it is hard to argue against
SLT.  
 ALT on the other hand is still well liked by some
prominant glaucoma specialist, especially with the
newer solid state lasers, that cause less and less thermal
damage to the meshwork
 Concluzii 2 (?)

 In aceste conditii mai putem sa denumin

ALT……. ALT?
 Propun termenul de trabeculoplastie prin
coagularea neselectiva laser
 Va multumesc