TRAUMATISMELE

VERTEBRO-MEDULARE
• Traumatismul vertebro-medular(TVM) este o afecțiune
neurologică non-progresivă produsă printr-un traumatism
la nivelul coloanei vertebrale.
• Este mai frecvent în rândul adulților tineri, mai ales de sex
masculin, dar poate afecta pe oricine.
Epidemiologie
• Traumatismele vertebro-medulare au o frecvență de 10%
din totalul traumatismelor și 20% din traumatismele grave.
• Cu toate acestea, traumatismul vertebro-medular este un
eveniment rar, reprezentând aproximativ 2% din totalul
pacienților internați în urma unui traumatism
• Zona cea mai frecvent afectată este cea a coloanei
cervicale (50%), urmată de cea dorsală și de cea
lombară.
Etiologie
• Cea mai frecventă cauză de traumatism vertebro-medular
este accidentul în care se produce un impact sau o
decelerare brutală.
• Se va menține suspiciunea unui traumatism vertebro-
medular în cazul tuturor pacienților politraumatizați și se
va asigura imobilizarea coloanei până la excluderea
acestui tip de leziune !!!
• Accidentele rutiere cu vehicule în mișcare și căderile de la
înălțime reprezintă cele mai frecvente modalități de
producere a TVM.
Mecanismul producerii leziunii
• Flexia forțată, flexia și rotația sau hiperxtensia sunt
mecanismele de producere a leziunilor coloanei cervicale.
• Creșterea presiunii axiale produse prin lovirea în
creștetul capului, prin săritura în picioare în apă puțin
adâncă sau prin săritura în picioare de la înălțime mare
vor produce fracturi prin tasare vertebrală, mai ales în
zonele toracică și lombară.
• Fracturile prin strivire apar în general în accidentele de
muncă în care o persoană este captivă sub o mașinărie
cu greutate mare.
Fiziopatologie
• Deplasarea traumatică a uneia sau mai multor vertebre va duce la
compresiunea măduveri spinării adiacente
• Măduva spinării poate fi contuzionată și fără traumatisme vizibile ale
coloanei vertebrale. Edemul inflamator post-traumatic va declanșa o serie
de reacții celulare la nivelul măduvei lezate
• Pentru că spațiul este restrâns, măduva spinării va fi rapid comprimată de
țesutul osos înconjurător, circulația și aportul de oxigen vor fi restricționate
și se va produce secundar ischemia și necroza țesutului medular afectat.
• Șocul spinal este definit ca o supresie completă a activității autonomice,
somatice și reflective sub nivelul lezional.
• În general șocul spinal dispare la 2-14 zile de la debut dar poate persista
până la 6 săptămâni
• Deși majoritatea pacienților cu șoc spinal prezintă pierderea activității
motorii voluntare, a sensibilității și a reflectivității la sub nivelul leziunii încă
de la prezentare, există cazuri în care simptomatologia se instalează la
72 ore de la traumatism.
• Indiferent de tipul simptomatologiei și de momentul în care aceasta a
debutat, nu se poate stabili gradul de permanență a leziunilor.
• În unele cazuri, după dispariția edemului, simptomatologia se ameliorează.
• Leziunile medulare pot fi complete sau incomplete.
• Leziunea completă apare atunci când este afectată
măduva spinării pe toată lățimea ei și asociază o pierdere
completă a funcțiilor motorie, senzitivă, autonomică și
reflexă sub nivelul leziunii.
• Leziunea incompletă apare atunci când există o porțiune
medulară neafectată, iar simptomatologia asociată va
depinde de localizarea leziunii și se constituie în
sindroamele medulare.
Sindromul de cordon anterior
• Este cel mai frecvent tip de
leziune incompletă după un
impact produs la viteză mare.
• Flexia și rotația produc
presiune asupra cornului
medular anterior, arterei
spinale anterioare și
cordonului anterior.
• Simptomatologia va cuprinde
pierderea funcției motorii și
senzitive (sensibilitatea
termică și dureroasă) sub
nivelul leziunii.
Sindromul de cordon posterior
• Hiperextensia va produce afectarea cordonului și a
coarnelor posterioare medulare.
