Imuno 21

Cursul 21: Sindroame vasculitice
Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 1

Cauzele vasculitelor
• Termenul "vasculita" implica inflamatie care afecteaza în principal vasele de sange. Efectele depind de localizarea
procesului inflamator și de dimensiunea și tipul vasului implicat.
• Deși, în prezent, vasculita este împărțita în primara și secundara, este foarte probabil ca, in timp, sa se identifice
factori declansatori din mediu pentru cele mai multe dintre așa-numitele "vasculite primare".
Vasculite primare
• Au fost propuse multe clasificari pentru vasculita primara, dar cele mai satisfacatoare se bazeaza pe marimea
vaselor de sange implicate și de prezenta sau absenta granulomului. Cu toate acestea, exista o suprapunere
considerabila in ceea ce priveste marimea vaselor implicate.
Vasculite secundare
• Infecții: bacteriene (streptococi, endocardita bacteriană), spirochete (sifilis, borrelia), fungice (Histoplasma),
micobacteriene, rickettsii, virale (EBV, HIV, CMV, VZV, hepatita A, B și C), cu și fara crioglobuline.
• Malignitati: leucemie cu celule păroase, limfoame, leucemie mieloida acută, cu și fara criofibrinogen.
• Medicamente: biologice (boala serului), contraceptive orale, sulfonamide, peniciline, tiazidice, aspirina, droguri
ilicite (cocaina, amfetamine, LSD).
• Secundară altor boli autoimune: ciroza biliara primitiva, Sindromul Goodpasture, LES, AR, scleroza sistemică,
sindromul Sjögren, polimiozita/dermatomiozita, urticarie, policondrită recidivanta.
• Secundar bolilor inflamatorii intestinale: colita ulcerativa, boala Crohn. De asemenea, operatia de bypass
intestinal.
• Deficiente ale componentelor complementului; deficit de α1-antitripsină.
• Imita vasculita: emboli colesterolici, embolie myxomatoasa, ergotism.
2
Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Artere mici Artere medii Artere mari Vene
Fara granulom
Boala Buerger Boala Buerger Boala Takayasu Boala Buerger
Purpura Henoch-Schönlein Sindromul Kawasaki Boala Behçet
Poliarterita microscopica Poliarterita nodoasa

Angeita primara a SNC Sindromul Cogan
Boala Behçet
Purpura
hipergamaglobulinemica
Waldenström
Cu granulom
Granulomatoza Wegener Boala Takayasu
Sindromul Churg-Strauss Arterita cu celule

gigantice
Granulomatoza
limfomatoida
Clasificarea vasculitelor primare

3
Teste diagnostice - 1
Biopsia
•Cel mai important test de diagnostic este de multe ori biopsia organului afectat, ceea ce este deosebit de
convenabil daca organul afectat este pielea.
•Unele vasculite pot mima neoplazii, boala Wegener și granulomatoza limfomatoida, cazuri in care poate fi
dificil sa se faca distincția pe imagistica.
•Fragmentele biopsice mici sunt adesea nediagnostice daca vasele de sange nu sunt incluse.
•Biopsia arterei temporale este esentiala in arterita cu celule gigant.
Raspunsul de faza acuta
•Raspunsul de faza acuta este in cea mai mare parte ridicat (cu excepția LES și sclerodermiei).
•In unele vasculite, ceruloplasmina este semnificativ crescuta. Așa se explica culoarea verzuie a serului de la
pacientii cu vasculita activa.
•Feritina este mare (> 1000) la adulții cu boala Still.
•Nivelurile complementului vor fi crescute: atât C3 cat și C4 sunt proteine de faza acuta.
•Electroforeza serica va arata reducerea albuminei (proteina negativa de faza acuta) și cresterea benzii α (α1-
macroglobulina).
•Fibrinogenul va fi de asemenea crescut.
•Monitorizarea regulata a raspunsului de faza acuta oferă informații utile cu privire la raspunsul bolii la
tratament.
Hemoleucograma
•Va arata de multe ori anemia din bolile cronice, asociata cu trombocitoza.
•Deseori apare limfopenie. 4
Teste diagnostice - 2
Imagistica
•Imagistica este o sursa importanta de informații diagnostice în vasculita craniana (RMN-ul este
mai bun decat CT), cu excepția cazului in care biopsia invaziva este considerata justificata.
•Angiografia este deosebit de utila in identificarea bolii vaselor mari si medii. MR angiografia
este mai putin invaziva decat angiografia conventionala.
•În cazul în care este suspectata implicarea arterelor coronare, ECG-ul, ecocardiografia și
angiografia coronariana vor fi necesare.
Teste imunologice
•Masurarea imunoglobulinelor serice contribuie foarte puțin la diagnostic, nivelul fiind crescut
non-specific.
•Electroforeza este necesara pentru identificarea paraproteinelor.
•Se vor cerceta crioglobulinele și criofibrinogenul seric.
•Masurarea complementului (inclusiv produsi de degradare ai complementului sau alte teste
ale complementului) sunt esențiale, în special în vasculita secundara.
•Testarea autoanticorpilor ar trebui să includă ANA, ENA, ADNdc și ANCA (inclusiv MPO).
•Rolul anticorpilor anti-celule endoteliale (AECA) nu se determină pentru ca acești anticorpi nu
par a fi specifici bolii
5
Purpura Henoch-Schönlein (PHS)
Etiologie și imunopatogenie
•PHS este o boala a vaselor mici de sange, caracterizata prin purpura palpabila declansata
de infectii, medicamente, alimente, intepaturi de insecte si ocazional malignitate.
•Cresterea policlonala a IgA.
•Complexele imune care contin IgA pot fi detectate in țesuturile afectate, inclusiv la nivel
glomerular. Acestea implica atat lgA1 și lgA2, dar pot conține polimeri de IgA in cea mai
mare parte.
•Factorii reumatoizi IgA sunt de asemenea detectabili și nivelurile sunt cele mai ridicate in
faza acuta a bolii;
•IgA ANCA pot sa apara la unii pacienti (dar nu suficient de frecvent pentru a avea rol
diagnostic).
•Complementul C3 și C4 este normal, dar C3d este crescut, indicand o creștere in turnover-
ul complementului.
•Nivelurile properdinei sunt scazute în timp ce nivelurile de C1q sunt normale, sugerand
activarea pe cale alterna.
•Depozitele de properdina și C3 pot fi detectate în rinichii afectati.
•Există o incidenta crescuta a PHS la pacienții cu deficit de C2 și C4.
6
Infectii care cauzeaza PHS Medicamente care cauzeaza PHS
Streptococi Cefuroxim
Hepatita B Vancomicina
Herpesvirusuri Enalapril
Parvovirusul B19 Captopril
Virusul Coxsachie Diclofenac
Adenovirusuri Ranitidina
Helicobacter pylori
Pojar
Oreion
Rubeola
Cauze ale PHS
Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

7
Constantinescu
Prezentare clinică
•În principal, este o boala a copiilor mici, cu debut in jurul vârstei de aproximativ 3 ani, desi poate aparea la
orice varsta si chiar la adulti , la care se prezinta sub forma de boala cronica.
•Predominanta masculina.
•Adesea, precedata de o infectie a tractului respirator superior.
•Semnul clinic tipic este purpura palpabilă în special în zonele de presiune (șosete). Prezinta o componeneta
urticariana și leziunile pot deveni confluente.
•Febra apare in 45-75% din cazuri și de multe ori cu artralgie migratorie.
•Există implicare gastro-intestinala, de multe ori cu hemoragie GI, colici, vărsături și invaginație (3%).
•Boala renală cu nefrita apare la 50% din pacienti, dar în cele mai multe cazuri se remite spontan și nu duce la
leziuni renale pe termen lung. Poate recidiva pe un rinichiul transplantat în proporție mică, cu leziuni renale
progresive (4-14%). Boală renală poate fi mai frecventa la adult.
•Implicarea testiculară, hemoragia pulmonară, pancreatita și implicarea SNC sunt toate complicații foarte
rare.
•Implicarea miocardica apare la adulti si rareori la copii.
•Episoadele purpurice pot recidiva la câteva săptămâni sau luni și sunt considerate a fi declanșate de
streptococii β- hemolitici.
Diagnostic
•Diagnosticul se bazează pe semne si simptome  Dacă există dubii, se face biopsie.
•În practică, doar complementul C3, C4 și imunoglobulinele totale vor fi măsurate.
•IgA este crescut în numai 50% din cazuri. Testele pentru complexele imune cu IgA și factorii reumatoizi IgA
nu sunt disponibile de rutină.
8
Purpura Henoch-Schönlein
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
Sumar de urina Sumar de urina
HLG HLG
Cr&E Cr&E
VSH, PCR VSH, PCR
C3, C4 C3, C4
ASLO
Biopsie (piele, rinichi)
Teste pentru PHS

