MANAGEMENTUL

DURERII
• Asistentele medicale care lucrează într-o secție neurologică vor
avea frecvent în îngrijire pacienți care acuză durere, legată sau
nu de afecțiunea neurologică.
• Cefalee constituie cel mai frecvent tip de durere: 3% din
populația adultă se prezintă în fiecare an la cabinetul medicului
de familie acuzând cefalee.
• Durerea poate fi asociată spasticității sau altor afecțiuni
neurologice precum scleroza multiplă, distonia sau boala
Parkinson, hernie de disc, meningita …
• Durerea neuropată poate să pună probleme deosebite în
îngrijirea pacientului neurologic dar orice tip de durere va
avea un impact semnificativ asupra calității vieții
pacientului.
• Durerea poate să fie de natură acută sau cronică iar
asistentele medicale dețin de cele mai multe ori ”cheia”
cupării durerii.
• Durerea este o experiență subiectivă, definită de
Asociația Internațională pentru Studiul Durerii ca ”o
experiență senzorială și emoțională neplăcută
asociată cu o distrucție tisulară prezentă sau
potențială”
• Această definiție sugerează că în cazul inexistenței unei
afectări tisulare pacientul nu poate percepe durerea, cu
toate acestea stresul psihologic sau emoțional poate fi
uneori perceput ca o senzație fizică.
Fiziologia durerii
• Durerea funcționează frecvent ca un mecanism de
protecție care alertează individul asupra unei potențiale
afectări tisulare și produce retragerea reflexă în cazul
aplicării unor stimuli dureroși.
• Durerea poate cauza răspunsuri comportamentale care
vor limita extensia afectării tisulare (de ex. pacientul își va
limita mișcările în după un traumatism sau după o
intervenție chirurgicală)
• Cu toate acestea durerea poate persista și deveni
dizabilitantă sau poate să apară în absența unei afectări
tisulare.
Durerea somatică și viscerală
• Receptorii pentru durere (nociceptori) sunt localizați la
nivelul țesuturilor somatice sau viscerale (piele, mușchi,
articulații, organe interne, pereți arteriali)
• Senzația dureroasă poate să fie cauzată de stimuli
mecanici, termici sau chimici (bradikinina, prostaglandinele,
substanța P, serotonina și ATP).
• Se consideră că în urma stimulilor dureroși se va elibera
histamina de la nivelul mastocitelor, care va rezulta în
eliberarea substanței P și a altor substanțe care vor
declanșa o serie de reacții care vor genera un potențial de
acțiune.
• Cu cât este mai mare numărul de stimuli, cu atât va fi mai
mare numărul de impulsuri generate iar durerea resimțită va
fi mai intensă.
• Durerea este transmisă prin fibre subțiri, melinizate și
nemielinizate până la coarnele posterioare ale măduvei
spinării, unde fac prima sinapsă și urcă apoi spre talamus.
• Fibrele mielinizate transmit durerea mai rapid decât cele
nemielinizate, de aceea durerea este percepută ca și o
senzație intensă de scurtă durată urmată de o senzație
mai puțin intensă, persistentă, slab localizată
• Singurii nociceptori la nivel cranian se găsesc în dura
mater și la nivelul arterelor intracraniene mari; nu există
nociceptori la nivelul creierului, deci nu se va percepe
durere la nivelul creierului – creierul nu doare .
• O rețea neuronală de la nivelul nervului trigemen
înconjoară arterele cerebrale mari și arterele durale și
sunt responsabile pentru durerea de cap
• Aceste fibre sunt polimodale, răspund la stimuli mecanici,
termici și chimici și singura senzație pe care o transmit
este durerea
• Iritația durei mater (de ex în meningită sau hemoragia
subarahnoidiană) provoacă activarea nociceptorilor durali
printr-un proces cunoscut sub denumirea de inflamație
neurogenă.
Durerea neuropată
• Durerea neuropată apare secundar unei leziuni sau
disfuncții a sistemului nervos periferic și persista și după
perioada normal de vindecare.
• Durerea neuropată apare în general în cazul pacienților
cu polineuropatii periferice sau afecțiuni ale nervilor
cranieni, dar și în alte afecțiuni neurologice.
• Durerea neuropată este considerată a fi un sindrom
dureros persistent și rezistent la analgezicele uzuale.
• Mecanismul de producere nu este complet înțeles, însă
exista multiple teorii în acest sens.
• Atât durerea somatica cât și cea neuropată apărute
secundar unei afectări a nervilor poate produce schimbări
la nivelul măduvei spinării și a creierului (datorită
plasticității acestora), care duc ulterior la o senzație
dureroasă persistenta și neobișnuită – durere cronica.
• Neuronii care transmit în general durerea pot deveni
sensibilizați și vor necesita un nivel mai scăzut de
stimulare pentru a transmite o senzație dureroasă
(hiperalgezie).
• În cazul durerii neuropate, această scădere a pragului
stimulator persistă și după perioada de vindecare tisulară,
durerea apărând la nivele minime de stimulare
• Substanțele chimice eliberate în momentul distrucției
tisulare pot sensibiliza receptorii din jur.