• Simptomatologia va cuprinde pierderea sensibilității
profunde, proprioceptive și vibratorii sub nivelul leziunii.
Sindromul Brown-Sequard
• Leziunea este o
hemisecțiune medulară.
Se asociază cel mai
frecvent leziunilor
penetrante.
• Simptomatologia va
cuprinde pierderea
funcției motorii pe partea
homolaterală și pierderea
sensibilității termice și
dureroase pe partea
contralaterală.
Sindromul de cordon central
• Apare de obicei la pacienții
vârstnici după o traumă
minoră prin hiperextensie.
• Pacienții vor prezenta
pierderea funcționalității
membrelor superioare și
pierderea parțială a
funcționalității membrelor
inferioare, cu menținerea
sensibilității sacrate și a
funcțiilor sfincteriene.
Intevențiile medicale
• Pe parcursul resuscitării, se va încerca pe cât posibil
menținerea aliniamentului vertebral, acordând însă
prioritatea cuvenită leziunilor amenințătoare de viață.
• Până la stabilizarea pacientului și momentul accesului la o
explorare imagistică, se va considera că pacientul are o
leziune vertebro-medulară !!!
• Reducerea și stabilizarea fracturilor vertebrale reprezintă
o prioritate la pacientul stabil
Tehnici imagistice diagnostice
• Tehnicile imagistice vor fi stabilite în funcție de
modalitatea de producere a accidentului și de examinarea
clinică.
• Inițial se vor efectua radiografii pentru a oferi o imagine
de ansamblu a coloanei vertebrale și a aliniamentului
vertebral.
• Datorită dificultății examinării, însă, este preferată o
examinare CT a întregii coloane vertebrale, mai ales în
cazul pacienților care prezintă anomalii ale examinării
neurologice
Examinarea neurologică
• Examinarea neurologică trebuie efectuată cu rigurozitate.
Examinarea se va face sistematic și simetric, urmărind
orice tulburare de sensibilitate și orice deficit motor care
poate să apară
Corticoterapia
• Studiile clinice nu demonstrează nici un beneficiu al
administrării unor doze mari de metilprednisolon în faza
acută a traumatismului
• Din contră, administrarea unor doze mari de steroizi se
asociază cu un risc crescut de dezvolta sepsis și
pneumonie de ventilație
Intervenția chirugicală
• Rolul chirurgiei în managementul traumatismului vertebro-medular
acut este controversat.
• Impactul sistemic al șocului spinal înseamnă un risc crescut de
deteriorare a statusului neurologic dacă nu se va menține un nivel
optim al saturației în oxigen și a tensiunii arteriale pe toată durata
anesteziei, a operației și a perioadei post-operatorii
• Edemul post-operator poate produce agravarea leziunii deja
existente.
• De aceea, când este posibil, intervenția chirurgicală se va
temporiza până în momentul în care pacientul este stabil.
• Nu există dovezi clare ale beneficiilor intervențiilor chirurgicale în
ceea ce privește prognosticul pacienților, dimpotrivă, dacă se
efectuează la momentul sau într-un mediu nepotrivit poate reduce
potențialul de reabilitare al pacientului
• Intervenția chirurgicală în urgență se va efectua doar în cazul
leziunilor extradurale, al sindromului de coadă de cal, al agravării
brutale a statusului neurologic sau leziuni care nu pot fi tratate
conservator !!!
Protecția măduvei spinării
• Ideea că un pacient cu un traumatism vertebro-medular sau
cu o suspiciune de traumatism poate fi imobilizat este
complet falsă !!!
• Protecția măduvei spinării se va face individualizat, utilizând
o serie de dispozitive care limitează pe cât posibil mișcarea
și reduc impactul mișcărilor asupra măduvei spinării.
• Există 3 situații în practica medicală în care se impune
implementarea acestui program de protecție a măduvei
spinării: TVM acut, suspiciune de TVM, leziune spinală
neclară
• Aplicarea mijloacelor de protecție a măduvei spinării trebuie
să se facă de către personal specializat, deoarece utilizarea
lor incorectă poate să fie dezastruoasă pentru pacienții cu
leziuni preexistente ale coloanei vertebrale
Mobilizarea pacienților cu TVM
• Dacă există o suspiciune sau un TVM confirmat, scopul este
menținerea aliniamentului vertebral pe parcursul oricărei
mobilizări a pacientului
• Poziționarea și mobilizarea atentă pe durata transportului vor
reduce riscul de leziuni medulare secundare.