10
Constantinescu
Tratament
•Tratamentul nu este necesar în general, PHS fiind o boala auto-limitata.
•Aspirina ar trebui să fie evitată, deoarece va exacerba hemoragia intestinală.
•Steroizii reduc simptomele, dar nu scurteaza boala; ei pot reduce riscul de
dezvoltare a nefritei.
•Factorul Xlll, care este necesar pentru vindecarea peretelui intestinului, a fost
folosit experimental, introdus prin perfuzie, pentru a reduce hemoragia
gastrointestinala.
•Nu există dovezi concludente pentru a sprijini utilizarea plasmaferezei sau
citotoxicelor, deși acestea din urmă ar putea fi utilizate în cazul în care exista o
implicare glomerulara cu proteinurie semnificativă.

11
Constantinescu
Nefropatia IgA (boala Berger)
•Nefropatia IgA (boala Berger) este probabil strans legata de PHS și, cum leziunea
glomerulara este identica (depunere IgA cu C3), poate fi considerata o forma a PHS cu
boala renala, dar fara eruptie cutanata.
•Preponderenta masculina.
•Adesea, precedata de o infectie a tractului respirator superior.
•Spre deosebire de PHS, poate fi familiala, dar nu au fost identificate gene specifice.
•Poate apare afectare intestinala si artralgii.
•Asociat cu complexe imune cu IgA și factor reumatoid IgA.
•Antigene ale membranei Haemophilus Parainfluenzas au fost detectate in rinichi, și se
crede ca acesta poate fi antigenul declansator.
•Cresterea persistenta si policlonala a IgA .
•Recidivele și remisiunile sunt obisnuite, dar prognosticul pe termen lung este bun
•Poate recidiva in rinichiul transplantat.

12
Constantinescu
Boala Buerger (tromboangeita obliteranta)
•Afecteaza cu predominanta arterele si venele mici și mijlocii.
•Apare mai ales la barbatii fumatori > 30 de ani (<5% din pacienti sunt nefumatori).
•Se prezinta ca tromboflebita migratoare cu claudicatie la nivelul membrelor inferioare și mai puțin
frecvent la nivelul membrelor superioare.
•Fenomenul Raynaud este obisnuit.
•Semnele ischemice vor aparea cu gangrena periferica.
•Semnele sistemice sunt de obicei absente.
•Fara raspuns de faza acuta.
•Histologia prezinta infiltrarea precoce a vaselor de sange cu neutrofile, și ulterior cu celule
mononucleare. In cele din urma fibroza survine la nivelul venelor.
•Leziunile inflamatorii active se imbunatatesc cand fumatul inceteaza, sugerand un efect toxic direct,
dar leziunile fibrotice nu se vor imbunatati.
•Diagnosticul se face pe baza anamnezei completata de angiografie.
•Cea mai importanta interventie terapeutica este incetarea fumatului.
•Aspirina, vasodilatatoarele, anticoagulantele nu au nicio valoare dovedita, deși perfuziile cu
epoprostenol pot ajuta.
•Poate fi necesara amputarea.
13
Caz tipic de boala Buerger – necroza la
nivelul degetelor de la picioare
Boala Buerger
Vasculita "alergica”
•Acesta este un termen generic, care este mai puțin utilizat în prezent, pentru vasculita
vaselor mici cutanate.
•Poate fi cauzata de:

 Medicamente - hydralazina, Propylthiouracil, alopurinol, tiazide, sulfonamide,
fenitoina, aur, penicilina
 infecții
 LES / SS
 crioglobuline
 boli inflamatorii intestinale
 Purpura Henoch Shönlein
•Manifestarile clinice tipice sunt:

 purpura
 urticarie
 ulcerații
 vezicule
 Manifestari sistemice (febra, artralgii, mialgii).
15
Poliarterita microscopica (PAM)
Etiologia și imunopatogenia
• PAM este un vasculita agresiva a vaselor mici, care este diferita de poliarterita nodoasa.
• Se crede ca ANCA joaca un rol patogenic în dezvoltarea bolii renale.
• Poate apare la mai multi membrii ai unei familii, sugerând fie implicarea unui agent transmisibil
fie prezenta unui fond genetic.
Semne clinice
• Boala are un debut relativ brusc cu un prodrom scurt de febra, stare generala de rau si
mialgii/artralgii, urmata de debutul glomerulonefritei cu hipertensiune arteriala și insuficienta
renala.
• Poate exista hemoragie pulmonara mimand sindromul Goodpasture. Aceasta complicatie are o
mortalitate ridicata (75%).
• Complicatiile extra-renale includ:
– pierderea in greutate
– mononevrita multiplex
– vasculita cutanata
– episclerita
– rareori implicare coronariana
– plamanii si caile respiratorii superioare nu sunt afectate.
Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana 16
Constantinescu
Poliarterita microscopica (PAM)
Diagnostic
•Leziunile renale sunt similare cu cele gasite in granulomatoza Wegener  Biopsia renala arata o
glomerulonefrita necrozanta fara granulom.
•Pe biopsie se observa putine imunoglobuline și complement (GN pauci-imuna).
•Angiografia vaselor mezenterice nu arata microanevrisme, distingandu-se astfel PAM de poliarterita nodoasa
(PAN).
•P-ANCA, cu specificitate anti-mieloperoxidaza pe ELISA, poate fi detectat în serul a 75% dintre pacienți; Cativa
pacienți au C-ANCA cu specificitate fata de proteinaza 3; unii pacienți pot avea, anticorpi anti-membrana
bazala glomerulara.
•Componentele C3, C4 vor fi normale sau crescute.
•VSH/CRP vor fi crescute.
•Anemia normocitara normocroma este de așteptat.
•Creatinina poate fi crescuta.
•Hematuria microscopica este constanta și nu va fi proteinurie (> 3g / 24 ore).
•Alte anomalii raportate includ eozinofilie (14%)
Tratament
•Tratamentul este cu doza mare (de obicei intravenos) de steroizi și ciclofosfamida (bolus IV sau oral continuu).
•Plasmafereza poate ajuta la pastrarea functiei renale.
•Rituximab poate fi o alternativa eficienta la ciclofosfamida
•Azatioprina sau methotrexatul pot fi utilizate ca terapie de intretinere dupa ce remisiunea a fost obținuta.
•Profilaxia infectiei cu Pneumocystis carinii este necesara.

