Catedra: Medicina interna-Sinteze clinice

Afectarea pulmonara in Artrita reumatoida

Realizat:Supostat Alina M1532

Profesor: Dr.st.med.,conf.univerDumitras Tatiana
Afectarea pulmonară este o manifestare extra-articulară bine
cunoscută și importantă a artritei reumatoide.

Apare la aproximativ 5-10% dintre pacienți, între 50-60 ani, fiind

puternic asociată cu fumatul și cu pozitivitatea factorului
reumatoid.

Un studiu efectuat în Noua Zeelandă asupra pacienților

diagnosticați recent cu poliartrită reumatoidă a constatat că 30%
dintre pacienți au raportat simptome respiratorii (dispnee, tuse,
wheezing), 20% dintre pacienți au prezentat fiziologia
obstrucției fluxului de aer și 40% au avut un transfer redus de
gaze.
.
Boala pulmonară se poate manifesta în mai multe moduri:

• Pleurezia este rar diagnosticată clinic, fiind mult mai frecvent

întâlnită necroptic.
• Fibroza interstiţială se datorează, probabil, unei reactivităţi
crescute a celulelor mezenchimale sau poate fi secundară
tratamentului cu metotrexat (MTX);
• Sindromul Caplan reprezintă asocierea dintre AR şi
pneumoconioză;
• Nodulii pulmonari pot fi unici sau multipli, diagnosticul lor
diferenţial
impunând biopsia lor;
• Pneumotoraxul poate fi determinat de situarea subpleurală a
nodulilor pulmonari, ceea ce poate produce ruptura pleurei;
• Bronşiolita ce poate duce la insuficienţă respiratorie severă;
• Arterită de vase pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii
pulmonare;
• Obstrucţie respiratorie înaltă prin afectarea articulaţiilor
cricoaritenoidiene.
Este caracterizată astfel:
Clinic: dispnee progresivă de efort și tuse seacă.
Funcțional: scăderea factorului de transfer prin membrana alveolocapilară,
scăderea volumelor pulmonare și insuficiență respiratorie inițial la efort.
Radiografia poate fi normală sau să deceleze modificări reticulonodulare bazale
bilateral, modificări mult mai bine evidențiate de examenul HRCT: opacități
reticulare și în bandă, geam mat cu dispoziție centrilobulară, pot asocia
bronșiectazii de tracțiune sau leziuni în fagure de miere.
Histopatologic se pot decela aspecte de UIP, NSIP, LIP sau OP.
Au o evoluție mai lentă decât a pacienților cu fibroză pulmonară idiopatică, dar
poate apare insuficiența respiratorie.
În boala pulmonară reumatoidă, sacurile sau alveolele de aer ale plămânilor și
structurile lor devin cicatrizate de inflamație , ducând la afectarea funcției
pulmonare. În prezent, nu există tratamente dovedite pentru boala pulmonară
reumatoidă, dar corticosteroizii și imunosupresoarele sunt adesea recomandate.
Nodulii pulmonari reprezintă cea mai frecventă și specifică leziune pulmonară
în artrita reumatoidă (20% dintre pacienți), fiind descriși astfel:
Imagistic se decelează opacități nodulare, cu dimensiuni între câțiva mm până la
câțiva cm, jumătate pot necroza central.
Afectarea căilor aeriene:
Afectarea articulației crico-aritenoide apare frecvent (până la 75% dintre
pacienți la examenul laringoscopic), dar frecvent asimptomatică. Poate
apare dispnee inspiratorie, stridor în cazurile severe.
Afectarea căilor aeriene inferioare: bronșiectazii, bronșiolită (HRCT
decelează zone de creștere a densității asociate cu zone de scădere, mai
ales in inspir, care sugerează air-trapping).

Leziuni apicale fibro-buloase: Mai frecvente la pacienții cu spondilită

anchilozantă, dar poate apare și la pacienții cu AR, HRCT decelează
opacități în bandă și leziuni de emfizem bulos apical bilateral.

Afectarea pulmonară vasculară este extrem de rară, mai frecventă în lupus

eritematos sistemic și sclerodermie.

Afectarea pleurală este una dintre cele mai frecvente manifestări toracice
(5%) de tip revărsat pleural sau fibroză pleurală. Revărsatul pleural este
exsudat, cu nivel scăzut al glucozei în lichidul pleural (mai puțin de 30
mg/dl), creșterea LDH, cu predominanță limfocitară.
Diagnosticul
În majoritatea cazurilor, afectarea pulmonară în cadrul artritei reumatoide este ușor de
diagnosticat, deoarece simptomele respiratorii apar mai târziu decât alte manifestări, iar
pacientul deja a fost diagnosticat cu boala de sistem. Există însă și cazuri în care afectarea
pulmonară este prima manifestare a bolii, aceasta fiind diagnosticată cu ocazia investigării
bolii pulmonare.
La un pacient cu simptome de pneumopatie interstițială difuză trebuie explorată sistematic
posibilitatea existenței unei boli reumatice nediagnosticate încă, prin căutarea afectării
altor organe (piele, rinichi, articulații etc) și prin efectuarea unei baterii de analize de
sânge care să caute anticorpii specifici bolilor de sistem.

Tratament

Afectarea pulmonară din cadrul artritei reumatoide nu beneficiază de un tratament separat,

ci se tratează cu aceleași mijloace destinate bolii de fond. Diagnosticul și tratamentul bolii
fac obiectul colaborării între medicul reumatolog) și medicul pneumolog. Tratamentul
include de regulă agenți imunosupresori: corticoizi pe cale orală și imunosupresoare de tipul
azatioprină, ciclofosfamidă, micofenolat mofetil, terapii biologice (anticorpi monoclonali)
etc, în scheme de tratament pe durată lungă, ani de zile sau toată viața.