• Pentru o protecție eficientă a măduvei spinării este necesară o
echipă de 4 membri pentru mobilizarea pacientului în condiții
de siguranță.
• Asistenta medicală trebuie să cunoască exact modalitățile de
mobilizare în siguranță a pacientului și trebuie să-și cunoască
și să-și coordoneze eficient echipa pentru evitarea accidentelor.
• Mobilizarea pacientului cu șoc spinal în faza acută la fiecare
două ore reduce riscul de a dezvolta complicații precum leziuni
de decubit sau pneumonie de stază
Nursingul pacienților cu TVM
Sistemul respirator
• Impactul TVM asupra sistemului respirator crează cel mai mare potențial
pentru complicații morbide. Traumatismul complet deasupra C3 va conduce
de obicei la deces.
• Supraviețuirea după o astfel de leziune va duce la necesitatea unui suport
ventilator continuu și o perioadă prelungită de reabilitare. Pacientul va
trebui să se adapteze la dependența de o altă persoană și de aparatul care
îl ajută să respire
• Pentru pacienții cu leziuni sub C4 impactul respirator al TVM este legat de
afectarea musculaturii respiratorii, la care se adaugă și traumatismul
pulmonar direct și contaminarea pulmonară la locul accidentului
• Este necesară monitorizarea atentă a pacientului datorită fatigabilității
apărute în urma traumatismului.
• Pentru prevenirea stazei secrețiilor pulmonare este recomandată poziția în
decubit lateral, cu rotații de pe o parte pe alta la fiecare două ore.
• Pacienții tetraplegici sau cu paraplegii înalte nu pot tuși eficient datorită
paraliziei mușchilor abdominali. În acest caz este indicată fizioterapia
respiratorie și aspirarea secrețiilor bronșice (pe parcursul aspirării se va
monitoriza cu atenție frecvența cardiacă)
Sistemul cardio-vascular
• Asistenta medicală trebuie să asigure monitorizarea funcției cardio-
vasculare a pacientului (frecvență cardiacă, ritm cardiac, tensiune arterială).
• Hipotensiunea si bradicardia persistentă pot să apară frecvent în TVM cu
localizare înaltă și se mențin stabile pe durata inițială de imobilizare la pat.
• Cu toate acestea, valorile tensiunii arteriale pot scădea datorită
hipotensiunii ortostatice apărută la ridicarea pacientului în poziție șezândă
sau în picioare, de aceea este necesară implementarea unui program de
mobilizare treptată în procesul de recuperare. Ignorarea acestui efect
secundar al imobilizării prelungite poate duce la deteriorare neurologică a
pacienților anterior stabili
• Datorită lipsei activității simpatice, capacitatea pacientului de a-și regla
temperatura corporală, drept urmare asistenta medicală trebuie să acorde o
atenție deosebită temperaturii ambientale și expunerii la temperaturi
extreme.
• Pacienții imobilizați la pat prezintă un risc crescut de tromboză venoasă
profundă, motiv pentru care este indicată profilaxia folosind heparine cu
greutate moleculară mică și ciorapi compresivi.
• Repoziționarea și mobilizarea pasivă a membrelor are efect benefic asupra
prevenției trombozei venoase profunde.
• Trombo-profilaxia se va continua și în perioadele inițiale de mobilizare
Sistemul nervos
• Frecvența cu care se vor efectua examinările neurologice
depinde de statusul neuro-psihologic la internare, dar se
recomandă efectuarea lor la fiecare 15 minute în primele
2 ore și mai rar după stabilizarea pacientului.
• Sensibilitatea se va evalua în fiecare moment în care
pacientul acuză o senzație nouă, iar funcția motorie se va
evalua rugând pacientul să efectueze diferite mișcări
• Spasticitatea poate să apară la pacienții cu TVM acut și
constituie o problemă în plus în menținerea aliniamentului
vertebral.