Constantinescu
Analiza urinii (proteine, Analiza urinii (proteine,

cilindrii) cilindrii)
HLG HLG cu formula leucocitara
Cr&E Cr&E, TFH (MTX,AZA)
ANCA (MPO,PR3) si titrul anti- Titrul ANCA

membrana bazala glomerulara
VSH, CRP VSH, CRP
Biopsie renala
Teste pentru PAM

18
Constantinescu
Angeita primara a SNC (APSNC)
Etiologie
• Vasculita cerebrala primitiva este foarte dificil de diagnosticat ante-mortem fara a recurge la biopsie,
care are riscuri semnificative.
• Reprezinta un diagnostic de excludere în cazul pacienților cu un deficit neurologic dobandit.
• Infecții, cum ar fi HIV si VZV, trebuie sa fie excluse.
• Caracteristici similare au fost gasite în urma consumului de cocaina, amfetamine și
fenilpropanolamina, in ergotism și in feocromocitom, sugerand o origine vasospastica.
• Este suspectata o asociere cu infectiile virale (virusuri herpetice) și cu Mycoplasma  curcanii
infectati cu Mycoplasma gallisepticum dezvolta o boala foarte asemanatoare.
• Boala este rara și afecteaza in primul rand arterele mici ale cortexului și meningelui.
Manifestari clinice
• Apare la pacientii mai in varsta cu dureri de cap, tulburari de functiilor mentale și accident vascular
cerebral.
• Barbatii sunt mai frecvent afectati.
• La femei, a fost descrisa mai frecvent, o varianta mai benigna (angeita benigna a SNC).
• Simptomele sistemice sunt absente (daca sunt prezente, este probabil vorba de o vasculita
sistemica cu afectare cerebrala).
19
Angeita primara a SNC (APSNC)
Diagnostic
•Histologia arata ca in cele mai multe cazuri un infiltrat granulomatos in jurul vaselor de
sange (angeita granulomatoasa a SNC).
•LCR poate fi normal sau prezinta proteinorahie si un numar crescut de celule.
•Poate fi necesara scanarea RMN si angiografia pentru a stabili extinderea bolii.
•Nu exista teste imunologice specifice utile.
•Testele pentru vasculita sistemica (ANA, ANCA) fac parte din criteriile de excludere.
Tratament
•Tratamentul este cu steroizi si ciclofosfamida, ca și pentru granulomatoza Wegener.
•Azatioprina (AZA) și methotrexatul (MTX) pot fi folosite pentru a mentine remisia.
•Utilizarea vasodilatatoarelor cerebrale (nimodipina, nicardipina) este indicata pentru a
diminua vasospasmul.
20
Screening infectios (HIV, sifilis,

herpesvirusuri, Mycobacterii,
Borrelia, Bartonella)
HLG HLG cu formula leucocitara
Cr&E Cr&E, TFH (MTX,AZA)
Titrul ANCA (MPO, PR3)

ANA, ENA, ANDdc
Imunoglobuline si elecroforeza
C3, C4
VSH, CRP VSH, CRP
Biopsie de creier
Teste pentru PASNC

21
Boala Behçet
Este o vasculita multisistemica care implică atat venele cat și arterele.
•Cauza bolii este necunoscuta.
•Histologic prezinta inflamatie transmurala vasculara cu implicare arteriala și venoasa.
•Boala este comuna in tarile est-mediteraneene in cazul in care exista o asociere puternica cu HLA-B51
și cu DR2, DR7 și DR52.
•Polimorfisme au fost identificate în ICAM-1, VEGF si gena FMF (MEFV), printre altele. Semnificația este
necunoscuta.
•A fost incriminat un raspuns anormal la antigenele Streptococului mutans și Helicobacter pylori.
Caracteristici imunologice
•Anticorpi IgA specifici pentru proteina de șoc termic de 65kDa bacteriana.
•Anticorpi anti-celule endoteliale detectabili (sunt nespecifici).
•Nivelele reduse ale lectinei de legare a manozei  se asociaza cu forme de boala mai grave.
•Exista o alterare in ambele subseturi Th1 și Th2 și in producerea de citokine.
•Au fost identificati autoanticorpi specifici pentru diferite antigene, inclusiv Saccharomyces cerevisiae
(ASCA), ca în bolile inflamatorii intestinale, antigenul S- retinian, alte antigene retiniene și anti-
kinectin. Nu au specificitate diagnostica.
22
Boala Behçet
Caracteristici clinice si de prezentare
•Boala se caracterizeaza prin ulcerații orogenitale recurente, similar cu ulcerațiile aftoase dar mai
profunde, care se pot vindeca cu cicatrice.
•Poate aparea eritem nodos.
•Afectarea oculara este adesea prezenta: uveita anterioara și posterioara, hipopion, vasculita retiniana,
atrofie optica.
•Caracteristici vasculare : tromboflebita, tromboza venoasa profunda (TVP), arterita (vas mare).
•Artralgiile/artritele sunt adesea asimetrice și de obicei afecteaza articulațiile mari, in special genunchii.
•Afectarea SNC se datoreaza vasculitei si de obicei provoaca leziuni pontine.
• Alte complicatii ale SNC includ: pseudotumora cerebrala, mielita, meningita, tromboza de
sinus dural, sindroame cerebrale organice.
• Boala SNC este rara, dar reprezinta un marker de prognostic slab.
•Hemoragie pulmonara (cu infiltrate difuze).
•Nefrita (rar).
•Afectare gastro-intestinala: boli inflamatorii intestinale clinic si histologic similare cu boala Crohn.
•Tromboza venoasa poate duce la un sindrom Budd-Chiari și obstructia venei cave.
•Amiloidoza este o complicație tardiva
23
Hypopyon – intalnit in Ulcere cutanate
Ulceratii orale – cel mai
uveita anterioara
obisnuit si de obicei
primul simptom al bolii
Boala Behçet
Ulceratii genitale – mai putin
frecvente decat cele orale
Boala Behçet
Diagnostic
•Nu exista markeri de diagnostic de rutina; diagnosticul este clinic.
•Criteriile internaționale de diagnostic sunt: ulcerații orale recurente asociate cu cel puțin
doua din urmatoarele:
– ulcerații genitale recurente
– leziuni oculare
– leziuni ale pielii
– fenomenul de pathergy = formarea de pustule sterile la la locul unui traumatism al
pielii (ex. la locul unei punctii cu ac).
•Exista un raspuns de faza acuta semnificativ.
•Complementul C9 este adesea crescut.
•Exista niveluri circulante ridicate ale factorului von Willebrand (FvW).
•Anticorpii anti-cardiolipina pot fi crescuti in unele cazuri.
•25% dintre pacienti pot avea crioglobuline.
•Imunoglobulinele sunt crescute policlonal.
•Cazurile MHC-asociate arata fenomenul de pathergy. Testarea intenționată pentru pathergy
poate fi folosita ca un test de diagnostic.
25
Boala Behçet
Tratament
•Tratamentul este dificil și in principal vizeaza controlul simptomelor.
•Ulceratiile orale si genitale pot fi tratate cu steroizi topici (granule de hidrocortizon, unguent cu triamcinolon, spray-
uri cu steroizi pentru astm pulverizate direct pe ulcere).
•Corticosteroizii au un efect benefic pe termen scurt, dar exista putine dovezi pentru beneficii pe termen lung si
utilizarea cronica ar trebui evitata.
•Ulceratiile cutanate pot fi tratate cu colchicina sau talidomida.
 Colchicina provoaca diaree în doze mari.
 Thalidomida nu trebuie utilizata la femei in perioada fertila  risc teratogen.
 Thalidomida determina neuropatie  testarea conducerii nervoase este obligatorie si este necesar
consimtamantul.
•Artrita este de obicei tratata cu AINS.
•Vasculita sistemica justifica utilizarea de ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolat mofetil sau doze mici de
methotrexat oral saptamanal.
•Implicarea ochilor și a SNC indica un prognostic slab. Azatioprina, micofenolatul, ciclosporina, tacrolimusul s-au
dovedit a fi de un beneficiu semnificativ, deși, de obicei, boala recidiveaza cand medicamentele sunt intrerupte.
•Medicamentele anti-TNF (etanercept, infliximab) sunt valoroase în boala severa.
•Pentoxifilina este un agent oral alternativ (slab!) la anti-TNF.
•lnterferonul-α (3-19mU, 3x pe saptamana) este benefic pentru ulceratiile greu de rezolvat si in afectarea oculara sau
neurologica.
•Alte medicamente care au fost folosite includ dapsona și clofazimina.
•Anticoagulantele trebuie să fie folosite cu grija si sunt contraindicate daca exista o afectare a retinei.
26
HLG HLG
Cr&E Cr&E
VSH, CRP VSH, CRP
Anticorpi anti-cardiolipina Monitorizare medicamente (nivel

ciclosporina, tacrolimus, TFH)
Lupus anti-coagulant (dRWT)
Teste de excludere (ANCA,

