MIASTENIA GRAVIS

• Miastenia gravis este cea mai

comună afecțiune autoimună
care implică joncțiunea
neuromusculară.
• Mușchiul ”obosește”, aceasta
simptomatologie apare datorită
prezenței anticorpilor anti
receptor pentru acetilcolină.
EPIDEMIOLOGIE
• Miastenia gravis afectează 89-125 persoane/1000000
locuitori și poate apare la toate grupele de vârstă.
• Datorită îmbunătățirii metodelor diagnostice s-a remarcat
o creștere aparentă a incidenței bolii în ultimii ani, mai
ales în rândul vârstnicilor.
• În lipsa tratamentului miastenia gravis are o rată de
remisie spontană de 5% și o mortalitate la 10 ani de 20-
30%
ETIOLOGIE
• Acetilcolina este neuromediatorul principal de la nivelul joncțiunii
neuromusculare.
• Impulsul nervos determină eliberarea acetilcolinei în fanta
sinaptică, care se va lega de receptorul pentru acetilcolină prezent
la nivelul membranei musculare, declansând astfel contracția
musculară.
• Acetilcolina rămasă va fi distrusă de acetilcolinesterază, prezentă
în mod obișnuit la nivelul fantei sinaptice
• Peste 80% dintre pacienții cu forma generalizată de miastenia
gravis și 50% dintre cei cu forma oculară prezintă anticorpi anti
receptor pentru acetilcolină
• Alți 5-10% dintre pacienții cu formă generalizată prezintă receptori
sau anticorpi anti kinaze musculare, esențiale pentru
funcționarea fiziologică a joncțiunii neuromusculare
FIZIOPATOLOGIE
• Anticorpii anti receptor pentru acetilcolină produc
degradarea receptorilor pentru acetilcolină,
degradarea membrane postsinaptice și reducerea
numărului de receptori petru acetilcolină
• Aceste modificări afectează contracția musculară și
produc slăbiciune musculară, apărută mai ales după efort
prelungit.
TABLOU CLINIC
• Miastenia gravis afectează în special musculatura oculară,
producând ptoză palpebrală și diplopie
• La marea majoritate a pacienților aceasta este simptomatologia de
debut și poate trece neobservată pentru o perioadă de câteva luni.
• Unii pacienți prezintă doar forma izolată, oculară a bolii
• Alții dezvoltă ulterior forma generalizată cu slăbiciunea mușchilor
feței, tulburări de deglutiție, tulburări de vorbire și dificultăți ale
respirației, slăbiciune a membrelor.
• Slăbiciunea musculară apare de obicei după un efort prelungit,
ceea ce reprezintă elementul definitor pentru miastenia gravis
• Este importantă evoluția fluctuantă a bolii, constând din zile ”bune”
și ”proaste”. Simptomatologia poate fi exacerbată de multipli
factori, câteodată ducând la crize miastenice (de exemplu
infecții, stres fizic sau emoțional, unele medicamente)
• Medicamentele pentru miastenie pot produce crize prin introducerea
sau întreruperea bruscă a medicamentelor
DIAGNOSTIC
• Dacă se suspectează miastenia gravis, diagnosticul se poate confirma
prin dozarea anticorpilor anti receptor pentru acetilcolină, care
este pozitivă la 85% dintre pacienții cu miastenia gravis.
• De asemenea, este utilă explorarea electromiografică (stimulare
nervoasă repetată) care are sensibibilitate crescută în stabilirea
diagnosticului.
• Testul de răspuns farmaceutic la inhibitori ai
acetilcolinesterazei( Edrophonium) este frecvent folosit în practica
clinică.
• Prin inhibarea acetilcolinesterazei, mai multă acetilcolină va rămâne în
fanta sinaptică cu disponibilitate de a se lega de receptorii pentru
acetilcolină de la nivelul membranei musculare, ceea ce va îmbunătăți
temporar forța musculară. Ameliorarea vizibilă a simptomatologiei (de
exemplu a ptozei) după tratament este caracteristică miasteniei
• Dacă se suspectează miastenia gravis, trebuie exclus un timom prin
imagistica mediastinului
MANAGEMENTUL MEDICAL