• Managementul se va concentra pe poziționarea corectă în
pat, fizioterapie și doze mici de antispastice (Baclofen).
Durerea neuropată
• Durerea este un simptom frecvent după traumatismul
vertebro-medular.
• Durerea apărută deasupra nivelului leziunii se va trata cu
antialgice uzuale, iar durerea apărută sub nivelul leziunii
poate să apară prin iradiere de la un organ intern sau
poate să fie o durere de tip neuropat
• Este necesară excluderea unor cauze organice înainte de
stabilirea diagnosticului de durere neuropată.
• Managementul se va face prin administrarea de antialgice
uzuale într-o primă etapă, evitând efecte adverse.
• O poziționare corectă a pacientului și o mobilizare
corespunzătoare pot contribui la ameliorarea durerii.
Sistemul genito-urinar
• Pacienții cu traumatism vertebro-medular vor prezenta retenție
urinară acută prin areactivitatea mușchiului detrusor vezical.
• Este indicată sondarea vezicală a pacientului, de preferat cu o
sondă de calibru mare pentru a evita înfundarea acesteia cu
reziduuri urinare.
Sistemul gastro-intestinal
• Impactul imediat al șocului spinal asupra sistemului gastro-intestinal
este instalarea unui ileus paralitic temporar în primele 24 de ore.
• Pe durata acestuia se va menține alimentația strict parenterală.
• În momentul reluării peristalticii intestinale, se vor introduce treptat
lichidele și apoi alimentele solide.
• Nerespectarea restricției alimentare poate duce la distensie
abdominală marcată sau pneumonie de aspirație.
• Protectoarele gastrice trebuie introduse în primele 24 de ore, pentru
a evita riscul unei complicații severe precum ulcerul de stres
Sistemul musculo-scheletal
• Pe parcursul perioadei inițiale de imoblizare la pat este importantă
protejarea articulațiilor și menținerea poziției corecte a membrelor
hipotone pentru a evita blocarea lor în hiperextensie.
• Utilizarea de atele este controversată, pentru ca pot provoca
eroziuni.
Integritatea tegumentară
• Majoritatea pacienților cu traumatism vertebro-medular vor prezenta
leziuni de decubit în diferite stadii.
• Prezența acestor leziuni reprezintă un factor de pronostic
nefavorabil, care produce întârzierea procesului de reabilitare.
• Asistenta medicală are datoria de a urmări apariția acestor leziuni
și de a coordona procesul de mobilizare periodică a pacientului
pentru a preveni apariția acestora.
• Semnul cel mai precoce este apariția unei zone de decolorare
cutanată, care poate să dispară dacă pacientul este poziționat
corect.
• Este benefică și utilizarea unei saltele antiescară
Suportul psiho-emoțional
• Impactul inițial al traumatismului vertebro-medular este
unul brutal datorită apariției neașteptate a bolii. Reacțiile
variază în funcție de personalitatea individului vârstă, sex
și experiențele anterioare de viață
• Pe lângă problema lor, foarte des se asociază și
anxietatea sau depresia legate de accidentarea sau
pierderea unui membru al familiei implicat în același
eveniment.
• Este necesară informarea exactă a pacienților cu privire la
afecțiunea lor, la severitatea traumatismului și la
posibilitățile reale de recuperare pentru a evita crearea
unor idei false de recuperare rapidă sau completă și
depresia survenită în momentul în care așteptările nu sunt
împlinite
Nursingul pacienților cu TVM în perioada de
reabilitare
• Reabilitarea și educarea după un TVM presupune nu doar re-
învățarea unor lucruri, ci un proces foarte complex de adaptare la
noua situație.
• Este încurajată optimizarea autonomiei pacientului, reintegrarea lui
în societate și la locul de muncă (dacă nu este posibil reorientarea
spre un alt loc de muncă) și maximizarea calității vieții
• Pe parcursul fazelor inițiale ale reabilitării este important ca
informația oferită pacientului să fie relevantă, bine structurată,
adaptată capacității sale de înțelegere și concentrată pe momentul
actual și pe viitorul imediat.