ANA, ENA, ADNdc)
Teste pentru boala Behçet

27
Constantinescu
Poliarterita nodoasa (PAN)
•Asociere foarte puternica cu infectia cu virus hepatitic B (10-30% din cazuri)  Incidenta foarte mare
in zonele in care VHB este endemica.
•Incidenta este in scadere odata cu utilizarea tot mai mare a vaccinurilor VHB.
•Imunofluorescenta demonstreaza antigene VHB, IgM si complement in peretii vaselor.
•De asemenea, este asociata cu tuberculoza și infectia cu HIV.
•Exista o legatura foarte puternica cu leucemia cu celule paroase si o vasculita similara PAN poate fi
prima caracteristica a procesului leucemic.
•Inflamatia necrozanta a arterelor mijlocii, provoaca dilatare anevrismala.
•febra
•scadere in greutate
•leziuni nodulare ale pielii, dureroase (care trebuie sa fie diferentiate de cele ale eritemului nodos)
•hipertensiune (de multe ori cu un tahicardie)
•dureri abdominale (colecistita poate fi o caracteristica)
•mialgii
•artralgii
•mononevrita multiplex, neuropatie periferica
•orhita.
28
Infarct epidermal complicat cu ulceratii digitale
Eritem nodos – leziuni cutanate nodulare
Poliarterita nodoasa
Poliarterita nodoasa (PAN)
Diagnostic
•Principalele caracteristici de diagnostic sunt prezența de micro-anevrisme pe angiografia
vaselor mezenterice și renale și absenta ANCA.
•Acest din urma criteriu este relativ nou, pentru ca studii mai vechi au afirmat ca ANCA a fost
prezent intr-o anumita proportie de cazuri de PAN.
•Biopsiile arata ca modificarile inflamatorii sunt limitate la arterele de dimensiuni medii și nu
exista nicio dovada de implicare a arterelor mici, care, daca ar fi prezente ar indica un diagnostic
de PAM.
•Pot fi necesare biopsia testiculara și musculara.
•Exista un raspuns accentuat de faza acuta si, de obicei, o leucocitoza.
•Prognosticul nefavorabil este indicat prin proteinurie (>3 g pe 24 ore), insuficienta renala,
pancreatita si cardiomiopatie.
Tratament
•Tratamentul este cu corticosteroizi și citotoxice, fie ciclofosfamida fie azatioprina (ca pentru
granulomatoza Wegener).
•S-a sugerat ca vidarabina ± α-IFN (agenți antivirali) trebuiesc folosite pentru formele asociate cu
VHB in combinatie cu plasmafereza pentru a reduce incarcatura antigenica. Acest lucru este inca
experimental.
•<10% din cazuri recidiveaza dupa un tratament de succes.
30
HLG HLG
Cr&E Cr&E
TFH TFH
Clearance-ul la creatinina Clearance-ul la creatinina
VSH/CRP VSH/CRP
Serologia hepatitelor
ANCA (PR3/MPO)
Excluderea anticorpilor (ANA,
ENA, ADNdc)
Biopsie (piele,muschi, nervi,
testicule)
Imagistica (RMN)
Teste pentru PAN

31
Sindromul Churg-Strauss (SCS)
• SCS este considerat a fi un subtip de PAN la persoanele atopice.
• De obicei, prezinta un prodrom alergic, in mod tipic astm, care dureaza de mai multi ani, inainte de
debutul vasculitei.
• Poate sa apara la astmaticii tratati cu antagonisti de leucotriene, desi acest lucru se poate datora si
retragerii steroizilor.
• Asocierea cu bolile cailor respiratorii superioare și inferioare sugereaza ca trigger-ul este un antigen
inhalat, desi niciunul nu a fost identificat pana in prezent.
• Histologic prezinta vasculita necrozanta a arterelor mici si a arterelor medii si inflamatia intimei cu
infiltrat eozinofilic (granulom eozinofilic).
• Nivelul proteinei cationice eozinofilice (ECP) este ridicat în boala activa. Aceasta proteina este
cunoscut a fi neurotoxica si, prin urmare, poate fi responsabila pentru unele dintre sechelele
neurologice.
• Debutul vasculitei este marcat de febra, stare generala de rau si pierderea in greutate
• Mononevrita multiplex este obisnuita (pana la 80% din cazuri).
• Alte caracteristici sistemice includ: implicarea gastrointestinala cu sangerare, simptome inflamatorii
intestinale, colecistita, implicarea cardiaca cu o fibroza miocardica eozinofilica, endocardita, sau
pericardita, leziuni vasculitice cutanate, sinusurile și caile respiratorii superioare sunt adesea implicate.
32
Sindromul Churg-Strauss (CSS)
Diagnostic
•Diagnosticul este in principal unul de suspiciune clinica, sustinut de biopsii.
•Radiografia toracica poate arata infiltrate pulmonare  Este nevoie de testarea functiei pulmonare.
•Ecocardiografia poate arata exsudat pericardic, functie alterata a ventriculului stang și endocardita.
•Imagistica sinusurilor este utila (CT).
•Anemia normocroma normocitara este prezenta.
•Eozinofilie marcata in sangele periferic (> 1.5X109 / l).
•IgE totale sunt adesea ridicate, desi acest lucru este mai putin util ca instrument de diagnosticare sau de
monitorizare.
•VSH și CRP sunt semnificativ crescute.
•Autoanticorpii anti-peroxidaza eozinofilica pot fi prezenti. Valoarea lor diagnostica ramane incerta.
•60% din pacienti au anticorpi anti-mieloperoxidaza (P-ANCA) și 10% anticorpi anti-proteinaza 3 (C-ANCA).
Tratament
•Tratamentul este cu steroizi și citotoxice, de obicei ciclofosfamida, ca și pentru alte tipuri de vasculita.
•Terapia cu steroizi poate fi necesara pe termen lung pentru tratamentul astmului bronsic.
•Hidroxicarbamida (hidroxiuree) poate fi luata in considerare  are o activitate puternic anti-eozinofilica.
•Terapiile ce includ rituximab, omalizumab, interferon-α, mepolizumab (anti-IL-5) aduc beneficii intr-un
numar mic de cazuri .
•Recidivele sunt obisnuite.
33
HLG cu formula leucocitara HLG cu formula leucocitara

Cr&E Cr&E
TFH TFH
Ecocardiografie & ECG Ecocardiografie & ECG
VSH/CRP VSH/CRP
Functia pulmonara Functia pulmonara
ANCA (PR3/MPO) ANCA
Excluderea anticorpilor (ANA, CXR
ENA,dsDNA)
Biopsie (nervi)
Imagistica (CT sinus, plamani)
Teste pentru SCS

34
Constantinescu
Sindromul Kawasaki
• Sindromul Kawasaki a fost descris pentru prima data in Japonia, desi este cunoscut acum in intreaga
lume.
• Forma endemica este asociată cu HLA-B51. Uneori mentionat ca PAN infantil.
• Caracteristicile histologice ale leziunilor vasculare sunt identice cu cele ale PAN.
• Etiologia este obscura, dar gruparea pe cazuri sugereaza un agent infectios  Posibila asociere cu
parvovirusul B19.
• A fost, de asemenea, sugerat, pe baza utilizarii genei receptorului celulei T, ca boala se poate datora
stimularii super-antigenice, probabil determinate de super-antigenele toxinelor stafilococice sau
streptococice.
• Acesta poate fi asociată cu polimorfisme ale genei ITPKC, un regulator negativ al activării celulelor T.