• Se consideră că procesele inflamatorii produc stimularea
fibrelor nociceptive din zonele adiacente, iar zone anterior
nedureroase pot devein dureroase
• Acest lucru duce eventual la alterarea mecanismelor de
percepție a senzațiilor și durerii, iar stimulii anterior
percepuți ca și normali vor fi interpretați ca și dureroși
(alodinie).
• Durerea neuropată este mai comună în rândul diabeticilor
(24%) sau după zona zoster (20%).
• Durerea neuropată afectează calitatea vieții, ca toate
sindroamele dureroase persistente de altfel, iar
simptomele durerii neuropate includ parestezii, disestezii,
alodinie și hiperalgezie.
Evaluarea durerii
• Evaluarea durerii se va face de către asistenta medicala,
ținând cont de 3 elemente: calitatea sau descrierea
durerii, cantitatea sau severitatea durerii și distribuția sau
localizarea durerii.
• Pentru a putea trata corect durerea, aceasta trebuie
înțeleasă, deci pacientul trebuie întrebat și ascultat.
• Personalul medical are adesea tendința de a subestima
durerea, iar tratamentul este adesea inadecvat sau
insuficient
Scale de evaluare a durerii
Scala vizuală analogă
• Scala vizuală constă dintr-o scală marcată cu elemente
vizuale la interval regulate, având la cele două capete
marcajele de ”fără durere” și ”cea mai mare durere”, iar
pacientul va marca pe scală nivelul durerii în momentul
respective. Această scală este validă și sensibilă la
schimbare, de aceea poate fi utilizată și în evaluarea
eficienței analgeziei
Scale verbale
• Scalele verbale evaluează severitatea durerii prin utilizare
de adjective (ușor, moderat, sever). Pacienții prefer
utilizarea acestui tip de scală dar sensibilitatea este mai
puțin bună decât în cazul celor vizuale
Scale numerice
• Folosind o scală numerica, pacientul este rugat să își
evalueze durerea folosind un număr de la 0 la 5 sau de la
0 la 10 (0 fiind echivalentul absenței durerii, iar numărul
cel mai mare fiind echivalentul durerii maxime).
• Acest tip de scală are senzitivitate bună și este ușor de
utilizat în practica zilnică.
Chestionarul de durere McGill
• Acest chestionar încorporează toate aspectele evaluării
durerii. Poate fi utilizat pentru evaluarea durerii neuropate
și are o exactitate și o senzitivitate mare.
• Este utilizat rar în practica clinică pentru că presupune o
perioadă lungă de timp alocată efectuării lui și este dificil
de efectuat în cazul pacienților cu deficite cognitive sau
stare de conștiență alterată.
Evaluarea durerii la pacienții inconștienți
• Evaluarea durerii la pacienții inconștienți este dificilă
datorită incapacității pacientului de a comunica.
• Asistenta medicală trebuie să se bazeze pe elemente
fizice indicatoare de durere și pe intuiție, dar există
instrumente care să faciliteze această evaluare.
• Elementele comportamentale indicatoare ale durerii
(expresie facială, vocalizare, atitudine, agitație, plans,
iritabilitate) sunt uneori suprimate în cazul pacienților
inconștienți, de aceea asistentele medicale trebuie să
acorde o atenție suplimentară semnelor minime de durere
pentru un management eficient al acesteia
Evaluarea durerii la pacienții cu tulburare cognitivă
• Pacienții cu tulburări cognitive vor avea dificultăți în
înțelegerea și utilizarea scalelor standard de evaluare a
durerii.
• În cazul lor, asistentele trebuie să se bazeze pe
elementele comportamentale sugestive pentru durere.
• Durerea poate fi ușor trecută cu vederea, iar motivul cel
mai frecvent pentru care se întâmplă este pentru că
pacienții nu sunt întrebați.
• Scalele de evaluare utilizate în cazul acestor pacienți
trebuie să fie simple și ușor de aplicat în practica clinică
• Majoritatea scalelor (Abbey Pain Scale, Pain Assesement
in Advanced Dementia Scale) se bazează pe observația
semnelor non-verbale de către asistenta medicală
Factori care influențează evaluarea si tratamentul durerii
• Decizia de a administra analgezice și decizia asupra tipului de
analgezice administrat pot fi influențate de multipli factori.
• În cazul pacienților vârstnici, deși prezintă indicație de
analgezie, asistenta va avea rețineri în administrarea anumitor
preparate datorită riscului crescut de depresie respiratorie.
• De obicei, asistenta medicală va căuta o confirmare a durerii
în semnele comportamentale și la pacienții conștienți, însă de
multe ori există elemente care distrag atenția pacientului (ex.
privitul la TV, discuțiile cu alți pacienți) și care duc la o
minimizare a acestor elemente și implicit la o întârziere sau
neglijare a administrării analgeziei.
• Cu toate că au fost create multiple instrumente de evaluare a
durerii, asistentele medicale au tendința de a subestima nivelul
durerii și de a efectua o analgezie adesea ineficientă.
• Este esențial să credem pacienții și să acționăm în consecință.
Cefaleea