MEDICAMENT DOZA LA ADULT EFECTE PRECAUTIUNI/

ADVERSE MONITORIZARE
FRECVENTE

PYRIDOSTIGMINA 60-360mg/zi Diaree, crampe Astm bronșic,

(MESTINON) divizat în 3-6 doze abdominale, infarct miocardic
greață, recent, bradicardii
hipersalivație,
tulburări
sfincteriene de tip
imperiozitate
MEDICAMENT DOZA LA ADULT EFECTE PRECAUȚIUNI/
ADVERSE MONITORIZARE
FRECVENTE
CORTICOSTEROIZI 10mg la 2 zile Pe termen scurt: Monitorizarea
crescut cu 5- tulburări de somn, periodică a
10mg/ de dispoziție, densității osoase
acnee, creștere în
săptămână până greutate, tulburări
(se vor administra
la maxim 100mg de vedere, concomitent
sau 1,5mg/kg la 2 dispepsie bifosfonați,
zile Pe termen lung: vitamina D, calciu
ulcer peptic, pentru protecția
osteoporoză, osoasă și
miopatie proximală, inhibitori de
retenție lichidiană,
pompă de protoni
creștere în greutate,
diabet zaharat, pentru protecția
creșterea gastrică)
sensibilității la
infecții

3,4 10mgx4/zi Parestezii peri-

DIAMINOPIRIDINĂ (maxim orale și distale
20mgx4/zi)
MEDICAMENT DOZA LA ADULTI EFECTE PRECAUȚIUNI/
ADVERSE MONITORIZARE
FRECVENTE
AZATIOPRINĂ Inițial 25mg/zi Greață, vărsături, Monitorizare
crescut cu 25- supresie periodică a
50mg/săptămână medulară, hemoleucogramei
până la 2- afectare hepatică, și a funcției
2,5mg/kg/zi. risc de malignitate hepatice
(săptămânal în
primele 2 luni,
apoi o dată la 3
luni)

MICOFENOLAT 1g la 2 zile Dispepsie, Monitorizarea TA,

MOFETIL supresie a
medulară, risc de hemoleucogramei,
malignitate creatinină, funcție
hepatică
(săptămânal în
prima lună, la 2
săptămâni
următoarele 2
luni, apoi lunar)
MEDICAENT DOZA LA ADULT EFECTE PRECAUȚIUNI/
ADVERSE MONITORIZARE
FRECVENTE

CICLOSPORINĂ Inițial 25 mgx2/zi Greață, vărsături, Monitorizarea

crescut cu 50 mg hipertricoză, funcției renale și a
la fiecare 3 zile hipertensiune tensiunii arteriale
pănă la arterială,
2,5mg/kg/zi disfuncție renală,
risc de malignitate

TACROLIMUS 50µg/kg/zi Greață, vărsături, Monitorizarea

HTA, supresie periodică a
medulară, hemoleucogramei
intoleranță la , TA, funcție
glucoză, renală și hepatică
disfuncție renală
și hepatică, risc
de malignitate
MEDICAMENT DOZA LA ADULT EFECTE PRECAUȚIUNI/
ADVERSE MONITORIZARE
FRECVENTE
METOTREXAT 7,5mg/săptămână Greață, vărsături, Radiografie
titrat până la ulcerații ale toracică anterior
20mg/săptămână mucoasei bucale, inițierii
supresie tratamentului,
medulară, monitorizarea
complicații hemoleucogramei,
respiratorii și a funcției renale
hepatice (săptămânal în
primele 2 luni,
ulterior la 3 luni)
Se va adăuga
acid folic
5mg/săptămână