• Este inutilă încărcarea pacientului cu informații neadaptate, pentru
că putem provoca reacții emoționale nedorite care vor prelungi
procesul de reabilitare și vor reduce complianța și implicarea
pacientului în acest proces.
Managementul tulburărilor sfincteriene cronice
• Tulburările sfincteriene după un TVM se datorează denervării vezicii
urinare (disfuncție neurogenă).
• Pacienții cu vezică areflectivă vor prezenta leziuni sub T12-L1
• Dacă segmentul sacrat își păstrează parțial funcționalitatea poate să
apară dissinergia sfincter-detrusor, care produce o presiune vezicală
crescută golirea incompletă a vezicii, predispunând la infecții de tract
urinar
• Scopul principal al managementului tulburărilor sfincteriene urinare
sunt obținerea unui sistem de ingrijiri care să nu provoace disconfort
pacientului, protecția căilor urinare superioare prin menținerea unei
presiuni vezicale normale și golirea completă și minimizarea riscului
de infecții de tract urinar.
• Controlul voluntar al sfincterului anal este asigurat de nervii sacrați
(S2-S4), iar un TVM va afecta comunicarea între cortex și structurile
anorectale
• Scopul principal al nursingului tulburărilor sfincteriene anale sunt
obținerea unor masuri, care au scop prevenirea incontinenței anale-
pentru a putea menține activitățile sociale și recreaționale,
menținerea activității sexuale și a relațiilor intime interumane …
Prevenția și managementul escarelor
• Riscul de a dezvolta escare crește odată cu înaintarea în vârstă ,
80% dintre pacienții cu TVM vor prezenta cel puțin o escară pe
parcursul vieții
• Aproximativ 30% dintre pacienții cu escare vor necesita internarea
într-un serviciu medical pentru tratarea lor, iar 8% dintre ei vor
deceda datorită escarelor.
• Este esențială educația pacientului și a familiei în vederea îngrijirii și
protecției tegumentelor din zonele în care s-a pierdut sensibilitatea.
Pacienții și îngrijitorii lor trebuie să înțeleagă importanța unei astfel de
leziuni și a prevenției ei.
• Riscul de a dezvolta o altfel de leziuni este legat direct de percepția
individuală a severității
• De obicei, imediat după externarea din spital, complianța pacientului
cu privire la prevenția leziunilor de decubit este crescută, însă pe
măsură ce trece timpul pacienții au tendința de a neglija acest aspect.
Apariția unei escare poate face ca o persoană paraplegică anterior
dependentă să devină dependentă de membrii familiei sale pentru
efectuarea activităților zilnice de îngrijire personală.
Disfuncția sexuală
• Funcția sexuală este una extrem de complexă, implicând o
combinație de elemente psihologice, hormonale, vasculare
și neurologice
• Afectarea neurologică survenită în urma traumatismului
vertebro-medular au rolul cel mai important în apariția unei
disfuncții sexuale.
• Abordarea acestor probleme este delicată atât pentru
personalul medical cât și pentru pacient, această discuție
implicând în principal o relație de încredere bine dezvoltată
• Progresele actuale au făcut posibilă tratarea disfuncției
erectile la bărbații care au suferit un TVM
• În cazul femeilor, după o perioadă inițială de amenoree,
acestea își vor recăpăta întreaga funcție reproducătoare în
primul an după traumatism
Cercetări în desfășurare
• La momentul actual, leziunea medulara completa produce
o dizabilitate neurologică permanentă, deoarece măduva
adultă nu are capacitate de regenerare. Cercetările actuale
au evidențiat un număr de elemente care influențează
capacitatea de reparare a măduvei după traumatism:
• Prezența unor substanțe inhibitorii în țesutul adiacent
fibrelor distruse
• Schimbările produse la nivelul fibrelor nervoase adulte care
le fac incapabile să răspundă la semnalele de creștere
• Formarea de cavități la nivelul traumatismului pe care
fibrele nu le potr traversa
• Lipsa factorilor de creștere neuronală la nivelul leziunii
• Formarea de țesut cicatricial care constituie o barieră fizică
împotriva creșterii neuronale.