Prevalența globală a cefaleei este de 47% și este una dintre

primele zece cele mai dizabilitante afecțiuni la nivel mondial
• Cefaleea se clasifică în cefalee primară, cefalee secundară,
algii craniene și faciale.
• Cefaleele primare sunt migrena, cefaleea tensională și
cefaleea de tip cluster.
• Cefaleele secundare sunt cauzate de alte afecțiuni
neurologice vasculare, infecțioase, tumorale sau traumatice.
• Dacă istoricul pacientului ridică suspiciunea unei cefalei
secundare, se va utiliza o tehnică de imagistică pentru
diagnosticul diferențial
Migrena
• Prevalența globală a migrenei este de 10% din populație, cu o incidență
mai crescută în Europa unde afectează 15% din populație.
• Migrena cauzează episodic cefalee de intensitate medie sau severă care
este descrisă ca pulsatilă sau ca o presiune crescută și este agravată de
activitate.
• Durerea este localizată de obicei unilateral, dar poate fi și bilaterală.
Pacienții asociază sensibilitate la lumină, sunet și mirosuri.
• Aproximativ jumătate din migrene ating apogeul durerii la o oră după debut
și pot dura între 4 și 72 de ore. 35% dintre pacienți descriu durerea ca fiind
prezentă la trezire și în general aceste migrene durează mai mult și sunt
asociate cu greață și vărsături.
• O migrenă cu durată mai mare de 3 zile este considerată status migrenos.
• Migrena poate fi cu aură sau fără aură. Migrena cu aură (tulburări vizuale)
este descrisă la 10-20% dintre pacienți.
• Deși tulburările vizuale sunt simptomatologia cea mai frecventă în cazul
migrenei cu aură, pot să apară și parestezii, senzație de deja vu, halucinații.
Aura precede de obicei cefaleea, dar poate să fie concomitentă acesteia.
Cefaleea de tensiune
• Cefaleea de tensiune este cel mai frecvent tip de cefalee
primară.
• Prevalența globală este de 40% și poate fi descrisă ca și
cronică dacă apare mai mult de 15 zile pe lună sau dacă
persistă 3 luni sau mai mult
• Este mai puțin intensă decât migrena, dar poate să apară
zilnic la unii dintre pacienți.
• Este o durere surdă, difuză, de intensitate scăzută care
poate dura de la câteva ore la câteva zile.
Cefaleea de tip cluster
• Cefaleea de tip cluster este relativ rară, afectând 0,2% din
populație, cu preponderență bărbați.
• Este o afecțiune cronică, care debutează de obicei în
decadele 3-4 de viață și afectează calitatea vieții, producând
anxietate și depresie.
• Cefaleea de tip cluster este o durere de intensitate crescută,
unilaterală, care apare conform unui tipar recunrent-remisiv
și apare de obicei la aceeași oră din zi (de obicei dimineața
foarte devreme) sau noaptea( dupa 1-2 ore de dormit).
• Fiecare episod dureros poate dura de la 15 minute la câteva
ore și se grupează în perioade de câteva luni, în care apar
multiple episoade dureroase.
• Durerea este localizată periorbitar sau la nivelul tâmplei și
asociază roșeață periorbitară, lăcrimare și congestie nazală
Hemoragia subrahnoidiană

• Tabloul clasic
• cefalee atroce “ca o lovitură
de bâtă de baseball”.
• redoare de ceafă.

• Poate prezenta asociat

pierderea cunoştinţei &
semne neurologice de focar.

• !! >50% din pacienţii cu HSA

nu sunt diagnosticaţi de
primul doctor care-l
evaluează.
Meningita

• Este caracterizată prin:

• Cefalee progresivă debutată
de câteva ore zile.
• Asociat prezintă febră, rash,
redoare de ceafă şi alterarea
stării de conştienţă.

• Instituirea unui tratament

precoce  prognostic bun
Arterita temporală (arterita cu celule gigante).