CICLOFOSFAMIDA 1-3mg/kg/zi Greață, vărsături, Monitorizarea

diaree, periodică a
fatigabilitate, hemoleucogramei,
hematurie, funcției renale,
supresie medulară sumarului de urină
Tratamentul simptomatic
• Pacienții primesc, în general, tratament cu piridostigmină
care produce ameliorare a simptomatologiei prin
îmbunătățirea transmisiei neuromusculare, fără a trata
însă patologia autoimună de fond
• Prin inhibarea colinesterazei, prelungește durata de viață
a acetilcolinei eliberate la nivelul fantei sinaptice crescând
astfel rata de legare a acesteia de receptorii pentru
acetilcolină de la nivelul membranei musculare
• Doza maximă de piridostigmină nu trebuie să depășească
450 mg/zi, dar majoritatea pacienților necesită o doză de
180mg/zi
• Efectele adverse se datorează efectului muscarinic și se
pot minimiza prin adăugarea unui agent antimuscarinic
Imunosupresia
• Datorită faptului că miastenia gravis este o boală autoimună,
majoritatea pacienților vor necesita o formă de
imunosupresie (cu excepția celor cu simptomatologie
ușoară)
• Corticosteroizii reprezintă alegerea inițială, cu o doză de 10-
20mg metilprednisolon la 2 zile, crescută cu 5-
10mg/săptămână pănî la 1,5mg/kg sau 100mg la 2 zile sau
până la remisia clinică. Odată obținută remisia clinică, se va
reduce treptat doza până la o doză minimă de întreținere.
Medicamentul se va administra dimineața, pentru a se
suprapune cu producția fiziologică de cortizon a organismului
• La pacienții cu forme severe, generalizate, bulbare
corticosteroizii pot produce agravarea simptomatologiei în
primele săptămâni, mai ales la doze mari, de aceea titrarea
dozei se va face în spital, sub supraveghere medicală
permanentă.
• Se pot folosi și alte preparate imunosupresoare, cu
monitorizare periodică a posibilelor efecte adverse.
Criza miastenică
• Criza miastenică este o urgență medicală definită ca
slăbiciune musculară marcată care duce la insuficiență
respiratorie acută și necesită protecția căilor aeriene
și/sau suport respirator prin ventilație mecanică
• Afectează 12-16% dintre pacienții miastenici, în general la
2-3 ani după diagnostic, în special pacienții cu anticorpi
anti kinaza musculară
• Unii pacienți prezintă crize multiple pe parcursul evoluției
bolii, fenomen foarte rar întâlnit.
• În cazuri rare, criza miastenică poate fi simptomatologia
cu care pacientul se prezintă la medic pentru prima dată
• Pacienții asociază, în general, un istoric de slăbiciune
musculară, diplopie, tulburări de deglutiție
• Tahipneea, tirajul costal și bătăile aripilor nazale pot
apărea în fazele incipiente ale crizei miastenice
• Ulterior apare reducerea expansiunii cutiei toracice
odată cu respirația, diminuarea zgomotelor
respiratorii la auscultație, tahicardie și hipertensiune
arterială
• La pacienții miastenici, ventilația și perfuzia pulmonară
sunt în general neafectate, de aceea gazometria
arterială și saturația în oxigen sunt normale până în faze
destul de avansate ale crizei
• Personalul medical poate fi indus în eroare de valorile
normale ale acestor parametri repiratori
• Monitorizarea capacității vitale este esențială pentru
detectarea scăderii capacității repiratorii.
• Afectarea bulbară produce disfagie ceea ce crește
semnificativ riscul de aspirație
• În cazul pacienților internați, discrete schimbări ale vocii,
ale expresiei faciale, reducerea mișcărilor oculare pot
constitui semnale de alarmă
Criza colinergică
• Criza colinergică apare datorită supradozei de inhibitori ai
colinesterazei și poate fi confundată cu o criză miastenică
• Semnele și simptomele hiperactivității colinergice
(transpirații profuze, hiperlăcrimare, hipersalivație,
diaree, incontinență urinară, bradicardie,
bronhospasm) deosebesc criza colinergică de cea
miastenică
NURSINGUL PACIENȚILOR CU MIASTENIA GRAVIS
• Pacienții supsectați de miastenia gravis trebuie evaluați
într-un centru specializat
• Anamneza joacă un rol extrem de important în detectarea
unor probleme sau afecțiuni preexistente care pot afecta
pacientul, de aceea va trebui reluată inclusiv de asistenta
medicală, pentru a obține un istoric al pacientului cât
mai complet
• Prin natura bolii și a componentelor ei acute și cronice,
miastenia gravis crează probleme complexe de
îngrijire atât pentru pacient cât și pentru familiile lor
• Nevoile fizice, emoționale, psihologice și sociale ale
pacientului trebuie identificate și tratate cu maximă
seriozitate cât mai devreme posibil