• Caracterizat printr-o febra mare pentru mai mult de 5 zile, insotita de: conjunctivita bilaterala,
leziuni ale mucoaselor (buze, limba), eruptii cutanate pe maini și picioare cu descuamare, exantem
macular difuz, limfadenopatie cervicala.
• Alte cauze infecțioase trebuie sa fie excluse.
• Complicatia cea mai de temut este dezvoltarea de anevrisme coronariene, care au o mortalitate de
1-2% (mai mare, daca nu sunt recunoscute)  Anevrismele pot de asemenea sa apara in alta parte.
• Poate aparea infarctul miocardic.
35
„Limba zmeurie„ – simptom tipic Edem indurat la nivelul mainilor si picioarelor
Exantem „Ochi rosii” – conjunctivita bilaterala

macular
difuz
Sindrom Kawasaki
Sindromul Kawasaki
Diagnostic
• In prezent nu există test de diagnostic specific.
• Atat ANCA cat si AECA sunt detectabile, dar acestea pot fi, de asemenea, gasite si în alte boli febrile la
copii.
• S-au detectat nivelurile ridicate de receptor TNF solubil circulant, insa nu este un test disponibil de rutina.
• Exista de multe ori trombocitoza.
• VSH / CRP crescute semnificativ.
• Ecocardiografia și ocazional angiografia sunt necesare pentru a evalua arterele coronare evidentiind
anevrismele.
Tratament
• Tratamentul cu doze mari de Ig IV impreuna cu aspirina (80-100 mg kg/zi, timp de 14 zile), ar trebui sa
inceapa imediat ce diagnosticul este suspectat.
• Acest regim previne dezvoltarea de anevrisme coronariene daca e inceput mai devreme, dar nu are nici un
efect odata ce acestea sunt stabilite.
• 10% dintre pacienti sunt rezistenti la Ig IV.
• Corticosteroizii nu sunt de obicei folositi (poate creste riscul de anevrisme coronariene), dar pot fi valorosi
in cazurile rezistente.
• in cazul in care anevrismele sunt documentate, ar trebui sa fie continuat tratamentul cu doze mici de
aspirina ± anticoagulante.
• Infliximabul a fost folosit in cateva cazuri.
• Au fost necesare by-pass-ul arterei coronare si transplantul cardiac.
37
Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener este o vasculita sistemica granulomatoasa.
• Cauza este necunoscuta.
• Rapoartele conform carora cotrimoxazolul poate influența cursul bolii au indicat
posibilitatea declansarii de catre o infectie.
• Se asociaza cu dezvoltarea de autoanticorpi specifici împotriva-proteinazei 3 (Pr3 -
enzima din granulatiile neutrofilelor).
• Autoanticorpii sunt cunoscuti pentru patrunderea in celulele intacte si inhibarea
funcționarii enzimei prin legarea în apropierea situs-ului sau catalitic, precum și prin
interferarea cu inactivarea sa de catre α-antitripsina.
• Autoanticorpi potenteaza de asemenea, functiile neutrofilelor: chemotaxia, adeziunea la
endoteliu, producerea de oxid nitric.
• Pr3 pot fi, de asemenea, exprimate de celulele endoteliale.
• C-ANCA poate creste moleculele de adeziune și de activare (E-selectina, VCAM-1, ICAM-
1) precum si IL-8.
• Toate aceste efecte vor intensifica interactiunea inflamatorie dintre neutrofile si
endoteliu.
38
• Granulomatoza Wegener apare in doua forme:
– boala sistemica, care prezinta intotdeauna o glomerulonefrita necrozanta
– forma limitata, in care boala tinde sa fie localizata (tractul respirator superior și inferior) fara afectare
renala.
• În ambele forme exista adesea un prodrom prelungit cu stare generala de rau , artralgii și mialgii.
• Sinuzita și otita sunt obisnuite.
• Apar cruste nazale, ulcerații și sângerare.
• Cartilajul nazal este adesea erodat, ceea ce duce la colaps treptat al seii nasului.
• Stenoza subglotica este foarte tipica și conduce la prezentarea acuta cu stridor.
• ar putea apare hemoptizia si radiografia toracica poate prezenta leziuni multiple, aspect de “plaman impuscat",
de multe ori cu cavitate.
• Boala endobronhiala poate aparea, cauzand obstrucția tractului respirator inferior.
• Poate sa apara eroziunea în arterele principale ale capului si gatului.
• Implicarea pielii poate include o vasculita leucocitoclastica.
• Alte complicații includ hipertrofie parotidiana, endocardita, mielita transversa, neuropatie periferica, boala
intestinala granulomatoasa, episclerita și uveita.
• Forma limitata rareori se dezvolta sistemic dar poate fi invaziva local cu morbiditate și mortalitate considerabile.
• Forma sistemica tinde sa prezinte insuficiența renala fulminanta, de multe ori cu implicare pulmonara, febra
mare, artralgii, stare generala de rau. Leziunile pulmonare pot fi confundate cu tumorile.
39
Stenoza subglotica inainte (stg.) si
dupa (dr.) corectia chirurgicala
Eroziuni si
perforatii la nivelul Noduli pulmonari
septului nazal ce au
ca rezultat
deformarea seii
nasului
Diagnostic
• Testul diagnostic este prezenta ANCA.
• Antigenul ținta major este proteinaza 3.
• 95% din pacienții au ANCA detectabili, iar dintre acestia 85% vor avea C-ANCA (anti-proteinaza 3) și
10% P-ANCA (anti-myeloperoxidaza).
• Aproximativ 5% din cazuri sunt seronegative.
• Biopsia va arata vasculita granulomatoasa, de multe ori cu necroza fibrinoida.
• Biopsia renala va arata, de obicei, o glomerulonefrita necrozanta.
• Alte caracteristici includ: anemie normocroma normocitara, trombocitoza, leucocitoza (ocazional
reactii leucemoide), usoara eozinofilie (se distinge de SCS).
• Raspunsul de faza acuta (VSH / CRP) este marcat.
• Factorii reumatoizi sunt detectabili in aproximativ 50%.
• Imunoglobulinele sunt de obicei normale.
• Monitorizarea bolii se face cu markerii de fază acută (CRP / VSH) și detectarea seriata a ANCA.
• Titrul de anticorpi nu se coreleaza cu gradul de activitate al bolii  Cresterea titrului poate anunta
recidiva, dar nu intotdeauna.
• ANCA rămâne pozitiv mai multi ani dupa ce remisia clinica a fost obținuta și tratamentul oprit.
• Activitatea bolii este, de asemenea, marcata de o crestere a CD25 solubil (IL-2 receptor), FvW,
ICAM-1 și trombomodulina, dar nici unul dintre acești markeri suplimentari nu au fost evaluati critic.
• Funcția renala trebuie monitorizata regulat, iar sedimentul urinar inspectat pentru evidentierea
deteriorarii glomerulare.
41
HLG HLG
Cr&E Cr&E
TFH TFH
Functia renala ( clearance-ul creatininei sau izotopilor) Functia renala ( clearance-ul creatininei sau izotopilor)
VSH/CRP VSH/CRP
Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala) Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala)
ANCA (PR3/MPO) ANCA
Excluderea anticorpilor (ANA, ENA, ADNdc)
Biopsie (plamani, sinusuri,renichi)
Imagistica (CxR, CT sinusuri, plamani,RMI) CxR

CT/RMN serial (monitorizarea locala a bolii invazive)
Leucocite marcate cu iod/galium 67 Leucocite marcate cu iod/galium 67
Teste pentru granulomatoza Wegener