• Această vasculită afectează în

special vasele mijlocii & mari.
• Este “periculoasă” deoarece
poate afecta vasele retiniene şi
să determine orbirea.
• Apare la pacienţii > 50 ani, iar
incidenţa creşte cu vârsta.
(1/100000 >50 ani &
800/100000 la >80 ani).
• Raportul F:B= 2:1.
 Hipertensiunea intracraniană

• Tablou clinic:

• Cefalee generalizată, cu
evoluţie progresivă
• Se poate accentua la anumite
manevre de creştere a presiunii
intracraniene. Ex. tuse, la
poziţia întinsă sau la aplecare.
De aceea se accentuează
dimineaţa la trezire şi tinde
ulterior să mai scadă în
intensitate, dar doar pentru un
timp scurt.
• Se asociază cu vărsăturile în
“jet”.
Disecţia arterială

• Disecţia arterei carotide sau

vertebrale debutează cu o
durere bruscă cu localizare
în zona cervicala si iradiere
in extremitatea
cefalica(carotidodinie,
carotidoalgie).
• Ipsilateral disecţiei de a.
carotidă prezintă  sindrom
Horner.
• Poate fi asociată cu AVC sau
AIT.
 Nevralgia trigeminală

• Tabloul clinic:
• Intensitate: cea mai severă cefalee.
• Durată: secunde  minute.
• Apare în crize, de mai multe ori în
aceeaşi zi.
• Factori precipitanţi: atingerea,
mişcarea articulaţiei temporo-
mandibulare, senzaţia de rece  de
aceea pentru a preveni apariţia unei
noi crize, mulţi pacienţi nu mănâncă
sau nu beau nimic  deshidratează.
• Etiologia:
Esentiala (fara cauza).
Secundara :
• compresiunea nervului trigemen
dată de un vas de sânge mai dilatat
• secundar: în scleroză multiplă
Durere atipică a feţei

• Raport F:B = 2-3:1.

• Tabloul clinic:
• Cefalee
• Unilaterală
• Cronică
• Neplacută, insuportabilă
• Localizare: de cele mai multe ori
periorbitar, apoi în regiunea geniană şi
infraorbitar
• Condiţii de apariţie: proceduri
stomatologice (ex. extracţia dentară)

• Tratament:
• Analgezicele – puţin eficace
• Amitriptilină  mai
folositoare
• Antidepresive triciclice
Managementul cefaleei
• Tratamentul atacului migrenos începe cu analgezice simple precum
aspirină, paracetamol sau alte AINS.
• Paracetamol 1g, ibuprofen 400-600mg și domperidon 10mg se
recomanda la debutul durerii .
• Când acest tip de analgezie este ineficient, se recomandă terapie
specifică antimigrenoasă: valproat sau triptani.
• În cazul atacurilor migrenoase rezistente la orice alt tip de tratament
se pot utiliza opioizi.
• Modificarea stilului de viață și menținerea unui regim fizic și psihic
echilibrat, cu respectarea orarului de somn și de masă duce la o
scădere a frecvenței atacurilor migrenoase
• Profilaxia famacologică a atacurilor migrenoase se face cu
antidepresive triciclice și anticonvulsivante.
• Analgezicele uzuale sunt eficiente în cazul cefaleei tensionale. Dacă
durerea persistă putem vorbi despre o cefalee provocată de
supradoza de analgezice.
Managementul durerii neuropate și viscerale
• Durerea are un impact semnificativ asupra calității vieții
pacientului și este adesea ineficient tratată în mediul
spitalicesc).
• Cea mai bună opțiune pentru pacient este obținerea unei
analgezii eficiente cu un minim de efecte secundare.
• Se vor administra analgezice uzuale (paracetamol, AINS)
pentru durerile ușoare sau moderate, derivați opioizi
(codeină) pentru durerile ușoare și moderate refractare la
tratament) și opioizi pentru durerile severe , până ce
pacientul nu mai acuză durere.
• Managementul durerii neuropate se face de primă intenție
cu antidepresive și anticonvulsivante.
• Antidepresivele triciclice sunt cele mai eficiente, însă
prezintă o varietate de efecte secundare dificil de tolerat
de pacient
• Există dovezi ale eficacității tramadolului asupra durerii
neuropate, dar efectele secundare precum greața și
vărsăturile sunt neplăcute
• Terapiile complementare precum masajul, tehnicile de
relaxare sau activitățile menite să distragă atenția
pacientului au efecte benefice asupra managementului
durerii
• Asistenta mediclă are un rol vital atât în administrarea
analgezicelor cât și în monitorizarea eficacității și
instruirea pacientului asupra managementului regimului
analgezic
• Asistenta medicală stă în centrul managementului durerii,
deținând cheia unei analgezii eficiente