.
Metotrexatul este tratamentul standard de aur pentru artrita reumatoidă. Dar, metotrexatul a
fost, de asemenea, sugerat ca agent cauzal în boala pulmonară interstițială. Cercetătorii au
evaluat riscul relativ al bolii pulmonare la pacienții cu artrită reumatoidă care au fost tratați cu
metotrexat. Un studiu a concluzionat că există o creștere mică, dar semnificativă, a riscului de
boală pulmonară la pacienții cu poliartrită reumatoidă tratați cu metotrexat comparativ cu alte
medicamente anti-reumatice modificatoare ale bolii (DMARD) și medicamente biologice .
În ianuarie 2016, rezultatele studiului au fost publicate în Jurnalul de Reumatologie care a
evaluat riscul relativ al bolii pulmonare la pacienții cu artrită reumatoidă tratați cu Arava
(leflunomidă) .
Nu s-au constatat dovezi privind creșterea reacțiilor adverse respiratorii în studiile randomizate,
controlate cu pacienți cu artrită reumatoidă tratați cu leflunomidă.

Prognosticul

Afectarea unui nou organ, plămânul, în evoluția artritei reumatoide este un factor de prognostic
prost, prin simplul fapt că reprezintă o extindere a bolii. Afectarea pulmonară poate să răspundă
bine la tratamentul imunosupresor specific bolii de sistem. În unele cazuri însă, afectarea
pulmonară are caracter progresiv, cu evoluție lentă spre fibroză pulmonară ireversibilă, în ciuda
tratamentului. Fibroza pulmonară din cadrul bolilor de sistem este o contraindicație pentru
transplantul pulmonar, considerându-se că mecanismele care au generat boala vor afecta și
plămânul nou transplantat.
Sindromul Caplan (sau boala Caplan sau pneumoconioza reumatoidă )
este o combinație între artrita reumatoidă (RA) și pneumoconioza care se
manifestă ca noduli intrapulmonari, care apar omogen și bine definiți pe
radiografia toracică .

Sindromul poartă numele Dr. Anthony Caplan, medic de la Cardiff

Pneumoconiosis Panel. Sindromul Caplan a fost descris inițial la minerii de
cărbune cu fibroză masivă progresivă .

În prezent, incidența este de 1 din 100.000 de persoane, dar este probabil

să scadă pe măsură ce industria minieră de cărbune scade. S-a dovedit că
apare și în cazurile de silicoză complicată (marcată de pneumoconioză
masivă progresivă).

Sindromul Caplan apare numai la pacienții cu RA și pneumoconioză legată

de praful minier (cărbune, azbest, silice). Afecțiunea apare la mineri (în
special la cei care lucrează în minerele de cărbune antracit ), la
azbestoză , silicoză și alte pneumoconioze. Probabil există și o
predispoziție genetică, iar fumatul este considerat un factor agravant.
Fiziopatologie
Prezența artritei reumatoide modifică modul în care sistemul imunitar al unei persoane
răspunde la materiale străine, cum ar fi praful dintr-o mină de cărbune. Atunci când o
persoană cu artrită reumatoidă este expusă unor astfel de materiale ofensive, acestea
prezintă un risc crescut de a dezvolta pneumoconioză.

Semne si simptome
Sindromul Caplan se prezintă cu tuse și scurtă respirație în asociere cu trăsăturile
artritei reumatoide, cum ar fi articulațiile dureroase și rigiditatea dimineții.
Examinarea ar trebui să dezvăluie articulații tandre, umflate, metacarpofalangiene și
noduli reumatoizi ; auscultarea toracelui poate dezvălui raze difuze care nu dispar la
tuse sau respiră adânc.

Sindromul Caplan este o afecțiune nodulară a plămânului apărută la persoanele expuse

prafului cu antecedente de artrită reumatoidă (RA) sau care ulterior dezvoltă RA în
următorii 5-10 ani. Nodulii din plămân apar de obicei bilateral și periferic, pe un fundal
de pneumoconioză simplă a lucrătorilor de cărbune . De obicei, există mai mulți
noduli, variați ca mărime de la 0,5 până la 5,0 cm. Nodulii apar de obicei rapid, adesea
în doar câteva săptămâni. Nodulii pot crește, rămân neschimbați ca mărime, se pot
rezolva sau dispar și apoi reapar. Ele pot cavita, calcifica sau dezvolta niveluri de fluid
de aer.Ele se pot asemăna cu un nodul silicotic gigant. Histologic, au de obicei un
centru necrotic înconjurat de o zonă de celule plasmatice și limfocite și adesea cu o
zonă inflamatorie periferică formată din macrofage și neutrofile.
Diagnostic
-Radiologia pieptului prezintă noduli multiple, rotunde, bine
definite , de obicei cu diametrul de 0,5-2,0 cm, care pot cavita și
seamănă cu tuberculoza .
-Testele funcției pulmonare pot releva un defect ventilator
restrictiv și obstructiv mixt, cu pierderea volumului pulmonar. De
asemenea, poate exista o limitare ireversibilă a fluxului de aer.
-Factorul reumatoid , anticorpii antinucleari și anticorpii
neorganici specifici pot fi prezenți în ser.
-Silicoza și azbestul trebuie luate în considerare în diferențial cu
TBC.
Tratamentul
Odată ce tuberculoza a fost exclusă, tratamentul se face cu
steroizi . Toată expunerea la praful de cărbune trebuie oprită și
trebuie încercată încetarea fumatului . Artrita reumatoidă
trebuie tratată în mod normal cu utilizarea timpurie a
DMARDs(medicamente antireumatice modificatoare ale bolilor) .