42
Tratament
•Standardul de aur al tratamentului sunt steroizii, administrati oral sau intravenos, impreuna cu
ciclofosfamida, fie ca terapie orala continua sau puls-terapie orala / intravenoasa.
• Terapia orala continua cu ciclofosfamida poate fi mai eficienta, dar poate creste riscul
efectelor adverse pe termen lung (neoplazia vezicii urinare, leucemie mieloida).
• ciclofosfamida IV trebuie să fie insotita de mesna pentru a preveni cistita hemoragica.
•Azatioprina si micofenolatul mofetil nu sunt utilizate pentru inducerea remisiei, dar pot fi utilizate
pentru terapia de intretinere.
•Dozele mici de methotrexat saptamanal (20-30mg/saptamana) au fost, de asemenea eficace ca
terapie de intretinere (a se evita in cazul in care exista boli hepatice sau insuficienta renala).
•Cotrimoxazolul poate avea oarece efect dar ar trebui să fie folosit ca agent unic numai atunci cand
exista doar boala a cailor respiratorii superioare.
•Toti pacientii trebuie sa primeasca tratament cu doze mici ca profilaxie impotriva pneumoniei cu
Pneumocystis carinii secundara imunosupresiei.
•Ciclosporina (pana la 5 mg/kg/zi, cu monitorizarea nivelurilor sanguine) poate fi eficace în combinatie
cu steroizi.
•Dozele mari de Ig IV (0,4 g/kg/zi timp de 5 zile, repetat lunar) au fost folosite ca alternativa in anumite
studii.
•Alte terapii folosite in boala rezistenta includ alemtuzumab (anti-CD52, Campath), rituximab,
infliximab și 15-deoxispergualina.
•Traheostomia poate fi necesara pentru boala laringiana.
43
Granulomatoza limfomatoida
• Este o afectiune neobisnuita în care exista o proliferare si infiltrare limfocitara afectand, in principal, arterele si
venele mici  limfoproliferarea celulelor B , EBV+ este insotita de reactia celulelor T.
• Poate imita granulomatoza Wegener, dar nu este o vasculita adevarata.
• Apare la pacientii cu boli autoimune si in asociere cu HIV.
Caracteristici clinice
• Afectare pulmonara cu dispnee și tuse  Radiologic apar multiplii noduli.
• Afectarea cailor respiratorii superioare inclusiv a sinusurilor este obisnuita și poate mima granulomul letal.
• Leziuni cutanate, incluzand noduli și ulcere, prezenti la > 50% dintre pacienți.
• Afectare renala cu proteinurie și hematurie.
• Afectarea SNC apare fie din cauza leziunilor de masa nervoasa sau este un proces mult mai difuz din cauza
infiltrarii vasculare.
• Adenopatiile si splenomegalia sunt foarte rare și lipsa lor ajuta la diferentierea de un limfom adevarat.
• Mialgii și artralgii.
Diagnostic
• Nu exista un test de diagnostic specific, decat biopsia.
Tratament
• Tratamentul cuprinde steroizi plus ciclofosfamida, desi dificultatea de a distinge boala de limfom a însemnat că
protocoalele de limfom agresive au fost de asemenea folosite.
• Iradierea poate fi utila pentru boala localizata.
44
Arterita cu celule gigante (ACG) si polimialgia reumatica (PMR)
•Aceste două boli sunt strâns asociate și predominant afectează persoanele în vârstă, cu un vârf al incidentei la
cei peste 70 de ani.
•Poate să apară la pacienții mai tineri la care diagnosticul nu poate fi luat in considerare.
•Afecteaza aproape exclusiv rasa caucaziana, fiind foarte rara la rasa neagra.
•Predominanta feminina de 3: 1.
•Incidența este > 170 la un milion.
•Asociere cunoscuta cu HLA-DR4.
•Cauza este necunoscută, deși poate să apară în asociere cu leucemie mieloidă acută și infectia cu HTLV-1 .
Clonalitatea limitată a celulelor T sugerează un stimul antigenic localizat.
•Macrofagele produc niveluri ridicate de IL-1 și IL-6.
•Prezentarea tipică de ACG este cu dureri de cap, febra și anemie specifica bolilor cronice.
•Arterele temporale sunt adesea tumefiate, rosii si sensibile la palpare.
•Alte caracteristici ale ACG includ: claudicația maxilarului/limbii, orbire bruscă (apare la 10% prin ocluzia
arterei retiniene sau orbire corticală), paralizii musculare extra-oculare, simptome de ischemie în brațe și
picioare, accident vascular cerebral, infarct miocardic, anevrisme inflamatorii ale aortei și ramurilor mari,
febră de origine necunoscută la vârstnici.
•Caracteristicile PMR includ: durere la nivelul centurilor membrelor, rigiditate marcata dimineata, sinovita
ușoara fara boala eroziva.
45
Arterita cu celule gigante (ACG) si polimialgia reumatica (PMR)
Diagnostic
•Nu exista teste imunologice specifice in prezent.
•Diagnosticul este clinic susținut de biopsia arterei temporale.
• Pan-arterita este prezenta.
• Există un infiltrat de celule T, predominant celule T CD4 + și macrofage de tip celule gigant.
• Celulele T infiltrante au o clonalitate limitata.
•Pre-tratamentul timp de o săptămână cu steroizi nu va modifica aspectul histologic tipic.
•Scanarea (RMN) și angiografia pot fi necesare pentru a delimita afectarea vaselor mari (aorta și ramuri).
•Răspunsul de faza acută (CRP / VSH) este marcat  Ocazional, pacienții au o deficienta in răspunsul de fază
acută, în ciuda dovezilor bolii pe biopsie.
•Anemie normocitara normocroma.
•Imunoglobulinele și complementul sunt normale.
Tratament
•Pentru ACG se utilizeaza steroizi in doze mari (60-100mg/zi inițial), care sunt reduse rapid la niveluri de
întreținere (7,5-10 mg / zi) și se continua timp de 18-24 luni.
• Este utilizata doza minima necesara pentru a controla boala, determinata prin monitorizarea
răspunsului de fază acuta și a simptomele clinice.
• CRP este mai util pentru monitorizarea decât VSH.
•Imposibilitatea de a controla boala cu doze mari de steroizi poate necesita utilizarea de agenți citotoxici, cum
ar fi azatioprina sau ciclofosfamida.
•Tratamentul PMR în absența ACG necesită steroizi in doze mai mici, de obicei nu mai mult de 20 mg / zi.
46
Boala Takayasu (sindromul arcului aortic)
•Este o boală ce predomina la pacienți din Orient.
•Asociere puternică cu HLA B52 și B39.
•85% din cazuri sunt femei. Vârsta de debut este, de obicei < 40 ani, de multe ori în adolescenta și la femei tinere.
•Histologia prezinta un infiltrat granulomatos cu celule gigante multinucleate cu o distribuție neuniforma.
•Boala începe în tunica medie și există o proliferarea intimala. În faza tardiva (fără puls), există scleroza transmurală .
•Complexele imune circulante au fost evidentiate.
•Există o fază preocluziva cu dispnee de efort, tuse, tahicardie.
•După un interval variabil, se instaleaza faza ocluziva cu febră, stare generală de rău, transpirații nocturne, greață și
claudicatia membrelor inferioare/ superioare.
•Poate aparea eritemul nodos.
•Există de multe ori artralgie cu sinovită. Boala poate fi asociată artrita reumatoidă juvenilă sau spondilita juvenila sau
a adultului.
•Poate implica arterele coronare.
•Aorta și / sau arterele pulmonare sunt implicate la 50% dintre pacienți.
•Alte complicații includ durerile de cap, accidentul vascular cerebral, pierderea vederii, boala pulmonară
interstițială, hipertensiunea pulmonară, hipertensiune renovasculară și glomerulonefrită.
•Retinopatia Takayasu se datorează ischemiei.
•În sarcină boala poate fi accelerata, cu hipertensiune arterială marcată.
•Boala se poate “stinge” dupa 5 ani, lasand cicatrici vasculare
47
Arterita Takayasu
Ingustarea arterelor
brahiocefalica,
carotida si
sublaviculara
Ingrosarea marcata
a intimei vasculare
cu lumen rezidual
minim
Infiltratie
granulomatoasa Multiple dilatatii ale arcului aortic
Boala Takayasu (sindromul arcului aortic)
Diagnostic
•In functie de implicare arteriala sunt recunoscute cinci tipuri de boala :
• Tip IA: aorta ascendentă, arcul aortic, si vasele fără anevrisme.
• Tip IB: ca IA, dar cu anevrisme.
• Tip II: aorta toraco-abdominală.
• Tip III: arc aortic și aorta toraco-abdominală.
• Tipul IV: arterele pulmonare.
•Nu exista teste de diagnostic, în afară de angiografie și biopsie.
•Răspunsul de faza acută (VSH / CRP) este ridicat în faza inflamatorie acuta precoce a bolii.
•Imunoglobulinele sunt crescute în unele cazuri.
•Anemia și leucocitoza sunt prezente pe hemoleucograma completă.
•Au fost detectati anticorpi anti-aortă și AECA.
•Poate să apară proteinurie (ușoară) și hematurie.
Tratament
•În etapa inflamatorie boala raspunde la steroizi in doze mari.
•Medicamentele citotoxice (ciclofosfamidă, methotrexatul) pot fi utilizate atunci când există un răspuns
slab la steroizi.
•Chirurgia sau angioplastia percutană cu stent pot fi necesare pentru bypass-ul arterelor sclerotice în
stadiul terminal al bolii.
49
Vasculita urticariana (vasculita urticariana hipocomplementemica)
•Trei tipuri sunt recunoscute:
• varianta normocomplementemica - idiopatica și benigna
• varianta hipocomplementemica - asociata cu alte boli ale tesutului conjunctiv
• varianta hipocomplementemica - asociata cu autoanticorpi anti-C1q.
•Predomina la sexul feminin.
•A fost identificat un autoanticorp fata de regiunea colagenoasa a C1q care poate activa calea clasică a
complementului.
•Pot să apară in asociere cu LES.
•Crize recurente de urticarie prelungite atipice, persistente timp de > 24 ore ( poate fi de până la 72 de
ore) care lasa pigmentarea maro a pielii din cauza celulelor rosii extravazate.
•Leziunile cutanate tind să fie mai degrabă dureroase decât pruriginoase.
•Adesea însoțite de artrită (non-erozivă);
•glomerulonefrită în 40%.
•Apare frecvent în asociere cu alte boli ale tesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjögren și crioglobulinemie.
•Pot sa apara boala obstructiva pulmonara (mai grava la fumatori) și boala valvulara cardiaca.
•Inflamație oculară.
50
Vasculita urticariana
Diagnostic
•Leziuni tipice ale pielii - biopsia va confirma vasculita (leucocitoclastica).
•Creșterea răspunsului de faza acută.
•Biopsiile renale arată IgG granular de-a lungul membranei bazale glomerulare.
•CH100 este scăzut / absent și C1q, C2 și C4 sunt reduse.
•Detectarea anticorpilor anti-C1q.
Tratament
•Steroizii, antimalarice, colchicina sau dapsona (afectează chemotaxisul și activitatea
lizozomala a neutrofilelor și adeziunea neutrofilelor)
•Terapia imunosupresoare cu corticosteroizi, azatioprină, ciclofosfamidă, methotrexat, sau
micofenolat a fost folosita în cazurile severe.
•Plasmafereza poate fi utilizata (atentie !!! fenomen de rebound dacă nu este combinata cu
imunosupresia celulelor B).
•Cazurile severe pot răspunde bine la rituximab.
51
Eritemul nodos
•Aceasta este o formă de vasculită a vaselor mici care afectează în special grăsimea subcutanata.
•Este invariabil secundar unei injurii infecțioase sau toxice.
•Cauzele sunt multiple, dar cea mai frecventa cauza este infectia cu micobacterii (TBC si lepra).
•Poate fi cauzat si de alte infectii:
• virale (EBV)
• fungice (Histoplasma, blastomicoza)
• Bacteriene (Yersinia, tularemie, boala ghearelor de pisica, limfogranulomul veneric).
•De asemenea, este asociat cu: boală inflamatorie intestinală, sindromul Behçet, leucemie și limfom, sarcina, pilule contraceptive,
sulfonamide.