NURSINGUL PACIENȚILOR CU MIASTENIA GRAVIS
• Relația terapeutică dintre pacient, asistentă medicală și medic
este extrem de importantă pentru a obține o stabilizare a
simptomatologiei produsă de miastenia gravis, atât de natură fizică
cât și psihologică
• În mod ideal, îngrijirea pacientului se va face de către o echipă
multidisciplinară specializată în miastenia gravis.
• Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu miastenia
gravis este de a colabora cu pacientul, familia lui, medicul neurolog și
ceilalți membri ai echipei multidisciplinare pentru a asigura asistența
continuă, suportul psiho-emoțional și informațional al pacientului și
familiei sale
• Aceasta include monitorizarea forței musculare, indentificarea
potențialelor probleme, asigurarea unor intervenții prompte în
cazul apariției unor semnale de alarmă și monitorizarea
eficacității tratamentului
Managementul inițial al pacienților nou diagnosticați
• Majoritatea pacienților cu miastenia gravis sunt diagnosticați și
tratați în regim ambulatoriu
• În cazul pacienților nou diagnosticați, educația este esențială, atât
pentru pacient cât și pentru familia lui
• Aceștia trebuie informați asupra bolii, a tratamentului și a
strategiilor de îngrijire individuală
• Aceste informații trebuie reactualizate periodic, utilizând materiale
vizuale și scrise pe lângă informarea verbală.
• Pacienții trebuie să știe că simptomatologia lor se va ameliora
• Sub tratamentele actuale, majoritatea pacienților sunt
asimptomatici și duc o viață normală, chiar dacă miastenia gravis
este o boală cronică, cu simptomatologie fluctuantă.
• Dacă simptomatologia este bine controlată, sarcina la o pacientă
miastenică decurge de obicei normal, deși pacienta trebuie
informată asupra riscului apariției simptomatologiei miastenice
tranzitorii la nou-născut, produsă prin transferul placentar de
anticorpi.
Managementul pacientului internat
• În unele situații este necesară internarea pacientului într-un serviciu
specializat (ex. în criză, în caz de agravare a simptomatologie, în
momentul inițierii corticoterapiei).
Slăbiciunea musculaturii respiratorii
• Monitorizarea regulată și identificarea semnelor precoce de slăbiciune
musculară sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor și tratarea
eficientă a miasteniei gravis
• Slăbiciunea mușchilor respiratori pot duce la o respirație ineficientă și
ulterior la insuficiență repiratorie acută
• Detectarea timpurie a deteriorării funcției respiratorii este necesară, iar
dacă respirația devine ineficientă se va alerta echipa medicală și se va
iniția managementul respirator de urgență.
• Pacienții cu insuficiență respiratorie de cauză neuromusculară nu vor
prezenta semnele clasice ale insuficienței respiratorii acute din cauza
slăbiciunii musculare (nu se va observa efortul respirator crescut,
utilizarea mușchilor respiratori accesorii va fi absentă, expresia
facială nu va fi una anxioasă)
• De aceea este necesară monitorizarea frecvenței respiratorii și a
capacității vitale
• Confuzia și agitația pot apare datorită hipoxiei cerebrale.
• Capacitatea vitală trebuie măsurată de 3 ori pentru a evalua
slăbiciunea musculaturii respiratorii și fatigabilitatea Dacă
scade sub 1l sau 15-20ml/kg este recomandat ventilația
mecanică asistată.
• Este importantă măsurarea corectă a capacității vitale pentru
evitarea obținerii unor valori fals scăzute, de aceea este
indicată utilizarea unei măști atașată de spirometru
• Pacienții cu miastenia gravis pot fi incapabili de a produce o
tuse eficientă, de aceea este recomandată fizioterapia
respiratorie (tapotaj, inspir-expir forțat, tuse) imediat după
administrarea inhibitorilor de colinesterază, atunci când mușchii
sunt mai eficienți
• Asistenta medicală trebuie să stăpânească foarte bine tehnica
fizioterapiei respiratorii pentru a maximiza eficiența îngrijirii
pacientului cu miastenia gravis
• Dacă pacientul prezintă risc crescut de insuficiență respiratorie,
este necesară instruirea familiei cu privire la tehnicile de
resuscitare.
Slăbiciunea musculaturii bulbare
• Slăbiciunea musculaturii bulbare poate provoca dificultăți de
deglutiție și masticație, pacientul având riscul de a dezvolta
pneumonie de aspirație, de malnutriție și/sau
deshidratare. Inhibitorii de colinesterază se vor administra, în
mod ideal, cu 30-60 minute înainte de mese pentru a
maximiza forța musculară în momentul administrației