•Caracteristica este tumefactia eritematoasa, dureroasa mai ales pe gambe și mai puțin frecvent pe brate.
•Aceasta se remite incet, de multe ori cu descuamarea pielii, lăsând o zonă pigmentata maro.
•Poate recidiva în cazul in care boala de bază nu este identificata.
•De multe ori apare febră, stare generală de rău și artralgii.
Diagnostic
•Cel mai important este istoricul pacientului, inclusiv medicamentele și călătoriile, urmate de o radiografie toracică.
•Alte investigații vor fi determinate de tipul bolii de baza suspectate.
•Răspunsul de fază acută va fi semnificativ crescut.
Tratament
•Tratamentul este în primul rând pentru boala de bază.
•AINS elimina disconfortul.
•Corticosteroizii reduc, de asemenea durerea, dar nu viteza de rezoluție.
52
Policondrita recurenta
• Boala autoimuna rara care afecteaza cartilajul Există un infiltrat celular mononuclear al cartilajului.
• Boala vârstei mijlocii și mai în vârstă.
• Incidenta pe sexe este egala.
• 20% din pacienti au anticorpi anti-colagen de tip II, dar valoarea lor diagnostica sau predictiva este mica.
• HLA-DR4 este prezent la 56% din pacienți, dar nu există nici o asociere cu anumite alele HLA-DRB1 și nicio
asociere cu HLA-B27, în ciuda asemănărilor cu spondilita anchilozantă.
• Există o vasculita necrozanta vaselor mici /medii de sânge, însoțită de o vasculită cutanată.
• Depozitele de Imunoglobulina și complement se gasesc la situs-urile de inflamatie.

• Afectează în mod obișnuit cartilajul nasului și urechii care devin rosii si extrem de dureroase.
• Mai rar, apare deteriorarea cartilajului traheei (cauzând insuficiență respiratorie), laringelui (cauzând
răgușeală), inelelor valvelor cardiace (cauzând insuficienta aortică) și a jonctiuni costochondrale.
• Există de multe ori o artrită non-deformanta, pierderea auzului, febră si stare generală de rău.
• Evolutia poate fi fluctuanta.
• Afectarea oculara include episclerita, conjunctivită.
• Este important să se diferentieze de granulomatoza Wegener, de cauzele infecțioase și chondrodermatita
nodulara cronică, care este limitată la ureche.
• O chondrita focală poate fi văzută în SLE. 53
Diagnostic
•Răspunsul de faza acuta este crescut (VSH, CRP și complementul).
•Hemograma prezinta anemie specifica bolilor cronice și leucocitoza.
•Pot fi detectate titruri scazute de FR, C-ANCA, P-ANCA și ANA.
•Functia pulmonara trebuie investigata pentru evidentierea traheomalaciei.
•RMN-ul cailor respiratorii superioare este valoros.
Tratament
•AINS în cazul în care boala este ușoară.
•Steroizi ± ciclofosfamida sau ciclosporina în cazul în care boala este mai
diseminata.
•Dapsona a fost de asemenea utilizata.
•Pot fi necesare înlocuirea valvei aortice și stenturi traheale.
55
Infectia ca trigger al vasculitei
• Multe dintre vasculitele discutate sunt suspectate sau cunoscute ca fiind declanșate de o infecție.
Cauzele includ următoarele:
• Invazia microbiană directă a arborelui vascular: aortita cu criptococ, Aspergillus, Salmonella,
Pseudomonas, emboli septici.
• Replicarea patogenilor în celulele endoteliale:
 vasculită rickettsiala (Rickettsia se găsesc în celulele endoteliale ale membrelor cu gangrena).
 VZV la pacienții imunodeprimați cu limfom (vasculită cutanată cu VZV în celulele endoteliale).
 HIV este recunoscut ca provoaca o gama larga de raspunsuri cu vasculită, cum ar fi vasculita vaselor
mici similara celei din PAN și PHS (leucocitoclastica și cu neutrofile) și vasculita cerebrala.
 Tuberculoza poate cauza o boală similara PAN.
 Vasculita CMV explica ulcerul gastro-intestinal, pneumonia si leziunile cutanate (ulcere).
 Sifilisul produce o endarterita.
 Borrelia este asociata cu o vasculita care afecteaza in mod special SNC (boala Lyme).
 Bartonella este de asemenea asociata cu o vasculita.
• Alte mecanisme pot include:
 depunerea complexelor imune și activarea complementului cu recrutarea secundara de celule
inflamatorii
 hipersensibilitate de tip IV cu formarea de granuloame și activarea celulelor T, cu leziuni tisulare
directe sau eliberare de citokine
 Reactii incrucisate cu anticorpii împotriva agenților patogeni pot afecta direct componentele gazdei
56
Vasculite asociate bolilor maligne
Vasculita poate să apară ca un fenomen paraneoplazic
•Exemplele includ următoarele:
 Asocierea PAN cu leucemie cu celule păroase (asociere puternică, vasculita se remite
odata cu tratamentul HCL, care include α-IFN).
 Vasculita leucocitoclastica a fost asociata cu leucemie mielomonocitară, limfom cu
celule T, tumora Wilms și carcinom renal.
 Vasculita este puternic asociata cu limfocitoza cronică cu celule NK (vasculita, urticarie,
PAN și glomerulonefrita acută).
Neoplaziile se pot prezenta ca "vasculita"