• Evaluarea masticației și a deglutiției trebuie efectuate înainte
de fiecare masă. Semnele pot include tuse la alimentație,
hipersalivație aparentă. Dacă se identifică dificultăți de
deglutiție se va sista temporar alimentația orală și se va monta
o sondă nazogastrică
• Asistenta medicală trebuie să alcătuiască un tabel de evaluare
a aportului alimentar și lichidian pentru a detecta semnele
precoce de deshidratare sau malnutriție.
• Slăbiciunea musculaturii bulbare poate duce și la dificultăți de
vorbire de tipul disfoniei și/sau dizartriei
Slăbiciunea musculaturii membrelor, trunchiului și gâtului
• Slăbiciunea acestor grupe musculare pot duce la mobilitate
redusă, riscul de accidentări și imposibilitatea de a-și
desfășura activitățile zilnice
• Forța musculară se va evalua periodic pentru a detecta
semnele precoce de agravare
• Activitățile zilnice vor fi programate în funcție de perioadele în
care forța musculară este optimă (de exemplu după
administrarea inhibitorilor de colinesterază)
• Asistența pe parcursul activităților zilnice se va face în funcție
de severitatea slăbiciunii musculare (aceasta poate varia de la
o zi la alta sau de la un moment al zilei la altul).
• Este necesară respectarea unui program strict de odihnă
pe parcursul zilei, cu asigurarea unei atmosfere liniștite,
propice pentru somn
• Asistenta medicală are rolul de a încuraja respectarea acestui
program, de a susține și de optimiza independența pacientului.
Slăbiciunea musculaturii oculare
• Slăbiciunea mușchilor globilor oculari poate produce
diplopie iar slăbiciunea musculaturii pleoapelor poate
produce ptoză palpebrală
• Dacă acestea produc afectarea activității zilnice a
pacientului, este necesară intervenția unui optometrist și
corectarea diplopiei cu ajutorul lentilelor cu prismă
• Alterarea reflexelor normale, protectoare va crește riscul
de deteriorare corneană. Defectele de închidere a
pleoapei sau de clipit pot duce la uscăciunea mucoasei
oculare, leziuni corneene sau infecții
• În astfel de situații este indicată utilizarea de lacrimi
artificiale și ochelari de protecție în exterior
Probleme psihosociale
• Adaptarea la simptomatologia fluctuantă a miasteniei gravis
poate fi epuizantă atât din punct de vedere fizic și emoțional
atât pentru pacient cât și pentru familia sa
• O varietate de răspunsuri emoționale sunt experimentate de
pacient și de membrii familiei, incluzând anxietate,
frustrare, furie, ostilitate, frică, negare, depresie, izolare
socială.
• Asistenta medicală are un rol esențial în educarea
pacientului și a familiei să se adapteze la noua situație
• Gradual, cu suportul familiei, a echipei medicale și cu un
tratament adecvat, majoritatea pacienților ajung să se
adapteze la afecțiunea de care suferă și au o complianță
mai bună la tratament decât cei cu alte afecțiuni cronice.
• Pacienții pot experimenta senzația de pierdere a
independenței, datorită slăbiciunii musculare care pot
afecta activitățile zilnice (inclusiv cele de îngrijire)
• Pacientul va fi, uneori, incapabil de a efectua activități pe
care le făcea în mod constant
• Dificultățile de vorbire, masticație și deglutiție pot pune
pacientul în situații sociale jenante.
• Tulburările de vedere vor afecta desfășurarea activităților
zilnice ale pacientului, mai ales condusul.
• De aceea este important ca familia să înțeleagă
variabilitatea bolii și efectul pe care aceasta o are
asupra pacientului.
• Simptomatologia miasteniei gravis și efectele adverse ale
tratamentului (în special cortizonic) pot produce schimbări în
aspectul fizic al pacientului.
• Slăbiciunea musculară va modifica în special expresia facială,
lucru care poate deveni jenant și supărător pentru pacient.
• Fatigabilitatea este cea mai mare problemă a pacientului
miastenic. Majoritatea pacienților își manageriază
fatigabilitatea folosind o serie de elemente mentale
(recunoașterea limitelor și evitarea depășirilor lor, evitarea
stresului) și fizice (efectuarea activităților în perioadele de
forță maximă)și respectarea unui program strict de odihnă
• Anxietatea și frica sunt reacțiile cele mai frecvente ale
pacienților și a familiei sale în timpul unei crize miastenice
• Managementul miasteniei gravis s-a îmbunătățit pe
parcursul ultimilor ani
• Majoritatea pacienților pot duce acum o viață normală sub
tratament
• Suportul psiho-emoțional este vital pentru a obține o
complianță bună a pacienților la tratament și, ulterior,
optimizarea independenței pacientului.