 Mixomul (diagnosticat prin demonstrarea materialului mixomatos pe biopsie).
 Limfom angiocentric cu celule T (leziuni cutanate, mai ales la vârstnici) mimeza PAN, GW
și LG.
Vasculita se poate prezenta ca un neoplasm

 Granulomatoza Wegener și limfomatoidă
 o prezentare testiculara de PAN este adesea confundata cu tumori testiculare. Biopsia
va face diferența între cele două și va preveni orhiectomia inutila.

Constantinescu
Vasculite asociate medicamentelor
• Vasculitele asociate medicamentelor sunt responsabile pentru 10-20% din toate
vasculitele dermatologice.
• Manifestarile pot apare în orice moment dupa ce medicamentul a fost administrat,
uneori după mulți ani de terapie.
• Adesea însoțite de febră, artralgii, hepatită și limfadenopatie.
• Complicația vasculara sistemica este variabilă și poate include plamanii, cordul, SNC și
rinichii.
• Pot exista manifestari tipice ale bolii serului.
• Orice medicament este un potential declansator al reacției vasculitice.
Cauzele frecvente includ: aspirina, penicilina, tiazidele, sulfonamidele, AZT, citokinele, α-IFN
(care poate fi utilizat pentru tratarea vasculitei asociată cu HBV și HCV) și factorii de
stimulare a coloniilor cum ar fi G-CSF (vasculita este legată de creșterea numărului de
neutrofile).
Cazuri rare au fost raportate cu medicamente/droguri ilegale (amfetamine, cocaina,
heroina, LSD), dar în multe dintre rapoarte rolul virusurilor hepatitice nu a fost exclus.
58
Crioglobulinemia și criofibrinogenemia
Crioglobulinemia
•Crioglobulinemia mixta esențiala (de tip II) este asociata cu: purpura, fenomen Raynaud, artralgii,
neuropatie periferică severă, sindrom Sjögren, glomerulonefrita, afectare hepatica.
•Există, de obicei, o paraproteinemie IgM cu activitate de FR și o boala limfoproliferativa de risc scazut.
•Boala este foarte frecventa în nordul Italiei unde există o asociere puternica cu infectia cronica cu
VHC.
•Mai puțin frecvent intalnita in infectiile cu VHB și EBV.
•Alte infecții cronice bacteriene, cum ar fi nefrita, endocardita, pot, de asemenea, duce la formarea de
crioglobuline.
•Studiile arată complement C1, C2, C4 scăzut.
•Vâscozitatea plasmei este crescuta.
•Unii pacienți cu glomerulonefrita au un anticorp pentru un antigen renal de 50 kDa, deși natura
antigenului este necunoscuta.
•Plasmafereza poate fi necesară și α-IFN cu ribavirina, pot fi încercate pentru a elimina VHC.
Criofibrinogenemia
•Se comportă într-un mod foarte asemănător cu crioglobulinemia, cu purpura, ulcere hemoragice și
tromboza vaselor de sange superficiale la nivelul extremităților expuse.
•Poate fi idiopatică sau asociată cu malignitate
59
Purpura hipergamaglobulinemica Waldenström
•Boala benigna caracterizata prin leziuni purpurice și o creștere policlonala a imunoglobulinelor.
•Pot fi detectate niveluri ridicate de complexe imune.
•Există o vasculita cutanata necrotizanta.
•Cauza este necunoscuta.
•Tratamentul nu este necesar.
•Simptomele pot fi cronice.
Myxomul atrial
•Mixoamele atriale imita vasculita cand embolii sunt eliberati in circulatie.
•Embolii ajung in vasele de sange mici distale și determina aparitia leziunilor cutanate tipice vasculitelor vaselor mici, cu multiple
hemoragii.
•Embolii mai mari pot determina complicatii mai grave (accidente vasculare cerebrale).
•Prolapsul tumorii prin valva mitrala poate fi identificat prin auscultatie cardiaca.
•Tumorile pot secreta IL-6 și, prin urmare, sunt însoțite de stare generală de rău, febră, CRP / VSH crescute, și o creștere
policlonala a imunoglobulinelor.
•Testul de diagnostic este ecocardiografie.
•Tratamentul este indepartarea chirurgicala  Deoarece tumorile sunt benigne, îndepărtarea este curativa și recurența este puțin
probabila.
Boala serului
•Caracterizată prin febră, poliartrită, limfadenopatie și urticarie la 7-14 zile de la expunerea primară și 1-3 zile după expunerea
secundară la proteine străine sau la proteine proprii modificate de medicamente (penicilină).
•CRP și VSH vor crește în timpul bolii.
•Nivelurile complementului pot creste temporar.
•Tratamentul este simptomatic; corticosteroizii pot ajuta.
•Boala este de obicei auto-limitata; complexele imune sunt eliminate și va exista o creștere a produșilor de degradare a C3.
•Funcția renală se poate deteriora 60

Imuno 21

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Imuno 21

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursul 21: Sindroame vasculitice

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 1

Purpura Henoch-Schönlein Sindromul Kawasaki Boala Behçet

Poliarterita microscopica Poliarterita nodoasa

Sindromul Churg-Strauss Arterita cu celule

Clasificarea vasculitelor primare

Cauze ale PHS

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

Teste pentru PHS

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

•Poate fi cauzata de:

•Manifestarile clinice tipice sunt:

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana 17

Analiza urinii (proteine, Analiza urinii (proteine,

Cr&E Cr&E, TFH (MTX,AZA)

ANCA (MPO,PR3) si titrul anti- Titrul ANCA

Teste pentru PAM

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

Screening infectios (HIV, sifilis,

Cr&E Cr&E, TFH (MTX,AZA)

Titrul ANCA (MPO, PR3)

Teste pentru PASNC

VSH, CRP VSH, CRP

Anticorpi anti-cardiolipina Monitorizare medicamente (nivel

Lupus anti-coagulant (dRWT)

Teste de excludere (ANCA,

Teste pentru boala Behçet

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

Teste pentru PAN

HLG cu formula leucocitara HLG cu formula leucocitara

Teste pentru SCS

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

Caracteristici clinice si de prezentare

Exantem „Ochi rosii” – conjunctivita bilaterala

Sumar de urina Sumar de urina

Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala) Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala)

ANCA (PR3/MPO) ANCA

Excluderea anticorpilor (ANA, ENA, ADNdc)

Biopsie (plamani, sinusuri,renichi)

Imagistica (CxR, CT sinusuri, plamani,RMI) CxR

Leucocite marcate cu iod/galium 67 Leucocite marcate cu iod/galium 67

Teste pentru granulomatoza Wegener

Caracteristici clinice si de prezentare

Caracteristici clinice si de prezentare

Neoplaziile se pot prezenta ca "vasculita"

Vasculita se poate prezenta ca un neoplasm

Curs 21 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana 57

S-ar putea să vă placă și